SALINAN

LAMPIRAN III PERATURAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL

NOMOR 52 TAHUN 2008 TANGGAL 18 SEPTEMBER 2008
INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA DAN INFORMASI
PENDUKUNG AKREDITASI SMA/MA
Nama Sekolah/Madrasah

: _______________________________________

Nomor Statistik Sekolah/Madrasah

(SSN/M)
: _______________________________________
Nama Kepala Sekolah/Madrasah

: _______________________________________

Alamat Sekolah/Madrasah

: _______________________________________
_______________________________________
_______________________________________

I. STANDAR ISI
1. Pelaksanaan kurikulum berdasarkan muatan KTSP (Isi menurut apa yang terjadi di
sekolah/madrasah saudara).
No.
1

Komponen muatan KTSP

Mata Pelajaran: ., .., ..,
.., ., .., .., ,
, , , , *

Muatan lokal: .....................................................................................

Kegiatan pengembangan diri: ., .., ..

.., ., .., .., *

Ketuntasan belajar: ..........= .....; ..........= .....; ..........= .....; ..........=

.....; ..........= .....; ..........= .....; ..........= .....; ..........= .....; ..........=
.....; ..........= .....; ..........= .....; ..........= .....; ..........= .....; ..........=
..... **

Pendidikan kecakapan hidup:...............................................................

Pendidikan berbasis keunggulan lokal dan global dalam

bentuk:..............................................................................................

7
8
9
Keterangan

* Nama mata pelajaran boleh disingkat

** Isi dengan singkatan mata pelajaran dan KKM

2. Ketersediaan dokumen pengembangan kurikulum (Isi jenis dokumen yang relevan

dengan pengembangan kurikulum).
No.

Dokumen pengembangan kurikulum yang dimiliki

1
2
3
4

3. Proses penyusunan KTSP.

No.

Mekanisme yang dilalui dalam penyusunan KTSP sekolah/madrasah

1
2
3
4
5
6

4. Dokumen pelaksanaan kurikulum.

No.

Dokumen pelaksanaan kurikulum yang dimiliki

1
2
3
4
5
6

5. Mata pelajaran muatan lokal yang dilakukan sekolah/madrasah.

a) _____________________________________________________
b) _____________________________________________________
c) _____________________________________________________
d) _____________________________________________________
e) _____________________________________________________
f) dst.

No.

Pihak-pihak yang terlibat dalam proses penyusunan

1
2
3

6. Jenis-jenis program pengembangan diri dalam bentuk kegiatan konseling dan

kegiatan ekstrakurikuler yang dimiliki sekolah/madrasah.
a) _____________________________________________________
b) _____________________________________________________
c) _____________________________________________________
d) _____________________________________________________
e) dst.
7. --8. Beban belajar yang ditetapkan oleh sekolah/madrasah.
Pembelajaran

No.

Jumlah Jam

Tatap muka

Jumlah pembelajaran per minggu

Jumlah minggu efektif per tahun

9. s.d. 12. --13. Mata pelajaran yang memiliki silabus pelajaran yang disiapkan oleh guru mata
pelajaran.
No.

Mata pelajaran

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

Kelas

14. Dokumen pengembangan silabus (Isi jenis dokumen yang relevan dengan kegiatan
pengembangan silabus).
Jenis Dokumen
yang Ada

No.

Jenis kegiatan

Mengkaji standar kompetensi dan kompetensi

dasar (pemetaan)

Mengidentifikasi materi pokok/ pembelajaran

Mengembangkan kegiatan pembelajaran

Merumuskan indikator pencapaian

kompetensi

Menentukan jenis penilaian

Menentukan alokasi waktu

Menentukan sumber belajar

15. Dokumen kalender akademik sekolah/madrasah

No.

Ketersediaan (*)

Komponen kalender akademik

Jadwal awal tahun pelajaran

Minggu efektif

Pembelajaran efektif

Hari libur

Ada

tidak

Keterangan: * Isilah tanda ceklis (9) pada kolom jawaban Ketersediaan

II. STANDAR PROSES

16. Proses pengembangan silabus.
No.

Cara pengembangan silabus

Mata pelajaran

Silabus dikembangkan sendiri

................................................

Silabus dikembangkan dengan

MGMP tingkat sekolah/madrasah

...............................................

Silabus dikembangkan dengan

MGMP tingkat kab/kota

...............................................

Silabus mengadopsi contoh yang

sudah ada

...............................................

3
4

17. Mata pelajaran yang memiliki RPP.

No.

Mata pelajaran yang telah memiliki RPP

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

18. RPP yang telah memenuhi prinsip-prinsip penyusunan.

No.

Mata pelajaran yang telah memenuhi prinsip-prinsip penyusunan RPP

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

19. Persyaratan proses pembelajaran.

No.

Persyaratan proses pembelajaran

Jumlah siswa tiap kelas, rata-rata = .............siswa

Jumlah jam beban mengajar guru, rata-rata = .............jam/minggu

Perbandingan jumlah buku teks : siswa = .......... : .........

Pengelolaan kelas yang dilakukan:

................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................

20. Langkah-langkah pembelajaran.

No.

Langkah-langkah pembelajaran yang dilakukan

1
2
3
4
5

21. Pemantauan proses pembelajaran.

No. Tgl. pemantauan

Nama guru yg dipantau

1
2
3
4
5
6
7
8
9

Tahap yang dilakukan

22. Supervisi proses pembelajaran.

No.

Tgl. supervisi

Nama guru yg disupervisi

Cara yang dilakukan

1
2
3
4
5
6
7
8
9

23. Evaluasi proses pembelajaran.

No.

Tgl. evaluasi

Nama guru yg dievaluasi

Aspek yang dievaluasi

1
2
3
4
5
6
7
8
9

24. Pelaporan pengawasan proses pembelajaran.

No.

Tgl. Pelaporan

Pihak yang mendapat laporan

Keterangan

1
2
3
4

25. Tindak lanjut hasil pengawasan proses pembelajaran.

No.

