Malaria Umum

M. Ibnu Kahtan

Pendahuluan Malaria
Dr Francisco Torti (Italia)
Malaria berasal dari abad ke-18 mala berarti "buruk" dan aria berarti
"udara orang berpikir penyakit disebabkan oleh udara kotor di
daerah berawa.
Tahun 1880 ilmuwan menemukan
Malaria adalah penyakit parasit yang ditularkan oleh nyamuk
Anopheles yang disebabkan Parasit Plasmodium.

Pendahuluan Malaria
Menurut Medilexicon's medical dictionary :
Malaria adalah "Sebuah penyakit yang disebabkan oleh parasit
Sporozoan Plasmodium pada eritrosit manusia atau vertebrata
lainnya, ditularkan oleh gigitan nyamuk betina yang terinfeksi dari
genus Anopheles yang sebelumnya mengisap darah dari seseorang
dengan malaria
Malaria juga dikenal sebagai Jungle fever, Marsh fever, Paludal fever

Malaria Umum
Ada lima jenis Malaria
Plasmodium vivax
Plasmodium falciparum
Plasmodium malariae
Plasmodium ovale
Plasmodium knowlesi : penyebab malaria pada kera tetapi juga
dapat menginfeksi manusia.

EPIDEMIOLOGI

 40% populasi dunia Tinggal di daerah endemi malaria

Saat ini :
> 350 juta manusia terinfeksi akut
1 juta kematian setiap tahunnya.
menurut WHO mayoritas kematian Malaria terjadi pada
anak-anak di sub-Sahara Afrika
setiap 30 detik malaria membunuh seorang anak Afrika
Nyamuk Anopheles ada di daerah tropis dan sub-tropis
Amerika Latin dan Karibia, Afrika, Oceania, dan Asia

SIKLUS HIDUP

Bagaimana manusia terinfeksi Malaria?

Siklus hati/jaringan/
Ekso-eritositer
Siklus nyamuk

Siklus erirosit/
siklus darah

Siklus hidup Plasmodium

Siklus hidup malaria

Siklus hidup malaria
1. Pada hospes definitif (Nyamuk Anopheles betina)
Siklus sporogoni : di hasilkan sporozoit
2. Pada hospes perantara (manusia), terjadi :
- siklus hati/siklus jaringan/eksoeritrositer :
Proses skizogoni hati : dihasilkan merozoit hati

- siklus eritrosit : proses skizogoni darah, akan menghasilkan

merozoit darah

Siklus hidup malaria

Fase jaringan (skizogoni praeritrosit/ eksoeritrosit primer &
sekunder)
- terjadi skizogoni hati menghasilkan merozoit hati yang akan
masuk ke eritrosit
- Pada P. vivax & P. ovale ada stadium dormant hipnozoit
(menyebabkan relaps jangka panjang) sekunder
- Pada P. falciparum & P. malariae stadium dormant

Siklus hidup malaria

Fase aseksual dalam darah
- terjadi proses skizogoni darah
- P. vivax, P. ovale dan P. malariae skizogoni hanya terjadi di
darah tepi
- P. falciparum skizogoni terjadi di kapiler alat dalam
gejala klinis berbeda
- fase aseksual berhubungan dengan gejala klinis penderita

Siklus hidup malaria

Fase seksual dalam darah
- terjadi setelah 2 - 3 generasi aseksual
- disebut proses gametogoni yang menghasilkan makrogametosit dan
mikrogametosit
- tidak berhubungan dengan gejala klinis
- mengandung gametosit carrier

PATOGENESIS
MALARIA
C

Patogenesis malaria
Patogenesis malaria adalah mulitifaktorial dan berhubungan dengan halhal berikut:
1. Penghancuran eritrosit
Fagositosis tidak hanya pada eritrosit terinfeksi tapi juga terhadap
eritrosit yang tidak mengandung parasit sehingga menimbulkan
anemia.
Pada hemolisis intravaskuler yang berat dapat terjadi hemoglobinuria
(black water fever) dan dapat menyebabkan gagal ginjal

Patogenesis malaria
2. Mediator endotoksin-makrofag
Pada saat skizogoni, eritrosit terinfeksi memicu makrofag
melepaskan berbagai mediator seperti faktor nekrosis tumor (TNF).

