Presentasi Kasus

Topik

: Syok Hipovolemik, CKB

Nama : Zahril Akmal b Usaili

NIM

: 11-2009-100

Dokter Pembimbing: dr. Humisar S.

SpAn

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn B
Umur
: 33 tahun
Alamat
: Sukabumi, Lampung
Agama
: Kristen.
Tanggal masuk RS : 28 Nov 2010

ANAMNESIS
Alloanamnesis dari keluarga pasien tanggal

28 Nov 2010
Keluhan utama : Pingsan setelah kecelakaan
lalu lintas 1 jam SMRS
Keluhan tambahan
: Luka di kepala, tangan
dan kaki kanan. Kaki patah serta tampak
tulang.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1 jam SMRS, seorang lelaki umur 33 tahun

datang dalam keadaan tidak sadarkan diri

setelah mengalami kecelakaan lalu lintas.
Os terjatuh dari speda motor dengan posisi
kepala terbentur setelah ditabrak oleh mobil
dari sisi kanan pasien.
Saudara os mengatakan setelah kecelakaan
os tidak muntah, tidak ada keluar cairan dari
hidung dan telinga. Keluarga Os mengaku,
yang Os dalam keadaan mabuk ketika itu.
Os kemudiannya dibawa ke unit gawat darurat
RS Imanuel.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Tampak sakit berat
Kesadaran : Sopor
Berat badan : 70 kg
GCS : E1 M4 V3

Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 80 / 60 mmHg
Frekuensi nadi : 120 kali / menit
Frekuensi napas : 16 kali / menit
Suhu : 36,4 oc
Saturasi O2
: 96%

Kepala

:Normocephal, rambut warna hitam,

pertumbuhan rambut terdistribusi merata,
muka simetris, luka robek pada dahi dan
frontal, luka lecet di pipi kanan dan dagu, .
Mata
: Palpebra udem (+), pupil anisokor
kanan lebih besar dari kiri, refleks cahaya (+/
+), racoon eye (-).

STATUS ORTOPEDIK
Regio kruris dekstra:

L : kulit
luka (+) , merah (+), tampak sianosis di ujung2 jari,
Tampak bula2.
jaringan lunak bengkak (+), atrofi (-).
tulang Tampak tulang pada daerah 1/3 media sebesar 5 cm x
2cm.
F : kulit
suhu hangat, sensoris normal, keringat (+).
jaringan lunak nyeri tekan (+), deformitas (+), teraba tegang
dan keras, pulsasi A. dorsalis pedis dan A. tibialis posterior teraba
lemah, pengisian kapiler = 1 s.
tulang nyeri tekan (+), deformitas (+).
M : aktif ROM terhambat oleh nyeri hebat.
pasif ROM terhambat oleh nyeri hebat.
tahanan stabilitas, kekuatan lemah, refleks normal.


Regio Brachii dan Antebrachii dekstra:
L : kulit
luka (+) , merah (+), tampak sianosis di ujung2 jari.
jaringan lunak bengkak (+), atrofi (-).
tulang Tampak deformitas pada daerah 1/3 media antebrachii
dan 1/3 proximal brachii.
F : kulit
suhu hangat, sensoris normal, keringat (+),.
jaringan lunak nyeri tekan (+), deformitas (-), teraba tegang
dan
keras, pulsasi A. radialis teraba lemah,
pengisian
kapiler = 1 s.
tulang nyeri tekan (+), Deformitas (+).
M : aktif ROM terhambat oleh nyeri hebat.
pasif ROM terhambat oleh nyeri hebat.
tahanan stabilitas, kekuatan lemah.

STATUS FISIK (ASA)

ASA IV - Pasien dengan penyakit sistemik

berat tidak dapat melakukan aktivitas

rutin dan penyakitnya merupakan ancaman
kehidupannya setiap saat.

DIAGNOSA KERJA
Cedera kepala berat.
Syok hipovolemik Derajat III-IV.
Vulnus Laceratum di region frontal-parietal,

supraorbital dx, brachii dx.

Suspek frak tertutup 1/3 medial radius-ulna dx,
1/3 proximal humerus dx. Suspek Fraktur
terbuka 1/3 medial tibia-fibula dx.
Suspek Compartment syndrome di regio cruris,
brachii dan antebrachii dx.

Pemeriksaan Penunjang:
CT Scan Kepala non kontras.
Foto Rontgen Regio Cruris dx, Brachii dan

antebrachii dx, Pelvis, Femur dan Tibia dx.

CBC, PT apt, Gol darah, Ureum Creatinine.

Penatalaksanaan di UGD.
a)Primary survey (ABC):

Airway: Suction dan bebaskan bendasing yg lain.

Breathing: O2 Ventury mask 5L/menit .
Circulation: IVFD RL 2 liter guyur. (2 IV line: Makro

set dan Blood set)

b)Secondary survey:

- Imobalisasi fraktur, cari jejas / kemungkinan

trauma tumpul abdomen serta organ lain.