Hasil pengawasan

Bentuk tindak lanjut

1
2
3
4

III. STANDAR KOMPETENSI LULUSAN

26. Kriteria ketuntasan minimal (KKM) kelompok mata pelajaran iptek.
No.

Mata pelajaran Iptek

Kelas

KKM

1
2
3
4
5
6
7

27. Kegiatan belajar siswa yang berkaitan dengan analisis pemecahan masalahmasalah yang kompleks.
No.

Jumlah siswa yang

mengikuti

Jenis kegiatan

1
2
3
4

28. Kegiatan untuk memperoleh pengalaman belajar yang dapat menganalisis gejala
alam dan sosial
No.

Jumlah siswa yang

mengikuti

Jenis kegiatan

1
2
3
4
5
6
7

29. Penggunaan berbagai fasilitas oleh siswa.

No.

Jenis Fasilitas

Bahan ajar.

Buku teks.

Perpustakaan.

Laboratorium.

Internet.

Ketersediaan*
Ada

Tidak

Jumlah siswa yang

terlibat

Keterangan: * Isilah tanda ceklis (9) pada kolom jawaban Ketersediaan

30. Kegiatan mencari informasi dari berbagai sumber.
No.

Kegiatan siswa

Mengunjungi perpustakaan

Mengakses internet

Menyelenggarakan
kelompok ilmiah remaja

Kelompok belajar bahasa

asing (inggris, jepang,
jerman, dsb.)

Sumber belajar (museum,

kebun raya, industri dsb.)

.............................

Dilakukan*
Ya

Tidak

Jumlah siswa yang

mengikuti

Keterangan: * Isilah tanda ceklis (9) pada kolom jawaban Ya atau Tidak
31. Kegiatan memamfaatkan lingkungan secara produktif dan bertanggung jawab.

No.

Jenis Kegiatan siswa

Kapan dilakukan

1
2
3

Jumlah siswa yang

mengikuti

32. Kegiatan seni budaya.

Jumlah siswa yang
mengikuti

Jenis Kegiatan siswa

No.
1
2
3
4
5
6
7
8

33. Kegiatan mengikuti apresiasi seni.

No.

Jenis Kegiatan siswa

Kapan dilakukan

Jumlah siswa yang

mengikuti

1
2
3
4

34. Kegiatan untuk menumbuhkan dan mengembangkan sikap percaya diri dan
bertanggung jawab.

No.
1

Jenis Kegiatan siswa

Ketersediaan*
Ada

Tidak

Jumlah siswa yang

mengikuti

Layanan konseling.
y ...........................
y ...........................

Ekstrakurikuler.
y ...........................
y ...........................

Keterangan: * Isilah tanda ceklis (9) pada kolom jawaban Ketersediaan

10

35. Kegiatan siswa untuk berpartisipasi dalam penegakan aturan-aturan sosial.

No.

Jenis Kegiatan siswa

Kapan dilakukan

Jumlah siswa yang

mengikuti

1
2
3
4
5
6
7

36. Kegiatan untuk menumbuhkan sikap sportif.

No.

Nama kegiatan

Lingkup

Jumlah siswa yang

mengikuti

1
2
3
4
5
6
7

37. Sertifikat atau piala yang diperoleh sekolah/madrasah.

No.

Nama kegiatan

Lingkup

1
2
3
4
5
6
7

11

Ranking
juara

Tahun

38. Pembelajaran yang dapat melibatkan partisipasi siswa dalam kehidupan

bermasyarakat, berbangsa dan bernegara secara demokratis dalam wadah NKRI.

No.

Jenis kegiatan siswa

Upacara hari besar

kenegaraan

PMR

Kegiatan OSIS

...........................

Ketersediaan dokumen*
Ada

Tidak

Jumlah siswa yang

mengikuti

...........................
Keterangan: * Isilah tanda ceklis (9) pada kolom jawaban Ketersediaan dokumen
39. Pembelajaran untuk membentuk karakter siswa menumbuhkan rasa sportivitas,
dan kebersihan lingkungan.

No.

Jenis kegiatan siswa

Ketersediaan dokumen*
Ada

Tidak

Jumlah siswa yang

mengikuti

1
2
3
4
5
6
7

Keterangan: * Isilah tanda ceklis (9) pada kolom jawaban ketersediaan dokumen
40. Silabus mata pelajaran yang memuat materi tentang hak dan kewajiban orang lain
dalam pergaulan masyarakat.
No.

Silabus mata pelajaran

Memuat

1
2
3
4
5
6
7

12

41. --42. Kegiatan untuk menghargai keberagaman agama, bangsa, suku, ras, dan
golongan sosial ekonomi dalam lingkup global.

No.

Nama kegiatan

Ketersediaan dokumen*
Ada

Tidak

Jumlah siswa yang

mengikuti

1
2
3
4
5

Keterangan: * Isilah tanda ceklis (9) pada kolom jawaban Ketersediaan dokumen
43. Kegiatan untuk pembentukan akhlak mulia melalui pembiasaan dan pengalaman.

No.

Nama kegiatan

Ketersediaan dokumen*
Ada

Tidak

Jumlah siswa yang

mengikuti

1
2
3
4

Keterangan: * Isilah tanda ceklis (9) pada kolom jawaban Ketersediaan dokumen
44. --45. Kegiatan dalam menghasilkan karya kreatif baik individu maupun kelompok.

No.

Nama kegiatan

Ketersediaan dokumen*
Ada

Tidak

Jumlah siswa yang

mengikuti

1
2
3
4
5

Keterangan: * Isilah tanda ceklis (9) pada kolom jawaban Ketersediaan dokumen

13

46. Kegiatan terkait dengan kemampuan berkomunikasi baik lisan maupun tulisan
secara efektif dan santun.

No.

Nama kegiatan

Ketersediaan dokumen*
Ada

Tidak

Jumlah siswa yang

mengikuti

1
2
3
4
5

Keterangan: * Isilah tanda ceklis (9) pada kolom jawaban Ketersediaan dokumen
47. Kegiatan terkait dengan kemampuan memperoleh keterampilan membaca dan
menulis naskah secara sistematis dan estetis.

No.

Nama kegiatan

Ketersediaan dokumen*
Ada

Tidak

Jumlah siswa yang

mengikuti

1
2
3
4

Keterangan: * Isilah tanda ceklis (9) pada kolom jawaban Ketersediaan dokumen
48. Kriteria nilai ketuntasan minimal (KKM) mata pelajaran.
No.

