CHAPTER 9

SURGICAL INFECTIOUS DISEASE

Bethany J. Slater . Thomas M. Krummel

Disamping peningkatan dalam terapi

antimicrobial, teknik operasi, dan
perawatan intensif post-operatif, infeksi
menjadi sumber dari mortalitas dan
morbiditas yang signifikan bagi pasien
pediatri. Antibiotik yang banyak
digunakan memberikan masalah pada
organisme yang resisten, dan pemilihan
antibiotik yang sesuai menjadi semakin
rumit sebagaimana semakin seringnya
resistensi host dari fase imunosupresif
seperti imaturitas, kanker, penyakit
sistemik, dan pengobatan setelah
prosedur transplant. Infeksi bedah
umumnya
memerlukan
intervensi
operatif misalnya , drainase abses atau
mengangkat jaringan yang nekrotik dan
tidak jarang respon terhadap antibiotik
itu sendiri.
Dua kelas besar proses penyakit
infeksi yang mempengaruhi praktek
pembedahan : kondisi infeksius tersebut
dibawa pada ahli bedah anak untuk
diterapi dan diobati, dan yang muncul
pada periode post-operatif sebagai
komplikasi dari operasi.
KOMPONEN INFEKSI
Pathogenesis
infeksi
melibatkan
interaksi kompleks antara host dan agen
infeksi. Empat komponen yang penting
antara lain : virulensi organisme, ukuran
inoculum, adanya sumber nutrisi bagi
organisme, dan penurunan pertahanan
host.
Virulensi
mikroorganisme
apapun bergantuk pada kemampuan
organisme tersebut untuk menyebabkan

kerusakan pada host. Eksotoksin, seperti

misalnya, hyaluronidase streptokokal,
merupakan
enzim
digestif
yang
dilepaskan
secara
local
yang
memungkinkan penyebaran infeksi
dengan cara menghancurkan matriks
protein dari host. Endotoksin seperti
lipopolisakarida , merupakan komponen
yari dinding sel gram negative yang
hanya dilepaskan setelah kematian sel
bacterial.
Begitu
diserap
secara
sistemik , endotoksin memicu suatu
respon inflamasi yang cepat dan berat
dengan cara melepaskan beberapa
mediator endogen seperti sitokin,
bradikinin, dan prostaglandid. Infeksi
bedah
umumnya
polimikrobial,
melibatkan berbagai interaksi diantara
mikroorganisme.
Ukuran
inoculum
adalah
komponen kedua dari infeksi. Jumlah
koloni mikroorganisme per gram
jaringan ialah suatu kunci penentu.
Dapat diduga, adanya penuruan
resistensi host dapat menurunkan jumlah
koloni secara absolut sehingga dapat
menimbulkan gejala klinis. Umumnya
jika populasi bakteri pada luka melebihi
100.000 organisme per gram jaringan,
maka ada infeksi yang bersifat invasif. 5
Untuk inokulum apapun, adanya
nutrisi yang sesuai untuk organisme
merupakan hal yang penting dan
menjadi komponen yang mendukung
infeksi apapun. Akumulasi dari jaringan
nekrotik, hematom, dan benda asing
merupakan media nutrisi yang sangat
baik bagi pertumbuhan dan penyebaran

organisme . Yang menjadi perhatian

khusus bagi ahli bedah adalah konsep
jaringan nekrotik dan infeksi. Jaringan
ini umumnya memerlukan debridement
untuk mengembalikan keseimbanganbakterial
pejamu sehingga terjadi
penyembuhan luka yang efektif.
Neutrophil , makrofag, dan sitokin
berakumulasi dalam jaringan nekrotik
mengawali respon inflamasi sekunder.
Akhirnya, pada kemunculan
infeksi bergejala klinis, pertahanan
tubuh harus ditingkatkan. Bahkan
organisme bervirulensi tinggi dapat
dieradikasi sebelum infeksi klinis terjadi
jika pertahanan tubuh intak. Evolusi
telah mempersenjatai manusia dengan
banyak mekanisme pertahanan, baik
secara anatomis maupun sistemik.
PERTAHANAN
TERHADAP
INFEKSI
Penghalang anatomis
Kulit yang utuh (intak) dan membrane
mukosa memberikan perlindungan
permukaan yang efektif terhadal infeksi.
Jaringan ini tidak hanya sebagai
penghalang mekanis. Aspek fisiologi
dari kulit dan membrane mukosa
memberikan perlindungan tambahan.
Dalam kulit, perubahan konstat dari
keratinosit, suhu kulit, dan sekresi asam
dari kelenjar sebasea menghalangi
pertumbuhan sel bakteri. Permukaan
mukosa juga telah memunculkan
mekanisme pertahanan lanjut untuk
menghalangi dan memerangi invasi
microbial. Lapisan epitel terspesialisasi
memberikan resistensi terhadap infeksi.
Sebgai tambahan, mekanisme seperti
sistem transport mukosilier dalam
traktus respiratiorius dan koloni flora
normal dalam traktus gastrointestinal
mencegah invasi organisme. Apapun

