LAPORAN KUNJUNGAN KASUS HIPERTENSI

TIDAK TERKONTROL POST STOKE PADA Ny.S

DENGAN PENDEKATAN KEDOKTERAN
KELUARGA DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS
KELURAHAN KEMBANGAN UTARA,
KECAMATAN KEMBANGAN, KOTAMADYA
JAKARTA BARAT PERIODE KUNJUNGAN 22
JULI 2013 28 SEPTEMBER 2013
Hendy Masjayanto (406121001)
Angelina Diananthari G (406121002)
Karlina Liwang (406121003)

Latar Belakang
Dokter

keluarga adalah dokter yang memberikan

pelayanan kesehatan yang bersifat personal, primer,

lengkap dan berkelanjutan kepada pasiennya yang
dihubungkan dengan keluarga pasien, komunitas
pasien dan lingkungan pasien.

Tujuan

Tujuan Umum :
Terkontrolnya tekanan darah pasien dan mencegah serangan
stroke berulang serta komplikasi komplikasi penyakit
hipertensi lainnya dan dapat meningkatkan kemandirian
pasien sehingga kualitas hidup menjadi lebih baik.

Tujuan Khusus :
o Diketahuinya faktor resiko yang menyebabkan pasien
mengalami hipertensi yang tidak terkontrol.
o Diketahuinya faktor internal dan eksternal yang mungkin
menyebabkan pasien mengalami hipertensi yang tidak
terkontrol..
o Diketahui jalan keluar atau alternatif pemecahan masalah
untuk mengatasi masalah kesehatan yang dialami pasien.

Data Klinis
Nama

Pasien
:Ny.S
Jenis Kelamin
: Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir
: Jakarta, 1950
Umur Pasien
: 63 tahun
Alamat
: Jl. Majid At-taqwa no 39 RT 06/ RW 08
Kecamatan Kembangan Utara, Jakarta
Agama Pasien dan Keluarga: Islam
Pendidikan Tertinggi Pasien : Tamat SD
Status Perkawinan
: Menikah
Jumlah anak
: 12 orang
Suku Bangsa
: Betawi
Pekerjaan
: Ibu rumah tangga

Anamnesa (autoanamnesa dengan

pasien dan alloanamnesa dengan
anak
pasien
)
Tanggal
anamnesa
:
29 Juli 2013 di Puskesmas Kelurahan
Kembangan Utara
2

Agustus 2013
6 Agustus 2013
18 Agustus 2013
24 Agustus 2013

Keluhan

di rumah pasien

Utama : Sakit kepala

Riwayat Perjalanan
Penyakit

17 thn yg lalu
Keluhan :Pusing + pegal
pada tengkuk
TD:150/100mmHg
Th: Amlodipine 10 mg 1x1

2001,terjatuh saat pesta

Keluhan: lemas di bagian
tubuh sebelah kiri
TD :200/110mmHg
Dibawa ke RS Puri Mandiri
,didiagnosa stroke

2004,berobat ke Puskesmas
Kembangan Utara
Keluhan: Pusing + pegal
pada tengkuk +pundak
TD :170/100mmHg
Th : Reserpin 0,1mg 2x1
HCT 12,5 mg 1x1

29 juli 2013,berobat ke
Puskesmas Kembangan
Utara
Keluhan: Pusing + terasa
berat pada tengkuk
+pundak
TD :160/90mmHg
Th :Paracetamol 500mg
3x1, nifedipine 10 mg 2x1
HCT 25 mg 1x1

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit Dahulu

Disangkal

Diakui

Hipertensi
17 thn
yg lalu

Stroke
(2001)
TD :
200/110
mmHg

Maag
Alergi
Jantung
Kencing
Manis
Asma
Ginjal

Riwayat Penyakit Keluarga

Penyakit Hipertensi Ayah pasien

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : tampak sakit ringan

Kesadaran

Status Gizi

Berat badan

: 54 kg

Tinggi badan

: 153 cm

IMT

: BB / TB (m) 2 = 54 kg / 1,53 ( m) 2 = 23,07 kg/m2

: Compos Mentis

(normoweight)

Status Generalis

Tekanan darah :
2 Agustus 2013 170 / 100 mmHg
6 Agustus 2013 160/90 mmHg

Nadi

: 88 x / menit

Frekuensi nafas : 23 x / menit

Suhu

: 36,5 oC

Pemeriksaan Neurologis
Kesan Umum
: sakit ringan
Kesadaran
: compos mentis, GCS 15
Visus
: 40/60 kanan ; 20/60 kiri
N. VII (N.Fasialis)
:
Waktu diam
Kerutan dahi : asimetris
Tinggi alis
: asimetris
Waktu gerak
Mengerutkan dahi :
asimetris

Pemeriksaan neurologis lanjutan .......