Mata pelajaran

Bahasa Inggris

Bahasa Indonesia

Nilai KKM

Tahun

49. Kegiatan berkaitan dengan pengembangan Iptek seiring dengan

perkembangannya.

No.

Nama kegiatan

Ketersediaan dokumen*
Ada

Tidak

Jumlah siswa yang

mengikuti

1
2
3
4

Keterangan: * Isilah tanda ceklis (9) pada kolom jawaban Ketersediaan dokumen

14

50. Kegiatan berkaitan dengan penguasaan pengetahuan untuk melanjutkan ke

jenjang pendidikan tinggi.
No.

Nama kegiatan

1
2
3
4

15

Jumlah siswa yang

mengikuti

IV. STANDAR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

51. Jumlah guru yang dimiliki sekolah/madrasah dan kualifikasinya.
Jumlah guru: .......... orang.
Kualifikasi:
Jumlah dan status guru
No

Tingkat pendidikan

GT* /PNS
L

S3/S2

S1

D4

D3/Sarjana muda

D2

D1

SMA sederajat

GTT** /Guru bantu

L

Jumlah

Jumlah
Keterangan: *
**

GT = Guru tetap (bagi sekolah/madrasah swasta)

GTT = Guru tidak tetap (baik sekolah/madrasah negeri atau
swasta)

16

52. Jumlah guru yang mengajar memiliki latar belakang pendidikan sesuai dengan
mata pelajaran yang diampu.

No.

Guru mata
pelajaran

Jumlah guru dengan latar

belakang pendidikan sesuai
dengan mata pelajaran yang
diampu
D1/D2

Matematika

Bahasa
Indonesia

Bahasa
Inggris

Pendidikan
Agama

Seni
Budaya

PKn

Konseling

Lainnya:
...............

Jumlah guru dengan latar

belakang pendidikan yang
TIDAK sesuai dengan mata
pelajaran yang diampu

D3/ S1/D4 S2/S3 D1/D2 D3/ S1/D4 S2/S3

Sarmud
Sarmud

9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Jumlah
53. s.d. 70. ---

17

Jumlah

V. STANDAR SARANA DAN PRASARANA

71. s.d. 83. --84. Sekolah/Madrasah memiliki perpustakaan dengan koleksi buku sebagai berikut.
No.

Jenis

Buku siswa/pelajaran (semua mata

pelajaran)

Buku panduan pendidik

Buku pengayaan

Buku referensi (misalnya kamus,

ensiklopedia, dsb).

Lainnya: .....................................

Kondisi (*)

Jumlah

Baik

Rusak

Total
Keterangan:

* Isilah dengan kondisi buku yang tersedia di perpustakaan

85. Ruang laboratorium biologi memiliki ketentuan:

a. rasio laboratorium biologi ............ m2/siswa,
b. luas laboratorium biologi ........... m2,
c. jenis peralatan laboratorium biologi sebagai berikut.
No.

Jenis

Rasio

Perabot
1

Kursi

1 buah/siswa dan 1
buah/guru

Meja kerja

1 buah/7 siswa

Meja demonstrasi

1 buah/lab

Meja persiapan

1 buah/lab

Lemari alat

1 buah/lab

Lemari bahan

1 buah/lab

Bak cuci

1 buah/2 kelompok,
dan 1 buah di ruang
persiapan

Peralatan Pendidikan
Alat peraga:
8

Model kerangka manusia

1 buah/lab

Model tubuh manusia

1 buah/lab

10 Preparat mitosis

6 buah/lab

11 Preparat meiosis

6 buah/lab

12 Preparat anatomi tumbuhan

6 set/lab

13 Preparat anatomi hewan

6 set/lab

14 Gambar kromosom

1 set/lab

15 Gambar DNA

1 set/lab

18

Jumlah

Kondisi (*)
Baik

Rusak

No.

Jenis

Rasio

16 Gambar RNA

1 set/lab

17 Gambar pewarisan Mendel

1 buah/lab

18 Gambar contoh-contoh tumbuhan 1 set/lab

dari berbagai divisi
19 Gambar contoh-contoh hewan
dari berbagai filum

1 set/lab

20 Gambar/model sistem
pencernaan manusia

1 buah/lab

21 Gambar/model sistem
pernapasan manusia

1 buah/lab

22 Gambar/model sistem peredaran 1 buah/lab

darah manusia
23 Gambar/model sistem
pengeluaran manusia

1 buah/lab

24 Gambar/model sistem reproduksi 1 buah/lab

manusia
25 Gambar/model sistem syaraf
manusia

1 buah/lab

26 Gambar sistem pencernaan

burung, reptil, ampibi, ikan, dan
cacing tanah

1 set/lab

27 Gambar sistem pernapasan

burung, reptil, ampibi, ikan, dan
cacing tanah

1 set/lab

28 Gambar sistem peredaran darah

burung, reptil, ampibi, ikan, dan
cacing tanah

1 set/lab

29 Gambar sistem pengeluaran

burung, reptil, ampibi, ikan, dan
cacing tanah

1 set/lab

30 Gambar sistem reproduksi

burung, reptil, ampibi, ikan, dan
cacing tanah

1 set/lab

31 Gambar sistem syaraf burung,

reptil, ampibi, ikan, dan cacing
tanah

1 set/lab

32 Gambar pohon evolusi

1 buah/lab

33 Mikroskop monokuler

6 buah/lab

34 Mikroskop stereo binokuler

6 buah/lab

35 Perangkat pemeliharan
mikroskop

2 set/lab

36 Gelas benda

6 pak/lab (isi 72)

37 Gelas penutup

6 pak/lab (isi 50)

38 Gelas arloji

2 pak/lab (isi 10)

39 Cawan petri

2 pak/lab (isi 10)

40 Gelas kimia

10 buah/lab

41 Corong

10 buah /lab

42 Pipet ukur

6 buah/lab

43 Tabung reaksi

6 kotak/lab (isi 10)

19

Jumlah

Kondisi (*)
Baik

Rusak

No.