- Hecting VL, Debridement sementara dan Jahit
situasi pada frak terbuka (hentikan external
bleeding).
- Pasang Urin Kateter dan OGT.

c) Evaluasi TTV dan Sat O2 setelah 2 liter RL

diguyur:
BP: 60/30 mmHg; Nadi 130x/menit; Sat O2
96%. Tambah lagi 2 liter RL guyur.
d) Medikamentosa:
Analgesik: Tramadol HCL 1 x 100mg IV
Antibiotik profilaksis: Ceftriaxone 1 x 2g IV
- Anti tetanus: Tetagam P 1 x 250iu. & Tetanus
Toxoid 0,5ml IM.
- H2R antagonis: Ranitidine 1 x 50mg IV
- Brain protector: Manitol 20% 4 x
125ml/30menit.
Piracetam 3 x 800mg IV.

Konsul ke Spesialis Bedah:

- Hasil Pemeriksaan penunjang:

CBC (28/11/2010: Di UGD)
Hemoglobin : 13,9 g/dl
Hematokrit : 43%
Eritrosit : 4,94 juta/ul
Trombosit : 303 ribu/ul
Leukosit : 16.900 /ul

Foto Thorax PA, Cruris Dx, Brachii dan

Antebrachii Dx:
Kesan: Fraktur multiple Humerus 1/3
proximal, Os Radius 1/3 proksimal, Os Ulna
1/3 distal, Os Tibia 1/3 proximal medial, Os
Fibula 1/3 proximal. Cor, pulmo, costae
tampak dalam batas normal.
CT Scan Kepala:
Kesan: Gambaran fraktur multiple calvaria,
disertai subdural heamorrhage,
pneumocephali, oedema cerebri, hematoma
extracalvaria, hematosinus paranasalis.

- Rencana Operasi Cito (Debridement dan

Fasiotomi)
- Inform consent ICU.
- Monitor TTV dan Sat O2, CBC ulang sebelum
Op.

Penatalaksanaan di Kamar Operasi.

1) TTV: BP 60/40 S:35C
Hb: 7,7g/dL.

N 153 x / menit.

2) Keadaan Umum: Tampak sakit berat, GCS 4-5

Pernafasan: Control respiration (ETT)
Sirkulasi: Sianosis perifer di jari2 tangan
dan kaki kanan.

3) Rencana Teknik Anestesi:

General anestesi dengan Endotracheal Tube
Premedikasi : Midazolam (0,1mg x 70kg): 7 mg
Morphine (0,1mg x 70kg): 7mg.
Medikasi
: Atracurium (0,5mg x 70kg):
35mg
Ketamin (2mg x 70kg): 140mg.
Maintenance : O2, N2O, Sevoflurane,
Vecuronium 2 mg/45 menit,
Morphine 1mg/jam.

Balance cairan selama Op:

Estimated Blood Volume = 75ml X 70kg = 5250
ml.
Defisit
- Hipovolemik Derajat IV: 40% x 5250 = 2100ml
-Perdarahan Op: 500ml
-Total : 2600ml.
- Stress Op (IWL utk Op Sedang) : 4 ml x 70kg x
2jam = 560ml.
Resusitasi:
Kristaloid: 15% x EBV = 15% x 5250ml = 787,5.
800ml. (800 x 3 = 2400ml). Stress Op = 560ml.
Total = (2400 + 560)=2960ml 6kolf.
Koloid 10% x EBV = 10% x 5250ml = 525 1kolf.
Sisanya Fresh Whole Blood = 2600 (800+500)

Follow Up (Post Op di
ICU)

29/11/2010 : 2 a.m
S: Kesedaran - Sopor
O:
TTV: BP 65/40 ; HR 115x/m ; RR 16x/m ;
S 35,4C.
Saturasi O2: 100%
-

A:
Syok hipovolemik derajat III IV masih belum
teratasi.
Hb post transfusi masih belum capai target.
Post debridement dan fasiotomi
P:
IVFD R.Asering : 2500 cc/24jam.
AB: Gentamycin 2x80mg.
Ceftriaxone 3 x 1g.
Analgetik: Ketorolak 2 x 1 ampul.
H2R Antagonis: Ranitidine 2 x 1ampul.
Brain protector:
Manitol 3 x 250cc
Piracetam 3 x 3g.
Vasokonstriktor: Vascon (Norepinephrine) 1
ampul(4mg) dalam NS 100cc.
Lanjutkan transfusi WB
Ca Glukonas 1g IV.
Catatan:
Kebutuhan cairan :(30-50cc/kgbb/24jam)

29/11/2010 : 10 a.m
S: Kesedaran Sopor, ekstremitas dan periorbital
oedem (+)
O:
TTV: BP 85/60 ; HR 125x/m ; RR 16x/m
;
S 39,4C.
Saturasi O2: 100%
Hb (Post Transfusi) : 7,3 g/dl
A:
Syok membaik, tapi belum teratasi.
Suhu tubuh tinggi.
-

P:
-

Terapi lanjutkan.
Antipiretik: Paracetamol 3 x 500mg
Ganti Verban.
Transfusi PRC: 150cc.
Lasix 1 ampul sebelum transfuse.
Rencana pemasangan CVP kateter.

