STROKE

PATOFISIOLOGI,
DIAGNOSIS,
TATALAKSANA
Dr. Ashwin M. Rumawas, SpS
SMF. Neurologi
RSUP Persahabatan

PENGERTIAN

Kerusakan otak karena abnormalitas suplai

darah ke otak
Defisit neurologis fokal / globak menetap >
24 jam, yang disebabkan oleh faktor
vaskuler
< 24 jam : TIA (transient Ischemic Attack)
> 24 jam 1 minggu : RIND (Reverse
Ischemic, Neurologic Deficit)

JENIS-JENIS STROKE

SROKE ISKEMIK ( 80%)

Emboli (30%)

Jantung (AF, sindr. Coroner akut, kelainan katup

jantung)
Carotis (stenosis a. carotis comm, a. carotis interna)
Emboli pemb darah intrakranial.
Emboli dari tempat jauh (deep vein thrombosis,
trombosis arteri)

Thrombosis (30%)
Kelainan pemb. Darah kecil (20%)

STROKE HEMORAGIK ( 20%)

15% Hematoma intracerebral primer (ICH),
paling sering karena mikroaneurisma,
hipertensi. Kadang disertai perdarahan
intraventrikel (IVH).
5% perdarahan subarachnoid (SAH) spontan
karena makroaneurisma Berry

Kasus jarang :
Hipotensif stroke karena hipotensi, henti
jantung
Thrombosis vena intrakranial
Data di Indonesia (skala kecil) :
iskemik : perdarahan hampir 1 : 1

Perdarahan subarachnoid

FAKTOR RISIKO

Unmodifiable :

Usia, jenis kelamin, ras, genetik

Modifiable :

Mayor :

Hipertensi
DM
Merokok
Riw stroke / TIA sebelumnya
Kelainan jantung (AF, MCI / CAD, kelainan katup)

Minor :

Alkohol
Dislipidemia
Hiperkoagulasi, thrombositosis, polisitemia, kel darah lain
Riw pemakaian obat kontraseptif / hormonal
Hiperhomosisteinemia, dll

GAMBARAN KLINIK

Mendadak (dalam 24 jam)

Onset detik s/d jam
Emboli : paling mendadak, defisit langsung maksimal
Trombosis : stroke in evolution
Perdarahan : sering kesadaran jauh menurun,
perburukan cepat.
Tergantung lokasi otak yang terkena

Klasifikasi BAMFORD
Total anterior circulation infarct
Partial anterior circulation infarct
Posterior circulation infarct
Lacunar infarct

TOTAL ANTERIOR CIRCULATION STROKE

Total arteri karotis media
Hemiparesis
Hemianopia homonim
Afasia global (hemisfer dominan)
Hemineglect (hemisfer nondominan)
Inkontinensia
PARTIAL ANTERIOR CIRCULATION STROKE
1 atau lebih cabang arteri karotis media
Afasia sensorik
Afasia motorik
Apraksia konstruksional
Kelemahan 1 tungkai atau tungkai lebih berat dari lengan

POSTERIOR CIRCULATION STROKE

Hemihipestesi / hemiparesis alternans Nn cranialis
Gangguan memori
Gangguan batang otak
Kelumpuhan saraf otak, gangguan gerak mata, locked in
syndrome
Gangguan cerebellar (ggn keseimbangan : dizziness, ataxia,
vertigo)
Perioral numbness (kesemutan sekitar mulut)
Nistagmus, diplopia, disartria
LACUNAR
Hemiparesis murni
Hemihipestesi / hemiparestesi murni
Disartria murni, dll.
Ggn N. cranialis yang terisolasi

HOMUNCULUS

Traktus
kortikospinal

Traktus
spinothalamicus

PERDARAHAN INTRASEREBRAL
Lesi kecil menyerupai infark luas
Umumnya disertai gejala tekanan intrakranial meningkat :

Nyeri kepala kuat

Mual / muntah, muntah proyektil
Penurunan / perubahan kesadaran
TD naik, Nadi turun

Lesi di kortikal : bisa kejang

PERDARAHAN INTRAVENTRIKEL
Sering dari ICH yg masuk ke ventrikel
Komplikasi : hidrosefalus
PERDARAHAN SUBARACHNOID
Spontan atau dari IVH yg masuk ke subarachnoid
Nyeri kepala sangat kuat, fotofobia
Tanda rangsang meningeal : kaku kuduk
Komplikasi : hidrosefalus, vasospasme.

PENILAIAN TINGKAT KESADARAN

GCS : Glasgow Coma Scale
E : eye (buka tutup mata)

4 : buka mata spontan / menurut perintah verbal

3 : buka mata dgn perintah & rangsangan ringan

2 : buka mata dengan rangsang nyeri kuat

1 : tak berespon
M : motorik

6 : bergerak spontan

5 : bergerak krn rangsang nyeri, lokalisasi +

4 : lokalisasi

3 : dekortikasi : lengan fleksi, tungkai ekstensi

2 : deserebrasi : lengan dan tungkai ekstensi

1 : tak ada gerakan

V : verbal

5 : kata-kata spontan, kalimat, pemahaman/orientasi baik

4 : kata-kata spontan, kalimat, pemahaman/orientasi buruk

3 : kata-kata, tak tersusun kalimat

2 : suara erangan

1 : tak bersuara

PRINSIP TATALAKSANA

Jaga jalan nafas, O2, terbuka, cegah aspirasi

Perbaiki sirkulasi, atasi hipotensi
Atasi peningkatan TIK

Posisi kepala 15-30o, leher jangan tertekuk

Cairan infus jangan hipotonus (2A, RL) atau dextrosa
murni (D5, D10). Aman pakai cairan elektrolit
normoosmolar (NaCl 0,9%)

