DISUSUN OLEH :
SHINTA KHARISMA DEWI (406127075)
PEMBIMBING :
DR. NOER SAELAN SP.KJ
IDENTITAS
Nama lengkap : Hj. Moeprapti
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat/tanggal lahir : Blitar, 18 April 1926
Usia
: 88 tahun
Alamat: Jl Timo No.1 Komplek PLN Duren Tiga Jakarta Selatan
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SKP
Pekerjaan terakhir
: Karyawan PT. Garuda
Indonesia
Status perkawinan
: Tidak menikah
Suku bangsa : Jawa
Tanggal masuk STW : 18 Agustus 1993
ANAMNESA
Diperoleh dari
lalu.
pegal.
Rasa pegal dirasakan oma tidak tentu, kadang-kadang saja terjadi,
tidak ada pencetus seperti mengangkat beban berat atau salah
posisi tidur, namun oma yakin rasa pegal terjadi ketika oma
mengkonsumsi makanan yang tinggi kadar lemaknya.
Rasa pegal akan hilang bila oma beristirahat dan meminum obat
kolesterol, namun sewaktu-waktu bisa kambuh kembali.
Saat ini Oma M mengkonsumsi obat untuk mengontrol kolesterol, yaitu
simvastatin 5 mg satu kali sehari setiap hari. Oma sudah
mengkonsumsi obat tersebut sejak tahun 2005, dan selalu
mengontrol kadar kolesterolnya ke laboratorium setiap tiga bulan.
Namun saat kadar kolesterolnya normal dan berhenti
mengkonsumsi obat tersebut kolesterol oma akan kembali naik.
2005.
Riwayat penyakit kolesterol, mengkonsumsi simvastatin 5 mg 1x1 sejak
tahun 2005.
Riwayat penyakit darah tinggi sejak tahun 2003 dan mengkonsumsi
amlodipin 5mg 1x1
Riwayat fraktur antebrachii sinistra dan sudah dioperasi pada
September 2014.
Riwayat penyakit kencing manis disangkal
Penyakit ginjal disangkal
Penyakit paru disangkal
Alergi disangkal
Riwayat Pendidikan
Pendidikan Oma M dimulai dari HIS kemudian masuk
Riwayat Perkawinan
Oma M tidak menikah karena merasa tidak dekat dengan lakilaki sejak masa mudanya. Oma M mengaku pernah berpacaran
satu kali dengan seorang laki-laki yang merupakan teman
lamanya, namun setelah berpacaran cukup lama, laki-laki itu
meninggal karena kecelakaan. Oma merasa sangat sedih dan
terpukul setelah kepergian pacarnya tersebut. Setelah itu Oma M
mencoba untuk memulai hubungan baru, namun tidak pernah
ada yang berhasil. Oma mengaku sempat ingin menikah, namun
saat ini sudah tidak memikirkannya lagi. Saat ini oma juga telah
mengikhlaskan kepergian kekasih masa mudanya.
Riwayat keluarga
1993,
namun pada tahun 2006 oma mengundurkan diri dari STW karena diajak
oleh keponakannya untuk tinggal bersama. Namun lama kelamaan oma
merasa bosan hanya melakukan kegiatan yang monoton di rumah dan ingin
berkumpul kembali bersama dengan teman-teman di STW, terutama oma
ingin melakukan kegiatan
agama karena keponakan oma tersebut
berbeda agama.
Riwayat Agama
STATUS INTERNIS
KU: Baik
Tekanan darah
: 150/90 mmHg
Nadi : 76 x/menit, reguler, kuat angkat, isi cukup.
