38

LAMPIRAN 1
Lembar Persetujuan

Saya yang bertanda tangan dan bertanggung jawab dengan pernyataan di

bawah ini :
Nama :
Umur :
Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menjadi respon den
penelitian skripsi yang berjudul Hubungan antara Indeks Massa Tubuh (IMT)
dengan Kejadian Akne Vulgaris pada Siswa-Siswi SMA Negeri 3 Klaten. Saya
akan menjadi responden yang kooperatif dalam memberikan data yang nyata
kepada peneliti.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur
paksaan dari pihak manapun.

Klaten,

2013

39

LAMPIRAN 2
Kuesioner Pendahuluan
Identitas

No. Penelitian :
Nama

Jenis Kelamin : L / P
Tanggal Lahir :

Umur :

Alamat Rumah

Pekerjaan

: Siswa

Telepon

Tanggal Pengisian

tahun

Sekolah :

PENDAHULUAN :
Kuesioner mohon diisi dan dilengkapi secara jujur (sesuai pengetahuan individu)
oleh tiap-tiap individu yang ikut berpartisipasi sebagai subyek penelitian dalam
penelitian ini. Informasi yang diberikan oleh calon subjek penelitian dalam
formulir ini bersifat rahasia dan hanya diketahui oleh peneliti.

40

LAMPIRAN 3
Kuesioner
Petunjuk Pengisian :
Beri tanda X atau lingkari salah satu jawaban beserta keterangan jawaban yang
paling sesuai dengan keadaan Anda saat ini .
1. Apakah pada saat ini Anda menderita jerawat pada kulit?
a. Ya
b. Tidak
Jika Ya, berapa lama : ............. minggu/bulan/tahun
2. Apakah anda dalam keadaan sehat?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah anda menggunakan kosmetik selama 1 minggu terakhir?
a. Ya
b. Tidak
Jika Ya, sebutkan (pelembab, pembersih, alas bedak, atau
lainnya) ...................
4. Apakah anda menggunakan produk kulit anti jerawat dalam 1 bulan
terakhir?
a. Ya
b. Tidak
Jika Ya, sebutkan..................
5. Apakah anda sedang dalam perawatan dokter kulit?
a. Ya
b. Tidak
Jika Ya, sebutkan ...................
6. Apakah anda sedang dalam perawatan dokter untuk kondisi tertentu?
a. Ya
b. Tidak

41

Jika Ya, sebutkan ...................

7. Apakah anda sedang mengkonsumsi obat-obatan seperti steroid dan
antibiotik dalam 1 minggu terakhir?
a. Ya
b. Tidak
Jika Ya, sebutkan ...................
8. Apakah anda rutin mencuci muka setiap hari dengan sabun?
a. Ya
b. Tidak
Berapa kali anda mencuci muka dalam sehari? ...... kali/hari
9. Krim berbentuk apa yang biasa anda gunakan?
a. Gel
b. Creamy
10. Apa merk krim yang biasa Anda gunakan? ..............................
11. Bedak yang bagaimana yang biasa anda gunakan?
a. Bedak tabur
b. Bedak padat
12. Apa merk bedak yang biasa Anda gunakan? ........................
13. Tabir surya dengan SPF berapa yang sering Anda gunakan?
14. Apa merk tabir surya yang biasa Anda gunakan? .................................
Pertanyaan No. 11-13 khusus untuk subjek wanita
15. Apakah saat ini anda mengalami menstruasi?
a. Ya
b. Tidak
16. Kapan hari pertama menstruasi terakhir anda (waktu menstruasi anda)?
Tanggal ....... bulan .......
17. Dalam satu siklus menstruasi biasanya berapa hari?
a. 28
b. 29
c. 30
d. .................... (lainnya)

42

LAMPIRAN 4
HASIL UJI FISHERS EXACT

Frequencies
Statistics
IMT
N

Valid
Missing

Acne_Vulgaris

Derajat

62

62

62

IMT
Cumulative
Frequency
Valid

Obesitas

Percent

Valid Percent

Percent

8.1

8.1

8.1

Non Obesitas

57

91.9

91.9

100.0

Total

62

100.0

100.0

Acne_Vulgaris
Cumulative
Frequency
Valid

Percent

Valid Percent

Percent

Positif

39

62.9

62.9

62.9

Negatif

23

37.1

37.1

100.0

Total

62

100.0

100.0

43

Derajat
Cumulative
Frequency
Valid

Percent

Valid Percent

Percent

Negatif

23

37.1

37.1

37.1

Ringan

29

46.8

46.8

83.9

Sedang

10

16.1

16.1

100.0

Total

62

100.0

100.0

Crosstabs
Case Processing Summary
Cases
Valid
N
IMT * Acne_Vulgaris

Missing

Percent
62

100.0%

Total

Percent
0

.0%

Percent
62

100.0%

44

IMT * Acne_Vulgaris Crosstabulation

Acne_Vulgaris
Positif
IMT

Obesitas

Count

3.1

1.9

5.0

% within IMT

80.0%

20.0%

100.0%

% within Acne_Vulgaris

10.3%

4.3%

8.1%

6.5%

1.6%

8.1%

35

22

57

35.9

21.1

57.0

% within IMT

61.4%

38.6%

100.0%

% within Acne_Vulgaris

89.7%

95.7%

91.9%

% of Total

56.5%

35.5%

91.9%

39

23

62

39.0

23.0

62.0

62.9%

37.1%

100.0%

100.0%

100.0%

100.0%

62.9%

37.1%

100.0%

% of Total
Count
Expected Count

Total

Total

Expected Count

Non Obesitas

Negatif

Count
Expected Count
% within IMT
% within Acne_Vulgaris
% of Total

Chi-Square Tests

Value

df

Asymp. Sig. (2-

Exact Sig. (2-

Exact Sig. (1-

sided)

sided)

sided)