TNF dan sitokin lainnya menimbulkan terjadinya demam,

hipoglikemia dan sindrom penyakit pernafasan pada orang dewasa

Patogenesis malaria
3. Perubahan struktur dan biomolekuler sel
Invasi merozoit ke dalam eritrosit menyebabkan eritrosit terinfeksi mengalami
perubahan struktur dan biomolekuler sel untuk mempertahankan kehidupan
parasit.
Perubahannya meliputi
mekanisme transpor membran sel
penurunan deformabilitas
pembentukan knob
ekspresi varian non antigen di permukaan sel
sitoadherensi, sekuestrasi dan rosetting,
peranan sitokin dan NO (Nitrik Oksida)

MANIFESTASI KLINIS

Manifestasi klinis malaria

Meliputi :
1. Masa inkubasi
waktu yang dibutuhkan dari awal infeksi hingga ada gejala.
Hal ini biasanya tergantung pada jenis parasit:
o P. falciparum
: 9 -14 hari
o P. vivax
: 12 -18 hari
o P. ovale
: 12 - 18 hari
o P. Malariae
: 18-40 hari
o P. knowlesi
: ??
Namun, masa inkubasi P. vivax dan P. ovale bisa bervariasi dari 7 hari s/d beberapa bulan
Jika kasus chemoprophylaxis masa inkubasi biasanya lebih lama.

Manifestasi klinis malaria

2. Keluhan prodromal
Terjadi sebelum terjadinya demam,
berupa:
Kelesuan
Malaise
sakit kepala
sakit tulang belakang
nyeri pada tulang atau otot,
Anoreksia
perut tidak enak
diare ringan
kadang-kadang merasa dingin di
punggung.

Prodromal sering terjadi pada P.vivax

dan P.ovale
sedangkan P.falciparum dan
P.malariae keluhan prodromal tidak
jelas bahkan gejala dapat mendadak.

Manifestasi klinis malaria

3. Gejala umum
Gejala klasik yaitu terjadinya trias malaria (malaria proxysm) secara
berurutan:
a. Periode dingin
b. Periode panas
c. Periode berkeringat

Manifestasi klinis malaria

4. Gejala lain
4.1.Anemia
Beberapa mekanisme terjadinya anemia adalah
Pengrusakan eritrosit oleh parasite
hambatan eritropoeisis
hemolisis
karena proses complement mediated immune complex,
eritrofagositosis, penghambatan pengeluaran retikulosit

Manifestasi klinis malaria

4.2. Splenomegali

Limpa merupakan organ pertahanan tubuh terhadap infeksi

malaria.
Limpa mengeliminasi eritrosit terinfeksi melalui perubahan
metabolisme dan antigenik dan eritrosit yang terinfeksi.
Pembesaran limpa (splenomegali) akan teraba setelah 3 hari
dari serangan infeksi akut dimana akan terjadi bengkak, nyeri
dan hiperemis.

Manifestasi klinis malaria

Gejala yang mirip gejala malaria :
Influenza
penyakit infeksi Virus
Hepatitis
Demam tifoid
Meningitis
Infeksi bakteri lain

DIAGNOSIS MALARIA

Diagnosis
1. Lakukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan laboratorium.

Pada anamnesis, perhatikan :

Keluhan utama: demam, menggigil, berkeringat dan dapat disertai sakit
kepala, mual, muntah, diare, nyeri otot dan pegal-pegal.
Riwayat berkunjung dan bermalam 1-4 minggu yang lalu ke daerah
endemik malaria.
Riwayat tinggal di daerah endemik malaria.
Riwayat sakit malaria.
Riwayat minum obat malaria satu bulan terakhir.
Riwayat mendapat transfusi darah.