Pernapasan : 20 x/menit, thoraco-abdominal
Berat badan
: 52 kg
Tinggi badan : 160 cm
Status Gizi : IMT = BB ( kg )
= 52 = 20,31
TB2(m)
(1,60)2
Status gizi : normoweight
KEPALA
:
bentuk dan ukuran normal, tidak teraba benjolan,
rambut warna hitam-keputihan terdistribusi merata,
tidak mudah dicabut, tidak tampak kelainan kulit
kepala
MATA
OD
OS
Edema -
Edema -
Xantelasma -
Xantelasma -
Anemis +
Anemis +
Hiperaemis
Hiperaemis
Sclera
Ikterik
Ikterik
Kornea
Jernih
Jernih
Arcus senilis +
Arcus senilis +
Reflek kornea +
Reflek kornea +
Pupil
Lensa
Keruh,shadow test +
Retina
Palpebra
Konjungtiva
Visus
VOD = 5/60
VOS = 5/60
TELINGA
AD
AS
Bentuk
Normotia
Normotia
Daun telinga
Fistel preaurikuler
Fistel preaurikuler
Fistel retroaurikuler
Fistel retroaurikuler
Abses mastoiditis
Abses mastoiditis
Serumen -
Serumen -
Lapang
Lapang
Hiperemis
Hiperemis
Sekret
Sekret
Corpus alienum -
Corpus alienum -
Liang telinga
Membran timpani
Utuh,
warna
putih
seperti
mutiara,
HIDUNG
:
bentuk normal, septum nasi di tengah, tidak ada deviasi, mukosa
tidak hiperemis, sekret -/MULUT :
bentuk simetris, perioral sianosis -, lidah kotor -, letak uvula di
tengah, faring tidak hiperaemis, tonsil T1-T1, tidak
hiperaemis, detritus LEHER :
trakea di tengah, struma KGB :
retroaurikuler, submandibula, cervical, supraclavicula, inguinal
tidak teraba membesar.
THORAX
Pulmo
Jantung
ABDOMEN
EKSTREMITAS
Superior
Inferior
Edema
-/-
-/-
Clubbing finger
-/-
-/-
Akral dingin
-/-
-/-
Akral sianosis
-/-
-/-
Akral pucat
-/-
-/-
CRT
< 2 detik
< 2 detik
Kuku
Spoon nails -
Spoon nail -
STATUS NEUROLOGIS
Kesadaran : compos mentis
Rangsangan meningeal : ( - )
Peningkatan TIK : ( - )
Nn. Cranialis
N. olfaktorius : dalam batas normal
N. optikus : dalam batas normal
N. occulomotorius : dalam batas normal
N. trochlearis : dalam batas normal
N. trigeminus : dalam batas normal
N.abducent : dalam batas normal
N. fasialis : dalam batas normal
N. vestibule troklearis : dalam batas normal
N. glosofaringeus : dalam batas normal
N. vagus : dalam batas normal
N. ascesorius : dalam batas normal
N. hipoglosus : dalam batas normal
Sensorik
Sistem otonom
: baik
Fungsi cerebellum&koordinasi : baik
Fungsi luhur : baik
MOTORIK
- Kekuatan
Superior
Inferior
Reflek bisep
+/+
+/+
Reflek trisep
+/+
+/+
Reflek patella
+/+
+/+
Reflek Achilles
+/+
+/+
Reflek patologis
:(-)
Lermit sign : ( - )
Tanda regresi & dementia : ( - )
Reflek fisiologis:
Superior
Inferior
Reflek bisep
+/+
+/+
Reflek trisep
+/+
+/+
Reflek patella
+/+
+/+
Reflek Achilles
+/+
+/+
STATUS MENTAL
Deskripsi Umum
Penampilan
badan
Pembicaraan
Oma M. berbicara dengan suara yang cukup jelas dan pelontaran kata serta
bicara
sesuatu hal yang dapat dipercaya, tidak ragu-ragu, ekspresif, dan bersahabat.
: tidak ada
Apraksia: tidak ada
Agnosia : tidak ada
Pikiran
Arus Pikir
Produktivitas : baik
Kontinuitas Pikiran : baik
Hendaya Bahasa : tidak ada
Bentuk Pikir
Asosiasi Longgar : tidak ada
Ambivalensi : tidak ada
Flights of Ideas
: tidak ada
Inkoherensi
: tidak ada
Verbigrasi : tidak ada
Persevarasi : tidak ada
Isi Pikir
Fobia : tidak ada
Obsesi
: tidak ada
Kompulsi : tidak ada
Ideas of Preferance : tidak ada
Waham : tidak ada
Pengendalian Impuls
Oma M. duduk tenang, berperilaku sopan, dan tidak agresif saat wawancara.