yang mempengaruhi fungsi normal dan

penghalang anatomis ini meningkatkan
resiko pejamu terkena infeksi. Suatu
cedera pada kulit atau suatu luka bakar
memberikan akses terbuka pada jaringan
lunak, dan antibiotic yang digunakan
mengganggu flora normal. 10 misalnya
kerusakan pada penghalang permukaan
berhadapat
dengan
lini
kedua
pertahanan tubuh dan sistem imun.
RESPON IMUN
Sistem imun melibatkan perjalanan yang
kompleks dan respon efektor khusus
yang banyak. Lini prtama pertahanan
adalah sistem imun nonspesifik yang
lebih primitive, yang utamanya terdiri
dari
sel
fagosit
dan
sistem
komplementer.
Neutrophil
dapat
bermigrasi dengan cepat ke sumber
infeksi dan menghancurkan organisme
yang
menginfeksi
dengan
cara
fagositosis. Protein dengan berat
molekuler rendah seperti sitokin dan
tumor necrosis factor (TNF), dan
banyak
interleukin
mengaktifasi
neutrophils, dan memainkan peran yang
signifikan dalam mediasi respon
inflamasi. Sebagai tambahan, pada
sistem komplementer, bila diaktifkan
akan menginisiasi suatu riak yang juga
meningkatkan fagositosis menuju ke
lisisnya pathogen. Neonatus, khususnya
bayi premature, memiliki sistem imun
yang belum matang dan dibantu oleh
agen protektif yang terdapat dalam air
susu ibu (ASI).11,12 lebih spesifik lagi ,
sistem imun adaptif melibatkan suatu
respon yang sangat spesifik terhadap
antigen sebagaimana produksi mediator
humoral.
Imunitas humoral dan cell-mediated

Secara spesifik, imunitas adaptif

memiliki dua komponen mayor.
Mekanisme humoral (B-cell system)
bersdasarkan bursa sel limfosit dan sel
plasma. Mekanisme seluler (T-cell
system) terdiri dari limfosit yang
bergantung pada timus. Sistem imun
adaptif merupakan sistem spesifikantigen yang diatur oleh limfosit.
Sekumpulan reseptor pada sel T yang
sesuai terhadap antigen individu tertentu
menghasilkan respon spesifik. Lebih
lanjut, produksi antibody dari sel B
meningkatkan interaksi spesifik antigen.
Imunitas sel - B disediakan
oleh antibodi . Pemaparan pertama dari
antigen menyebabkan produksi antibodi
IgM , sedangkan paparan berikutnya
dengan hasil antigen yang sama dalam
produksi cepat antibodi IgG . Antibodi
humoral dapat menetralisir racun , tag
benda asing untuk membantu fagositosis
( opsonisasi ) , atau melisiskan
menyerang patogen seluler . Sel plasma
dan limfosit - thymic- non tergantung
yang berada di sumsum tulang dan di
pusat-pusat germinal dan kabel medula
kelenjar getah bening menghasilkan
komponen reaktif dari sistem humoral
ini .agen ini berperan untuk sebagian
besar kekebalan manusia terhadap
spesies bakteri ekstraseluler .
Komponen seluler atau T - sel
kekebalan didasarkan pada limfosit peka
terletak di daerah subkortikal kelenjar
getah bening dan di ruang periarterial
limpa . T - sel yang khusus bertanggung
jawab untuk kekebalan terhadap virus ,
kebanyakan jamur , dan bakteri
intraseluler . Mereka menghasilkan
berbagai limfokin , seperti transfer
factor , yang selanjutnya mengaktifkan
limfosit , faktor kemotaksis , leukotrien ,
dan interferon .

Imunodefisiensi
Kerentanan terhadap infeksi meningkat
ketika salah satu komponen dari
mekanisme pertahanan host tidak ada ,
atau terganggu . Beberapa derangements
ini
mungkin
bawaan,
meskipun
mayoritas diperoleh sebagai akibat
langsung dari obat , radiasi , penyakit
endokrin , ablasi bedah , tumor , atau
racun bakteri . Imunodefisiensi dengan
penyebab apapun secara signifikan
meningkatkan risiko infeksi baik pada
pasien rawat inap dan pasca operasi .
Infeksi mikotik merupakan masalah
yang meningkat pada pasien anak
imunokompromais.
Penyakit
sistemik
menyebabkan resistensi host berkurang .
Misalnya , pada diabetes mellitus ,
leukosit sering gagal untuk merespon
secara normal terhadap kemotaksis .
Oleh karena itu , semakin parah dan
beruang , dan infeksi yang tidak biasa
sering terjadi pada pasien diabetes
Selain itu, keganasan dan kondisi lain
yang
mengganggu
hematopoiesis
menyebabkan
perubahan
dalam
fagositosis , yang mengakibatkan
kecenderungan
meningkat
untuk
infeksi . Human immunodeficiency
virus ( HIV) pada anak-anak adalah
sumber utama dari immunodeficiency .
Transmisi vertikal dengan dari ibu ke
anak adalah modus dominan penularan
HIV pada bayi dan anak-anak .
Akhirnya , status gizi buruk memiliki
efek buruk pada fungsi kekebalan tubuh
karena berbagai pengaruh negatif pada
mekanisme pertahanan spesifik ,
termasuk penurunan produksi antibodi
dan fungsi fagositosis .
Pada pasien dengan cacat imun
primer, kerentanan terhadap infeksi