Diagnosis
2. Pemeriksaan fisik (Anemia, Hepatomegali, Splenomegali)
3. Pemeriksaan Laboratorium
- secara mikroskopis :
a. Mikroskop cahaya
Pemeriksaan sediaan darah tebal dan tipis untuk menentukan:
1. Ada tidaknya parasit malaria (positif atau negatif)
2. Spesies dan stadium plasmodium
3. Kepadatan parasit

Diagnosis
Pemeriksaan sediaan darah tebal & tipis dengan pewarnaan Giemsa
(gold standard diagnosis malaria)
Sediaan darah tebal :
2040 X lebih sensitif dibanding darah tipis, dengan batas deteksi
1050 trofozoit/l.
Sediaan darah tipis :
lebih jelas melihat morfologi parasit

Diagnosis
b . Tehnik mikroskopik lain

QBC
menggunakan pewarnaan acridine orange untuk memulas asam
nukleat pada hasil sentrifugasi dan kompresi lapisan sel darah
merah.
Visualisasi dibaca dengan mikroskop fluorosence

Tehnik Kawamoto
modifikasi QBC yang memulas asam nukleat dengan acridine
orange
visualisasi dibaca dengan mikroskop cahaya dengan lampu
halogen.

Diagnosis
Pemeriksan lab. Non-Mikroskopis:
1. Pemeriksaan

dengan tes diagnostik cepat (Rapid Diagnostic Test)

Prinsip : deteksi antigen parasit malaria, dengan menggunakan
metoda immunokromatografi dalam bentuk dipstik.
Menggunakan marker protein spesifik :
PfHRP-2 : untuk deteksi infeksi P. falciparum
Enzim LDH: untuk deteksi infeksi non-P. falciparum (mis: P. vivax)
Enzim Aldolase : untuk deteksi infeksi non-P.falciparum

Diagnosis
2. Tes serologi
Tes ini berguna untuk mendeteksi adanya antibodi spesifik terhadap
malaria atau pada keadaan dimana parasit sangat minimal.
Tes ini kurang bermanfaat sebagai alat diagnostik sebab antibodi baru
terjadi setelah beberapa hari parasitemia.
Manfaat tes serologi untuk penelitian epidemiologi atau alat uji saring
donor darah.

Diagnosis
3. Deteksi asam nukleat.
Hibiridisasi DNA atau RNA berlabel radioaktif & non radioaktif.
Sensitivitas deteksi DNA/RNA dapat ditingkatkan dengan PCR.
Tes ini dapat mendeteksi 1-2 parasit/ul darah dengan
sensitifitasnya > 90% & specifisitasnya 100%

PENGOBATAN MALARIA

Tujuan Pengobatan
Malaria tanpa komplikasi:
Mengobati infeksi
Mencegah penyakit menjadi berat
Mencegah kesakitan yang berhubungan dengan kegagalan
pengobatan
Mengurangi transmisi
Mencegah timbulnya dan penyebaran resistenis terhadap obat
antimalaria
Malaria berat :
Mencegah kematian
Mencegah rekrudesensi

Golongan ARTEMISININ

Artemisinin, Artesunate, Artemether, Arteether, DHA

Qinghaosu Sesquiterpene Lactone

Larut dalam air dan diabsorbsi baik
Efek bunuh parasit yang cepat
Cepat dikonversi ke bahan aktif ( DHA)
t1/2 in malaria: 2 hours
Spektrum yang luas untuk semua jenis parasit dan
staging
Bila dipakai monotherapy, perlu 7 hari
Direkomendasikan penggunaan ACT

Artemisinin-base Combination Therapy (A.C.T)

