BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR

FORMULIR PERMOHONAN IZIN

Pesawat SinarX Diagnostik dan
Intervensional

Jenis pesawat sinar-X

Radiografi Umum
Radiografi Mobile
Pesawat Gigi
Fluoroskopi Konvensional
Fluoroskopi Intervensional
Mamografi
CT-Scan
Penunjang Terapi
Mobile Station (radiografi dalam
mobil)
Mobile station (mamografi dalam
mobil)

No. Dok:
01/Form.02/DPFR
ZR
Halaman:
1 dari 4

Status izin
Baru
Perpanjangan
Kadaluarsa
No. Izin:

Perubahan Izin
No. Izin:

1. DATA PEMOHON IZIN

Nama pemohon
Jabatan
Nama badan
hukum
Alamat badan
hukum
Kabupaten/kotam
adya
Propinsi
Telepon/fax

:
:
:
:
:

Kode pos:

:
:

Email:

Lokasi pemanfaatan (RS/ klinik / praktik dokter)

Nama RS/Klinik

Alamat RS/Klinik

Kabupaten/kotam
adya
Propinsi
Telepon/fax

Kode pos:

:
:

Email:

2. DATA TEKNIS PESAWAT

Pesawat sinar-X
Merk
:
Tipe/mode :
l
Nomor
:
seri
Kondisi
:
kV
maks

Tabung sinar-X (insert tube)

Merk
:
Tipe/mod
:
el
Nomor
:
seri
mAs

Tahun produksi/instalasi:

BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR

FORMULIR PERMOHONAN IZIN

Pesawat SinarX Diagnostik dan
Intervensional

Pengadaan pesawat sinar-X

Importir
:
Nomor izin :
Hibah dari :

No. Dok:
01/Form.02/DPFR
ZR
Halaman:
2 dari 4

Alamat Importir/Penghibah:

3. DATA RUANG RADIOLOGI

Nama
ruangan

Ukuran

Bahan
dinding

Ruang operator
m x

m x

m
Bata

Beton
Triplek
Tebal dinding :
cm +
mm Pb
Penggunaan ruang sekitar
Kanan
:
Kiri
:
Depan
:

Ukuran

Bahan
dinding

Tebal
dinding

Belakang
Atas
Bawah

:
:
:

mx

mx

m
Bata
Beton
Triplek
cm +

mm

Pb

4. DATA RUANG PENYIMPANAN (hanya diisi KHUSUS untuk RADIOGRAFI

MOBILE)
Nama
ruangan
Perisai radiasi
Jumlah
perisai
Ukuran
perisai
Ukuran kaca
Pb

:
mobile (harus ada)
:
unit
:

cm x

cm x

cm

cm x

cm x

cm,

mm Pb

5. PERSONIL
Fungsi1

Nama

Tempat/tgl
lahir

Pendidikan
terakhir

PPR / Nomor
SIB
Dokter spesialis
radiologi
Fisika medis
Radiografer
1

Cantumkan profesi pekerja radiasi, misalnya Dokter Spesialis radiologi, Dokter Bedah,
Dokter Spesialis jantung, Dokter gigi, dll

BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR

FORMULIR PERMOHONAN IZIN

Pesawat SinarX Diagnostik dan
Intervensional

No. Dok:
01/Form.02/DPFR
ZR
Halaman:
3 dari 4

6. PERLENGKAPAN PROTEKSI RADIASI

Jenis pemantau
radiasi
a. Film badge
b. TLD
c. Pocket dosimeter2

Jumlah
(unit)

Jenis peralatan proteksi

Jumlah
(unit)

a. Apron
b. Pelindung tiroid
c. Pelindung gonad
d. Kacamata Pb
e. Sarung tangan
f.
Tabir radiasi mobile

7. TARIF IZIN ( PP No. 56 Tahun 2014 )

Jenis Pesawat
Radiografi umum
Radiografi mobile
Pesawat gigi
Fluoroscopi konvensional
Fluoroscopi intervensional
Mamografi
CT-Scan
Penunjang terapi
Mobile station

Tarif Izin
Baru (Rp)
950.000
800.000
600.000
950.000
1.350.000
750.000
1.050.000
1.050.000
2.350.000

Perpanjangan (Rp)
600.000
500.000
400.000
600.000
700.000
500.000
900.000
550.000
500.000

Dengan ini saya selaku pemohon atau pejabat yang berwenang yang
melaksanakan permohonan atasnama perusahaan/instansi pemohon,
menyatakan bahwa saya benar-benar telah memahami persyaratan yang
diminta oleh Bapeten dan bersedia melakukannya. Saya juga menjamin
kebenaran keterangan yang diberikan diatas beserta dokumen-dokumen
pendukungnya dan menyatakan bahwa pesawat sinar-X yang disebutkan dalam
permohonan ini digunakan sepenuhnya untuk maksud dan dengan cara sesuai
dengan peraturan yang berlaku.

Surakarta, 16 Pebruari 2015

Dosimeter saku minimal 2 (dua) buah

BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR

FORMULIR PERMOHONAN IZIN

Pesawat SinarX Diagnostik dan
Intervensional

No. Dok:
01/Form.02/DPFR
ZR
Halaman:
4 dari 4

Yayasan Kustati

H. Bisyir M. Nahdi, SH.MM