LAPORAN JAGA 23 FEBRUARI 2015

Farhana Mardila
Fridayana

Jumlah pasien baru 4 orang

ALL CASE

Case 1

Nama : An. G
Usia : 8 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Keluhan : Demam 4 hari
Pemeriksaan fisik :
KU : tampak lemah, kesadaran : Compos mentis

Frekuensi napas: 24 x/menit

Frekuensi nadi: 132 x/menit isi cukup, kuat, reguler
Suhu: 38, 8oC peraxila
TD : 90/60 mmHg
BB = 19 kg / TB 117 cm (status gizi baik)
Limfadenopati submandibula sinistra, faring hiperemis (+) ,
Tonsil T1-T1, akral hangat

Diagnosis : Faringitis Akut ec viral Infection

DD: bacterial infection

Pemeriksaan Penunjang
WBC : 6300 /L (N: 3500 10000)
PLT : 238.000 /L (N: 100.000 400.000)
Hb : 11,7 / dL (N: 11,5 16,5)
Ht : 32,7 % (N: 35 - 55)
Malaria : Widal : O (-) , H 1/100

Tatalaksana
Medikamentosa
IVFD Asering 10 tpm
makro
Paracetamol inf 4x 250
mg (25 cc)
Ambroxol 2 x 30 mg
amoxicilin 3x tablet

Tatalaksana
nonmedikamentosa
Istirahat
Diet seperti biasa
BB ideal 21 kg
Kebutuhan 1470 kalori
/hari
Kebutuhan Protein 21
gr/hari
Kebutuhan Cairan 1470
cc/hari

Case 2

Nama : An. N
Usia : 1 tahun 2 bulan
Jenis kelamin : laki laki
Keluhan : muntah > 10 x
Pemeriksaan fisik :
KU : tampak lemah, kesadaran : Compos mentis

Frekuensi napas: 24 x/menit

Frekuensi nadi: 108 x/menit reguler isi cukup, kuat,
Suhu: 37,0oC peraxila
BB = 10 kg / PB 74 cm (status gizi baik)
Mata cekung (), mukosa bibir tidak kering, turgor
kulit baik,akral hangat (+), CRT < 2 detik, nadi perifer
kuat

Diagnosis : Obs. Vomitus tanpa dehidrasi

DD: GER

Pemeriksaan Penunjang
WBC : 11.300 /L (N:
3500 10000)
RBC : 4150 /L (N: 3500
5500)
PLT : 298.000 /L (N:
100.000 400.000)
Hb : 11,2 / dL (N: 11,5
16,5)
Ht : 29,1 % (N: 35 - 55)
MCV: 70,2 (N: 75 100)
MCH: 26,9 (N 25; 35)
MCHC : 38,3 (31,0 38)

Limf 6 ,1 x 10 9/ L (N 0,5
5,0)
Gran 4,7x 10 9/ L (N 1,2 8,0)
Mid 0,5 x 10 9/ L (N 0,1 1,5)
Lym% 54,4 (N:15-50)
Gran% 41,7 (N 35 80)
Mid % 3,9 (2 15)

Tatalaksana
Medikamentosa
IVFD RL 30 tpm mikro
Oralit setiap kali muntah
(50-100 ml)
Inj Ondancentron 2 x 2mg
IV

Tatalaksana
nonmedikamentosa
Diet biasa
Jika habis makan jangan
langsung dibaringkan
BB ideal 10 kg
Kebutuhan kalori 1020
kkal/hari
Kebutuhan Protein 12,3
g/hari
Kebutuhan Cairan 1120
cc/hari

Case 3

Nama : An. A
Usia : 9 bulan
Jenis kelamin : laki laki
Keluhan utama : Demam 4 hari
Pemeriksaan fisik :
KU : tampak rewel, kesadaran : Compos mentis

Frekuensi napas: 32x/menit

Frekuensi nadi: 100 x/menit reguler ,isi cukup, kuat,
Suhu: 36, 8oC peraxila
BB = 7,2 kg / TB 64 cm (status gizi baik)
Faring sulit dinilai, akral hangat (+), CRT <2, plasma
leakage (-)

