LAPORAN KASUS
I
Identitas
Nama
: Ny.Puji Astuti
Jenis kelamin
: Perempuan
TTL
Umur
: 48 tahun
Alamat
Pekerjaan
No Rekam Medis
: 55.98.27
II Anamnesis
Auto anamnesis ( 1 Juni 2015 )
Keluhan Utama :
Nyeri pinggang sebelah kiri
Keluhan Tambahan :
Mual, muntah, urin berpasir dan berwarna merah
Riwayat penyakit sekarang :
OS datang dengan ke bedah dengan keluhan nyeri pada pinggang kiri, seperti ada
benda tumpul yang menusuk sejak 1 bulan SMRS, nyeri timbul mendadak, dan hilang
timbul, tetapi 1 minggu terakhir nyeri semakin terasa sakit, nyeri juga dirasakan menjalar ke
belakang. Selain merasakan nyeri, OS juga mengeluh mual dan muntah. Keluhan demam,
penurunan nafsu makan, lemas dan penurunan berat badan di sangkal. Saat BAK pasien
merasa urinnya sedikit terasa berpasir dan berwarna merah. Keluhan, urin berwarna keruh,
dan keluar batu disangkal. Nyeri ketika BAK disangkal, urin keluar lancar, dan keluhan
merasa tidak puas saat BAK dan urin menetes disangkal.
Riwayat penyakit dahulu :
Pada bulan November 2013 pasien didiagnosis memiliki uterolithiasis sinistra distal,
dan telah dilakukan operasi
Pada bulan April 2014 pasien didiagnosis memiliki nephrolithiasis sinistra dan telah
dilakukan operasi
Page 2
Kesan
Fungsi kedua ginjal dalam batas normal.
Pelvio calciectase dan ureteretasi kiri dengan tanda batu radioopak di calix mayor
pool distal ureter.
Post voiding masih tampak retensi kontras pada ginjal kiri dan ureter kiri
Kesan
Curiga SOL DD/ batu lusen ginjal kiri dengan bendungan ringan ureter kiri
Fungsi kedua ginjal normal Hipertrofi konka nasi kanan dengan septum deviasi
Page 3
Riwayat Pengobatan :
OS saat ini mendapatkan As.Mefenamat 500mg 2x1, Cciprofloxacin 500 mg 2x1
tetapi nyeri tidak terlalu berkurang.
Riwayat Alergi :
Riwayat alergi obat dan makanan disangkal
Riwayat Psikososial :
Pasien jarang sekali minum air putih, pola makan teratur dan seimbang, kebiasaan
merokok ataupun konsumsi alcohol disangkal.
III
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum
Kesadaran
Tanda-tanda vital
Napas
: 22 x/menit
Nadi
Suhu
: 36.6 C
: 92 x/menit
Status Generalis
Tidak dilakukan, pasien merupakan pasien rawat jalan
Status Urologis
Tidak dilakukan, pasien merupakan pasien rawat jalan
IV
Pemeriksaan Laboratorium
Jeni Pemeriksaan
Urinalisa
Hasil
Page 4
Rujukan
Warna
Kejernihan
pH
Berat Jenis
Urobilinogen
Bilirubin
Albumin Urin
Glukosa Urin
Keton
Leukosit Esterase
Nitrit
Darah Urin
Leukosit
Eritrosit
Epitel
Kristal Urin
Bakteri
Cast
Badan Ouval
Kimia Darah
Ureum
Kreatinin
V
Kuning Pucat
Jernih
6.5
1.016
<1
1+
1+
5+
5-8
30-40
1+
+ /HPF
(Ca Oksalat +)
+/LPF
-/HPF
-
Kuning
Jernih
4.8-7.4
1.016-1.021
<1
0-5/HP
0-1/HPF
1+/ LPF
-
20
1.0
10-50 mg/dl
0.51-0.95 mg/dl
Pemeriksaan Radiologi
Pemeriksaan Radiologi Tanggal 25 Mei 2015
Foto BNO
Foto IVP
Menit 7
Menit 15
Page 5
Menit 30
Post Void
VI
Resume
Ny.P 48 tahun datang dengan keluhan nyeri kolik mendadak dan hilang timbul sejak1
bulannyeri menjalar kebelakang, urin berpasir (+), mual (+), muntah (+). Hipertensi (+).
Riwayat ureterolithiasis sinistra dan nephrolithiasis sinistra (+). Foto BNO-IVP, tampak
bayangan opak padi pelvic sinistra, pelebaran pelvic dan calyx sinistra (+),retensi urin (+),
Page 6
kesan tampak nephrolithiasis sinistra dan hidronefrosis sinistra dengan fungsi kedua ginjal
baik.
VII
Diagnosis Kerja
Hydronefrosis Renal Sinistra e.c Nephrolithiasis Sinistra
Page 7