tertentu didasarkan pada apakah cacat

adalah humoral, seluler, atau kombinasi.
Imunodefisiensi primer jarang terjadi
namun penting karena penemuan yang
cepat dapat menyebabkan pengobatan
yang
menyelamatkan
jiwa
atau
perbaikan yang signifikan dalam
kualitas hidup. Kekurangan sel-B
berhubungan dengan sepsis dari bakteri
enkapsulasi terutama pneumokokus,
Haemophilus
influenzae,
dan
meningokokus. Seringkali perjalanan
fulminan cepat berakhir dengan
kematian, meskipun langkah-langkah
terapi yang tepat waktu telah dilakukan.
Meskipun agammaglobulinemia bawaan
atau
dysgammaglobulinemia
telah
diakui secara luas, penyebab lain cacat
humoral termasuk radiasi, kortikosteroid
dan terapi antimetabolit, sepsis,
splenektomi, dan kelaparan. Penyakit
granulomatosa kronis disebabkan oleh
kekurangan
dalam
aksi
ledakan
pernapasan oleh fagosit yang mengarah
ke infeksi bakteri dan jamur yang parah
dan berulang pada anak usia dini. Anakanak dengan penyakit granulomatosa
kronis
yang
rentan
untuk
mengembangkan abses hati serta
adenitis supuratif dari node satu atau
beberapa node, yang keduanya mungkin
memerlukan drainase bedah atau eksisi.
Kekurangan sel - T yang
bertanggung jawab untuk banyak virus ,
jamur , dan infeksi bakteri . Kandidiasis
kulit adalah contoh yang baik dari
infeksi umum terlihat dengan defisiensi
sel - T . Sindrom DiGeorge adalah
anomali perkembangan di mana kedua
timus
dan
kelenjar
paratiroid
kekurangan , sehingga meningkatkan
risiko infeksi dan tetanus hypocalcemic
semasa bayi .

ANTIBIOTIK
Beberapa kelas antibiotik didasarkan
pada struktur molekul dan lokasi
kerjanya.
Kelas
antibiotik
yang
bervariasi
dapat
dibagi
menjadi
bakteriostatik , yang menghambat
pertumbuhan
bakteri
,
dan
bacteriocidal , yang menghancurkan
bakteri . Inisiasi dini dan pilihan
antibiotik yang tepat sangat penting
untuk pengobatan yang tepat waktu dan
sukses terhadap infeksi . Selain itu,
penting untuk memiliki pengetahuan
tentang pola kerentanan tertentu di
sebuah rumah sakit tertentu atau unit
perawatan intensif untuk mengarahkan
terapi antibiotik awal empiris . Akhirnya
, kesadaran akan interaksi dan reaksi
yang merugikan pada anak-anak dari
obat yang umum digunakan adalah
sangat penting.
Farmakokinetik
dan
pemantauan dosis obat pada bayi dan
anak-anak juga penting ketika merawat
mereka dengan antibiotik . Efikasi dan
keamanan dari beberapa obat belum
pasti jika digunakan pada pasien anak ,
terutama dengan dosis neonatus.
Berdasarkan data farmakokinetik anak
yang menawarkan pendekatan yang
paling rasional . Persyaratan dosis terus
berubah
sebagaimana
perubahan
fungsional dari usia dan berat badan .
Selain itu, volume distribusi dan waktu
paruh beberapa obat-obatan yang sering
meningkat pada neonatus dan anak-anak
dibandingkan dengan orang dewasa
untuk berbagai alasan tertentu. Profil
farmakokinetik obat memungkinkan
manipulasi dosis untuk mencapai dan
mempertahankan plasma diberikan
konsentrasi .
Bayi yang baru lahir biasanya
memiliki pola distribusi obat sangat

acak. Seluruh massa tubuh dapat

dianggap seolah-olah satu kompartemen
untuk tujuan perhitungan dosis . Bagi
sebagian besar obat , penyesuaian dosis
dapat didasarkan pada konsentrasi
plasma obat. Pemberian loading dose
disarankan saat diperlukan kerja obat
onset cepat . Untuk banyak obat , dosis
loading ( miligram per kilogram )
umumnya lebih besar pada neonatus dan
bayi muda dibandingkan anak yang
lebih tua atau orang dewasa . Namun ,
eliminasi obat berkepanjangan pada
neonatus
memerlukan
dosis
pemeliharaan yang lebih rendah ,
diberikan pada interval yang lebih
panjang , untuk mencegah toksisitas .
Pemantauan konsentrasi obat dalam
serum berguna jika efek yang diinginkan
tidak tercapai atau jika efek samping
terjadi .
Neonatus
yang
sedang
menjalani extracorporeal membrane
oxygenation
(ECMO)
memberi
tantangan khusus untuk pemberian obat
dan eliminasi obat dari darah . Karena
sirkuit ECMO dapat mengikat atau
menonaktifkan obat dan membuat
mereka tidak bekerja untuk pasien ,
dosis membutuhkan perhatian khusus
untuk respon obat dan kadar serum .
Farmakokinetik pada kondisi ini
umumnya termasuk volume distribusi
yang lebih besar dan eliminasi yang
lebih lama , dengan kembali ke garis
batas dasar setelah dekanulasi.
PENCEGAHAN INFEKSI
Cara yang paling efektif untuk
mengatasi
komplikasi
infeksi
pembedahan iaah untuk mencegah
terjadinya
infeksi.
Klinisi harus
mengenali variabel yang meningkatkan
resiko infeksi dan berusaha untuk

menurunkannya atau mengeliminasinya.

