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BORANG TEMPAHAN DEWAN PERSATUAN PENDUDUK BERTAM PERDANA

BUTIR-BUTIR PEMOHON
NAMA.........................................................................................................................................................................
NO. K/P NO. TEL (P)...............................................NO. TEL (HP)..............................
PERMOHONAN ADALAH MEWAKILI :
SENDIRI

AGENSI KERAJAAN

AGENSI SWASTA

LAIN-LAIN

NAMA AGENSI / PERTUBUHAN.............................................................................................................................


ALAMAT......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
TARIKH SEWAAN .................................................................
MASA DARI....................................................... HINGGA .......................................................................................
TUJUAN .......................................................................................................................................................................
SAYA MENGAKU MAKLUMAT YANG DIBERIKAN DI ATAS ADALAH BENAR DAN FAHAM SERTA
BERSETUJU DENGAN SYARAT-SYARAT YANG DITETAPKAN OLEH PPBP

.....................................................
TANDATANGAN PEMOHON

...........................................
TARIKH

...............................................................................................................................................................................................
REKOD PPBP

NO. TEMPAHAN.................................................

TARIKH ................................................................

NAMA PETUGAS ..............................................

TANDATANGAN ...............................................

BAYARAN ..........................................................

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