Diagnosis : Diare akut tanpa dehidrasi ec bacterial

infection
DD : rinofaringitis, Demam tifoid

Pemeriksaan Penunjang
WBC : 25.100 /L (N:
3500 10000)
RBC : 4370 /L (N: 3500
5500)
PLT : 461.000 /L (N:
100.000 400.000)
Hb : 10,5 / dL (N: 11,5
16,5)
Ht : 29,7 % (N: 35 - 55)
MCV: 68,1 (N: 75 100)
MCH: 28,2 (N 25; 35)
MCHC : 35,5 (31,0 38)

Limf 13,5 x 10 9/ L (N 0,5

5,0)
Gran 9,2x 10 9/ L (N 1,2 8,0)
Mid 2,4 x 10 9/ L (N 0,1 1,5)
Lym% 53,8 (N:15-50)
Gran% 36,7 (N 35 80)
Mid % 9,5(2 15)

Tatalaksana
Medikamentosa
IVFD D5 1/4 NS 30 tpm
mikro
Paracetamol drop 4 x 70
mg (0,7 ml) PO
Oralit 50 -100 ml tiap kali
BAB PO
Zinc syrp 1x 20 mg (1cth)
selama 10 hari
Lacidofil 1x1sachet PO
Cotrimoxazol syrp 2x1cth

Tatalaksana
nonmedikamentosa
Istirahat
Diet biasa
BB Ideal 7 kg
Kebutuhan kalori 686
kkal/hari
Kebutuhan Protein 10,5
g/hari
Kebutuhan Cairan 875
cc/hari

INTEREST CASE

Nama: An. W
Umur: 4 tahun
Jenis Kelamin : laki laki
Alamat : Jl. Yos Sudarso
Keluhan: Timbul bentol bentol kemerahan
2 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

2 hari yang lalu (Sabtu subuh) pasien muntah
1x isi makanan. Paginya (sabtu pagi) pasien
mengeluhkan sakit perut, BAB cair (-), ibu
pasien memberikan obat bubuk merk pagoda
pkl 09.00 pagi. Tidak tahu apakah obat bubuk
tersebut sudah kadaluarsa atau belum. Obat
sudah lama disimpan di rumah.
Pasien dan keluarga pergi naik bis, di bis
pasien diberi minuman kaleng krisan.

 Pkl 14.00 (5 jam setelah masuk obat), kepala

mulai memerah, muncul bentol bentol, mata
bengkak, bibir bengkak, diikuti bentol bentol
dibadan, tangan, dan kaki. Demam sabtu tengah
malam, saat masuk RS demam hari ke 2,
demam terus menerus, batuk (-) pilek (-), tidur
tidak mengorok, sesak napas (-), makan sedikit
sedikit, minum kurang tidak ada BAK sejak pagi.
BAB (-) 2 hari, riwayat alergi makanan (-), alergi
obat obatan (-)

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat alergi sebelumnya tidak ada.
Usia 1 tahun operasi hernia ingunalis
kanan di RS Abdul azis

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada riwayat alergi atau atopi dalam
keluarga.

 Riwayat Kehamilan
Ibu memeriksakan kehamilan setiap bulan di dan
puskesmas dengan bidan dan 2 kali dengan dokter
kandungan. Selama hamil tidak pernah diimunisasi TT 2
kali. Obat-obatan selama hamil diberikan obat penambah
darah. Kenaikan BB selama hamil tidak ingat. Keluhan
keputihan tidak ada. Tekanan darah selama hamil normal.

Riwayat Kelahiran
Hamil aterm, lahir SC di RSAA atas indikasi CPD. Berat
badan lahir 3000 gram.

Riwayat Imunisasi
Ibu pasien tidak ingat dengan jelas. Imunisasi yang sudah
diberikan Hepatitis B0, polio, BCG. Setelah itu tidak
pernah imunisasi lagi.

 Riwayat sosio-ekonomi:
Pasien berobat umum.

Riwayat Makanan
Dari lahir hingga usia 2 tahun diberi ASI dan
susu formula. Usia 7 bulan diberikan bubur
saring. Mulai makan nasi usia 1 tahun.

 Riwayat tumbuh kembang

Pasien mulai tengkurap dan mengangkat
kepala pada usia 3 bulan, duduk pada usia 6
bulan, berdiri pada usia 10 bulan, dan
berjalan pada usia 12 bulan. Bicara >2 kata
usia 9 bulan.