Hasi dari rekomendasi kategori 1 yang
dipublikasikan oleh Komite Penasehat
Praktek Kontrol Infeksi Rumah Sakit
(HICPAC) dari CDC ditampilkan dalam
box 9-1.

Karakteristik pasien
Pada orang dewasa , komorbiditas
sering meningkatkan risiko infeksi situs
bedah ( SSI ) . Namun , penyakit kronis
ini jarang ditemui pada anak-anak .
Sebuah studi multicenter prospektif
infeksi luka pada populasi pediatrik
menemukan bahwa infeksi luka pasca
operasi yang lebih mungkin terkait
dengan faktor-faktor di operasi daripada
pasien. Dalam studi ini lebih dari 800
anak-anak , satu-satunya faktor yang
terkait dengan peningkatan SSI adalah
kontaminasi pada saat kegiatan operasi
dan durasi prosedur . Peneliti lain telah
juga menemukan bahwa faktor lokal
pada saat operasi , seperti tingkat
kontaminasi , perfusi jaringan , dan
teknik operasi , memainkan peran yang
lebih penting dalam inisiasi dari SSI
daripada kondisi umum pasien

Persiapan pembedahan.
Persiapan pra operasi dari situs operasi
dan sterilitas tim bedah yang sangat
penting dalam mengurangi risiko infeksi
pasca operasi . Cuci tangan scrubbing
tetap menjadi mekanisme proaktif yang
paling penting untuk mengurangi infeksi
dengan
mengurangi
jumlah
mikroorganisme pada kulit selama
operasi . Di Amerika Serikat , metode
konvensional untuk menggosok terdiri
dari lima menit scrub pertama diikuti
oleh dua atau tiga menit scrub
selanjutnya
untuk
kasus-kasus
berikutnya dengan baik 5 % povidone
-iodine atau 4 % chlorhexidine
glukonat . Protokol-protokol menggosok
dapat mencapai penurunan 95 % flora
kulit . antiseptik Berbasis alkohol

pembersih yang lebih baru dengan

aplikasi yang lebih pendek , biasanya 30
detik , telah terbukti efektif sebagai atau
bahkan lebih efektif daripada mencuci
tangan dalam mengurangi kontaminasi
bakteri . Selain itu , solusi ini
meningkatkan
kepatuhan
dan
mengurangi kekeringan kulit dokter
bedah .
Normothermia juga telah
diusulkan
sebagai
sarana
untuk
mengurangi kejadian infeksi luka. Bayi
dan anak-anak berada pada risiko
tertentu untuk mengalami hipotermia
selama operasi karena peningkatan rasio
berat regio-ke-tubuh yang menyebabkan
hilangnya panas yang lebih besar.
Hipotermia intraoperatif berpotensi
dapat menyebabkan komplikasi serius,
termasuk
koagulopati,
SSI,
dan
komplikasi jantung. Sebuah uji coba
secara acak prospektif dari 200 pasien
dewasa
yang
menjalani
operasi
kolorektal
menunjukkan
bahwa
hipotermia intraoperatif menyebabkan
penyembuhan luka tertunda dan insiden
lebih besar dari jumlah infections.A
teknik yang tersedia untuk bayi hangat
dan anak-anak selama operasi, termasuk
pemanasan cairan intravena atau
menggunakan sistem pemanasan udara
bertekanan. Selain itu, oksigen diberikan
selama periode perioperatif pada orang
dewasa telah terbukti menurunkan
tingkat infeksi luka sebanyak 40-50%.
Akhirnya, kontrol yang memadai dari
kadar glukosa perioperatif juga telah
menunjukkan dapat menurunkan angka
kesakitan dan kematian pada pasien
bedah pediatrik dewasa dan, terutama
pada pasien yang menjalani operasi
jantung.

Antibiotik profilaksis
Prosedur operasi dapat diklasifikasikan
ke dalam salah satu dari empat jenis ,
seperti diuraikan pada Tabel 9-1 . Pada
orang dewasa , beberapa percobaan
prospektif yang dirancang dengan baik
telah mendokumentasikan penurunan
insiden infeksi untuk semua jenis
prosedur operatif dengan rekomendasi
antibiotik sebelumnya . Poin penting
untuk profilaksis antibiotik sebelum
operasi termasuk menggunakan agen
yang menutupi kontaminan intraoperatif
yang paling mungkin untuk operasi ,
waktu yang optimal untuk dosis awal
antibiotik
sehingga
konsentrasi
bakterisida dicapai pada saat insisi , dan
mempertahankan tingkat kontribusi
seluruh operasi . Waktu cakupan
antibiotik perioperatif sangat penting .
Dosis pertama biasanya diberikan 30
menit sampai satu jam sebelum
dimulainya operasi . Dalam operasi
yang mengambil lebih dari setengah
waktu paruh obat yang diberikan , dosis
kedua
antibiotik
profilaksis
diindikasikan untuk mencapai kembali
tingkat serum yang memadai .

