Anda di halaman 1dari 68

PRESENTASI KASUS GERIATRI MEDIK

DISUSUN OLEH :
SHINTA KHARISMA DEWI (406127075)
PEMBIMBING :
DR. NOER SAELAN SP.KJ

IDENTITAS
Nama lengkap : Hj. Moeprapti
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat/tanggal lahir : Blitar, 18 April 1926
Usia

: 88 tahun
Alamat: Jl Timo No.1 Komplek PLN Duren Tiga Jakarta Selatan
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SKP
Pekerjaan terakhir
: Karyawan PT. Garuda
Indonesia
Status perkawinan
: Tidak menikah
Suku bangsa : Jawa
Tanggal masuk STW : 18 Agustus 1993

ANAMNESA
Diperoleh dari

: Auto & allo anamnesa


Tanggal pemeriksaan : 12-19 Desember 2014
Keluhan utama
: Tangan kiri terasa nyeri
Keluhan tambahan :

Pegal-pegal pada tengkuk belakang


Kepala terasa pusing
Pengelihatan menurun

Riwayat Penyakit Sekarang


Oma M mengeluh tangan kiri terasa nyeri sejak 2 minggu yang

lalu.

Keluhan tersebut dirasakan oma hilang timbul.


Nyeri muncul ketika oma sedang melakukan aktifitas

mengangkat beban yang agak berat dengan tangan tersebut


Nyeri terasa seperti ditusuk dan kadang terbakar pada sepertiga
bagian bawah tangan kiri oma yang pernah mengalami patah 4 bulan
yang lalu
Nyeri terasa berkurang ketika oma mengistirahatkan tangannya dan
meminum obat penghilang rasa sakit yang diberikan dokter.
Namun nyeri tidak hilang sepenuhnya dan masih sering kambuh
kembali.
Adanya demam saat nyeri disangkal, adanya luka yang terbuka, nanah
atau tangan terasa bengkak disangkal.

Oma M kadang juga merasa kepalanya nyeri seperti ditusuk-tusuk.


Nyeri dirasakan pada seluruh bagian kepala biasanya hilang ketika

oma beristirahat dan akan kambuh ketika oma merasa capek,


kurang istirahat atau sedang ada masalah.
Menurut oma, biasanya nyeri kepala dirasakan bersamaan saat
tekanan darah oma sedang naik.
Oma mengaku memiliki riwayat penyakit tekanan darah tinggi dan
sampai sekarang masih mengkonsumsi obat darah tinggi yaitu
amlodipin 5 mg setiap hari satu kali sehari.
Namun penyakit darah tinggi oma kadang tidak stabil, untuk itu
oma mengaku rutin mengecek tekanan darahnhya setiap hari.
Riwayat nyeri dada, cepat lelah ketika beraktivitas, kelumpuhan
mendadak pada sebelah bagian tubuh disangkal. Riwayat merokok,
minum-minuman alkohol juga disangkal

Keluhan lain yang kadang dirasakan Oma M adalah tengkuk terasa

pegal.
Rasa pegal dirasakan oma tidak tentu, kadang-kadang saja terjadi,
tidak ada pencetus seperti mengangkat beban berat atau salah
posisi tidur, namun oma yakin rasa pegal terjadi ketika oma
mengkonsumsi makanan yang tinggi kadar lemaknya.
Rasa pegal akan hilang bila oma beristirahat dan meminum obat
kolesterol, namun sewaktu-waktu bisa kambuh kembali.
Saat ini Oma M mengkonsumsi obat untuk mengontrol kolesterol, yaitu
simvastatin 5 mg satu kali sehari setiap hari. Oma sudah
mengkonsumsi obat tersebut sejak tahun 2005, dan selalu
mengontrol kadar kolesterolnya ke laboratorium setiap tiga bulan.
Namun saat kadar kolesterolnya normal dan berhenti
mengkonsumsi obat tersebut kolesterol oma akan kembali naik.

Oma M juga merasa pengelihatannya berkurang meskipun

sudah menggunakan kacamata baca.


Pengelihatan dirasakan berkutrang secara perlahan-lahan.
Seperti ada kabut putih yang menghalangi pengelihatan oma pada
kedua matanya, makin lama makin bertambah terutama pada
mata sebelah kanan.
Mata merah, berair, nyeri, riwayat trauma dan kemasukan benda
asing disangkal. Oma M mengaku memiliki penyakit katarak dan
belum pernah dioperasi karena merasa takut matanya akan
tidak dapat melihat kembali.
Oma M sudah 10 tahun belum memeriksaan kembali
kacamatanya ke dokter. Saat ini oma masih dapat membaca dan
melihat jauh dengan bantuan kacamata namun jaraknya terbatas.