Fungsi Intelektual
Taraf Pendidikan : sesuai dengan latar belakang pendidikan.
Orientasi
Waktu : baik, Oma M. mengetahui waktu dengan baik (tanggal, bulan, tahun) saat wawancara.
Tempat : baik, Oma M. mengetahui tempat dimana dirinya sekarang.
Orang : baik, Oma M mengetahui dan mengenal dokter yang memeriksanya,
perawat dan
STATUS MENTAL
Geriatric Depresion Scale : pasien tidak depresi
Short Portable Mental Status Questionaire (SPMSQ) :
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium di RSUD Pasar Rebo (26/08/2014)
Pemeriksaan
Hasil
Satuan
Nilai rujukan
Kolesterol Total
216*
mg/dL
<200
60
mg/dL
Perempuan : >50
Laki-laki : > 40
135*
mg/dL
Trigliserida
104
mg/dL
<150
Asam urat
4.4
mg/dL
1.4-5.7
Glukosa puasa
105
mg/dL
80-100
SGOT (AST)
18
U/L
0-35
SGPT (ALT)
14
U/L
0-35
Ureum darah
25
mg/dL
20-40
Kreatinin darah
0.80
mg/dL
0.35-0.93
Hasil
Satuan
Nilai rujukan
Kolesterol Total
256*
mg/dL
<200
52
mg/dL
Perempuan : >50
Laki-laki : > 40
165*
mg/dL
Trigliserida
94
mg/dL
<150
Asam urat
4.8
mg/dL
1.4-5.7
Glukosa puasa
88
mg/dL
80-100
Hasil
Satuan
Nilai rujukan
Kolesterol Total
282*
mg/dL
<200
43
mg/dL
Perempuan : >50
Laki-laki : > 40
138*
mg/dL
Trigliserida
103
mg/dL
<150
Asam urat
4.7
mg/dL
1.4-5.7
Glukosa puasa
83
mg/dL
80-100
Hasil
Satuan
Nilai rujukan
Kolesterol Total
206*
mg/dL
<200
54
mg/dL
Perempuan : >50
Laki-laki : > 40
128
mg/dL
Trigliserida
152*
mg/dL
<150
Asam urat
4.4
mg/dL
1.4-5.7
Glukosa puasa
106*
mg/dL
80-100
Hasil
Satuan
Nilai rujukan
Kolesterol Total
225*
mg/dL
<200
55
mg/dL
Perempuan : >50
Laki-laki : > 40
142*
mg/dL
Trigliserida
138
mg/dL
<150
Asam urat
4.8
mg/dL
1.4-5.7
Glukosa puasa
93
mg/dL
80-100
Laboratorium
Pemeriksaan
Hasil
Satuan
Nilai rujukan
Kolesterol Total
212*
mg/dL
<200
35*
mg/dL
Perempuan : >50
Laki-laki : > 40
149*
mg/dL
Trigliserida
140
mg/dL
<150
Asam urat
4.9
mg/dL
1.4-5.7
Glukosa puasa
98
mg/dL
80-100
Ureum darah
17
mg/dL
20-40
Kreatinin darah
0.9
mg/dL
0.35-0.93
PEMERIKSAAN RADIOLOGIS
RESUME
Telah diperiksa seorang perempuan, berinisial Oma M usia 88 tahun
dengan keluhan tangan kiri terasa nyeri sejak 2 minggu yang lalu.
Keluhan tersebut dirasakan oma hilang timbul. Nyeri muncul ketika
oma sedang melakukan aktifitas mengangkat beban yang agak
berat dengan tangan tersebut, nyeri terasa seperti ditusuk dan
kadang terbakar pada sepertiga bagian bawah
tangan kiri oma
yang pernah mengalami patah 4 bulan yang lalu.