Clerance parasit cepat
Gejala cepat hilang
Penurunan parasit 10.000 parasit/cycle (past antimalarial only 100-1000
parasites/ cycle)
Eliminated rapidly:
when given to rapid drug elimination, should give on 7 days
When given comb with slow eliminated, shorter course treatment ( 3 days are
effective )

The ideal ACT combination

Resisten obat pasangan belum terjadi
Pasangan obat mempunyai half-life panjang (> 4 hr)
Artemisinin membunuh bentuk asexual dgn cepat; pasangan obat
membersihkan parasit lainnya
Ditolerensi baik, toksisitas rendah
Artemisinin memiliki efek spectrum luas ( termasuk membunuh gametosit)
Bila mungkin dosis tetap (Fixed dose )
Diproduksi secara standar Good Manufacturing Practice (GMP)
Murah
Supply obat cukup

Pengobatan malaria
Berdasarkan diagnosismikroskopis
Terapi kombinasi
Harus pengobatan radikal
Hasil : clinical cure, parasitological clearance, and blocking
transmission
Monitoring efikasi obat antimalaria : respons klinis dan parasitologi

Recommendation WHO 2010

in using ACTs :

Artemether-lumefantrine ( AL )
Artesunate + amodiaquine ( AS + AQ )
Artesunate + mefloquine ( AS + MQ )
Artesunate + sulfadoxine-pyrimethamine ( AS + S-P )
Dihydroartemisinin Piperaquine ( DHA-PPQ )

Profilaksis Malaria
Mefloquine, Atovaquone/Proguanil dan Doxycycline
obat antimalaria untuk travellers pada daerah
Plasmodium falciparum resisten klorokuin

Pengobatan Malaria
Tanpa Komplikasi FALSIPARUM/VIVAX
Malaria RINGAN/ Tanpa Komplikasi :
Artesunate + Amodiaquine (AS + Amo)
Dihidroartemisinin Piperakuin
Artemether-Lumefantrine (AL)

Lini Pertama =
A.C.T + Primakuin

Penanganan Kegagalan Pengobatan

Kegagalan setelah 14 hari : rekrudesensi atau reinfeksi
Pengobatan lain:
Alternative ACT
Artesunate + tetracyclin/ doxycycline/ clindamycin
Quinine + tetracyclin/ doxycycline/ clindamycin

Lini kedua
Kina + Doksisiklin/ Tetrasiklin + Primakuin

Pengobatan Malaria Campuran ( Mixed

infection
P. vivaks dan P. falsiparum
Lini pertama :
Artesunate + Amodiakuin + Primakuin (PQ)
Dosis Primakuin hari I : 0.75 mg/kg BB/ single dose
Dosis PQ hari 2 14 : 0,25 mg/kg BB

Penanganan Malaria Berat

Artesunate/ ARTS

( i.v./ i.m / supp )

Artemether / ARTM (i.m.)
Arte-ether (i.m )
Artemisinin ( supp )
Dihydro-artemisinin ( supp )
Artelinate ( i.v)

Penanganan Malaria Berat

Pengobatan parenteral or suppossitoria
Parasitemia menurun dengan cepat
Efek samping sedikit
Quinine vs Artemisinin ( ARTM , ARTS )
ARTM : angka kematian rendah, pemulihan koma lebih lama, kejang >>
ARTS lebih baik daripada kina ( SEQUAMAT & AQUAMAT)
ARTS menurunkan angka kematian

Pengobatan lanjutan

Setelah pasien sadar/KU membaik :

parenteral

Oral

ACT dosis lengkap (selama 3 hari):

o Artesunate/artemether tab. (total 7 hari ) + doksisiklin 3-5

Kg BB 1 kali sehari selama 7 hari
o Kina tab.(total 7 hari) + doksisiklin 7 hari
o Bagi bumil, anak-anak : doksisiklin diganti dengan klindamisin
10 mg/Kg BB 2 kali sehari