RIWAYAT MAKAN,BAB, BAK


Riwayat makanan: Nafsu makan baik, 3x sehari,

porsi cukup. Oma senang makan gorengan dan


jeroan
Riwayat BAK
: Lancar, tidak sakit, darah (-),
lendir (-).
Riwayat BAB
: Lancar, 1x sehari, tidak sakit,
konsistensi lunak, darah (-), lendir (-).

Riwayat Penyakit Dahulu


Riwayat Penyakit Dahulu
Penyakit ambeien dioperasi pada tahun 1973 di RS Pelni.
Penyakit herpes pada kedua pangkal paha pada tahun 1984.
Riwayat asam urat, konsumsi allopurinol 100mg 1x1 sejak tahun

2005.
Riwayat penyakit kolesterol, mengkonsumsi simvastatin 5 mg 1x1 sejak
tahun 2005.
Riwayat penyakit darah tinggi sejak tahun 2003 dan mengkonsumsi
amlodipin 5mg 1x1
Riwayat fraktur antebrachii sinistra dan sudah dioperasi pada
September 2014.
Riwayat penyakit kencing manis disangkal
Penyakit ginjal disangkal
Penyakit paru disangkal
Alergi disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga


Darah tinggi

: (+) pada ayah dan kakak


Asthma
: disangkal
Kencing manis
: disangkal
Penyakit jantung koroner : disangkal
Alergi
: disangkal
Ca Mammae
: disangkal
Ca Cervix
: disangkal

Riwayat Kehidupan Pribadi


Riwayat prenatal, perinatal, masa kanak-

kanak dan remaja


Oma M adalah anak kedua dari sepuluh bersaudara (2 orang laki laki

dan 8 orang perempuan). Lahir di Blitar, 18 April 1926 secara spontan


dan tanpa penyulit. Oma M mengaku tidak ada masalah selama masa
kecil hingga dewasanya. Oma mengaku sebagai seorang anak yang
pendiam dan cenderung menyimpan bila memiliki masalah karena
tidak ingin membuat orang lain khawatir.

Riwayat Pendidikan
Pendidikan Oma M dimulai dari HIS kemudian masuk

HHS, selanjutnya klien meneruskan ke sekolah kepandaian


putri (SKP) tetapi tidak sampai selesai hanya sampai
tingkat II. Oma melanjutkan pendidikannya lewat kursuskursus sekertaris seperti bahasa Inggris, kursus Steno dan
terakhir kursus komputer.

Riwayat masa dewasa


Riwayat Pekerjaan
Oma M sempat mengajar mengetik di Kediri. Pada tahun 19501951 oma pindah ke Jakarta kemudian oma melamar pekerjaan
ke GIA (Garuda Indonesia Airways) sebagai sekertaris dan mulai
bekerja pada tahun 1959 sampai dengan tahun 1986. Saat
bekerja di GIA oma bertempat tinggal di mess, setelah pensiun
oma masih diperpanjang masa tugasnya hingga 2 tahun dan
tinggal di Asrama Budi Kemulyaan sampai tahun 1979. Oma
mengaku sangat menyukai pekerjaannya karena mendapatkan
gaji yang mencukupi dan rekan kerja yang menyenangkan.

Riwayat Perkawinan
Oma M tidak menikah karena merasa tidak dekat dengan lakilaki sejak masa mudanya. Oma M mengaku pernah berpacaran
satu kali dengan seorang laki-laki yang merupakan teman
lamanya, namun setelah berpacaran cukup lama, laki-laki itu
meninggal karena kecelakaan. Oma merasa sangat sedih dan
terpukul setelah kepergian pacarnya tersebut. Setelah itu Oma M
mencoba untuk memulai hubungan baru, namun tidak pernah
ada yang berhasil. Oma mengaku sempat ingin menikah, namun
saat ini sudah tidak memikirkannya lagi. Saat ini oma juga telah
mengikhlaskan kepergian kekasih masa mudanya.

Riwayat keluarga

Riwayat kehidupan sosial


Sebelum tinggal di STW Cibubur, Oma M tinggal bersama dengan

keponakannya yang bertempat tinggal di daerah Jakarta Timur. Mereka


tinggal hanya bertiga, oma, keponakannya dan seorang
pembantu.
Selama tinggal di sana tidak ada kegiatan yang oma ikuti. Sehari-hari oma
hanya di rumah saja menghabiskan waktu dengan membaca buku, menonton
televisi dan mengerjakan keterampilan seperti merajut atau membuat tas.
Sebenarnya sebelum ini oma pernah tinggal di STW sejak tahun

1993,
namun pada tahun 2006 oma mengundurkan diri dari STW karena diajak
oleh keponakannya untuk tinggal bersama. Namun lama kelamaan oma
merasa bosan hanya melakukan kegiatan yang monoton di rumah dan ingin
berkumpul kembali bersama dengan teman-teman di STW, terutama oma
ingin melakukan kegiatan
agama karena keponakan oma tersebut
berbeda agama.

