8

BAB III
TINJAUAN PUSTAKA

3.1. Anatomi Kornea

Kornea merupakan jaringan yang avaskular, bersifat transparan, berukuran
11-12 mm horizontal dan 10-11 mm vertikal, serta memiliki indeks refraksi 1,37.
Kornea memberikan kontribusi 74 % atau setara dengan 43,25 dioptri (D) dari
total 58,60 kekuatan dioptri mata manusia. Kornea juga merupakan sumber
astigmatisme pada sistem optik. Dalam nutrisinya, kornea bergantung pada difusi
glukosa dari aqueus humor dan oksigen yang berdifusi melalui lapisan air mata.
Sebagai tambahan, kornea perifer disuplai oksigen dari sirkulasi limbus. Kornea
adalah salah satu organ tubuh yang memiliki densitas ujung-ujung saraf terbanyak
dan sensitifitasnya adalah 100 kali jika dibandingkan dengan konjungtiva. Kornea
dipersarafi oleh banyak saraf sensoris terutama berasal dari saraf siliar longus,
saraf nasosiliar, saraf ke V, saraf siliar longus yang berjalan suprakoroid, masuk
ke dalam stroma kornea, menembus membran Bowman melepas selubung
Schwannya. Seluruh lapis epitel dipersarafi sampai pada kedua lapis terdepan.
Sensasi dingin oleh Bulbus Krause ditemukan pada daerah limbus 4

Gambar 3.1 Anatomi Kornea (Almafi, 2012)

Kornea dalam bahasa latin cornum artinya seperti tanduk, merupakan

selaput bening mata, bagian dari mata yang bersifat tembus cahaya, merupakan
lapis dari jaringan yang menutup bola mata sebelah depan dan terdiri atas : 4
1. Epitel
Terdiri dari sel epitel squamos yang bertingkat, terdiri atas 5 lapis sel epitel
tidak bertanduk yang saling tumpang tindih; sel poligonal dan sel gepeng. Tebal
lapisan epitel kira-kira 5 % (0,05 mm) dari total seluruh lapisan kornea. Epitel dan
film air mata merupakan lapisan permukaan dari media penglihatan. Pada sel
basal sering terlihat mitosis sel, dan sel muda ini terdorong ke depan menjadi lapis
sel sayap dan semakin maju ke depan menjadi sel gepeng, sel basal berikatan erat
dengan sel basal di sampingnya dan sel poligonal di depannya melalui
desmosom dan makula okluden; ikatan ini menghambat pengaliran air, elektrolit
dan glukosa melalui barrier. Sel basal menghasilkan membran basal yang melekat
erat kepadanya. Bila terjadi gangguan akan mengakibatkan erosi rekuren.
Sedangkan epitel berasal dari ektoderem permukaan. Epitel memiliki daya
regenerasi.4
2. Membran bowman
Membran yang jernih dan aselular, Terletak di bawah membran basal dari
epitel. Merupakan lapisan kolagen yang tersusun tidak teratur seperti stroma dan
berasal dari epitel bagian depan stroma. Lapisan ini tidak mempunyai daya
generasi. 4
3. Stroma
Lapisan ini mencakup sekitar 90% dari ketebalan kornea. Merupakan lapisan
tengah pada kornea. Bagian ini terdiri atas lamel fibril-fibril kolagen dengan lebar
sekitar 1 m yang saling menjalin yang hampir mencakup seluruh diameter

10

kornea, pada permukaan terlihat anyaman yang teratur sedang di bagian perifer
serat kolagen ini bercabang; terbentuknya kembali serat kolagen memakan waktu
lama, dan kadang sampai 15 bulan. Keratosit merupakan sel stroma kornea yang
merupakan fibroblas terletak di antara serat kolagen stroma. Diduga keratosit
membentuk bahan dasar dan serat kolagen dalam perkembangan embrio atau
sesudah trauma. 4
4. Membran Descemet
Merupakan membran aselular dan merupakan batas belakang stroma kornea
yang dihasilkan oleh endotel. Bersifat sangat elastis dan jernih yang tampak
amorf pada pemeriksaan mikroskop elektron, membran ini berkembang terus
seumur hidup dan mempunyai tebal + 40 mm. Lebih kompak dan elastis daripada
membran Bowman. Juga lebih resisten terhadap trauma dan proses patologik
lainnya dibandingkan dengan bagian-bagian kornea yang lain. 4
5. Endotel
Berasal dari mesotelium, terdiri atas satu lapis sel berbentuk heksagonal, tebal
antara 20-40 mm melekat erat pada membran descemet melalui taut. Endotel dari
kornea ini dibasahi oleh aqueous humor. Lapisan endotel berbeda dengan lapisan
epitel