Jenis

Rasio

44 Sikat tabung reaksi

10 buah /lab

45 Penjepit tabung reaksi

10 buah /lab

46 Erlenmeyer

10 buah /lab

47 Kotak preparat

6 buah/lab (isi 100)

48 Lumpang dan alu

6 buah/lab

49 Gelas ukur

6 buah/lab

50 Stop watch

6 buah/lab

51 Kaki tiga

6 buah/lab

Jumlah

Kondisi (*)
Baik

Rusak

52 Perangkat batang statif (panjang 6 set/lab

dan pendek)
53 Klem universal

10 buah/lab

54 Bosshead (penjepit)

10 buah/lab

55 Pembakar spiritus

6 buah/lab

56 Kasa

6 buah/lab

57 Aquarium

1 buah/lab

58 Neraca

1 buah/lab

59 Sumbat karet 1 lubang

6 buah/lab

60 Sumbat karet 2 lubang

10 buah/lab

61 Termometer

10 buah/lab

62 Potometer

6 buah/lab

63 Respirometer

6 buah/lab

64 Perangkat bedah hewan

6 set/lab

65 Termometer suhu tanah

6 buah/lab

66 Higrometer putar

2 buah/lab

67 Kuadrat

6 buah/lab

68 Petunjuk percobaan

6 buah/percobaan

Media Pendidikan
69 Papan tulis

Keterangan:

1 buah/lab

Isilah dengan jumlah dan kondisi perabot/peralatan yang tersedia

di laboratorium

No.

Bahan Habis Pakai (kebutuhan

per tahun)

Rasio

70 Asam sulfat

500 ml/lab

71 HCL

500 cc/lab

72 Acetokarmin

10 gram/lab

73 Eosin

25 gram/lab

74 Etanol

2500 ml/lab

75 Glukosa

500 gram/lab

76 Indikator universal

4 rol/lab

77 Iodium

500 gram/lab

78 KOH

500 gram/lab

79 MnSO4

500 gram/lab

20

Jumlah

Ketersedian (*)
Cukup

Tidak

No.

Bahan Habis Pakai (kebutuhan

per tahun)

Rasio

80 NaOH

500 gram/lab

81 Vaseline

500 gram/lab

82 Kertas saring

6 pak/lab

Keterangan:
No.

Ketersedian (*)
Cukup

Tidak

* Isilah dengan jumlah dan ketersediaan bahan di laboratorium

Perlengkapan lain

Rasio

83 Kotak kontak

9 buah/lab

84 Alat pemadam kebakaran

1 buah/lab

85 Peralatan P3K

1 buah/lab

86 Tempat sampah

1 buah/lab

87 Jam dinding

1 buah/lab

Keterangan:

Jumlah

Jumlah

Kondisi (*)
Baik

Rusak

Isilah dengan jumlah dan kondisi perlengkapan yang tersedia di

laboratorium

86. Ruang laboratorium fisika memiliki ketentuan:

a. rasio laboratorium fisika ............ m2/siswa,
b. luas laboratorium fisika ........... m2,
c. jenis peralatan laboratorium fisika sebagai berikut.
No.

Jenis

Rasio

Perabot
1

Kursi

1 buah/siswa, dan 1
buah/guru

Meja kerja

1 buah/7 siswa

Meja demonstrasi

1 buah/lab

Meja persiapan

1 buah/lab

Lemari alat

1 buah/lab

Lemari bahan

1 buah/lab

Bak cuci

1 buah/2 kelompok,
dan 1 buah di ruang
persiapan.

Peralatan Pendidikan
Bahan dan Alat Ukur Dasar:
8

Mistar

6 buah/lab

Rolmeter

6 buah/lab

10

Jangka sorong

6 buah/lab

11

Mikrometer

6 buah/lab

12

Kubus massa sama

6 set/lab

13

Silinder massa sama

6 set/lab

14

Plat

6 set/lab

15

Beban bercelah

10 buah/lab

16

Neraca

1 buah/lab

21

Jumlah

Kondisi (*)
Baik

Rusak

No.

Jenis

Rasio

17

Pegas

6 buah/lab

18

Dinamometer (pegas presisi)

6 buah/lab

19

Gelas ukur

6 buah/lab

20

Stopwatch

6 buah/lab

21

Termometer

6 buah/lab

22

Gelas Beaker

6 buah/lab

23

Garputala

6 buah/lab

24

Multimeter AC/DC 10 kilo

ohm/volt

6 buah/lab

25

Kotak potensiometer

6 buah/lab

26

Osiloskop

1 set/lab

27

Generator frekuensi

6 buah/lab

28

Pengeras suara

6 buah/lab

29

Kabel penghubung

1 set/lab

30

Komponen elektronika

1 set/lab

31

Catu daya

6 buah/lab

32

Transformator

6 buah/lab

33

Magnet U

6 buah/lab

Jumlah

Kondisi (*)
Baik

Rusak

Alat Percobaan:
34

Percobaan Atwood atau

Percobaan Kereta dan Pewaktu
ketik

6 set/lab

35

Percobaan Papan Luncur

6 set/lab

36

Percobaan Ayunan Sederhana

atau Percobaan Getaran pada
Pegas

6 set/lab

37

Percobaan Hooke

6 set/lab

38

Percobaan Kalorimetri

6 set/lab

39

Percobaan Bejana Berhubungan 6 set/lab

40

Percobaan Optik

41

Percobaan Resonansi Bunyi atau 6 set/lab

Percobaan Sonometer

42

Percobaan Hukum Ohm

6 set/lab

43

Petunjuk percobaan

6 buah/percobaan

6 set/lab

Media Pendidikan
44

Papan tulis

1 buah/lab

Perlengkapan Lain
45

Kotak kontak

9 buah/lab

46

Alat pemadam kebakaran

1 buah/lab

47

Peralatan P3K

1 buah/lab

48

Tempat sampah

1 buah/lab

49

Jam dinding

1 buah/lab

Keterangan:

Isilah dengan jumlah dan kondisi perabot/peralatan yang tersedia

di laboratorium

22

87. Ruang laboratorium kimia memiliki ketentuan:

a. rasio laboratorium kimia ............ m2/siswa,
b. luas laboratorium kimia ........... m2,
c. jenis peralatan laboratorium kimia sebagai berikut.
No.