Riwayat Agama

Oma M menganut agama Islam sejak lahir dan


sangat taat melaksanakan ibadahnya. Oma M pernah
pergi haji pada tahun 1993. Oma M senang dan
puas dengan agama yang dianut sekarang.

Riwayat kehidupan sekarang

Oma M ingat kapan beliau masuk dan tinggal di STW


Cibubur yaitu tanggal ?. Oma M tidak memiliki anak dan
suami, sehinggal oma merasa ingin menghabiskan masa
tuanya di panti jompo karena tidak ingin menyusahkan
saudara-saudaranya. Selama tinggal di STW Cibubur, Oma
M merasa senang karena beliau memiliki teman di STW
Cibubur dan dapat bergaul baik dengan beberapa oma di
STW Cibubur. Disini Oma rajin mengikuti kegiatan setiap
harinya tanpa hambatan.

Presepsi Tentang Diri dan Kehidupannya

Oma M merasa puas dan bahagia dengan


kehidupannya baik pada saat sebelum masuk STW
Cibubur maupun setelah masuk STW Cibubur.
Tidak ada hal yang disesali selama kehidupannya
sampai sekarang.

STATUS INTERNIS
KU: Baik
Tekanan darah

: 150/90 mmHg
Nadi : 76 x/menit, reguler, kuat angkat, isi cukup.
Pernapasan : 20 x/menit, thoraco-abdominal
Berat badan
: 52 kg
Tinggi badan : 160 cm
Status Gizi : IMT = BB ( kg )
= 52 = 20,31

TB2(m)
(1,60)2
Status gizi : normoweight

KEPALA

:
bentuk dan ukuran normal, tidak teraba benjolan,
rambut warna hitam-keputihan terdistribusi merata,
tidak mudah dicabut, tidak tampak kelainan kulit
kepala

MATA
OD

OS

Edema -

Edema -

Xantelasma -

Xantelasma -

Anemis +

Anemis +

Hiperaemis

Hiperaemis

Sclera

Ikterik

Ikterik

Kornea

Jernih

Jernih

Arcus senilis +

Arcus senilis +

Reflek kornea +

Reflek kornea +

Pupil

Bulat, isokor, 3 mm, RCL +, RCTL +

Bulat, isokor, 3 mm, RCL +, RCTL +

Lensa

Keruh, shadow test +

Keruh,shadow test +

Retina

Tidak dilakukan pemeriksaan

Tidak dilakukan pemeriksaan

Palpebra
Konjungtiva

Visus

VOD = 5/60

VOS = 5/60

TELINGA
AD

AS

Bentuk

Normotia

Normotia

Daun telinga

Fistel preaurikuler

Fistel preaurikuler

Fistel retroaurikuler

Fistel retroaurikuler

Abses mastoiditis

Abses mastoiditis

Nyeri tekan tragus

Nyeri tekan tragus

Nyeri tarik aurikuler

Nyeri tarik aurikuler

Serumen -

Serumen -

Lapang

Lapang

Hiperemis

Hiperemis

Sekret

Sekret

Corpus alienum -

Corpus alienum -

Liang telinga

Membran timpani

Utuh,

warna

putih

seperti

hiperaemis, reflek cahaya +

mutiara,

tidak Utuh, warna putih seperti mutiara, tidak


hiperaemis, reflek cahaya +

HIDUNG

:
bentuk normal, septum nasi di tengah, tidak ada deviasi, mukosa
tidak hiperemis, sekret -/MULUT :
bentuk simetris, perioral sianosis -, lidah kotor -, letak uvula di
tengah, faring tidak hiperaemis, tonsil T1-T1, tidak
hiperaemis, detritus LEHER :
trakea di tengah, struma KGB :
retroaurikuler, submandibula, cervical, supraclavicula, inguinal
tidak teraba membesar.

THORAX
Pulmo

Inspeksi :simetris dalam keadaan statis dan dinamis


Palpasi
:stem fremitus kanan dan kiri sama kuat.
Perkusi
:sonor pada kedua lapang paru.
Auskultasi:vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-.

Kesan : Tidak ada kelainan

Jantung

lnspeksi : pulsasi ictus cordis tidak tampak.


Palpasi
: pulsasi ictus cordis tidak teraba.
Perkusi
:

Batas atas di ICS III linea midsternal sinistra


Batas kanan di ICS IV linea sternal dextra
Batas kiri di ICS VI linea midclaviculasinistra

Auskultasi: bunyi jantung I-II reguler, murmur (-),


gallop (-).