karena

tidak

mempunyai

daya

regenerasi,

sebaliknya

endotel

mengkompensasi sel-sel yang mati dengan mengurangi kepadatan seluruh endotel

dan memberikan dampak pada regulasi cairan, jika endotel tidak lagi dapat
menjaga keseimbangan cairan yang tepat akibat gangguan sistem pompa endotel,
stroma bengkak karena kelebihan cairan (edema kornea) dan kemudian hilangnya
transparansi (kekeruhan) akan terjadi. Permeabilitas dari kornea ditentukan oleh
epitel dan endotel yang merupakan membrane semipermeabel, kedua lapisan ini

11

mempertahankan kejernihan daripada kornea, jika terdapat kerusakan pada lapisan

ini maka akan terjadi edema kornea dan kekeruhan pada kornea. 4

Gambar 3.2 Lapisan Kornea (Almafi, 2012)

3.2

Fisiologi Kornea
Fungsi utama kornea adalah sebagai membrane protektif dan sebuah

jendela yang dilalui cahaya untuk mencapai retina. Transparansi kornea karena
sifatnya yang avaskuler, memiliki struktur yang uniform yang sifat deturgescence.
Transparansi stroma dibentuk oleh pengaturan fisis special dari komponenkomponen fibril. Walaupun indeks refraksi dari masing-masing fibril kolagen
berbeda dari substansi infibrilar, diameter yang kecil (300 A) dari fibril dan jarak
yang kecil diantara mereka (300 A) mengakibatkan pemisahan dan regularitas
yang

menyebabkan

sedikit

pembiasan

cahaya

dibandingkan

dengan

inhomogenitas optikalnya. Sifat deturgescence diatur dengan pompa bikarbonat

aktif dari endotel dan fungsi barbier dari epitel dan endotel. Kornea di jaga agar
tetap berada pada keadaan basah dengan kadar air sebanyak 78%.6,7
Peran kornea dalam proses refraksi cahaya bagi penglihatan seseorang
sangat penting. Pembiasan sinar terkuat dilakukan oleh kornea, dimana 43,25

12

dioptri dari total 58,6 kekuatan dioptri mata normal manusia, atau sekitar 74%
dari seluruh kekuatan dioptri mata normal. Hal ini mengakibatkan gangguan pada
kornea dapat memberikan pengaruh yang cukup signifikan dalam fungsi fisus
seseorang.8 Kornea merupakan struktur vital dari mata dan sangat sensitif. Sarafsaraf kornea masuk dari stroma kornea melalui membrana bowman dan berakhir
secara bebas diantara sel epitel serta tidak memiliki selubung myelin lagi sekitar
2-3 mm dari limbus ke sentral kornea, sehingga menyebabkan sensitifitas yang
tinggi pada kornea.7
Kornea menerima suplai sensoris dari bagian oftalmik nervus trigeminus,
saraf siliar longus, saraf nasosiliar. Saraf siliar longus berjalan supra koroid,
masuk ke dalam stroma kornea, menembus membran Bowman melepaskan
selubung Schwannya. Sensasi taktil yang terkecil pun dapat menyebabkan refleks
penutupan mata. Setiap kerusakan pada kornea (erosi, penetrasi benda asing atau
keratokonjungtivitis

ultraviolet)

mengekspose

ujung

saraf

sensorik

dan

menyebabkan nyeri yang intens disertai dengan refleks lakrimasi dan penutupan
bola mata involunter. Trias yang terdiri atas penutupan mata involunter
(blepharospasme), refleks lakrimasi (epiphora) dan nyeri selalu mengarahkan
kepada kemungkinan adanya cedera kornea.9
Seperti halnya lensa, sklera dan badan vitreous, kornea merupakan struktur
jaringan

yang

bradittrofik,

metabolismenya

lambat

dimana

ini

berarti

penyembuhannya juga lambat. Metabolisme kornea (asam amino dan glukosa)

diperoleh dari 3 sumber, yaitu difusi dari kapiler-kapiler disekitarnya, difusi dari
humor aquous dan difusi dari film air mata. 9

