Anda di halaman 1dari 6

BAB II

LAPORAN KASUS
I

Identitas

Nama

: Ny.Puji Astuti

Jenis kelamin

: Perempuan

TTL

: Kebumen, 16 April 1967

Umur

: 48 tahun

Alamat

: Kota Baru-Bekasi Timur

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

No Rekam Medis

: 55.98.27

II Anamnesis
Auto anamnesis ( 1 Juni 2015 )
Keluhan Utama :
Nyeri pinggang sebelah kiri
Keluhan Tambahan :
Mual, muntah, urin berpasir dan berwarna merah
Riwayat penyakit sekarang :
OS datang dengan ke bedah dengan keluhan nyeri pada pinggang kiri, seperti ada
benda tumpul yang menusuk sejak 1 bulan SMRS, nyeri timbul mendadak, dan hilang
timbul, tetapi 1 minggu terakhir nyeri semakin terasa sakit, nyeri juga dirasakan menjalar ke
belakang. Selain merasakan nyeri, OS juga mengeluh mual dan muntah. Keluhan demam,
penurunan nafsu makan, lemas dan penurunan berat badan di sangkal. Saat BAK pasien
merasa urinnya sedikit terasa berpasir dan berwarna merah. Keluhan, urin berwarna keruh,
dan keluar batu disangkal. Nyeri ketika BAK disangkal, urin keluar lancar, dan keluhan
merasa tidak puas saat BAK dan urin menetes disangkal.
Riwayat penyakit dahulu :

Pada bulan November 2013 pasien didiagnosis memiliki uterolithiasis sinistra distal,
dan telah dilakukan operasi

Pada bulan April 2014 pasien didiagnosis memiliki nephrolithiasis sinistra dan telah
dilakukan operasi

OS memiliki riwayat hipertensi

Rizki Ovianti 2010.73

Page 2

Riwayat diabetes disangkal

Hasil pemeriksaan radiologi BNO-IVP tanggal

Pre-peritoneal fat bilateral tampak tegas.


Distribusi udara usus dampai distal.
Lumen gaster, intestinal colon tidak melebar
Psoas line bilateral tampak samar
Kontur kedua ginjal tidak membesar
Lesi radioopak di para vertebra L2-3/ calyx mayor pool
Bawah kiri dan pelvis minor kiri
Fungsi sekresi dan ekstresi kedua ginjal terlihat di menit ke-7
Sistem pelviocalises ginjal kiri dan kanan normal
Ureter kiri melebar, kanan normal
Drainage ureter kiri kurang lancar, kanan normal
Buli dinding reguler. Post void residu urin minimal

Kesan
Fungsi kedua ginjal dalam batas normal.
Pelvio calciectase dan ureteretasi kiri dengan tanda batu radioopak di calix mayor
pool distal ureter.

Hasil pemeriksaan radiologi BNO-IVP tanggal 3 April 2014

Besar dan bentuk kedua ginjal masih dalam batas normal

Tidak jelas konkremen batu opak pada ginjal kiri

Kontras tampak mengisi kedua ginjal, ureter, dan buli-buli

Bentuk pyelocalyces kedua ginjal normal

Tampak filling defect didaerah pyelum ginjal kiri

Pyelocalyces ginjal kanan normal

Ureter kanan dan buli-buli normal

Ureter kiri selalu penuh dengan kontras

Post voiding masih tampak retensi kontras pada ginjal kiri dan ureter kiri

Kesan
Curiga SOL DD/ batu lusen ginjal kiri dengan bendungan ringan ureter kiri
Fungsi kedua ginjal normal Hipertrofi konka nasi kanan dengan septum deviasi

Riwayat penyakit keluarga :

Riwayat keluarga dengan keluhan yang serupa tidak ada

Rizki Ovianti 2010.73

Page 3

Riwayat keluarga dengan batu disangkal

Riwayat keluarga denga hipertensi dan DM disangkal

Riwayat Pengobatan :
OS saat ini mendapatkan As.Mefenamat 500mg 2x1, Cciprofloxacin 500 mg 2x1
tetapi nyeri tidak terlalu berkurang.
Riwayat Alergi :
Riwayat alergi obat dan makanan disangkal
Riwayat Psikososial :
Pasien jarang sekali minum air putih, pola makan teratur dan seimbang, kebiasaan
merokok ataupun konsumsi alcohol disangkal.
III

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: E: 4 V: 5 M: 6 (GCS 15); Compos Mentis

Tanda-tanda vital

Tekanan Darah : 140/90 mmHg

Napas

: 22 x/menit

Nadi

Suhu

: 36.6 C

: 92 x/menit

Status Generalis
Tidak dilakukan, pasien merupakan pasien rawat jalan
Status Urologis
Tidak dilakukan, pasien merupakan pasien rawat jalan

IV

Pemeriksaan Laboratorium
Jeni Pemeriksaan
Urinalisa

Rizki Ovianti 2010.73

Hasil
Page 4

Rujukan

Warna
Kejernihan
pH
Berat Jenis
Urobilinogen
Bilirubin
Albumin Urin
Glukosa Urin
Keton
Leukosit Esterase
Nitrit
Darah Urin
Leukosit
Eritrosit
Epitel
Kristal Urin
Bakteri
Cast
Badan Ouval
Kimia Darah
Ureum
Kreatinin
V

Kuning Pucat
Jernih
6.5
1.016
<1
1+
1+
5+
5-8
30-40
1+
+ /HPF
(Ca Oksalat +)
+/LPF
-/HPF
-

Kuning
Jernih
4.8-7.4
1.016-1.021
<1
0-5/HP
0-1/HPF
1+/ LPF
-

20
1.0

10-50 mg/dl
0.51-0.95 mg/dl

Pemeriksaan Radiologi
Pemeriksaan Radiologi Tanggal 25 Mei 2015
Foto BNO

Foto IVP
Menit 7

Rizki Ovianti 2010.73

Menit 15

Page 5

Menit 30

Post Void

Interpertasi Foto BNO-IVP


Besar dan bentuk kedua ginjal masih dalam batas normal.
Tampak bayangan opak didaerah pyelum kiri
Kontras tampak mengisi, kedua ginjal, ureter dan bul-buli
Tampak pelebaran pada calyx ginjal kiri
Pyelocalyces kanan, ureter kanan-kiri dan buli-buli normal
Post voiding tampak retensi kontras pada calyx ginjal kiri
Kesan : Pyelolithiasis sinistra dengan hidronephrosis sinistra
Fungsi kedua ginjal normal

VI

Resume

Ny.P 48 tahun datang dengan keluhan nyeri kolik mendadak dan hilang timbul sejak1
bulannyeri menjalar kebelakang, urin berpasir (+), mual (+), muntah (+). Hipertensi (+).
Riwayat ureterolithiasis sinistra dan nephrolithiasis sinistra (+). Foto BNO-IVP, tampak
bayangan opak padi pelvic sinistra, pelebaran pelvic dan calyx sinistra (+),retensi urin (+),

Rizki Ovianti 2010.73

Page 6

kesan tampak nephrolithiasis sinistra dan hidronefrosis sinistra dengan fungsi kedua ginjal
baik.
VII

Diagnosis Kerja
Hydronefrosis Renal Sinistra e.c Nephrolithiasis Sinistra

Rizki Ovianti 2010.73

Page 7