*WAJIB DIISI
Nama Lengkap* :
No HP * :
Email* :
Facebook :
Contoh : http://www.facebook.com/NAMA_ANDA
Twitter :
Contoh : http://www.twitter.com/USER_NAME
Pendidikan terakhir*:
Program / Jurusan :
Alamat :
RT :
RW :
Kab / Kota :
Desa Kelurahan :
Kecamatan :
Propinsi :
Kode Pos :
Musik
Seni&Budaya
Minat Lainnya :
Menyatakan Bahwa :
1. Pada hari ini saya mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Organisasi KOMPAK
Komunitas Pemuda Kapuas atas kesadaran sendiri.
2. Saya menerima dan akan melaksanakan Program Umum, Peraturan peraturan Organisasi dan
aktif mengikuti kegiatan kegiatan Organisasi KOMPAK.
Demikian Permohonan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggungjawab.
,
( tempat )
,
( tanggal )
( tahun )
Yang Menyatakan,
Pas Foto
Pas Foto
2X3
2X3
Sekretariat : Jl. Barito Gg.PPM No. 60 Kuala Kapuas, Kalimantan Tengah, Indonesia