13

Tiga lapisan film air mata prekornea memastikan bahwa kornea tetap
lembut dan membantu nutrisi kornea. Tanpa film air mata, permukaan epitel akan
kasar dan pasien akan melihat gambaran yang kabur. Enzim lisosom yang terdapat
pada film air mata juga melindungi mata dari infeksi.4

3.3 Keratitis
3.3.1 Definisi
Keratitis adalah infeksi pada kornea yang biasanya diklasifikasikan menurut
lapisan kornea yang terkena yaitu keratitis superfisialis apabila mengenai lapisan
epitel atau Bowman dan keratitis profunda yang mengenai lapisan stroma4.
3.3.2 Etiologi dan Patofisiologi
Terdapat beberapa kondisi yang dapat sebagai predisposisi terjadinya
inflamasi pada kornea seperti blefaritis, perubahan pada barrier epitel kornea (dry
eyes), infeksi pada kornea, penggunaan lensa kontak, lagopthalmos, gangguan
paralitik, trauma dan penggunaan preparat imunosupresif topical maupun
sistemik.9
Kornea mendapatkan pemaparan konstan dari mikroba dan pengaruh
lingkungan, oleh sebab itu untuk melindunginya kornea memiliki beberapa
mekanisme pertahanan. Mekanisme pertahanan tersebut termasuk refleks
berkedip, fungsi antimikroba film air mata (lisosim), epitel hidrofobik yang
membentuk barrier terhadap difusi serta kemampuan epitel untuk beregenerasi
secara cepat dan lengkap.9
Epitel merupakan barrier yang efisien terhadap masuknya mikroorganisme
ke dalam kornea. Saat epitel mengalami trauma, struma yang avaskuler dan
lapisan bowman menjadi mudah untuk mengalami infeksi dengan organisme yang

14

bervariasi, termasuk bakteri, amoeba dan jamur. Sreptokokus pneumonia

merupakan pathogen cornea bacterial, pathogen-patogen yang lain membutuhkan
inokulasi yang berat atau pada host yang immunocompromised untuk dapat
menghasilkan sebuah infeksi di kornea.9
3.3.3

Klasifikasi
Keratitis diklasifikasikan menurut lapisan kornea yang terkena yaitu

keratitis superfisialis apabila mengenal lapisan epitel atau Bowman dan keratitis
profunda yang mengenai lapisan stroma.3
Keratitis punctata superfisialis
Berupa bintik-bintik putih pada permukaan kornea yang dapat disebabkan oleh
sindrom dry eye, blefaritis, keratopati logaftalmus, keracunan obat topical,
sinar ultraviolet, trauma kimia ringan dan pemakaian lensa kontak.11

Gambar 3.3 Keratitis Pungtata Superfisial (Anonimous, 2009)

Keratitis flikten
Benjolan putih yang yang bermula di limbus tetapi mempunyai kecenderungan
untuk menyerang kornea.11
Keratitis sika
Suatu bentuk keratitis yang disebabkan oleh kurangnya sekresi kelenjar
lakrimale atau sel goblet yang berada di konjungtiva.11
Keratitis lepra
Suatu bentuk keratitis yang diakibatkan oleh gangguan trofik saraf, disebut
juga keratitis neuroparalitik.11
Keratitis numularis
Bercak putih berbentuk bulat pada permukaan kornea biasanya multiple dan
banyak didapatkan pada petani.11

15

Gambar 3.4 Keratitis Numularis (Anonimous, 2009)

