BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR

FORMULIR PERMOHONAN IZIN

Pesawat SinarX Diagnostik dan
Intervensional
Jenis pesawat sinar-X
Radiografi Umum
Radiografi Mobile
Pesawat Gigi
Fluoroskopi Konvensional
Fluoroskopi Intervensional
Mamografi
CT-Scan
Penunjang Terapi
Mobile Station (radiografi dalam
mobil)
Mobile station (mamografi dalam
mobil)

No. Dok:
01/Form.02/DPFR
ZR
Halaman:
1 dari 6

Status izin
Baru
Perpanjangan
Kadaluarsa
No. Izin:

Perubahan Izin
No. Izin:

DATA PEMOHON IZIN

Nama pemohon
Jabatan
Nama badan
hukum
Alamat badan
hukum
Kabupaten/kotam
adya
Propinsi
Telepon/fax

: ZULHIPANSA J. SYARHAN NASUTION

: KEPALA CABANG PT. PRAMITA PADANG
: PT. PRAMITA
:

Jl. Adityawarman 73-75,

: Surabaya

Kode pos: 60242

: Jawa Timur
(031) 568 2416/ (031)
:
561 8108

Email: info@pramita.co.id

Lokasi pemanfaatan (RS/ klinik / praktik dokter)

Nama RS/Klinik
Alamat RS/Klinik
Kabupaten/kotam
adya
Propinsi
Telepon/fax

: Laboratorium Klinik Pramita

: Jl. Ahmad Yani No. 173
: Padang

Kode pos: -

: Sumatera Barat
: (0751) 893 277/ -

Email: -

1. DATA TEKNIS PESAWAT ( I) General X -Ray

Pesawat sinar-X (I) General XRay
Merk
: VILLA SISTEM
MEDICANI
Tipe/mode : VZW2930RB2-CY
l
Nomor
: G100 RAD 50 KW

Tabung sinar-X (insert tube)

Merk
Tipe/mod
el
Nomor

: VILLA SISTEM MEDICANI

: RTM 782 H
: 84N700

BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR

FORMULIR PERMOHONAN IZIN

Pesawat SinarX Diagnostik dan
Intervensional
seri
Kondisi
maks

No. Dok:
01/Form.02/DPFR
ZR
Halaman:
2 dari 6

seri
: 150 Kv,

630 mAs

Pengadaan pesawat sinar-X

Importir
: PT. CITRA MEDIKA
LESTARI
Nomor
:
izin
Hibah dari : 2. DATA RUANG RADIOLOGI
Nama
ruangan

: Ruang Rontgen

Ukuran

Bahan
dinding

Alamat Importir/Penghibah:

Ruang operator

3,90 m x 3,60 m x
3m
Bata

Beton
Triplek
Tebal dinding : 30
cm +
mm Pb
Penggunaan ruang sekitar
Kanan
: Administrasi
Kiri
: Operator
Depan
: Toilet

Tahun produksi/instalasi: 2014 / 2014

Ukuran

Bahan
dinding

4,30 m x 1,70 m x
3,50 m
Bata

Tebal
dinding

Beton
Triplek
30 cm +
:
Pb

Belakang
Atas
Bawah

: Pintu Masuk
: : -

- mm

1. DATA TEKNIS PESAWAT ( II) Panoramic

Pesawat sinar-X (II) Panoramic
Merk
:
Tipe/mode :
l
Nomor
:
seri
Kondisi
:
maks

Tabung sinar-X (insert tube)

Merk
:
Tipe/mod
:
el
Nomor
:
seri
Tahun produksi/instalasi:

Pengadaan pesawat sinar-X

Alamat Importir/Penghibah:
Importir
:
Nomor
:
izin
Hibah dari :
2. DATA RUANG RADIOLOGI ( II) Panoramic
Nama
ruangan
Ukuran

: Ruang Panoramic
: 3,90 m x 3,60 m x

Ruang operator
Ukuran

: 4,30 m x 1,70 m x

BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR

FORMULIR PERMOHONAN IZIN

Pesawat SinarX Diagnostik dan
Intervensional
3m
Bahan
dinding

3,50 m
Bahan
dinding

Bata

Beton
Triplek
Tebal dinding : 30
cm +
mm Pb
Penggunaan ruang sekitar
Kanan
: Administrasi
Kiri
: Operator
Depan
: Toilet

