SELF-RATING ANXIETY SCALE

( SAS )

Data Demografi
N.I.M :
Semester :
Usia :
Jenis Kelamin :

Petunjuk umum pengisian kuesioner :

1. Bacalah pernyataan dengan baik sehingga dapat mengerti.
2. Mengisi seluruh nomor pernyataan tanpa bantuan orang lain.
3. Setiap pernyataan hanya ada satu jawaban
4. Pada kuesioner berilah tanda ( ) pada kolom sesuai dengan kondisi yang
terjadi dan berhubungan dengan kecemasan.
5. Bila ingin mengganti jawaban cukup dengan mencoret jawaban pertama
dengan tanda ( = ), kemudia berikan tanda ( ) pada jawaban yang benar.
6. Skor penilaian disetiap tabel yaitu tidak pernah mangalami nila 1, kadang
kadang mengalami nilai 2, sering menglami nilai 3, dan sering sekali
mengalami nilai 4.
7. Apabila mengalami kesulitan dalam mengisi kuesioner dapat menanyakan
langsung pada peneliti.
Apakah anda mengalami pernyataan pada tabel kuesioner Self-Rating Anxiety
Scale ( SAS ) saat menghadapi ujian komperhensif OSCA ?
Tidak Kadang Sering
No Pernyataan Sering
pernah -kadang sekali
Saya merasa lebih gugup dan cemas dari
1 biasanya.

Saya merasa takut tanpa alasan sama sekali.

2
saya mudah marah dan merasa panik.
3
Saya merasa seperti terjatuh terpisah dan
4 hancur berkeping-keping.

Saya merasa semua baik-baik saja dan tidak

5 ada hal buruk yang akan terjadi.

Lengan dan kaki saya gemetar.

6
Saya terganggu oleh nyeri kepala, leher, dan
7 punggung.

Saya merasa lemah dan mudah lelah.

8
Saya merasa tenang dan dapat duduk diam
9 dengan mudah.

Saya merasakan jantung saya berdebar-

10 debar.

Saya mrasa pusing tujuh keliling.

11
Saya telah pingsan atau merasakan seperti
12 itu.

Saya dapat bernafas dengan mudah.

13
Saya merakan jari-jari tangan mati dan
14 kesemutan.

Saya terganggu oleh nyeri lambung dan

15 gangguan pencernaan.

Saya sering buang air kecil.

16
 Tangan saya biasanya kering dan hangat.
17
Wajah saya merasa panas dan merah
18 merona.

Saya mudah tertidur dan dapat beristirahat

19 malam dengan baik.

Saya mimpi buruk.

20

Jumlah Skor :

Keterangan :
- Skor 20 40 : Normal / Tidak Cemas
- Skor 45 59 : Kecemasan Ringan
- Skor 60 74 : Kecemasan Sedang
- Skor 75 80 : Kecemasan Berat