3.3.4 Gejala Klinis

Tanda patognomik dari keratitis ialah terdapatnya infiltrat di kornea.
Infiltrat dapat ada di seluruh lapisan kornea. Pada peradangan yang dalam,
penyembuhan berakhir dengan pembentukan jaringan parut (sikatrik) yang dapat
berupa nebula, makula, dan leukoma. Gejala umum keratitis yaitu keluar air mata
yang berlebihan (epifora), fotofobia, blefarospasme, nyeri, penurunan tajam
penglihatan, radang pada kelopak mata (bengkak, merah), mata merah (injeksi
siliar)10.
3.3.5 Penegakan Diagnosis
1) Anamnesis
Pasien biasanya datang dengan keluhan penurunan tajam penglihatan, mata
merah, merasa kelilipan, nyeri, fotofobia, epifora, dan blefarospasme.
2) Pemeriksaan fisik
Injeksi siliar merupakan penanda pada kebanyakan kasus keratitis, terdapat
kekeruhan kornea, pupil miosis, kedalaman bilik mata depan normal, tekanan
intraokular normal, sekret (-).
3) Pemeriksaan penunjang
Tes placido
Penderita membelakangi jendela atau sumber cahaya, pemeriksa menghadap
ke penderita dengan jarak pendek sambil memegang alat placid. Alat placid
dipasang didepan mata penderita dan pemeriksa melihat bayangan placido

16

pada kornea penderita melalui lubang yang terdapat ditengah-tengah alat

tersebut, sedang penderita melihat ke arah lubang tersebut. Yang diperhatikan
adalah gambaran sirkuler yang direfleksi pada permukaan kornea penderita.
Bila bayangan di kornea gambarannya sirkuler dan teratur disebut placid (-),
pertanda permukaan kornea baik. Jika gambaran sirkulernya tidak teratur,
placid (+), berarti permukaan kornea tidak baik, mungkin ada infiltrat, ulkus,
sikatrik, atau astigmatisma.
Uji fluoresensi
Mata ditetesi dengan fluoresens warna kuning kemudian dibilas dengan NaCl
akan berubah menjadi hijau. Untuk lebih jelas diamati dengan slitlamp
memakai warna biru atau digunakan kertas fluoresens yang diletakkan di
sakus lakrimal dan pasien disuruh berkedip-kedip kemudian diamati.
Tes fistel
Setelah pemberian fluoresens bola mata harus ditekan sedikit, untuk
melepaskan fibrin dari fistel, sehingga cairan COA dapat mengalir keluar
melalui fistel, seperti air mancur pada tempat ulkus tersebut.
Bakteriologi
Dilakukan pemeriksaan hapusan langsung, pembiakan, tes sensitivitas. Dari
pemeriksaan hapusan langsung dapat diketahui jenis mikroorganisme
penyebab keratitis. Bila tidak terdapat kumannya, dari macam-macam sel
yang ditemukan dapat diketahui kira-kira penyebab terjadinya keratitis. Bila
terdapat banyak monosit maka diduga akibat virus, leukosit PMN
kemungkinan bakteri, Eosinofil menunjukkan radang akibat alergi, limfosit
terdapat pada radang yang kronis.
Sensibilitas kornea.

17

Pemeriksaan sensibilitas kornea dilakukan pada mata kanan dan kiri yaitu
pada bagian parasentral meridian horizontal temporal, menggunakan dua
macam alat yaitu:
a) menggunakan kapas pilin
Pasien duduk di depan pemeriksa, kemudian mata yang akan diperiksa
difiksasi dengan cara diminta melihat ke arah nasal. Kapas pilin
disentuhkan pada kornea dari temporal. Bila terjadi refleks kedip dicatat
sebagai sensibilitas kornea positif (+), sedangkan bila tidak terjadi refleks
kedip maka dicatat sensibilitas kornea negatif (-).
b) menggunakan estesiometer
Pasien duduk didepan pemeriksa, kemudian mata yang akan diperiksa
disinari dengan lampu senter dari jarak kurang lebih 40 cm, dan disuruh
melihat kearah lampu senter. Estesiometer dengan panjang filamen 6 cm,
diarahkan ke mata responden dan disentuhkan pada kornea parasentral
bagian temporal dengan arah tegak lurus sampai filamen sedikit
membengkok 5o. Bila tidak ada refleks kedip maka pemeriksaan diulangi
dengan panjang filament dikurangi 0,5 cm, begitu seterusnya sampai
terjadi refleks kedip. Hasil yang dicatat adalah panjang filament terpanjang
yang menyebabkan refleks kedip.
3.3.6 Penatalaksanaan
Terdapat beberapa terapi yang dapat secara baik menangani keratitis
pungtata superfisial. Terapi suportif dengan lubrikans topikal seperti air mata
artifisial seringkali adekuat pada kasus yang ringan. Air mata artifisial dapat
mengurangi sisa produk inflamasi yang tertinggal pada reservoir air mata. Mereka
tidak hanya bekerja sebagai lubrikans, tapi juga sebagai agen pembersih, pembilas
dan dilusi dari film air mata serta sebagai agen pemoles dari epitel superfisial