Perhatikan osmolaritas sediaan harus mendekati

osmolaritas darah (310 mOsm/l)

Cairan diuretik hiperosmolar (manitol), diuretik lain

Balans seimbang sampai sedikit negatif
Bila memungkinkan : fasilitas hiperventilasi (ventilator),
operasi dekompresi

Atasi suhu tinggi :

Prinsip : suhu tinggi hipermetabolisme

kerusakan otak
Kompres es / alkohol
Antipiretik

Atasi kejang, kejang makin lama

kerusakan otak makin luas. Obat anti
kejang : diazepam, lorazepam, fenitoin,
valproat, clonazepam, dll.
Golongan benzodiazepin : depresi nafas. Hatihati dlm penyuntikan IV

PENGGOLONGAN HIPERTENSI
menurut 7th Joint National
Committee Report
(JNC-VII)

Normal : sistolik <120 mmHg, diastolik <80

mmHg
Prehipertensi : sistolik 120-139 mmHg,
diastolik 80-89 mmHg
Hipertensi st 1 : sistolik 140-159 mmHg,
diastolik 90-99 mmHg
Hipertensi st 2 : sistolik > 160 mmHg,
diastolik > 100 mmHg

Tatalaksana hipertensi

STROKE ISKEMIK AKUT

TD jangan diturunkan kecuali :

STROKE HEMORAGIK AKUT

Sistole > 220 mmHg atau diastole > 120 mmHg

Ada tanda-tanda hiperensi lama (LVH, kalsifikasi aorta,
retinopati / fundus hipertensif), dan telah diterapi obat anti
hipertensi sebelumnya secara rutin
Ada kelainan target organ lain (jantung, ginjal)

TD bisa diturunkan sampai level hipertensi St I

Jangan gunakan nifedipin sublingual atau sediaan

sublingual lainnya.
Pilihan obat antihipertensi : ace inhibitor, beta blocker,
ca antagonis, angiotensin reseptor blocker. Gunakan
yang long acting, kecuali pada hipertensi emergency,
digunakan sediaan IV (titrasi).

Tatalaksana hiperglikemi pada stroke akut.

Hiperglikemi pada stroke akut seringkali

merupakan hiperglikemi reaktif (pada pasien
non DM), gula darah akan turun sendiri dalam <
24 jam
Pada hiperglikemi yang menetap > 24 jam atau
pada riwayat DM yang terkontrol dengan OAD
atau tak terkontrol, gula darah harus
diturunkan dengan menggunakan insulin.
Hati-hati penyulit DM lain : ganggren DM,
trombosis arteri/vena, infeksi, nefropati DM,
retinopati DM.

Faktor risiko dan penyulit lain harus diatasi

secara komprehensif :

Kelainan jantung : atrial fibrilasi, infark miokard,

kelainan katup, gagal jantung emboli, hipoperfusi
Kelainan ginjal : acute renal failure, chronic kidney
disease, berhub dgn dehidrasi, nefropati DM.
Kelainan paru : pneumonia krn disabilitas / imobilisasi.
Atasi dg antibiotik adekuat, mukolitik, fisioterapi
Keganasan : sering menimbulkan hiperkoagulasi dan
trombositosis stroke trombosis.
Imobilisasi/disabilitas pencetus deep vein
thrombosis trombosis ulang, emboli pulmonal.
Cegah dengan fisioterapi dini.

Medikamentosa lain :

Antitrombosis :

Antiplatelet : as salisilat, dipiridamol, cilostazol,

clopidogrel, dll. Indikasi tu stroke trombosis.
Antikoagulan : heparin, low molecular weight heparin,
warfarin, coumarin. Indikasi tu stroke emboli.
Sebaiknya jangan digabung antiplatelet dan
antikoagulan.
Hati-hati pemberian antikoagulan pada orang tua :
bahaya perdarahan spontan.

Neuroprotektor : citicholin, piracetam,

nicergolin, MgS04, dll
Antioksidan
Antihiperlipidemia : statin (neuroprotektor).

Operatif :

Iskemik luas atau hemoragik (ICH, perdarahan

cerebellum, IVH) dgn tanda2 TIK , ancaman
herniasi, penurunan kesadaran progresif, dan
dinilai prognostik lebih baik dgn tindakan
operatif

Fisioterapi.

Dilakukan sedini mungkin. Perhatikan TD / N, dilakukan

bertahap
Dimulai dengan fisioterapi pasif aktif.
Gerakan pasif / aktif pada ekstremitas yg lumpuh
cegah disuse atrofi, rangsang regenerasi saraf
Miring kanan kiri : tiap 2 jam
Chest fisioterapi : utk melepaskan dahak
Latihan menelan : cegah aspirasi. Mulai dgn makanan
setengah padat cairan kental.
Bladder training : pd pemakaian folley kateter yang ingin
dilepas. Kateter diklem intermitten.
Terapi suara / musik.
Speech terapi utk pasien afasia

Manfaat fisioterapi :

Cegah dekubitus
Cegah pneumonia ortostatik, ISK
Cegah deep vein thrombosis, emboli paru
Cegah hipoalbuminemia
Cegah atrofi disuse.
Cegah osteoporotik karena imobilisasi
Rangsang regenerasi saraf pusat dan saraf perifer

THANK
YOU
for your
attention