YAYASAN SUPERSEMAR

GEDUNG GRANADI LANTAI IV

JALAN HR RASUNA SAID KAV. 8 - 9, KUNINGAN,"JAKARTA SELATAN 12950
TELP. 021-2522745 (35 LINES) PES. 1066, 1067, 1079, 1081. FAX. O2'l-25218O8

http://wwwyayasansu persemar.or.id

15 Desember 2014

Nomor : Set.828iYslBBll2l20l4
Lampiran

: I ( satu ) berkas

Perihal : AlokasiBeasiswaSupersemarTahun2015
Yth. Rektor STAIN Jember
di
Jember, Jawa Timur

Denganhormat,

ini

diberitahukan, bahwa alokasi bantuan beasiswa Supersemar Tahun Anggaran

ZAIS untuk mahasiswa STAIN Jember diberikan bagi 9 orang mahasiswa, dengan bantuan
beasiswa sebesar Rp2.700.000,-/mahasiswa/tahun (tahun 2014 sebesar Rp2.400.000,-

Bersama

/mahasiswa/tahun).
Persyaratan dan prosedur bantuan beasisWa yang wajib dipenuhi adalah

1.

Persyaratan:

a. Memiliki prestasi akademik yang baik, minimal Indeks Prestasi 2,50;

b. Minimal telah duduk pada semester 3 dan maksimal duduk pada semester l0;
c. Rajin dan berkelakuan baik;
d. Berasal dari Keluarga yang tergolong kurang mampu;
e. Calon penerima diutamakan bagi mahasisWa penerima'beasiswa Supersemar tahun 2014
(perpanjangan untuk tahun 2015),

seharyang

bgrsangkutan masih memenuhi

persyaratan

2.

Prosedur

Nama para calon penerima diisikan kedalam Daftar Narna,?enerima sebagaimana terlampir,
dan setelah dibubuhi tandatangarr pafo'm&hasiswa, materai,dan stempel STAIN Jember
dikirimkan ke Yayasan Supersemar paling lambat al*lir Maret 2015 dengan dilengkapi
berkas-berkas sebagai berikut :
a. Foto copy lembar nornor rekening pada buku tabungan Rekening Dinas STAIN Jember
pada Bank BNVBRI;
b. Soft copy daftar nama calon penerima beasiswa di dalam CD/Flash Disk.

Demikian, atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

A.n. KetualJmum,
Sekretaris,

' t'"t
''

?Dr.Ir.

Arissetyanto Nugroho, M.M.

Persyaratan Beasiswa Supersemar Tahun 2015

1.

2.
J.

4.
5.

6.

Mengajukan surat permohonan Beasiswa Supersemar kepada Rektor IAIN Jember,

C.q.Wakil Reklor Bidang Kemahasiswaan (formulir bisa diambil di Akademik);
Melampirkan Fotocopy KHS terakhir;
Minirnal telah duduk pada semester III dan rnaksimal duduk pada semester )L
dibuktikan dengan surat keterangan aktif kuliah;
Surat kelakuan baik dari lembaga;
Surat keterangan kurang mampu, dibuktikan dengan melampirkan fotocopy salah
satu kartu Raskin, Gakin, PKII, BLT, BLSI4 JAMKESMAS, JAMKESDA dll;
Calon Penerima diutamakan bagi mahasiswa penerima beasiswa Supersemar tahun
2014 (perpanjangan untuk tahun 2015), selama yang bersangkutan rnasih rnemenuhi
persyaratan;

7. Bagi mahasiswa penerima beasiswa Supersemar tahun 2014 yang tidak mengajukan
permohonan sampai batas waktu yang telah ditentukan, maka haknya digugurkan dan
diganti oleh mahasiswa lain yang memenuhi persyaratan;
8. Pengumpulan berkas persyaratan di Akademilq An. Totok Sudarmanto, S.Kom
paling lambat Hari Jum'at" tanggnl 13 Maret 2015.

.-tt'

, 12 Januari 2015
id. Kemahasiswaan&Kerjasama

l2l8

198703

'

PERMOHONAN BEASISWA SUPERSEMAR

TAHT]N 2OI5
*'

Kepada

Foto berwarna

4x6

Yth. Rekior IAIN Jember

C.q. Wakit Rektor Bid. Kemahasiswaan IAIN Jember
As s alsrnu' alai kam Wr - Wb.

Saya yang bertanda tangan di bawah

l.

ini

Nama

2. Tempat & Tgl. Lahir

3. NIM
4- Jurusan/Prodi
5. Semester
6. AlamatAsal
7. IndeksPrestasi
8. Alamat Tinggal
9. Telp. /HP
10. Penanggung utama biaya pendidikan

r
.
.
r

1.

Ayah

2.

Ibu

3. Saudara/Famili

flingkari yang sesuai)

Nama
Pekerjaan
Penghasilanper-bulan

dengan

Alamat

ini

mengajukan permohonan Beasiswa Supersemar pada

IAIN

Jember, dan

sanggup memenuhi persyaratan yang dibutuhkan.

Demikian pemrohonan saya sampaikarl atas perhatian dan perkenan Bapak diucapkan
terima kasih.
Wassalonu' alaihtm Wn Wh.

Jember,
Pemohon,

NIM.