Jenis

Rasio

Perabot
1

Kursi

1 buah/siswa, dan 1
buah/guru

Meja kerja

1 buah/siswa

Meja demonstrasi

1 buah/lab

Meja persiapan

1 buah/lab

Lemari alat

1 buah/lab

Lemari bahan

2 buah/lab

Lemari asam

1 buah/lab

Bak cuci

1 buah/2 kelompok,
dan 1 buah di ruang
persiapan.

Peralatan Pendidikan
9

Botol zat

24 buah/lab

10

Pipet tetes

100 buah/lab

11

Batang pengaduk diameter 5

mm dan 10 mm

masing-masing 25
buah/lab

12

Gelas kimia 50 ml, 150 ml, 250 masing-masing 12

ml
buah/lab

13

Gelas kimia 500 ml, 1000 ml,

2000 ml

masing-masing 3
buah/lab

14

Labu erlenmeyer

25 buah/lab

15

Labu takar volume 50 ml, 100

ml, dan 100 ml

masing-masing 50,
50, dan 3 buah/lab

16

Pipet volume 5 ml dan 10 ml

masing-masing 30
buah/lab

17

Pipet seukuran volume 10 ml,

25 ml dan 50 ml

masing-masing 30
buah/lab

18

Corong diameter 5 cm dan 10

cm

masing-masing 30
dan 3 buah/lab

19

Mortar diameter 7 cm dan 15

cm

masing-masing 6
dan 1 buah/lab

20

Botol semprot

15 buah/lab

21

Gelas ukur volume 10 ml, 50

masing-masing
ml, 100 ml, 500 ml dan 1000 ml 15,15,15,3, dan 3
buah/ lab

22

Buret + klem

10 buah/lab

23

Statif dan klem

10 buah/lab

24

Kaca arloji

10 buah/lab

25

Corong pisah

10 buah/lab

26

Alat destilasi

2 set/lab

27

Neraca

2 set/lab

23

Jumlah

Kondisi (*)
Baik

Rusak

No.

Jenis

Rasio

28

pH meter

2 set/lab

29

Centrifuge

1 buah/lab

30

Barometer

1 buah/lab

31

Termometer

6 buah/lab

32

Multimeter AC/DC, 10 kilo

ohm/volt

6 buah/lab

33

Pembakar spiritus

8 buah/lab

34

Kaki tiga + alas kasa kawat

8 buah/lab

35

Stopwatch

6 buah/lab

36

Kalorimeter tekanan tetap

6 buah/lab

37

Tabung reaksi

100 buah/lab

38

Rak tabung reaksi

7 buah/lab

39

Sikat tabung reaksi

10 buah/lab

40

Tabung centrifuge

8 buah/lab

41

Tabel Periodik Unsur-unsur

1 buah/lab

42

Model molekul

6 set/lab

43

Petunjuk percobaan

6 buah/percobaan

Jumlah

Kondisi (*)
Baik

Rusak

Media Pendidikan
44

Papan tulis

1 buah/lab

Perlengkapan Lain
45

Kotak kontak

9 buah/lab

46

Alat pemadam kebakaran

1 buah/lab

47

Pengaman kecelakaan kimiawi

(seperti shower, masker
khusus)

1 set/lab

48

Peralatan P3K

1 buah/lab

49

Tempat sampah

1 buah/lab

50

Jam dinding

1 buah/lab

Keterangan:

Isilah dengan jumlah dan kondisi peralatan yang tersedia di

laboratorium

No.

Bahan habis pakai:

51

Meliputi bahan kimia, dengan banyak setiap saat 1,2

x banyak yang dibutuhkan. Bahan kimia meliputi zatzat yang diperlukan dalam percobaan-percobaan:
Pengenalan Reaksi Kimia, Teknik Pemisahan dan
Pemurnian, Titrasi Asam-Basa, Elektrokimia,
Energetika, Pembuatan Produk Terapan Pengetahuan
Kimia

Keterangan:

Jumlah

Ketersediaan (*)
Cukup

Tidak

* Isilah dengan jumlah dan ketersediaan bahan di laboratorium

24

88. Ruang laboratorium komputer memiliki ketentuan:

a. rasio laboratorium komputer ............ m2/siswa,
b. luas laboratorium komputer........... m2,
c. jenis peralatan laboratorium komputer sebagai berikut.
No.

Jenis

Rasio

Kursi siswa

1 buah/siswa

Meja

1 buah/2 siswa

Kursi guru

1 buah/guru

Meja guru

1 buah/guru

Komputer

1 unit/2 siswa, dan 1

unit untuk guru

Printer

1 unit/lab

Scanner

1 unit/lab

Titik akses internet

1 titik/lab

LAN

Sesuai banyak
komputer

10 Stabilizer

Sesuai banyak
komputer

11 Modul praktek

1 set/komputer

12 Papan tulis

1 buah/lab

13 Kotak kontak

Sesuai banyak
komputer

14 Tempat sampah

1 buah/lab

15 Jam dinding

1 buah/lab

Keterangan:

Jumlah

Kondisi (*)
Baik

Rusak

Isilah dengan jumlah dan kondisi peralatan yang tersedia di

laboratorium

89. Ruang laboratorium bahasa memiliki ketentuan:

a. rasio laboratorium bahasa ............ m2/siswa,
b. luas laboratorium bahasa ........... m2,
c. jenis peralatan laboratorium bahasa sebagai berikut.
No.

Jenis

Rasio

Kursi siswa

1 buah/siswa

Meja siswa

1 buah/siswa

Kursi guru

1 buah/guru

Meja guru

1 buah/guru

Lemari

1 buah/lab

Perangkat multimedia

1 set/lab

Papan tulis

1 buah/lab

Kotak kontak

2 buah/lab

Tempat sampah

1 buah/ruang

10 Jam dinding

Keterangan:

Jumlah

Kondisi (*)
Baik

Rusak

1 buah/lab

Isilah dengan jumlah peralatan dan kondisi yang tersedia di

laboratorium

90. s.d. 100. ---

25

VI. STANDAR PENGELOLAAN

101. --102. ---

103. Tujuan sekolah/madrasah.

a) ____________________________________________________________
b) ____________________________________________________________
c) ____________________________________________________________
d) ____________________________________________________________
e) ____________________________________________________________
f) ____________________________________________________________
g) ____________________________________________________________
104.

a) Rencana kerja jangka menengah (empat tahunan), dibuat dari tahun ........
sampai tahun ........
b) Rencana kerja tahunan yang dimiliki.
y Tahun ........... / ...........
y Tahun ........... / ...........
y Tahun ........... / ...........
y Tahun ........... / ...........