Kesan : tidak ada kelainan

ABDOMEN

Inspeksi : datar, caput medusa (-), spider nevi (-)


Palpasi
: nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), hepar dan lien
tidak teraba membesar.
Perkusi
: timpani, nyeri ketok ginjal (-)
Auskultasi: bising usus (+) normal
Ascites
: tes undulasi (-), shifting dullness (-)

Kesan : tidak ada kelainan

EKSTREMITAS
Superior

Inferior

Edema

-/-

-/-

Clubbing finger

-/-

-/-

Akral dingin

-/-

-/-

Akral sianosis

-/-

-/-

Akral pucat

-/-

-/-

CRT

< 2 detik

< 2 detik

Kuku

Spoon nails -

Spoon nail -

STATUS LOKALIS ANTEBRACHII SINISTRA:


Inspeksi : terlihat bekas jahitan sepanjang 5 cm pada

antebrachii sinistra, luka menutup dengan


baik,
hiperemi (-), pus (-), edema (-)
Palpasi : panas(-), nyeri tekan (+), krepitasi (-), nyeri
saat digerakan (+)
KULIT

:Kulit keriput, warna kulit kuning langsat,


ikterus (-), sianosis (-), kering (-), kulit pucat (-), kulit
kuning langsat.
KUKU : Normal

Kesan Status Internis


Tekanan darah : 150/90 mmHg

Lensa ODS keruh, shadow test ODS + arcus senilis ODS +


VOD 5/60 dan VOS 5/60
Pemeriksaan lain dalam batas normal
STATUS LOKALIS ANTEBRACHII SINISTRA:

Inspeksi : terlihat bekas jahitan sepanjang 5 cm pada


antebrachii sinistra, luka menutup dengan baik, hiperemi
(-), pus (-), edema (-)
Palpasi
: panas(-), nyeri tekan (+), krepitasi (-), nyeri
saat digerakan (+)

STATUS NEUROLOGIS
Kesadaran : compos mentis
Rangsangan meningeal : ( - )
Peningkatan TIK : ( - )

Nn. Cranialis
N. olfaktorius : dalam batas normal
N. optikus : dalam batas normal
N. occulomotorius : dalam batas normal
N. trochlearis : dalam batas normal
N. trigeminus : dalam batas normal
N.abducent : dalam batas normal
N. fasialis : dalam batas normal
N. vestibule troklearis : dalam batas normal
N. glosofaringeus : dalam batas normal
N. vagus : dalam batas normal
N. ascesorius : dalam batas normal
N. hipoglosus : dalam batas normal

Sensorik

Tajam : (+) sama kuat


Halus : (+) sama kuat

Sistem otonom

: baik
Fungsi cerebellum&koordinasi : baik
Fungsi luhur : baik
MOTORIK
- Kekuatan
Superior

Inferior

Reflek bisep

+/+

+/+

Reflek trisep

+/+

+/+

Reflek patella

+/+

+/+

Reflek Achilles

+/+

+/+

Reflek patologis

:(-)

Lermit sign : ( - )
Tanda regresi & dementia : ( - )
Reflek fisiologis:
Superior

Inferior

Reflek bisep

+/+

+/+

Reflek trisep

+/+

+/+

Reflek patella

+/+

+/+

Reflek Achilles

+/+

+/+

Kesan status neurologis : Dalam batas normal

STATUS MENTAL
Deskripsi Umum

Penampilan

Seorang perempuan berusia 88 tahun, berperawakan sedang, tinggi

badan

sedang, punggung tampak agak bungkuk, mengenakan kacamata dan


mengenakan jilbab sehari-hari. cara berpakaian rapi dan bersih.

Pembicaraan

Oma M. berbicara dengan suara yang cukup jelas dan pelontaran kata serta

kalimat yang jelas dan lantang serta menggunakan bahasa Indonesia.


Pembicaraan Oma M. tertata rapi dengan tata bahasa baik dan
pilihan
kata yang bagus. Pertanyaan pemeriksa dapat dijawab dengan jawaban yang
memiliki asosiasi baik dan tidak membingungkan.

Sikap terhadap pemeriksa

Oma M. kooperatif terhadap pemeriksa, ramah dan murah senyum,

bicara
sesuatu hal yang dapat dipercaya, tidak ragu-ragu, ekspresif, dan bersahabat.

Perilaku dan aktifitas psikomotor

Oma M saat ini merasa nyaman dan senang tinggal di STW

Cibubur. Sehari-hari Oma M mengikuti sebagian besar


kegiatan yang diadakan di STW Cibubur, terutama kegiatan
keagamaan. Oma M. mudah akrab dan terbuka untuk
bersosialisasi dan sering tampak mengobrol dengan
penghuni yang lain terutama teman sesama ruangan
Cempaka. Oma senang bermain scrabble sehari-hari. Oma
M. masih mampu melakukan segala aktivitas sehari-hari
secara mandiri tanpa bantuan orang lain.