Inspeksi

Ekstremitas superior

Ekstemitas inferior

simetris

simetris

simetris

oedem

(-)

(-)

Atrofi

(-)

(-)

Motorik

Ekstremitas superior

Ekstemitas inferior

Kekuatan otot

Kanan

Kanan

Kiri

Kiri

Lengan

Tonus otot

Meningkat

Meningkat

Reflek fisiologis

(+)

(+)lemah

(+)

(+)lemah

Reflek patologis

(-)

(-)

(-)

(-)

Diagnosa

Diagnosa

: Hipertensi Grade II
Hemiparese sinistra dengan parese N.VII

Terapi yang telah diberikan oleh Puskesmas Keluraha Kembangan

utara :
Nifedipine 10 mg (calcium channel blocker) 2x1
HCT 25mg (Diuretik) 1x1
Paracetamol 500mg (Analgesik-Antipiretik) 3x1

Data Keluarga dan Lingkungan

No Nama

L/P Umur
Pekerjaa
(tahun n
)

Pendidika Hub.
n Terakhir Keluar
ga

Ketera
ngan

Ny.S

63

Ibu rumah SD
tangga

Ibu

Pasien

Ny.F

29

Karyawan

SD

Anak

Sehat

Tn. I

38

Tukang
ojek

SMA

Kepala
Keluarg
a,
menant
u Ny.S

Sehat

TK

Cucu
Ny.S

Sehat

Genogram

Status Sosial Ekonomi

Sumber penghasilan keluarga pasien didapatkan dari
penghasilan dari anak dan menantu pasien.
Rata-rata penghasilan : Rp 2.800.000,- / bulan
Rata-rata pengeluaran : Rp 2.500.000,- / bulan
Penadapatan-Pengeluaran : cukup

Pola Berobat
Jika sakit pasien membeli obat di warung, bila tidak membaik
pasien berobat ke Puskesmas Kelurahan Kembangan Utara
atau ke klinik dekat rumah pasien.

Pola Makan
Bahan makanan dibeli di pasar atau di warung
dimasak oleh anak pasien.
Pola makan pasien dan keluarga makan pagi,
makan siang dan malam.
Menu makanan yang dikonsumsi pasien dan cucunya
sama, akan tetapi menu makanan anak dan menantu
pasien berbeda di menu makan siang.
Sumber protein didapatkan dari tempe, tahu, ikan
atau ayam. Pasien suka makan sayur dan makan
buah.
Makan Pagi : 1 bungkus indomie
Makan Siang : 3/4gelas nasi putih, 1 potong tempe
goreng, 1 potomg tahu goreng, 1 potong ayam
goreng, 1 porsi bayam
Makan Malam: gelas nasi putih, 1 potong tempe
goreng, 1 tahu goreng, 1 ekor ikan kembung goreng,
1 porsi kangkung, 1 potong pepaya
Makan Selingan : 1 potong ubi

Jenis
Makanan

Perkiraan Kalori Ny.S per hari

Jumlah

Berat
(g)

Kalori (kal)

Karbohidra
t (g)

Protein
(g)

Lemak (g)

Indomie

1 bungkus

85

390

51

17

Nasi putih

gelas

125

162

35

0,3

Tahu
goreng

1 potong

100

79

1,6

1,4

4,6

Tempe
goreng

1 potong

100

160

12,7

4,8

Ikan
kembung
goreng

1 ekor

80

97

12

Ayam
goreng

1potong

25

95

18,2

2,5

Ubi

1 potong

100

125

27,9

1,8

0,7

Bayam

1 porsi

100

45

6,5

3,5

0,5

Kangkung

1 porsi

100

15

2,1

2,3

0,2

Pepaya

1 potong

100

52

12,4

0,5

1220

149,2

54,4

30,8

Total

Perbandingan Kebutuhan dan

Intake
Kebutuhan

Intake

Selisih

Kalori (kkal)

1391,96

1220

-171,96

Karbohidrat
(g)

156,59

149,2

-7,39

Protein (g)

54

54,5

0,5

Lemak (g)

38,67

30,8

-7,87

Kondisi Rumah

Status milik sendiri

Lokasi tidak jauh dari jalan raya ,berada di dalam gang

yang hanya dapat dilewati satu buah motor.