Profilaksis menyumbang hampir 75 %

dari penggunaan antibiotik pada layanan
bedah pediatrik . Dengan demikian ,
profilaksis adalah penyebab utama dari
penggunaan yang tidak sesuai dari
antimikroba pada anak-anak . Dalam
salah satu penelitian terhadap anak-anak
yang kurang daridan 6 tahun menjalani
prosedur bedah , antibiotik profilaksis
diberikan tidak tepat untuk 42 % dari
anak-anak yang menerima antibiotik
sebelum operasi . Sebuah penelitian
yang lebih baru menunjukkan bahwa 82
% dari pasien menerima antibiotik
profilaksis bila ada indikasi dan bahwa
40 % dari pasien menerima antibiotik
meskipun tidak ada indikasi . Dalam
bedah anak , jelas bahwa cakupan
antibiotik diperlukan selama kasus
bebas kontaminasi , terkontaminasi ,
atau kotor . Profilaksis antibiotik pada
kasus bersih pada populasi pediatrik
sekarang bergantung pada kebijaksanaan
dokter bedah yang mengoperasi .
Persiapan Pencernaan.
Khasiat
persiapan
usus
sebelum
operasi
usus
elektif
didokumentasikan
dengan
baik.
Persiapan usus meliputi irigasi mekanik
dan pembilasan usus besar untuk
menghilangkan kotoran, antibiotik oral
terhadap mikroorganisme aerob dan
anaerob di kolon, dan antibiotik
intravena pra operasi yang mencakup
baik kulit yang umum dan flora usus.
Persiapan dapat dimulai pada pasien
rawat jalan pada saat sebelum operasi,
dan obat parenteral ditambahkan ke
rejimen sebelum prosedur. Baru-baru
ini, telah terjadi perdebatan dalam
literatur dewasa mengenai perlunya
persiapan mekanik usus. Pada bayi dan
anak-anak, protokol untuk persiapan

usus sebagian besar telah diekstrapolasi

dari literatur kolorektal dewasa.
Tampaknya bahwa mayoritas dokter
bedah anak menggunakan persiapan
usus untuk operasi elektif kolorektal.
Baru-baru ini, pihak lain telah
mengusulkan bahwa menghilangkan
persiapan
mekanik
usus
tidak
meningkatkan risiko komplikasi infeksi
atau anastomosis. Jika persiapan usus
digunakan pada populasi pediatrik,
perawatan harus dilakukan untuk
menghindari dehidrasi.
JENIS INFEKSI
Infeksi pada situs operasi pada masa
post operatif
Meskipun teknik yang teliti dan
antibiotik perioperative telah diberikan ,
komplikasi infeksi masih terjadi .
Infeksi luka pasca operasi dapat dibagi
menjadi dangkal atau mendalam .
Diagnosis dini dan intervensi cepat
diperlukan
untuk
menghindari
morbiditas dan mortalitas . Eritema,
demam , leukositosis , nyeri tekan ,
krepitus , dan nanah tanda-tanda
diagnostik tetapi tidak selalu hadir .
Ketika dihadapkan dengan satu atau
lebih dari tanda-tanda ini , penilaian
klinis penting . Pengobatan mungkin
termasuk antibiotik oral atau intravena ,
sayatan sederhana dan drainase , atau
debridement yang luas .
Abses adalah kumpulan nanah
lokal di rongga yang terbentuk oleh
proses infeksi yang berkembang
( Gambar . 9-1A ) Pus adalah kombinasi
dari leukosit , bahan nekrotik , bakteri ,
dan cairan ekstraseluler . Penyebab yang
biasa adalah spesies stafilokokus dalam
kombinasi dengan satu atau lebih
organisme . Pengobatan ini insisi dan
drainase ( Gambar . 9-1B ) , diikuti

dengan terapi antibiotik jika dikaitkan

dengan selulitis lokal atau pasien
immunocompromised . Drainase harus
lengkap , atau abses akan mereformasi .
Sebuah phlegmon adalah daerah
peradangan difus dengan sedikit nanah
dan beberapa jaringan nekrotik . Sebuah
phlegmon sering dapat diobati dengan
antibiotik , meskipun dapat berkembang
menjadi abses .

gambar 9.1 ( A) anak laki-laki ini mengalami

perluasan abses inguino - femoral kanan . ( B )
abses telah dikeringkan dan cairan purulen
terlihat mengalir dari abses .

