Saya merasa takut tanpa alasan sama sekali. Saya mudah marah atau merasa panik Saya merasa seperti jatuh terpisah dan akan hancur berkeping-keping. Saya merasa bahwa semuanya baik-baik saja dan tidak ada hal buruk akan terjadi. lengan dan kaki saya gemetar Saya terganggu oleh nyeri kepala leher dan nyeri punggung. Saya merasa lemah dan mudah lelah. Saya merasa tenang dan dapat duduk diam dengan mudah. Saya merasakan jantung saya berdebar-debar Saya merasa pusing Saya telah pingsan atau merasa seperti itu Saya dapat bernapas dengan mudah Saya merasa jari-jari tangan & kaki mati rasa dan kesemutan Saya terganggu oleh nyeri lambung atau gangguan pencernaan Saya sering buang air kecil Tangan saya biasanya kering dan hangat. Wajah Saya terasa panas dan merah merona.
1 1 1 1
2 2 2 2
3 3 3 3
4 4 4 4
1 1
2 2
3 3
4 4
1 4
2 3
3 2
4 1
1 1 1 4 1
2 2 2 3 2
3 3 3 2 3
4 4 4 1 4
1 4 1
2 3 2
3 2 3
4 1 4
Saya mudah tertidur dan dapat istirahat malam
dengan baik Saya mimpi buruk Total skor
Rentang penilaian 20-80, dengan pengelompokan sbb:
Skor 20 - 44 normal/tidak cemas Skor 45-59 Kecemasan ringan Skor 60-74 Kecemasan sedang Skor 75-80 kecemasan berat