Keadaan Mood, Afektif Dan Keserasian


Mood: euthymic
Afek : luas
Keserasian : serasi
Gangguan Persepsi Dan Kognitif
Halusinasi auditorik: tidak ada
Halusinasi visual : tidak ada
Ilusi : tidak ada
Depersonalisasi

: tidak ada
Apraksia: tidak ada
Agnosia : tidak ada

Pikiran
Arus Pikir
Produktivitas : baik
Kontinuitas Pikiran : baik
Hendaya Bahasa : tidak ada
Bentuk Pikir
Asosiasi Longgar : tidak ada
Ambivalensi : tidak ada
Flights of Ideas

: tidak ada
Inkoherensi
: tidak ada
Verbigrasi : tidak ada
Persevarasi : tidak ada
Isi Pikir
Fobia : tidak ada
Obsesi

: tidak ada
Kompulsi : tidak ada
Ideas of Preferance : tidak ada
Waham : tidak ada

Pengendalian Impuls

Oma M. duduk tenang, berperilaku sopan, dan tidak agresif saat wawancara.
Fungsi Intelektual
Taraf Pendidikan : sesuai dengan latar belakang pendidikan.
Orientasi
Waktu : baik, Oma M. mengetahui waktu dengan baik (tanggal, bulan, tahun) saat wawancara.
Tempat : baik, Oma M. mengetahui tempat dimana dirinya sekarang.
Orang : baik, Oma M mengetahui dan mengenal dokter yang memeriksanya,

perawat dan

nama nama teman oma di STW Cibubur.


Atensi : pemusatan dan mempertahankan perhatian baik.
Memori
Jangka Panjang : baik, Oma M. ingat masa mudanya.
Jangka Sedang: baik, Oma M ingat kapan masuk ke STW Cibubur.
Jangka Pendek: baik, Oma M ingat menu makan siangnya.
Jangka Segera : baik, Oma M dapat mengulang dengan benar 3 macam benda yang disebutkan
oleh pemeriksa.

Daya Konsentrasi & Kalkulasi : baik, Oma M dapat

menghitung angka 100 7 sebanyak 5 kali.


Kemampuan Baca Dan Tulis : baik, Oma M dapat
menuliskan namanya sendiri, dan membaca tulisan tersebut.
Kemampuan Visospasial : baik, Oma M dapat
menggambarkan jam bulat, lengkap dengan semua angka, serta
menempatkan jarumnya sesuai.
Pikiran Abstrak : baik, M dapat mengartikan peribahasa besar
pasak daripada tiang.
Intelegensi & Kemampuan Informasi: baik, Oma M
dapat
menyebutkan nama presiden Indonesia saat ini.
Bahasa : cukup
Agnosia : tidak ditemukan

Uji Daya Nilai


Daya Nilai Sosial : baik
Discriminative Insight : baik
Discriminative Judgement: baik
Kesadaran : compos mentis
Tilikan : derajat 6
Realibilitas : secara umum dapat dipercaya
Kesan : status mental baik.

STATUS MENTAL
Geriatric Depresion Scale : pasien tidak depresi
Short Portable Mental Status Questionaire (SPMSQ) :

Benar semua fungsi intelektual utuh


Mini Mental Status Examination (MMSE) : Tidak ada
gangguan fungsi kognitif.
Clock Drawing Test : Baik
Deteksi Terhadap Depresi : Tidak ada depresi
Neuro Psychiatric Inventory (NPI) : tidak ada gangguan
neuro-psikiatri
Indeks ADL Barthel : Total nilai 18 ketergantungan
ringan

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium di RSUD Pasar Rebo (26/08/2014)
Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai rujukan

Kolesterol Total

216*

mg/dL

<200

Kolestrol HDL (direk)

60

mg/dL

Perempuan : >50
Laki-laki : > 40

Kolestrol LDL Direct

135*

mg/dL

< 100 : untuk populasi penyandang DM


< 130 : populasi sehat

Trigliserida

104

mg/dL

<150

Asam urat

4.4

mg/dL

1.4-5.7

Glukosa puasa

105

mg/dL

80-100

SGOT (AST)

18

U/L

0-35

SGPT (ALT)

14

U/L

0-35

Ureum darah

25

mg/dL

20-40

Kreatinin darah

0.80

mg/dL

0.35-0.93

Laboratorium di RSUD Pasar Rebo (22/01/2014)


Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai rujukan

Kolesterol Total

256*

mg/dL

<200

Kolestrol HDL (direk)

52

mg/dL

Perempuan : >50
Laki-laki : > 40

Kolestrol LDL Direct

165*

mg/dL

< 100 : untuk populasi penyandang DM


< 130 : populasi sehat

Trigliserida

94

mg/dL

<150

Asam urat

4.8

mg/dL

1.4-5.7

Glukosa puasa

88

mg/dL

80-100

Laboratorium di RSUD Pasar Rebo (12/09/2012)


Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai rujukan

Kolesterol Total

282*

mg/dL

<200

Kolestrol HDL (direk)

43

mg/dL

Perempuan : >50
Laki-laki : > 40

Kolestrol LDL Direct

138*

mg/dL

< 100 : untuk populasi penyandang DM


< 130 : populasi sehat

Trigliserida

103

mg/dL

<150

Asam urat

4.7

mg/dL

1.4-5.7

Glukosa puasa

83

mg/dL

80-100

Laboratorium di RSUD Pasar Rebo (16/09/2011)


Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai rujukan

Kolesterol Total

206*

mg/dL

<200

Kolestrol HDL (direk)

54

mg/dL

Perempuan : >50
Laki-laki : > 40

Kolestrol LDL Direct

128

mg/dL

< 100 : untuk populasi penyandang DM


< 130 : populasi sehat

Trigliserida

152*

mg/dL

<150

Asam urat

4.4

mg/dL

1.4-5.7

Glukosa puasa

106*

mg/dL

80-100

Laboratorium di RSUD Pasar Rebo (15/12/2010)


Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai rujukan

Kolesterol Total

225*

mg/dL

<200

Kolestrol HDL (direk)

55

mg/dL

Perempuan : >50
Laki-laki : > 40

Kolestrol LDL Direct

142*

mg/dL

< 100 : untuk populasi penyandang DM


< 130 : populasi sehat

Trigliserida

138

mg/dL

<150

Asam urat

4.8

mg/dL

1.4-5.7

Glukosa puasa

93

mg/dL

80-100

Laboratorium

di RSUD Pasar Rebo (05/08/2009)

Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai rujukan

Kolesterol Total

212*

mg/dL

<200

Kolestrol HDL (direk)

35*

mg/dL

Perempuan : >50
Laki-laki : > 40

Kolestrol LDL Direct

149*

mg/dL

< 100 : untuk populasi penyandang DM


< 130 : populasi sehat

Trigliserida

140

mg/dL

<150

Asam urat

4.9

mg/dL

1.4-5.7

Glukosa puasa

98

mg/dL

80-100

Ureum darah

17

mg/dL

20-40

Kreatinin darah

0.9

mg/dL

0.35-0.93

PEMERIKSAAN RADIOLOGIS

Foto Rontgen ( tanggal 25/09/2014)


Radiologi Antebrachii Sinistra Proyeksi AP dan lateral:
Tampak garis fraktur linier komplit di metafisis distal os
radius sinistra dengan pergesseran fragmen fraktur distal ke
sisi lateral. Tampak juga fraktur komplis procecus styloideus
os ulna sinistra.
Kesan :
Fraktur linier komplit metafisis distal os radius sinistra.
Fraktur komplit proc styloideus os ulna sinistra.
Gambaran degenerasi elbow joint dan radiocarpal joint

RESUME
Telah diperiksa seorang perempuan, berinisial Oma M usia 88 tahun

dengan keluhan tangan kiri terasa nyeri sejak 2 minggu yang lalu.
Keluhan tersebut dirasakan oma hilang timbul. Nyeri muncul ketika
oma sedang melakukan aktifitas mengangkat beban yang agak
berat dengan tangan tersebut, nyeri terasa seperti ditusuk dan
kadang terbakar pada sepertiga bagian bawah
tangan kiri oma
yang pernah mengalami patah 4 bulan yang lalu.
Nyeri terasa berkurang ketika oma mengistirahatkan
tangannya dan meminum obat penghilang rasa sakit yang
diberikan dokter. Namun nyeri tidak hilang sepenuhnya dan masih
sering kambuh kembali.
Adanya demam saat nyeri disangkal, adanya luka yang
terbuka,
nanah atau tangan terasa bengkak disangkal.

Oma M kadang juga merasa kepalanya nyeri seperti

berdenyut, hilang timbul sejak 8 tahun yang lalu.


Nyeri dirasakan pada seluruh bagian kepala biasanya
hilang ketika oma beristirahat dan akan kambuh
ketika oma merasa capek, kurang istirahat atau
sedang ada masalah.
Biasanya nyeri kepala dirasakan bersamaan saat
tekanan darah oma sedang naik.
Riwayat penyakit tekanan darah tinggi diakui dan
sampai sekarang masih mengkonsumsi obat darah
tinggi yaitu amlodipin 5 mg 1x1.

Keluhan lain yang kadang dirasakan Oma M adalah

tengkuk terasa pegal.


Rasa pegal dirasakan oma tidak tentu, kadangkadang saja terjadi dan sering kambuh-kambuhan
sejak 4 tahun yang lalu.
Rasa pegal akan hilang bila oma beristirahat dan
meminum obat kolesterol, namun sewaktu-waktu
bisa kambuh kembali.
Saat ini Oma M mengkonsumsi obat untuk
mengontrol kolesterol, yaitu simvastatin 5 mg 1x1.

Oma M juga merasa pengelihatannya berkurang sejak 10

tahun yang lalu.