Infeksi jaringan lunak streptokokus

mungkin yang paling virulen dan dapat
timbul dalam beberapa jam setelah
prosedur bedah . Demam tinggi ,
delirium , leukositosis , dan sakit parah
yang keunggulan dari presentasi pasien .
Infeksi Bacillus adalah infeksi paling
mematikan berikutnya . Pemeriksaan
luka akan menunjukkan gelap ,
berbintik-bintik
daerah
,
yang

bertentangan dengan pink cerah dari

selulitis streptokokus . Kurang dari
setengah dari pasien dengan infeksi
Bacillus memiliki krepitasi gas yang
khas . Nyeri hebat adalah gejala klinis
yang paling khas dari jenis infeksi ini .
Dosis tinggi penisilin dan operasi
debridement dari jaringan nekrotik
adalah pilihan terapi untuk pasien ini .
Infeksi nosokomial.
Infeksi
nosokomial
didefinisikan
sebagai infeksi yang didapat di rumah
sakit. Dengan demikian, mereka adalah
ancaman potensial bagi semua pasien
dirawat di rumah sakit dan peningkatan
morbiditas dan mortalitas secara
signifikan.
Insiden
tampaknya
meningkat seiring perawatan bedah
menjadi lebih maju dan pasien bertahan
bertahan hidup lebih lama. Fokus
terbaru pada keselamatan pasien telah
membuat
pencegahan
infeksi
nosokomial menjadi semakin penting.
Sebuah laporan menggambarkan 676
prosedur operasi di 608 pasien anak
menunjukkan tingkat infeksi nosokomial
6,2%. Komplikasi infeksi termasuk
septikemia, paru, saluran kemih, perut,
dan diare. Yang tertinggi angka
kejadiannya dari keseluruhan infeksi
adalah pada kelompok bayi. Isolat yang
paling umum adalah Staphylococcus
epidermidis dari pasien septik dan
bakteri enterik gram negatif dari organ
dan luka infeksi. Infeksi dikaitkan
dengan gangguan gizi, beberapa proses
penyakit, dan beberapa operasi. Selain
itu, penggunaan ECMO telah terbukti
berkorelasi dengan peningkatan kejadian
infeksi nosokomial seperti halnya
panjang rawat inap pra operasi dan
paparan peralatan medis invasif.

Pneumonia
bisa
menjadi
infeksi nosokomial mematikan , dengan
angka kematian berkisar 20-70 % dan
akuntansi untuk 10-15 % dari semua
infeksi yang didapat di rumah sakit pada
anak . Tingkat kematian tergantung pada
organisme penyebab . Faktor risiko
untuk pneumonia nosokomial pada
populasi pediatrik antara lain, penyakit
yang mendasarinya , imunosupresi , dan
lamanya waktu pada ventilator .
Langkah-langkah
untuk
mencegah
ventilator associated pneumonia pada
anak-anak termasuk mengangkat kepala
tempat tidur , penilaian harian kesiapan
untuk ekstubasi , dan perawatan mulut
yang sesuai dengan usia .
Clostridium
difficile
merupakan penyebab yang paling sering
dari diare infeksius yang berkembang
setelah terapi antibiotik pada banyak
pasien , meskipun mungkin hanya
menyumbang 20 % dari diare terkait
antibiotik. Ini adalah penyebab yang
sangat umum dari infeksi nosokomial ,
dan angka kejadiannya semakin
bertambah frekuensinya dan terkait
peningkatan angka kematian . Metode
terbaik pencegahan adalah penggunaan
bijaksana dan tepat antibiotik .
Untuk mengurangi infeksi
nosokomial di rumah sakit , Centers for
Medicare dan Medicaid Services (CMS)
merilis proposal pada tahun 2008 untuk
memperluas daftar kondisi yang
diperoleh di rumah sakit yang tidak
ditanggung oleh perawatan medis . Ini
disebut 'Never Events' dan termasuk SSI
setelah
operasi
elektif
tertentu,
penyimpangan glikemik ekstrim ,
ventilator-associated pneumonia , dan
penyakit terkait C. difficile, adalah
contoh diantaranya. Dalam proposal
ini , CMS tidak akan mengganti rumah

sakit untuk perawatan ( perawatan medis

atau bedah ) dari entitas nosokomial ini.
Infeksi Kateter
Kateter vena sentral (CVC) sangat
penting untuk mengelola pasien dengan
penyakit kritis. Penggunaan CVC pada
bayi dan anak-anak telah meningkat
seiring akses vaskular jangka panjang
menjadi
semakin
penting
untuk
memberikan
nutrisi
parenteral,
kemoterapi, terapi antimikroba, dan
pemantauan hemodinamik. Namun,
infeksi yang berhubungan dengan
kateter
semakin
banyak
terjadi,
meskipun
banyak
upaya
untuk
mengurangi angka kejadiannya, dan
berkaitan dengan peningkatan biaya
rumah sakit dan lama tinggal. Infeksi
bermanifestasi sebagai eritema di lokasi
penyisipan,
takikardia,
dan/atau
leukositosis. Tingkat infeksi dipengaruhi
oleh faktor-pasien , dengan jenis dan
tingkat keparahan penyakit, dan dengan
parameter terkait kateter (tipe kateter,
tujuan, dan kondisi di mana itu
ditempatkan).
Staphylococci
,
koagulase-negatif
diikuti
oleh
enterococci, adalah penyebab tersering
infeksi aliran darah yang didapat di
rumah sakit dalam sebuah laporan dari
Sistem Surveilans Nasional Infeksi
nosokomial. Sejumlah faktor yang
terkait dengan pengembangan infeksikateter terkait, termasuk sterilitas teknik
penyisipan, jenis solusi yang diberikan
melalui telepon, perawatan kateter sekali
dimasukkan, kedekatan kateter untuk
luka lain, dan kehadiran infeksi di
tempat lain. Pedoman diperbarui untuk
pencegahan infeksi yang berhubungan
dengan kateter intravaskular yang pada
tahun 2011. Untuk kateter yang akan
digunakan untuk waktu yang lama,