Pearson Chi-Square

.681a

.409

Continuity Correctionb

.117

.732

Likelihood Ratio

.742

.389

Fisher's Exact Test

N of Valid Casesb

.643
62

a. 2 cells (50,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 1,85.
b. Computed only for a 2x2 table

.381

45

LAMPIRAN 5
DATA PENELITIAN

No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17

Nama
Dimas PM
Nana Lupita
Yuda Susanto
Nikhodemus
Ronal Obet
Vincentius
Caecilia
Kesuma Rienatsya
Setyaningtyas
Novia
Intan Puspita
siskha NM
Oktavira
I.G Rio
Adi Cahyo
Yosua
Alfian

JK
L
P
L
L
L
L
P
P
P
P
P
P
P
L
L
L
L

Umur
15
16
16
16
16
16
16
15
16
17
16
16
16
16
16
17
17

TB
158
154
162
166
164
166
153
169
150
149
155
151
147
161
160
168
167

BB
43
55
43
58
44
56
46
57
41
43
44
49
40
40
73
57
46

IMT
17,2
23,2
16,4
21,1
16,4
20,3
19,7
20,0
18,2
19,6
18,3
21,5
18,5
15,4
28,5
20,2
16,5

Jerawat
Positif
Negatif
Negatif
Positif
Positif
Positif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Positif
Negatif
Negatif
Positif
Positif
Negatif

Derajat
Ringan
Ringan
Ringan
Ringan
Ringan
Ringan
Ringan
-

46

18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59

Syaiful Imam
Joko Supriyono
Angga Arsanto
Reza Prabowo
Faisal
Ilyas Wahyu
Deni C
Mei C
Susi Susilowati
M Bagas
Bagasworo
Edy Santoso
Riska
Putri W
Siti Supri
Sadewa
Hera R
Mutiara
Afrin P
Dyanna DP
Nika KH
Vita AS
Defe
Yuni
Karina
Sri Wahyu
Zuhrotun
Awwalin
Annisa GA
Frisha
Mardina
Dhea
Miftah
Windhi
Annisa A
Yunita
Rizka Sendi
Wulan P
Lina Kartika
Rina Susi
Febriana
Luluk Dina

L
L
L
L
L
L
L
P
P
L
L
L
P
P
P
L
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P

16
16
16
17
16
16
16
17
16
16
16
17
15
17
16
16
16
16
16
16
15
16
16
16
16
16
17
17
16
16
17
16
16
15
16
16
16
15
16
16
16
16

164
171
161
172
168
168
156
155
155
159
165
165
163
150
159
165
151
156
152
155
159
158
155
156
144
158
153
155
149
155
161
160
159
157
158
162
163
160
150
161
158
159

43
66
60
65
53
53
45
43
54
43
110
53
49
60
46
51
45
45
41
43
40
43
45
50
46
42
40
53
38
40
50
46
43
40
79
43
48
42
40
42
89
45

15,9
22,6
23,1
21,9
18,8
18,8
18,5
17,9
22,5
17,0
40,4
14,5
18,4
26,7
18,2
18,7
19,7
18,5
17,8
17,9
15,8
17,2
18,8
20,5
21,9
16,8
17,1
22,1
17,1
16,7
19,3
18,0
17,0
16,2
31,7
16,5
18,0
16,7
17,8
16.1
35,7
17,8

Positif
Positif
Negatif
Positif
Positif
Positif
Positif
Positif
Positif
Positif
Positif
Positif
Positif
Negatif
Positif
Negatif
Negatif
Positif
Negatif
Negatif
Negatif
Positif
Positif
Positif
Negatif
Negatif
Positif
Positif
Positif
Positif
Negatif
Positif
Positif
Positif
Positif
Negatif
Positif
Positif
Positif
Positif
Positif
Negatif

Sedang
Ringan
Ringan
Ringan
Sedang
Sedang
Ringan
Sedang
Sedang
Sedang
Ringan
Sedang
Ringan
Ringan
Ringan
Sedang
Sedang
Ringan
Ringan
Ringan
Ringan
Ringan
Ringan
Ringan
Ringan
Ringan
Ringan
Ringan
Ringan
Sedang
-

47

60 Tri Angga
61 Erwin
62 Indra Din

L
L
L

16
16
16

166
164
157

LAMPIRAN 6

56
45
46

20,3
16,7
18,6

Positif
Positif
Negatif

Ringan
Ringan
-

48

LAMPIRAN 7

49

LAMPIRAN 8

50