YAYASAN eLKISI

Akte Notaris : 07 Tanggal 25 Pebruari 2013, H. Iswandi, SH, MKn

PONDOK PESANTREN ISLAMIC CENTER eLKISI

Jl.Raya Mojosari-Trawas Km 8 Dsn. Kemuning-Mojorejo Pungging Mojokerto-Jawa Timur
Telp. (0321) 685 0004, Fax. (0321) 685 0003, email :elkisi@gmail.com, www.elkisi.com

SURAT

PERNYATAAN

No: ..............................................................
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: Kelas :.

Nama Wali Kelas

Nama Orang Tua

Alamat Rumah

No.Telp. / HP

Pada Hari :.. Tgl :Pukul : saya

terbukti telah melakukan pelanggaran peraturan Pondok Pesantren berupa:
...............................................................................................................
...............................................................................................................
Dengan ini berjanji tidak akan mengulangi perbuatan yang pernah saya
lakukan dibawah ini:
1.

2.

Dan apabila saya mengulangi perbuatan saya tersebut diatas, maka saya
bersedia untuk dikenakan sanksi sebagai berikut:
1.

2.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesadar-sadarnya dan tanpa

tekanan dari pihak manapun.
Orang Tua Murid :

Mojokerto,..
Yang Membuat Pernyataan

--------------------------------

----------------------------------------

Wali Kelas :

Yang Menangani Kasus

--------------------------------

---------------------------------------Mengetahui :

MUHAMMAD SUKHAEMI, S.PdI

KETERANGAN SISWA BERMASALAH

YAYASAN eLKISI
Akte Notaris : 07 Tanggal 25 Pebruari 2013, H. Iswandi, SH, MKn

PONDOK PESANTREN ISLAMIC CENTER eLKISI

Jl.Raya Mojosari-Trawas Km 8 Dsn. Kemuning-Mojorejo Pungging Mojokerto-Jawa Timur
Telp. (0321) 685 0004, Fax. (0321) 685 0003, email :elkisi@gmail.com, www.elkisi.com

NAMA

KELAS

:.

ABSEN

NIS

1. PERMASALAHAN
1. Ketidak hadiran di bulan Agustus s/d Desember 2009 :
-

Alfa = 14 kali (poin : 24 x 10 = 240 poin)

2. Ketidak hadiran di bulan januari 2010 s/d februari

3. Melanggar tata tertib sekolah
JUMLAH POIN = 378 POIN
CATATAN KHUSUS :
- Bersedia mengundurkan diri
- Bersedia tidak naik kelas
II. TINDAK LANJUT
1. Panggilan orang tua / wali murid dilakukan 5 kali dan panggilan yang terakhir
orang tua dan siswa telah membuat pernyataan seperti tercantum dalam surat
pernyataan.
Mojokerto,..
Guru BP/BK

WALI KELAS

HISBUL UMAM, S.PdI

---------------------------------------Mengetahui :

SAIKHU ABDUL AMIN, SS, M.PdI