tunneling kateter telah terbukti secara

signifikan mengurangi risiko infeksi
yang berhubungan dengan kateter.
Teknik steril mutlak harus
dipertahankan dalam semua tindakan
pemasangan. Situasi darurat mungkin
memerlukan teknik yang tidak terlalu
steril
Penggunaan
barrier
steril
maksimal, termasuk gaun steril dan
sarung tangan dan lembar steril besar,
telah terbukti pada orang dewasa untuk
mengurangi
risiko
infeksi
yang
berhubungan dengan kateter. Studi
menunjukkan bahwa klorheksidin secara
signifikan
mengurangi
kejadian
kolonisasi
mikroba
dibandingkan
dengan povidone-iodine, dan 0,5%
preparat chlorhexidine dengan alkohol
sekarang
direkomendasikan
untuk
antisepsis
kulit.
Keamanan
dan
kemanjuran klorheksidin tidak diketahui
pada bayi <2 bulan.
Kulit dan kateter hub adalah
sumber yang paling umum dari
kolonisasi
dan
infeksi.
Dengan
demikian, berbagai metode telah
digunakan untuk memerangi risiko ini.
Ion
perak
memiliki
aktivitas
antimikroba yang luas, dan penggunaan
manset lapis perak telah dicoba sebagai
tindakan pencegahan. Selain itu, kateter
dan manset antimikroba dan antiseptik
dapat menurunkan kejadian infeksi yang
berhubungan dengan kateter. Kateter
telah dilapisi dengan chlorhexidine
sulfadiazin / perak serta minocycline /
rifampisin bersama dengan agen
lainnya. Penggunaan ini kateter terlapis
ini telah disetujui oleh Food and Drug
Administration untuk digunakan pada
pasien dengan berat lebih dari 3 kg.
Sangat mungkin bahwa khasiat untuk
mengurangi infeksi menurun setelah
berada di tempat tersebut selama lebih

dari tiga minggu karena penurunan

aktivitas antimikroba. Kateter yang telah
lapisi ini dan dressing spons dapat
digunakan jika tingkat infeksi tidak
menurun dengan langkah-langkah lain.
Dari catatan, tidak ada penelitian pada
orang dewasa telah menunjukkan
manfaat profilaksis antibiotik sistemik
setelah insersi dari CVC. Studi pada
neonatus berisiko tinggi dan anak-anak
telah
menunjukkan
hasil
yang
bertentangan. Namun, ada kekhawatiran
bagi munculnya resistensi dengan
penggunaan
rutin
profilaksis
antimikroba.
Infeksi
lain
yang
memerlukan
penanganan bedah
Meskipun beberapa jenis infeksi yang
telah dibahas kemungkinan dapat
dicegah dan terjadi setelah operasi atau
rawat inap, beberapa infeksi justru
sudah terlihat oleh dokter bedah anak
sejak awal.
Infeksi nekrotik soft tissue.
Fasiitis nekrotik merupakan suatu
infeksi progresif dari jaringan fasia dan
kulit. Meskipun dapat terjadi sebagai
komplikasi post operative atau sebagai
infeksi primer, fasiitis nekrotik lebih
sering
terjadi
pada
pasien
imunokompromais.
Bagaimanapun,
pada populasi anak, fasiitis nekrotik
umumnya mempengaruhi anak dan bayi
yang sebelumnya sehat. Sebab diagnose
terkadang belum jelas, dan klinisi harus
menemukan gejala klinis seperti edema
dibalik area yang eritem, krepitasi,
vesikel kulit, atau selulitis refrakter
terhadap antibiotik intravea. Nekrosis
kulit merupakan gejala lanjutan dan
mengindikasikan thrombosis pembuluh
darah dan jaringan subkutaneus. Fasiitis
nekrotik seringnya terjadi pada region