Pengelihatan dirasakan berkurang secara perlahanlahanSeperti ada kabut putih yang menghalangi
pengelihatan oma pada kedua matanya, makin lama
makin bertambah terutama pada mata sebelah kanan.
Memiliki penyakit katarak dan belum pernah dioperasi
krn merasa takut matanya akan tidak dapat melihat
kembali.
Saat ini oma masih dapat membaca dan melihat jauh
dengan bantuan kacamata namun jaraknya terbatas.

Selain itu oma juga mengeluh kesulitan saat mengunyah

makanan karena gigi oma yang sudah hampir ompong


semua, namun oma merasa tidak nyaman mengenakan gigi
palsu.
Saat ini untuk makan makanan yang agak keras oma
menggunakan gigi gerahamnya dan mengunyah dengan
rahang kanan dan kiri secara bergantian dan agak lama.
Nyeri dan gigi goyang disangkal.
Riwayat makanan yang dikonsumsi oma suka makan
keripik asin, gorengan dan kadang jeroan.
Riwayat penyakit keluarga terdapat penyakit darah tinggi
pada ayah dan kakak oma.

Riwayat Penyakit Dahulu


Penyakit ambeien dioperasi pada tahun 1973 di RS Pelni.
Penyakit herpes pada kedua pangkal paha pada tahun
Riwayat asam urat, konsumsi allopurinol 100mg 1x1

1984.
sejak

tahun 2005.
Riwayat penyakit kolesterol, mengkonsumsi simvastatin 5 mg
1x1 sejak tahun 2005.
Riwayat penyakit darah tinggi sejak tahun 2003 dan
mengkonsumsi amlodipin 5mg 1x1
Riwayat fraktur antebrachii sinistra dan sudah dioperasi pada
Oktober 2014.

DARI PEMERIKSAAN FISIK


DIDAPATKAN:
Keadaan umum : Keadaan umum baik, kesadaran

compos mentis.
TANDA VITAL

Tekanan darah
: 150/90 mmHg
Nadi
: 76 x/menit, reguler, kuat angkat, isi
Pernapasan
: 20 x/menit, thoraco-abdominal
Berat badan
: 52 kg
Tinggi badan
: 160 cm
Status Gizi
: IMT = BB ( kg ) = 52 = 20,31
TB2(m) (1,60)2
Status gizi : normoweight

cukup.

Kesan Status Internis


Tekanan darah : 150/90 mmHg
Lensa ODS keruh, shadow test ODS + arcus senilis ODS +
VOD 5/60 dan VOS 5/60
Pemeriksaan lain dalam batas normal

STATUS LOKALIS ANTEBRACHII SINISTRA:

Inspeksi : terlihat bekas jahitan sepanjang 5 cm pada


antebrachii sinistra, luka menutup dengan baik,
hiperemi (-), pus (-), edema (-)
Palpasi
: panas(-), nyeri tekan (+), krepitasi (-), nyeri saat
digerakan (+)

GIGI GELIGI:

Kehilangan beberapa gigi pada rahang atas dan

rahang bawah
Gangren radiks pada elemen gigi 31 dan 32

Status Neurologis : Dalam batas normal


Status mentalis : Baik.
Short Portable Mental Status Questioner (SPMSQ):

Benar semuaFungsi intelektual utuh


Pemeriksaan Mini Mental State Examination (MMSE):

Skor 30 (tidak ada gangguan kognitif )


Geriatric Depression Scale (GDS):
Skor 1 ( tidak depresi )
Activities of Daily Living (Indeks ADL Barthel) :
Skor 18 (Ketergantungan ringan)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium (2009-2014):

Laboratorium di RSUD Pasar Rebo (26/08/2014)

Laboratorium di RSUD Pasar Rebo (12/09/2012)

Kolesterol Total: 206 mg/dL


Trigliserida: 152 mg/dL

Laboratorium di RSUD Pasar Rebo (15/12/2010)

Kolesterol Total: 282 mg/dL


Kolestrol LDL Direct: 138 mg/dL

Laboratorium di RSUD Pasar Rebo (16/09/2011)

Kolesterol Total: 216 mg/dL


Kolestrol LDL Direct: 135 mg/dL

Kolesterol total: 225 mg/dL


Kolesterol LDL: 142 mg/dL

Laboratorium di RSUD Pasar Rebo (05/08/2009)

Kolesterol total: 212mg/dL


Kolesterol HDL: 35 mg/dL
Kolesterol LDL: 149 mg/dL

PEMERIKSAAN RADIOLOGIS
Foto Rontgen ( tanggal 25/09/2014)
Radiologi Antebrachii Sinistra Proyeksi AP dan lateral:
Tampak garis fraktur linier komplit di metafisis distal os

radius sinistra dengan pergesseran fragmen fraktur distal ke


sisi lateral. Tampak juga fraktur komplis procecus
styloideus os ulna sinistra.
Kesan :
Fraktur linier komplit metafisis distal os radius sinistra.
Fraktur komplit proc styloideus os ulna sinistra.
Gambaran degenerasi elbow joint dan radiocarpal joint

