Kepada

Yth. GUBERNUR KALIMANTAN TIMUR

Cq. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Provinsi Kalimantan Timur
di Samarinda

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

Tempat dan Tanggal Lahir

Jenis Kelamin

Agama

Kewarganegaraan

Pendidikan Terakhir

Alamat

No. Tlp/HP (yang dapat dihubungi) :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti ujian Calon Pegawai Negeri Sipil di
Lingkungan Pemerintah Provinsi Kalimantan Timur dengan jabatan (tulis jenis jabatan yang
dilamar).
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :
1. Bukti Pendaftaran Online
2. Fotocopy STTB/Ijazah dan Transkrip Nilai yang telah dilegalisasi.
3. Pas Photo berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar.
4. Fotocopy KTP yang masih berlaku.
5. Surat Pengalaman Kerja (bagi Pendaftar yang memiliki).

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata
data yang saya sampaikan tidak benar, maka saya siap untuk dituntut dimuka pengadilan.
Atas perhatian dan perkenan Bapak, saya sampaikan terima kasih.

................., ...................2014
TTD
(Pelamar)