Pemeriksaan Fisik
Kesan umum : seluruh tubuh merah dan bentol bentol, mata
bengkak
Kesadaran: kompos mentis
Tanda vital

Frekuensi nadi: 100 x/menit isi cukup, kuat, reguler

Frekuensi napas: 28 x/menit
Suhu: 39,1C peraxila
TD: 90/40 mmHg

Antropometri

Berat Badan : 13 kg
Tinggi Badan : 95 cm
BB/ U: 0 sampai - 2 SD (normal)
TB/ U: - 2 SD (normal)
BB/TB: - 1 SD (status gizi baik)

 Status Generalis
Kulit : pucat (-), sianosis (-), ikterik (-), turgor
baik
Kepala : mesosephal
Mata : mata cekung (-), sklera ikterik (-),
konjungtiva anemis (-), edem palpebra (+/+)
Mulut: sianosis (-), lidah kotor (-), bibir edem
(-)

 Telinga : sekret(-/-), darah (-/-),nyeri tekan tragus

(-)
Hidung : deviasi septum (-), sekret (-), darah (-)
Tenggorokan: faring hiperemis (+), tonsil T2-T3,
detritus (-)
Leher: Limfadenopati (-), struma (-)
Paru
Inspeksi : simetris statis dan dinamis, retraksi dinding
dada (-)
Palpasi: fremitus taktil kanan=kiri
Perkusi: sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi: bunyi napas dasar vesikuler (+/+), rhonki (-/-),
wheezing (-/-)

 Jantung
Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat
Palpasi: ictus cordis teraba di 1 jari medial linea
midklavikularis sinistra SIC 4
Perkusi: batas jantung normal
Auskultasi: Bunyi jantung S1 tunggal, S2 split tidak
konstan, murmur (-), gallop (-)

 Abdomen
Inspeksi: warna kulit sama dengan jaringan sekitar,
distensi (-)
Auskultasi: Bising usus (+) normal
Perkusi: timpani di seluruh regio abdomen, shifting
dullness (-)
Palpasi: supel (+), hepar/lien tidak teraba, massa
(-)

 Ekstremitas: Akral hangat, capillary refill time

<2 detik, deformitas (-), nadi perifer kuat
Alat genital : fimosis (-), hernia (-)

Status Dermatologis

Terdapat plak eritematousa generalisata,

nyeri tekan (-)

Pemeriksaan Penunjang
WBC : 9900 /L (N: 3500 10000)
Lym 1,7 x 10 9/ L (N 0,5 5,0)
Gran 7,0 x 10 9/ L (N 1,2 8,0)
Mid 1,2 x 10 9/ L (N 0,1 1,5)
Lym % 17,5 (N:15-50)
Gran % 70,7 (N 35 80)
Mid % 11,8 (2 15)
RBC : 4230 /L (N: 3500 5500)
PLT : 366.000 /L (N: 100.000 400.000)
Hb : 12,0 / dL (N: 11,5 16,5)
Ht : 33,1 % (N: 35 - 55)
MCV: 78,4 (N: 75 100)
MCH: 28,4 (N 25 35)
MCHC: 36,2 (N 31 38)

 Diagnosis:
Urtikaria ec Alergi obat
Tonsilitis
Missed oportunity of immunization

DD : Uritikaria ec Alergi makanan

Syok Anafilaktik

Tatalaksana Medikamentosa
IVFD Asering 10 tpm makro
Cetirizine syrp 1x 3,75 mg
(3/4 cth) PO
Simetidin 3 x 100 mg (
tablet pulv) PO
Jika jatuh kedalam syok
anafilaktif siapkan epinefrin 1:
1000 sebanyak 0,13 cc
diulang 5 hingga 15 menit
diulang maks 3x

Tatalaksana
nonmedikamentosa
Istirahat
Hindari mengkonsumsi obat
dan makanan yang dicurigai
Catch up Immunization
BB ideal 15,5 kg
Kebutuhan kalori 1395
kkal/hari
Kebutuhan Protein 18,6
g/hari
Kebutuhan Cairan 1395
cc/hari

Saran Pemeriksaan Penunjang

Skin Prick Test
IgE serum level

Prognosis
Quo ad vitam
Quo ad functionam
Quo ad sanactionam

: bonam
: bonam
: bonam