SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama Lengkap

: N. GUSMAWATI, S.Pd.I

Tempat/ Tgl Lahir

: Bogor, 18/08/1973

Jabatan

: Guru Kelas

Alamat

: Kp. Bantarkopo RT 11/04 Ds. Bantarjati

Kec. Klapanunggal Kab. Bogor

Nama Madrasah

: MI. MIFTAHUL FALAH

Alamat Madrasah

: Kp. Bantarkopo RT 11/04 Ds. Bantarjati

Kec. Klapanunggal Kab. Bogor

Menyatakan bahwa saya sebagai Guru Kelas dan sampai saat ini belum tercatat sebagai
Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) atau Pegawai Negeri Sipil (PNS) baik di lingkungan
Kantor Kementrian Agama maupun diluar Kantor Kementrian Agama, dan saya bersedia
mengembalikan ke kas Negara atau menerima sanksi lainnya sesuai ketentuan yang berlaku
jika pernyataan yang dibuat tidak benar.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya agar diketahui dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Bogor, . 20
Yang membuat pernyataan,

Materai 6.000

N. GUSMAWATI, S.Pd.I
NIP.

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama Lengkap

: A. KUSNADI, S.Pd.I

Tempat/ Tgl Lahir

: Bogor, 05/06/1966

Jabatan

: Guru Kelas

Alamat

: Kp. Bantarkopo RT 10/04 Ds. Bantarjati

Kec. Klapanunggal Kab. Bogor

Nama Madrasah

: MI. MIFTAHUL FALAH

Alamat Madrasah

: Kp. Bantarkopo RT 11/04 Ds. Bantarjati

Kec. Klapanunggal Kab. Bogor

Menyatakan bahwa saya sebagai Guru Kelas dan sampai saat ini belum tercatat sebagai
Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) atau Pegawai Negeri Sipil (PNS) baik di lingkungan
Kantor Kementerian Agama maupun diluar Kantor Kementerian Agama, dan saya bersedia
mengembalikan ke kas Negara atau menerima sanksi lainnya sesuai ketentuan yang berlaku
jika pernyataan yang dibuat tidak benar.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya agar diketahui dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Bogor, . 20
Yang membuat pernyataan,

Materai 6.000

A. KUSNADI, S.Pd.I
NIP. -