Anda di halaman 1dari 1

LOGO

Komunitas Pemuda-Pemudi Kapuas


Jl. Barito Gg. PPM (depan Majelis TaLim) No. 64 RT 22 RW 02 Kel. Selat
Tengah Kec. Selat Kab. Kapuas No. Hp. 085248848630

Formulir Pendaftaran Anggota KOMPAK

*WAJIB DIISI

Nama Lengkap* :
No HP * :

Email* :

Facebook :
Contoh : http://www.facebook.com/NAMA_ANDA

Twitter :
Contoh : http://www.twitter.com/USER_NAME

Pendidikan terakhir*:
Program / Jurusan :
Alamat :

RT :

RW :

Kab / Kota :

Desa Kelurahan :

Kecamatan :

Propinsi :

Kode Pos :

Minat Anda( isi seperlunya)


Olah Raga

Musik

Seni&Budaya

Minat Lainnya :
Menyatakan Bahwa :
1. Pada hari ini saya mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Organisasi KOMPAK
Komunitas Pemuda Kapuas atas kesadaran sendiri.
2. Saya menerima dan akan melaksanakan Program Umum, Peraturan peraturan Organisasi dan
aktif mengikuti kegiatan kegiatan Organisasi KOMPAK.
Demikian Permohonan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggungjawab.
,
( tempat )

,
( tanggal )

( tahun )

Yang Menyatakan,

Pas Foto

Pas Foto

2X3

2X3

Sekretariat : Jl. Barito Gg.PPM No. 60 Kuala Kapuas, Kalimantan Tengah, Indonesia