Nyeri terasa berkurang ketika oma mengistirahatkan
tangannya dan meminum obat penghilang rasa sakit yang
diberikan dokter. Namun nyeri tidak hilang sepenuhnya dan masih
sering kambuh kembali.
Adanya demam saat nyeri disangkal, adanya luka yang
terbuka,
nanah atau tangan terasa bengkak disangkal.
1984.
sejak
tahun 2005.
Riwayat penyakit kolesterol, mengkonsumsi simvastatin 5 mg
1x1 sejak tahun 2005.
Riwayat penyakit darah tinggi sejak tahun 2003 dan
mengkonsumsi amlodipin 5mg 1x1
Riwayat fraktur antebrachii sinistra dan sudah dioperasi pada
Oktober 2014.
compos mentis.
TANDA VITAL
Tekanan darah
: 150/90 mmHg
Nadi
: 76 x/menit, reguler, kuat angkat, isi
Pernapasan
: 20 x/menit, thoraco-abdominal
Berat badan
: 52 kg
Tinggi badan
: 160 cm
Status Gizi
: IMT = BB ( kg ) = 52 = 20,31
TB2(m) (1,60)2
Status gizi : normoweight
cukup.
GIGI GELIGI:
rahang bawah
Gangren radiks pada elemen gigi 31 dan 32
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium (2009-2014):
PEMERIKSAAN RADIOLOGIS
Foto Rontgen ( tanggal 25/09/2014)
Radiologi Antebrachii Sinistra Proyeksi AP dan lateral:
Tampak garis fraktur linier komplit di metafisis distal os
PERMASALAHAN
Biologi : Oma M mengeluh nyeri pada tangan kiri, kadang-
DIAGNOSA KERJA
Diagnosa Utama
Neuralgia post OP fraktur antebrachii sinistra
Ec:
Dd/:
- patah tulang kembali
- distrofi simpatik
Diagnosa tambahan
Pemeriksaan Lainnya
Pemeriksaan foto
antebrachii sinistra
AP/LAT
Pemeriksaan EKG
Pemeriksaan foto
thoraks AP/LAT atau
ekokardiografi
Pemeriksaan CT scan
Pemeriksaan BMD
Pemeriksaan DXA
Kimia darah:
Gula darah puasa
Gula darah 2 jam PP
Kolesteroltotal
Kolesterol LDL
Kolesterol HDL
Trigliserid
Fungsi hati:
SGOT
SGPT
Fungsi ginjal:
ureum
kreatinin
Asam urat
RENCANA PENGELOLAAN
Diagnosa
ANJURAN :
sinistra
Ec:
yang sakit.
Dd/:
yang sakit.
- distrofi simpatik
- Amitryptiline 25 mg 1x1
ANJURAN :
Terapi farmakologis
ANJURAN :
- Amlodipin 1x 5 mg (peroral)
ANJURAN :
dengan terapi
- Simvastatin 1 x 10 mg (Peroral)
ANJURAN :
total
Lemak jenuh < 7% dari asupan total
PUFA & MUFA 10% dari kalori
total
Kolesterol < 200 mg/hari
- olahraga ringan seperti senam 2 3
x seminggu selama 30 menit
Katarak senilis imatur ODS
ANJURAN :
ANJURAN:
Catarlens (CaCl2 anhidrat 0,075
gram, kalium iodida 0,075 gram,
natrium tiosulfat 0,0075 gram,
fenilmerkuri nitrat 0,3 mg)
3 dd gtt I OS.
(-)
PROGNOSA
DIAGNOSA
QUO AD VITAM
QUO AD
FUNCTIONAM
QUO AD
SANATIONAM
Dubia ad bonam
Dubia ad malam
Dubia ad malam
Hipertensi grade I
terkontrol dengan terapi
Dubia ad bonam
Dubia ad bonam
Dubia ad malam
Hiperkolesterolemia
terkontrol dengan terapi
Dubia ad bonam
Dubia ad bonam
Dubia ad malam
Dubia ad bonam
Dubia ad malam
Dubia ad malam
Dubia ad bonam
Dubia ad malam
Dubia ad bonam
TERIMAKASIH