105. Kepemilikan dokumen aspek pengelolaan pendidikan.

No.

Jenis dokumen pengelolaan pendidikan

KTSP

Kalender pendidikan/akademik

Struktur organisasi sekolah/madrasah

Pendayagunaan pendidik & tenaga kependidikan

Peraturan akademik

Tata tertib sekolah/madrasah

Kode etik sekolah/madrasah

Biaya operasional sekolah/madrasah

Ada

Tidak

Keterangan: Isilah tanda ceklis (9) pada kolom jawaban Ada atau Tidak

26

106. Kepemilikan struktur organisasi sekolah/madrasah.

Uraikan isi struktur organisasi sekolah/madrasah dan penjelasan singkat

107. Pelaksanaan kegiatan sekolah/madrasah sesuai rencana kerja tahunan.

No.

Dokumen pelaksanaan kegiatan sekolah/madrasah yang dimiliki

1
2
3
4

108. Jenis kegiatan kesiswaan yang dilakukan sekolah/madrasah.

a) ____________________________________________________________
b) ____________________________________________________________
c) ____________________________________________________________
d) ____________________________________________________________
e) ____________________________________________________________

27

109. Jenis kegiatan pengembangan kurikulum dan pembelajaran:

a) _____________________________________________________________
b) _____________________________________________________________
c) _____________________________________________________________
d) _____________________________________________________________
e) _____________________________________________________________
Kepemilikan dokumen kegiatan kurikulum dan pembelajaran.
No.

Jenis dokumen kurikulum dan pembelajaran

KTSP

Kalender pendidikan

Program pembelajaran

Penilaian hasil belajar siswa

Peraturan akademik

Ada

Tidak

Keterangan: Isilah tanda ceklis (9) pada kolom jawaban Ada atau Tidak
110. Pelaksanaan program pendayagunaan pendidik dan tenaga kependidikan.
No.

Jenis program pendayagunaan

Pembagian tugas

Penentuan sistem penghargaan

Pengembangan profesi

Promosi dan penempatan

Mutasi

Dilakukan

Tidak
dilakukan

Keterangan: Isilah tanda ceklis (9) pada kolom jawaban Dilakukan atau
Tidak dilakukan
111. Pengelolaan program sarana dan prasarana pembelajaran.
No.

Jenis program sarana dan prasarana

Perencanaan, pemenuhan, dan pendayagunaan

sarpras pendidikan

Evaluasi dan pemeliharaan sarpras dalam

mendukung proses pendidikan

Perlengkapan fasilitas pembelajaran pada setiap

tingkat kelas

Penyusunan skala prioritas pengembangan

fasilitas pendidikan

Pemeliharaan seluruh fasilitas fisik dan peralatan

pendidikan

Dilakukan

Tidak
dilakukan

Keterangan: Isilah tanda ceklis (9) pada kolom jawaban Dilakukan atau
Tidak dilakukan

28

112. Pengelolaan program keuangan dan pembiayaan pendidikan.

No.

Jenis program keuangan dan pembiayaan

Sumber pemasukan, pengeluaran, dan jumlah

dana yang dikelola

Kewenangan dan tanggung jawab kepala

sekolah/madrasah dalam membelanjakan
anggaran pendidikan

Pembukuan semua penerimaan dan

pengeluaran

Penggunaan anggaran untuk dilaporkan komite

sekolah/madrasah dan institusi di atasnya

Dilakukan

Tidak
dilakukan

Keterangan: Isilah tanda ceklis (9) pada kolom jawaban Dilakukan atau
Tidak dilakukan
113. Bentuk penciptaan suasana, iklim, dan lingkungan pembelajaran kondusif yang
dilakukan sekolah/madrasah.
a) ___________________________________________________________
b) ___________________________________________________________
c) ___________________________________________________________
d) ___________________________________________________________
e) ___________________________________________________________

114. Bentuk keterlibatan masyarakat dalam membangun kemitraan dengan lembaga

lain yang dilakukan sekolah/madrasah.
a) ___________________________________________________________
b) ___________________________________________________________
c) ___________________________________________________________
d) ___________________________________________________________
e) ___________________________________________________________

115. Bentuk sosialisasi program pengawasan kepada pendidik dan tenaga

kependidikan.
a) ___________________________________________________________
b) ___________________________________________________________
c) ___________________________________________________________
d) ___________________________________________________________
e) ___________________________________________________________

29

Kepemilikan dokumen program pengawasan.

No.

Jenis dokumen program pengawasan

Pemantauan

Supervisi

Evaluasi

Pelaporan

Tindak lanjut

Ada

Tidak

Keterangan: Isilah tanda ceklis (9) pada kolom jawaban Ada atau Tidak
116. Pelaksanaan kegiatan evaluasi diri kinerja sekolah/madrasah.
No.

Jenis kegiatan evaluasi diri yang dilakukan sekolah/madrasah

1
2
3
4
5
6
7

117. Pelaksanaan program evaluasi kinerja pendidik dan tenaga kependidikan.

No.

Jenis kegiatan evaluasi kinerja pendidik dan tenaga kependidikan yang

dilakukan sekolah/madrasah

1
2
3
4
5

118. Persiapan bahan dan/atau kebutuhan akreditasi.

No.

Bahan dan/atau kebutuhan akreditasi yang disiapkan sekolah/madrasah

1
2
3
4
5

30

119. Keberadaan Wakil kepala sekolah/madrasah.

No.

Nama

Bidang

Akademik.

Sarana dan prasarana.

Kesiswaan.
.........................

120. Sistem informasi manajemen (SIM) untuk mendukung administrasi pendidikan

dengan fasilitas dan petugas khusus.
No.