Koreksi Hb: Tranfusi PRC: 0,7 x 3 x 70

29/11/2010 : 10 p.m
S: Kesedaran Sopor
O:
- TTV: BP 120/80 ; HR 110x/m ; RR
16x/m ;
S 38,4.
- Saturasi O2: 100%
- Tek CVP: 15 cmH2O.

A:
- Syok membaik, tapi belum stabil.
- Suhu tubuh masih tinggi.
- PRC sudah di transfusi.
P:
- Terapi lanjutkan.
- Vascon di stop.
- Cek AGD, CBC, Thorax photo.

30/11/2010 : 8 a.m
S: Kesedaran - Sopor
O:
- TTV: BP 130/80 ; HR 76x/m ; RR
16x/m ;
S 36,5.
- Saturasi O2: 100%.
- Tek CVP: 13 cmH2O
- Hasil CBC:
Hb: 7,4 ; HT: 22 ; Leu: 17.800 ;
Tromb: 112.000 ; Erit: 2,56 jt.
- Hasil AGD:
pH: 7,35 ; PCO2: 39,9mmHg ;
PO2: 319,2mmHg ; HCO3: 21,8 ;
BE:-3,7 ; O2 Sat: 99,7%.
A:
- Syok teratasi.
- Suhu tubuh kembali normal.
- Hb (post Transfusi PRC) masih belum
mencapai target.
P:
-

Terapi lanjutkan.
Antipiretik stop.
Transfusi FFP 1 kolf.
Cek CBC jam 6pm.

29/11/2010 : 10 p.m
30/11/2010 : 8 a.m
S: Kesedaran Sopor
S: Kesedaran - Sopor
O:
O:
- TTV: BP 120/80 ; HR 110x/m ; RR 16x/m - TTV: BP 130/80 ; HR 76x/m ; RR 16x/m ;
;
S 36,5.
S 38,4.
- Saturasi O2: 100%.
- Saturasi O2: 100%
- Tek CVP: 13 cmH2O
- Tek CVP: 15 cmH2O.
- Hasil CBC:
Hb: 7,4 ; HT: 22 ; Leu: 17.800 ;
Tromb: 112.000 ; Erit: 2,56 jt.
- Hasil AGD:
pH: 7,35 ; PCO2: 39,9mmHg ; PO2:
319,2mmHg ; HCO3: 21,8 ; BE:-3,7 ;
O2 Sat: 99,7%.
A:
- Syok membaik, tapi belum stabil.
- Suhu tubuh masih tinggi.
- PRC sudah di transfusi.

A:
- Syok teratasi.
- Suhu tubuh kembali normal.
- Hb (post Transfusi PRC) masih belum
mencapai target.

P:
- Terapi lanjutkan.
- Vascon di stop.
- Cek AGD, CBC, Thorax photo.

P:
-

Terapi lanjutkan.
Antipiretik stop.
Transfusi FFP 1 kolf.
Cek CBC jam 6pm.

30/11/2010 : 8 p.m

1/12/2010 : 8 a.m

S: Kesedaran Sopor

S: Kesedaran Sopor; Perdarahan (+)

O:
- TTV: BP 120/80 ; HR 110x/m ; RR
16x/m ;
S 38,4.
- Saturasi O2: 100%
- Tek CVP: 17 cmH2O.
- Hasil CBC:
Hb: 7,6 ; HT: 24 ; Leu: 14.280 ;
Tromb: 77.000 ; Erit: 2,68 jt.

O:
- TTV: BP 145/95 ; HR 112x/m ; RR
16x/m ;
S 37,4.
- Saturasi O2: 100%
- Tek CVP: 14 cmH2O.
- Hasil CBC:
Hb: 7,1 ; HT: 22 ; Leu: 14.600 ;
Tromb: 107.000 ; Erit: 2,46 jt.

A:
- Syok teratasi
- Risiko sepsis dan DIC
- Hb (post Transfusi FFP) masih
belum mencapai target.

A:
- Syok teratasi.
- Hb (post Transfusi WB) masih belum
mencapai target.
- Risiko sepsis dan DIC (inform
concent keluarga)

P:
- Terapi lanjutkan.
- Transfusi Whole blood 1 kolf.
- Cek ulang CBC

P:
- Terapi lanjutkan.
- Rencana amputasi Os pedis Dx.

Sekian, Terima Kasih.