KOP DINAS

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : ................ /SPMT / ...................... (1)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1.
2.
3.
4.

Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan

: .................................................. (2)
: .................................................. (3)
: .................................................. (4)
: Kepala ...................................... (5)

Dengan ini menyatakan

1.
2.
3.
4.
5.

Nama
: .................................................. (6)
NIP
: .................................................. (7)
Golongan
: .................................................. (8)
Surat Keputusan pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil :
Pejabat yang mengangkat
: BUPATI BINTAN
a. Nomor
: SK.813.5 64 TAHUN 2015
b. Tanggal
: 01 APRIL 2015
c. Tanggal Mulai Berlaku
Pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil : 01 Maret 2015

telah secara nyata melaksanakan tugasnya sejak tanggal ......................................(9)

pada ...................... (10).
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat digunakan seperlunya.
Bandar Seri Bentan,................................(11)
Yang membuat pernyataan,

(............................................. (12))
Nip. ....................................... (13)

URAIAN KETERANGAN
No

Nomor
Petunjuk

Uraian

(1)

Diisi dengan nomor surat SKPD

(2)

Diisi dengan nama Kepala SKPD

(3)

Diisi dengan NIP Kepala SKPD

(4)

Diisi dengan Pangkat / Golongan Kepala SKPD

(5)

Diisi dengan Jabatan Kepala SKPD

(6)

Diisi dengan nama CPNS ybs.

(7)

Diisi dengan NIP CPNS ybs.

(8)

Diisi dengan golongan CPNS ybs. tanpa Pangkat

(9)

Diisi dengan tanggal mulai bekerja CPNS ybs.

10.

(10)

Diisi dengan nama SKPD / Unit Kerja CPNS bertugas

(bagi yang bertugas di UPT Puskesmas atau sekolah,
dituliskan nama UPT Puskesmas atau sekolahnya)

11.

(11)

Diisi dengan tanggal pembuatan SPMT

12.

(12)

Sama seperti uraian (2)

13.

(13)

Sama seperti uraian (3)

Ket