Jenis kegiatan SIM yang dilakukan sekolah/madrasah

1
2
3
4
5

31

VII. STANDAR PEMBIAYAAN

121. Anggaran pendapatan dan belanja sekolah/madrasah selama tiga tahun terakhir
(tuliskan dalam ribuan rupiah).
Kurun waktu
PENDAPATAN
1

Anggaran pemerintah
y APBN
y APBD Provinsi
y APBD Kabupaten/Kota
y Sumber anggaran pemerintah lainnya

Dana masyarakat
y Biaya pendidikan siswa (SPP)
y Biaya pendaftaran
y Sumbangan orangtua siswa
y Sumber dana masyarakat lainnya

Donasi
y Yayasan
y Hibah (block grant)
y Sumber donasi lainnya

Pendapatan lain
y Penjualan hasil produksi
y Sumber pendapatan lainnya

TOTAL PENDAPATAN
PENGELUARAN
1

Langsung pada sekolah/madrasah

y Gaji dan tunjangan guru
y Gaji dan tunjangan tenaga

kependidikan
y Biaya pengembangan guru dan

tenaga kependidikan

y Kegiatan pembelajaran
y Kegiatan kesiswaan
y Alat tulis sekolah/madrasah
y Bahan habis pakai
y Alat habis pakai
y Kegiatan rapat
y Transport dan perjalanan dinas

Penggandaan soal-soal ulangan/ujian

y Daya dan jasa
y Lainnya

32

200....

200....

200....

Rupiah

rupiah

rupiah

Tidak langsung pada sekolah/madrasah

y Investasi untuk program

sekolah/madrasah
y Lainnya

Pengeluaran lain

TOTAL PENGELUARAN
122. Biaya pengembangan pendidik dan tenaga kependidikan.
No.

Jenis kegiatan pengembangan

Jumlah (dalam rupiah)

1
2
3

123. Anggaran untuk kebutuhan pendidikan selama satu tahun terakhir.

No.

Alokasi anggaran

Jumlah (dalam rupiah)

Gaji dan tunjangan guru

Gaji dan tunjangan tenaga kependidika

Biaya pengembangan guru dan tenaga

kependidikan

Kegiatan pembelajaran

Kegiatan kesiswaan

Alat tulis sekolah/madrasah

Bahan habis pakai

Alat habis pakai

Kegiatan rapat

10

Transport dan perjalanan dinas

11

Penggandaan soal-soal ulangan/ujian

12

Daya dan jasa

13

Kegiatan operasional tidak langsung

14

Biaya kebutuhan pendidikan lainnya

33

124. Biaya operasional untuk guru pada tahun berjalan (dalam rupiah).
No.

Nama

Jabatan*

Gol.**

Gaji pokok

Insentif

Transport

Tunjangan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah
total
Keterangan: *

Jabatan diisi dengan:

1. Kepala sekolah/madrasah (Kasek/mad.),
2. Wakil kepala sekolah/madrasah (Wakasek/mad.),
3. Guru tetap (GT), dan
4. Guru tidak tetap (GTT).
** Hanya untuk pegawai negeri sipil (PNS)

125. Biaya operasional untuk tenaga kependidikan pada tahun berjalan (dalam
rupiah).
No.

Nama

Jabatan*

Gol.**

Gaji pokok

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah
total
Keterangan: * Jabatan diisi dengan:
1. Kepala tata usaha (Ka TU),
2. Tata usaha (TU),

34

Insentif

Transport

Tunjangan

3. Tenaga perpustakaan (TP),

4. Tenaga laboratorium (TL),
5. Penjaga sekolah/madrasah (PS/M),
6. Tukang kebun (TK),
7. Tenaga kebersihan (TB),
8. Pengemudi (Pm),
9. Pesuruh (Psh) dan sebagainya.
** Hanya untuk PNS
126. s.d. 135. Alokasi biaya operasional sekolah/madrasah di luar pendidik dan
tenaga kependidikan.
No.

Jenis biaya pengeluaran

Jumlah (dalam rupiah)

Kegiatan pembelajaran

Kegiatan kesiswaan

Alat tulis sekolah/madrasah

Bahan habis pakai

Alat habis pakai

Kegiatan rapat

Transport dan perjalanan dinas

Penggandaan soal-soal ulangan/ujian

Daya dan jasa

10

Kegiatan operasional tidak langsung

136. Biaya personal yang berasal dari sumbangan penyelenggaraan pendidikan atau
SPP (tanpa keringanan biaya pendidikan).
Tanpa keringanan biaya pendidikan
No.

Tingkat

Kelas X

Kelas XI

Kelas XII

Jumlah siswa

SPP/siswa

Jumlah (dalam
rupiah)

Jumlah total
137. Biaya personal yang berasal dari SPP (dengan keringanan biaya pendidikan).
Dengan keringanan biaya pendidikan
No.

Tingkat

Kelas X

Kelas XI

Kelas XII

Jumlah siswa

SPP/siswa

Jumlah total

35

Jumlah (dalam
rupiah)

138. Biaya pendaftaran ulang siswa setiap awal tahun.

Biaya pendaftaran ulang siswa
No.

Kelas

XI

XII

Besar biaya pendaftaran

Jumlah (dalam
rupiah)

139. Biaya subsidi silang meliputi: pengurangan dan pembebasan biaya pendidikan,
pemberian bea siswa maupun bentuk bantuan lainnya.
Pengurangan dan pembebasan biaya pendidikan
No.

Tingkat

Kelas X

Kelas XI

Kelas XII

Jumlah siswa

Besar pengurangan/
pembebasan
biaya/siswa

Jumlah
(dalam rupiah)

Besar bea
siswa/siswa

Jumlah (dalam
rupiah)

Besar bantuan
lainnya/siswa

Jumlah (dalam
rupiah)

Jml total

Pemberian bea siswa

No.

Tingkat

Kelas X

Kelas XI

Kelas XII

Jumlah siswa

Jml total
Bentuk bantuan lainnya
No.

Tingkat

Kelas X

Kelas XI

Kelas XII

Jumlah siswa

Jml total

36

140. Pungutan biaya personal di samping uang sekolah/madrasah.

No.

Jenis pungutan

Jumlah (dalam rupiah) per tahun

1
2
3
4

141. Pengambilan keputusan untuk menetapkan biaya personal melibatkan berbagai

pihak.
No.