trunkus pada anak dan sebaliknya pada

orang dewasa terjadinya di ekstremitas
(gambar 9-2 dan 9-3).
Meskipun infeksi dengan organisme
tunggal sebagai penyebab sering terjadi
pada dewasa dengan fasiitis nekrotik,
infeksi polimikrobial lebih sering terjadi
pada anak. Intervensi bedah sesegera
mungkin , termasuk eksisi luas dari
seluruh jaringan nekrotik dan jaringan
yang terinfeksi, bersama dengan
pemberian antibiotik seperti penisilin,
diharuskan
untuk
mencegah
perkembangan lanjut dan kematian.
Fasiitis nekrotik dapat terjadi sebagai
komplikasi cacar air. Pada bayi baru
lahir, fasiitis nekrotik dapat terjadi
sebagai infeksi sekunder dari omphalitis,
balanitis dan monitoring bayi.
Sepsis .
Sepsis , dari definisi kontemporer, suatu
gangguan yang disebabkan oleh
organisme infeksius dan produk
olahannya dan berlawanan dari pada itu
ialah gangguan yang disebabkan oleh
respon inflamasi sistemik dari host.
Pada tahun 1992, Society of Critical
Care Medicine , mengumumkan hasil
dari suatu konsensus konferensi untuk
menentukan secara akurat istilah terkait
sepsis dan respon inflamasi terhadap
cedera dan infeksi. Definisi ini
diperbarui oleh konsensus konferensi
tahun 2001. Meskipun telah ada
penurunan yang signifikan pada tingkat
mortalitas diantara anak-anak dengan
sepsis, sepsis berat tetap menjadi salah
satu penyebab utama kematian pada
anak-anak. Pada tahun 2002 , sebuah
kelompok yang terdiri dari para ahli
berkumpul untuk memfokuskan diri
pada
sepsis
pediatric.
Systemic
inflammatory respon syndrome (SIRS)

sebelumnya telah didefinisikan pada

orang dewasa sebagai proses inflamasi
nonspeisfik setelah berbagai variasi
gangguan sepsis terutama yang terjadi
dari infeksi. Modifikasi pediatric yang
utama
termasuk
memasukkan
temperature atau abnormalitas leukosit
sebagai tambahan pada takikardi dan
takipneu karena dua indikator yang
terakhir ini jamak ditemui pada penyakit
anak. Perbedaan yang lain ialah bahwa
hipotensi tidak penting lagi sebagai
diagnosis dari syok septik, namun
disfungsi kardiovaskuler haruslah ada.
SIRS dapat berlanjut menjadi disfungsi
berbagai
organ
dan
kematian.
Organisme gram negative memiliki
sebuah bagian lipopolisakarida pada
dinding selnya dan telah menunjukkan
bahwa ini yang menyebabkan efek
toksik pada kegagalan organ tingkat
akhir meskipun tidak semuanya
disebabkan oleh hal ini.
Sepsis neonatus didefinisikan
sebagai infeksi bacterial general yang
disertai kultur darah yang positif pada
bulan
awal
kehidupan.
Sepsis
neonatorum terjadi selama minggu
pertama kehidupan yang disebabkan
utamanya oleh transfer organisme
maternal selama proses persalinan.
Kontaminasi
maternal
dapat
ditransmisikan lewat plasenta pada
neonatus melalui jalan lahir atau melalui
kontaminasi langsung dari cairan
amnion. Mortalitas dari pendekatan awal
terhadap sepsis ini mencapai 50%.
Sepsis neonatorum onset lambat
terutama nosokomial dan seringnya
disebabkan juga oleh pembengkakan
kateter atau translokasi bakteri dari
pencernaan. Pada ilmu bedah neonatus,
tiga
faktor
yang
mempengaruhi
translokasi bakteri dan sepsis : 1)

kolonisasi dan perkembangan berlebihan

dari bakteri intestinal 2) pertahanan
tubuh host yang menurun dan 3)
gangguan barrier epitel mukosa.
Mortalitas dari pendekatan sepsis onset
lambat sebesar 20%. Klinisi harus
mewaspadai tanda tanda minor dan
gejala dari sepsis neonatorum, yang
termasuk
lethargy
,
iritabilitas,
instabilitas suhu, dan perubahan dalam
pola respirasi atau pemberian makanan.
Neonatus
mungkin
saja
tidak
menunjukkan leukositosis. Antibiotik
triple empiric dapat dimulai meskipun
belum ada hasil kultur darah maupun
yang lain.
Peritonitis .
Peritonitis
didefinisikan
sebagai
inflamasi dari peritoneum. Terbagi
menjadi primer, sekunder, dan tersier.
Peritonitis primer spontan merupakan
infeksi bakterial tanpa perforasi enterik.
Peritonitis primer umumnya disebabkan
oleh organisme tunggal. Seorang bayi
dengan peritonitis primer umumnya
tidak menampakkan tanda peritonitis
namun
kemungkinan
mengalami
kesulitan makan, letargi , apatis,
muntah, dan distensi abdomen ringan
hingga berat. Pengobatan definitif hanya
memerlukan suatu terapi antibiotic
spectrum luas. Peritonitis sekunder
berhubungan
dengan
gangguan
gastrointestinal.
Hal
ini
dapat
disebabkan langsung oleh cdera
iatrogenic
atau
suatu
kelainan
anastomosis. Tambahan, peritonitis
sekunder juga dapat dihasilkan dari
lubang
kateter
dialysis
atau
ventrikuloperitoneal shunt. Infeksi ini
umumnya polimikrobial. Perawatan dari
peritonitis sekunder ialah kombinasi dari
intervensi operatif , pelepasan alat

protesa , dan antibiotic. Peritonitis

tersier , juga dikenal dengan peritonitis
rekuren, ditandai dengan disfungsi organ
dan inflamasi sistemik dalam hubungan
dengan
infeksi
rekuren.
Angka
mortalitas
sangat
tinggi,
dan
penanganannya sulit. Pengobatan terdiri
dari antibiotic spectrum luas karena
infeksi terkadang disertai organisme
nosokomial dan bakteri resisten
terhadap bermacam obat.