18

untuk membentuk kembali microvillae dan menstabilkan lapisan mucin dari air
mata.11
Tergantung dari keparahan gejala pada pasien,air mata artifisial dengan
viskositas berbeda (dari tetes mata hingga jel viskositas tinggi) diresepkan pada
pasien dan diaplikasikan dengan frekuensi yang berbeda. Pada keratitis akibat
pemaparan (exposure keratitis ), jel atau krim dengan viskositas yang tinggi
digunakan karena waktu retensinya yang panjang.6
Sekitar 90% dari inflamasi kornea disebabkan oleh bakteri. Selain itu epitel
dapat sebagai jalur penetrasi dari bakteri ke dalam kornea. Penanganan diawali
dengan antibiotik topikal dengan aktivitas broad spectrum terhadap kebanyakan
organisme gram positif dan gram-negatif hingga hasil kultur dan tes sensitifitas
diketahui. Regimen awal yang diberikan termasuk aminoglycoside dengan
cephalosporin generasi pertama setiap 15-30 menit. Seringkali digunakan
ciprofloxacin 0,3% yang meberikan percepatan waktu rata-rata penyembuhan dan
penururnan terapi dibandingkan terapi konvensional.6
Penggunaan kortikosteroid topikal masih kontroversial dikarenakan
penggunaannya pada infeksi virus dan jamur dikontraindikasikan. Akan tetapi
kortikosteroid sistemik dapat mencegah perforasi kornea dan pembentukan
jaringan parut pada kornea.10
Antibiotik sistematik digunakan apabila terdapat ekstensi ke sklera akibat
infeksi atau didapatkan adanya ancaman perforasi pada pasien. Levofloxacin
maupun ofloxacin memiliki penetrasi humour aqueous dan vitreus yang baik
dengan pemberian oral. Tidak perlu untuk menangani pasien hingga seluruh lesi di
kornea hilang. Akan tetapi penanganan dilaksanakan hanya hingga pasien dapat
mencapai titik kenyamanan.11
3.3.7 Komplikasi
Komplikasi keratitis dengan pengobatan yang paling sering adalah sikatriks
yang dapat dibagi menjadi tiga yaitu nebula di epitel bisa dilihat dengan slit lamp

19

atau dengan lup, makula di subepitel bisa dilihat dengan senter dan leukoma di
stroma bisa dilihat dengan mata telanjang. Sedangkan pasien keratitis tanpa
pengobatan komplikasi yang paling ditakutkan adalah ulkus kornea.
3.3.8 Prognosis
Secara umum prognosis dari keratitis adalah baik jika tidak terdapat jaringan
parut ataupun vaskularisasi dari kornea. Sesuai dengan metode penanganan yang
dilaksanakan prognosis dalam hal visus pada pasien dengan sangat baik. Parut
ringan pada kornea dapat timbul pada kasus-kasus dengan keratitis yang
berlangsung lama.14
Pada sikatriks lekoma kornea yang mengganggu visus dan untuk
kepentingan kosmetik dilakukan iridektomi optik dan keratoplasti sehingga
prognosis pasien keratitis yang sembuh dengan sikatriks adalah baik.14