PERMASALAHAN
Biologi : Oma M mengeluh nyeri pada tangan kiri, kadang-

kadang kepala nyeri dan tengkuk terasa pegal, mata terasa


agak buram dan pengelihatan seperti ditutup kabut putih.
Psikososial
Tidak ada masalah
Lingkungan
Tidak ada masalah

DIAGNOSA KERJA
Diagnosa Utama
Neuralgia post OP fraktur antebrachii sinistra
Ec:
Dd/:
- patah tulang kembali
- distrofi simpatik
Diagnosa tambahan

Hipertensi gr. I terkontrol dengan terapi


Hiperkolesterolemia terkontrol dengan terapi
Katarak ODS

Kehilangan beberapa gigi pada rahang atas dan rahang bawah,


gangren radiks pada elemen gigi 31 dan 32

PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN


Cek laboratorium

Pemeriksaan Lainnya

Pemeriksaan foto
antebrachii sinistra
AP/LAT
Pemeriksaan EKG
Pemeriksaan foto
thoraks AP/LAT atau
ekokardiografi
Pemeriksaan CT scan
Pemeriksaan BMD
Pemeriksaan DXA

Kimia darah:
Gula darah puasa
Gula darah 2 jam PP
Kolesteroltotal
Kolesterol LDL
Kolesterol HDL
Trigliserid
Fungsi hati:
SGOT
SGPT
Fungsi ginjal:
ureum
kreatinin
Asam urat

RENCANA PENGELOLAAN
Diagnosa

Terapi non farmakologis

Neuralgia post OP fraktur antebrachii

ANJURAN :

Terapi yang telah diberikan:

sinistra

- Hindari pembebanan berat pada tangan

- Natrium Diclofenak 25 mg 3x1

Ec:

yang sakit.

Dd/:

- Jangan memaksakan menggerakan tangan

- patah tulang kembali

yang sakit.

- Natrium dikoofenak 25 mg 3x1

- distrofi simpatik

- Mengistirahatkan tangan yang sakit

- Carbamazepine 200mg 2x1

- Kontrol ke spesialis ortopedi

- Amitryptiline 25 mg 1x1

ANJURAN :

Terapi yang telah diberikan:

Hipertensi grade I terkontrol dengan terapi

- kurangi asupan garam (garam dapur < 6


gr)

Terapi farmakologis

ANJURAN :

- Amlodipin 1x 5 mg (peroral)

- kurangi asupan makanan berlemak

ANJURAN :

- Olahraga ringan seperti senam 2 3 x

seminggu selama 30 menit

Hiperkolesterolemia terkontrol ANJURAN :

Terapi yang telah diberikan:

dengan terapi

- Edukasi mengenai penyakit

- Simvastatin 1 x 10 mg (Peroral)

kurangi asupan berlemak, gorengan

ANJURAN :

Total lemak 20-25% dari asupan

- Asam lemak Omega 3 1x1

total
Lemak jenuh < 7% dari asupan total
PUFA & MUFA 10% dari kalori
total
Kolesterol < 200 mg/hari
- olahraga ringan seperti senam 2 3
x seminggu selama 30 menit
Katarak senilis imatur ODS

ANJURAN :

Terapi yang telah diberikan:

- motivasi pasien untuk mau kontrol

ke dokter spesialis mata

ANJURAN:
Catarlens (CaCl2 anhidrat 0,075
gram, kalium iodida 0,075 gram,
natrium tiosulfat 0,0075 gram,
fenilmerkuri nitrat 0,3 mg)
3 dd gtt I OS.

- motivasi pasien untuk melakukan


operasi

Kehilangan beberapa gigi pada


ANJURAN :
rahang atas dan rahang bawah,
- Sarankan untuk pembuatan
gangren radiks pada elemen gigi
gigi tiruan
31 dan 32
- Ekstraksi gangren radiks
- Kurangi makan makanan
bertekstur keras
- Sikat gigi 2 kali sehari

(-)

PROGNOSA
DIAGNOSA

QUO AD VITAM

QUO AD
FUNCTIONAM

QUO AD
SANATIONAM

Neuralgia post OP fraktur


antebrachii sinistra
Ec:
Dd/:
- patah tulang kembali
- distrofi simpatik

Dubia ad bonam

Dubia ad malam

Dubia ad malam

Hipertensi grade I
terkontrol dengan terapi

Dubia ad bonam

Dubia ad bonam

Dubia ad malam

Hiperkolesterolemia
terkontrol dengan terapi

Dubia ad bonam

Dubia ad bonam

Dubia ad malam

Katarak senilis imatur ODS

Dubia ad bonam

Dubia ad malam

Dubia ad malam

Kehilangan beberapa gigi


pada rahang atas dan rahang
bawah, gangren radiks pada
elemen gigi 41 dan 32

Dubia ad bonam

Dubia ad malam

Dubia ad bonam

TERIMAKASIH