LT : 133 m2 LB : 123 m2

Rumah terdiri dari 1 lantai terdapat 6 ruangan : 1 ruang

tamu, 1 ruang penyimpanan barang, 2 kamar tidur, 1 dapur, 1
kamar mandi.

Dinding rumah batu bata,

Atap rumah genteng tanpa plavon.

Lantai rumah ubin keramik.

Jumlah keluarga dan orang dalam rumah : 1 keluarga.

dan 4 orang.

Ventilasi :
Insidentil : 5,7 m2
Permanen: 1,12 m2
Persentase :

Luas ventilasi insidentil + permanen x 100% = 6,82 m2 x 100%

Luas bangunan

123 m2
= 5,54 %

Kesimpulan : tidak memenuhi syarat ventilasi rumah yang ideal.

Pencahayaan : kurang karena sinar matahari tidak banyak

masuk ke dalam rumah, penerangan listrik hanya pada sore dan
malam hari.

Air Bersih : penggunaan air untuk keperluan mandi, mencuci,

memasak didapatkan dari sumur bor, sedangkan untuk
keperluan air minum didapatkan dari air sumur yang direbus.
Kualitas air tidak berbau, tidak berwarna, dan tidak berasa.

Pembuangan Sampah dan Limbah :

Sampah dikumpulkan di plastik dibuang ke
tempat sampah depan rumah diangkut 2 hari sekali
oleh petugas kebersihan.
Air kotor dialirkan ke selokan yang berada di
samping kanan dan depan rumah.

Diagnosa Holistik

Resume

Telah diperiksa seorang wanita berusia 63 tahun

dengan keluhan pusing. Pusing yang dirasakan tidak
dipengaruhi oleh perubahan posisi kepala secara
cepat. Keluhan mual (-), muntah (-), telinga
berdenging (-), riwayat pusing berputar sebelumnya
(-), serta riwayat trauma kepala (-). Pasien juga
mengeluhkan tengkuk dan pundak terasa berat,
selain itu badan pasien mengeluhkan badannya yang
pegal-pegal. Setelah dilakukan pemeriksaan,
didapatkan tekanan darah pasien 160/90.

Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 17 tahun

yang lalu, obat yang diminum waktu itu adalah
Amlodipine 10mg (1x1) dan pada waktu tersebut
tekanan darah pasien adalah 150/100.

Pada tahun 2001, ketika pasien menghadiri pesta

perkawinan, tiba-tiba pasien terjatuh dari tempat
duduk saat pesta berlangsung dan merasa tubuh di
sebelah kirinya lemas tidak bisa digerakan, kesadaran
pasien (+), kemudian pihak keluarga membawa
pasien ke Rumah Sakit Puri Mandiri. Setelah dilakukan
pemeriksaan saat itu, didapatkan tekanan darahnya
200/110 mmHg dan dokter mendiagnosa pasien
stroke dengan hemiparese sinistra. Pada pemeriksaan
neurologis, didapatkan parese N.VII. Dimana kerutan
dahi dan tinggi alis asimetris. Kekuatan motorik pada
bagian tubuh sebelah kiri berkurang, refleks
fisiologisnya (+) lemah dan refleks patologisnya (+).

Diagnostik

Rencana Penatalaksanaan

Aspek personal

Sakit kepala
Tengkuk + pundak berat
Pegal-pegal

Farmakologis :
Paracetamol 500mg 3x1
Non farmakologis:
Olahraga ringan (jalan pagi) min 30
menit sejauh 100 m

Aspek Klinis

Hipertensi grade II
Hemiparese sinistra
Parese N VII

Farmakologis :
-Amlodipine 5 mg 1x1
-Captopril 25 mg 2x1
Non farmakologis:
-Minum obat teratur
-Rutin kontrol
-Diet rendah garam (1/4 cth)
-kurangi gorengan

Aspek internal

Konsumsi asin dan gorengan

Kurang olahraga
Takut minum obat darah tinggi

Kurangi konsumsi asin dan gorengan

Olahraga ringan min 15-30 mnt / hari
Memberikan pengertian efek samping
obat
Menganti terapi menjadi
-Amlodipine 5 mg 1x1
-Captopril 25 mg 2x1

Hasil intervensi