Pihak yang dilibatkan dalam pembahasan

1
2
3

142. Biaya personal yang berasal dari dana masyarakat tercantum dalam RKA-S/M.
No.

Biaya personal yang dikeluarkan siswa

Tercantum dalam RKA-S/M

Ya

Tidak

1
2
3

Keterangan: Isilah tanda ceklis (9) pada kolom jawaban Ya atau Tidak
143. Kepemilikan pedoman pengelolaan keuangan selama empat tahun terakhir.

No.
1

Tahun kepemilikan

Kepemilikan

200...

200...

200...

200...

Pedoman pengelolaan keuangan.

Keterangan: Isilah tanda ceklis (9) pada kolom jawaban 200...

144. Dilaksanakan pembukuan biaya operasional selama empat tahun terakhir.

No.
1

Tahun kepemilikan

Dilaksanakan

200...

200...

200...

Pembukuan biaya operasional.

Keterangan: Berilah tanda ceklis (9) pada kolom jawaban 200..., jika
dilaksanakan.

37

200...

145. Pembuatan laporan pertanggungjawaban pengelolaan keuangan selama empat

tahun terakhir.

No.
1

Tahun pembuatan

Dilaksanakan

200...

200...

200...

Laporan pertanggungjawaban
pengelolaan keuangan

Keterangan: Isilah tanda ceklis (9) pada kolom jawaban 200..., jika
dilaksanakan

38

200...

VIII. STANDAR PENILAIAN

146. Sosialisasi rancangan dan kriteria penilaian.
No.

Nama Guru

Mata pelajaran yang

diampu

Cara sosialisasi yang

dilakukan

1
2
3
4
5
6
7
8
9

147. Silabus mata pelajaran.

Kelengkapan silabus *
No.

Silabus mata pelajaran

Kompetensi
dasar (KD)

Teknik
penilaian

1
2
3
4
5
6
7
8
9

Keterangan: * Isilah tanda ceklis (9) sesuai dengan Kelengkapan silabus

39

148. Instrumen dan pedoman penilaian yang dikembangkan oleh guru.

No.

Nama guru

Mata pelajaran yang

diampu

Instrumen dan pedoman

penilaian yang telah dibuat

1
2
3
4
5
6
7
8
9

149. Teknik penilaian.

No.

Nama Guru

Mata
pelajaran

Teknik penilaian yang digunakan*

Tes

Pengamatan

penugasan

lainnya

1
2
3
4
5
6
7
8
9

Keterangan: * Isilah tanda ceklis (9) sesuai dengan Teknik penilaian yang
digunakan
150. Pengolahan hasil penilaian.
No.

Nama guru

Mata
pelajaran

1
2
3
4
5
6
7
8
9

40

Bentuk dari bukti pengolahan hasil

penilaian

151. Daftar guru yang mengembalikan hasil pekerjaan siswa.

No.

Nama guru

Mata
pelajaran

Jumlah hasil pekerjaan siswa yang

dikembalikan

1
2
3
4
5
6
7
8
9

152. Daftar guru yang melaksanakan program remedial dan pengayaan.

No.

Nama guru

Mata
pelajaran

Keterangan program remedial dan

pengayaan yang dilakukan

1
2
3
4
5
6
7
8
9

153. Pelaporan hasil penilaian mata pelajaran pada akhir semester (yang baru
selesai).
No.

Kategori

Guru yang sudah melaporkan.

Guru yang belum melaporkan.

Jumlah

Jumlah

41

154. Pelaporan hasil penilaian akhlak siswa dan kepribadian pada akhir semester
(yang baru selesai), dari guru di luar guru agama.
No.

Kategori

Guru yang sudah melaporkan

Guru yang belum melaporkan

Jumlah

Jumlah
155. KKM mata pelajaran.
No.

Mata pelajaran yang telah ditentukan KKM-nya

Nilai KKM (1-100)

1
2
3
4
5
6
7
8
9

156. Koordinasi ulangan tengah dan akhir semester.

No.

Bentuk/jenis koordinasi

Tgl pelaksanaan

1
2
157. Penentuan kriteria kenaikan kelas.
No.

Acara

Tgl. rapat

Jml yang hadir

Hasil putusan
rapat

Penentuan kriteria
kenaikan kelas

158. Penentuan nilai akhir kelompok mata pelajaran.

No.
1

Acara

Tgl. rapat

Penentuan nilai
akhir kelompok
mata pelajaran

42

Jml yang hadir

Hasil putusan
rapat

159. Penentuan kelulusan siswa.

Kriteria kelulusan yang berlaku

Kriteria kelulusan yang ditentukan sekolah

160. Laporan hasil penilaian setiap akhir semester.

No.

Kegiatan pokok yang dilakukan

1
2
3
4
5

161. Laporan pencapaian hasil belajar tingkat satuan pendidikan kepada Dinas
Pendidikan Kabupaten/Kota atau Kanwil Depag.
.
No.

Tgl. pelaksanaan UAS

Tgl. pelaporan

Selisih hari

1
162. Rapat Penentuan kelulusan siswa.
No.

Acara

Penentuan nilai
akhir kelompok
mata pelajaran

Jml yang
hadir

Tgl rapat

Jumlah tidak
hadir

Hasil putusan
rapat

163. Penerbitan dan penyerahan surat keterangan hasil ujian nasional (SKHUN).
No.

Tgl. pengumuman hasil UN

Tgl. penyerahan SKHUN

Selisih hari

164. Penerbitan dan penyerahan ijazah.

No.

Tgl. blanko diterima

Tgl. penyerahan Ijazah

43

Selisih hari

165. Penerimaan siswa baru.

No.

Mekanisme seleksi penerimaan siswa baru yang digunakan

1
2.
3
4.
5.

MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL,

TTD.
BAMBANG SUDIBYO
Salinan sesuai dengan aslinya.
Biro Hukum dan Organisasi
Departemen Pendidikan Nasional,
Kepala Subbagian Penyusunan Rancangan II
pada Bagian Penyusunan Rancangan Peraturan
Perundang-undangan dan Bantuan Hukum I,

Simul, S.H.
NIP. 131769444

44