No. Dok:
01/Form.02/DPFR
ZR
Halaman:
3 dari 6

Bata

Tebal
dinding

Beton
Triplek
30 cm +
:
Pb

Belakang
Atas
Bawah

: Pintu Masuk
: : -

Pesawat sinar-X (III) Dental

Merk
:
Tipe/mode :
l
Nomor
:
seri
Kondisi
:
maks

Tabung sinar-X (insert tube)

Merk
:
Tipe/mod
:
el
Nomor
:
seri

Pengadaan pesawat sinar-X

Importir
:
Nomor
:
izin
Hibah dari :

Alamat Importir/Penghibah:

Pesawat sinar-X (IV) Mobile

Merk
:
Tipe/mode :
l
Nomor
:
seri
Kondisi
:
maks

Tabung sinar-X (insert tube)

Merk
:
Tipe/mod
:
el
Nomor
:
seri

Pengadaan pesawat sinar-X

Importir
:
Nomor
:
izin
Hibah dari :

Alamat Importir/Penghibah:

Tahun produksi/instalasi:

Tahun produksi/instalasi:

- mm

No. Dok:
01/Form.02/DPFR
ZR
Halaman:
4 dari 6

BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR

FORMULIR PERMOHONAN IZIN

Pesawat SinarX Diagnostik dan
Intervensional

1. DATA RUANG RADIOLOGI

Nama
ruangan

: Ruang Rontgen

Ukuran

Bahan
dinding

Ruang operator

3,90 m x 3,60 m x
3m
Bata

Beton
Triplek
Tebal dinding : 30
cm +
mm Pb
Penggunaan ruang sekitar
Kanan
: Administrasi
Kiri
: Operator
Depan
: Toilet

Ukuran

Bahan
dinding

4,30 m x 1,70 m x
3,50 m
Bata

Tebal
dinding

Beton
Triplek
30 cm +
:
Pb

Belakang
Atas
Bawah

: Pintu Masuk
: : -

- mm

2. DATA RUANG PENYIMPANAN (hanya diisi KHUSUS untuk

RADIOGRAFI MOBILE)
Nama
ruangan
Perisai radiasi
Jumlah
perisai
Ukuran
perisai
Ukuran kaca
Pb
3. PERSONIL

: mobile (harus ada)

:
unit

Fungsi1
PPR / Nomor SIB

Dokter spesialis
radiologi
Fisika medis
Radiografer

cm x

cm x

cm

cm x

cm x

cm,

Nama
Deri Yantoni/
01792.224.02.141
113
Tuti
Handayani,Sp.Rad
Izron Zulfajri
Fakhrul Rozi Harli

mm Pb

Tempat/tgl lahir
Tapan/ 06-01-1978
Solok/ 11-06-1983
Sumanik/ 01-061992
Batang Hari/ 11-1-

Pendidikan
terakhir
ATRO
Spesialis
Radiologi
ATRO
ATRO

1 Cantumkan profesi pekerja radiasi, misalnya Dokter Spesialis radiologi,

Dokter Bedah, Dokter Spesialis jantung, Dokter gigi, dll

BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR

FORMULIR PERMOHONAN IZIN

Pesawat SinarX Diagnostik dan
Intervensional

No. Dok:
01/Form.02/DPFR
ZR
Halaman:
5 dari 6

1991
Pekan Baru/ 17-031993

Wulandari

ATRO

4. PERLENGKAPAN PROTEKSI RADIASI

Jenis pemantau
radiasi
a. Film badge
b. TLD

Jumlah
(unit)
6 (5
petugas +
1 Kontrol)

c. Pocket dosimeter2

2 Dosimeter saku minimal 2 (dua) buah

Jenis peralatan proteksi

a. Apron
b. Pelindung tiroid
c.
d.
e.
f.

Pelindung gonad
Kacamata Pb
Sarung tangan
Tabir radiasi mobile

Jumlah
(unit)

BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR

FORMULIR PERMOHONAN IZIN

Pesawat SinarX Diagnostik dan
Intervensional

No. Dok:
01/Form.02/DPFR
ZR
Halaman:
6 dari 6

Padang, 22 Mei 2015

Pimpinan Cabang Padang
PT. Pramita

ZULHIPANSA J. SYARHAN
NASUTION