Anda di halaman 1dari 4

STATUS PASIEN

A. Identitas
Nama

: Tn. S

Jenis kelamin

: Laki-laki

Usia

: 45 tahun

Alamat

: Jl. Jatidowo RT 03/RW 03 Reejotangan Tulungagung

Pekerjaan

: Swasta

Suku

: Jawa

Agama

: Islam

Tanggal periksa

: 06 Juni 2014

B. Anamnesis
Keluhan Utama : Kedua Mata Kabur
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang berobat ke poli Mata ke RSD Mardi Waluyo dengan keluhan
penglihatan yang makin buram pada kedua mata sejak 8 bulan yang lalu
pasien mengaku mata buram seperti terhalang kabut dan mengeluhkan silau
pada kedua matanya. Mata buram ini dirasakan ssemakin buram dan
menggaggu pekerjaan sejak 2 bulan yang lalu

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat diabetes mellitus

: disangkal

Riwayat hipertensi

: Ada

Riwayat Alergi

: disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :


Tidak ada anggota keluarga lain yang menderita penyakit yang sama seperti
pasien.
Riwayat kebiasaan :
Pasien seorang wiraswasta yang aktif dengan kegiatan di tempat bekerja
maupun dilingkungan rumah dalam rumah.

C. Pemeriksaan Fisik
1.
Keadaan umum
2.
Kesadaran
3.
Tanda vital
4.
Status antropometri
5.
Status gizi
6.
Kulit
7.
Kepala
8.
Mata
9.
Hidung
10. Mulut
11. Telinga
12. Tenggorokan
13. Leher
14.

Thorax

15.
16.

abdominal
Abdomen
Ekstremitas
Akral Dingin

: Baik
: Composmentis (GCS 456)
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Kesan cukup
: Pucat (-), ptechie (-),
: Bentuk mesocephal, luka (-), bells palsy (-)
: Lihat status oftalmologi
: Deformitas hidung (-/-), sekret (-/-), epistaksis (-/-)
: Bibir pucat (-), bibir kering (-)
: Normotia, sekret (-/-), pendengaran berkurang (-/-)
: Tonsil membesar (-), pharing hiperemis (-)
: Trakea di tengah, pembesaran kelenjar tiroid (-),
pembesaran kelenjar limfe (-), lesi pada kulit (-)
: Normochest, simetris, pernafasan thorako
: Soefl, flat, meteorismus (-)
:

Oedema
-

Status Oftalmologi
Tabel 1. Status Oftalmologi
No.
Pemeriksaan
1. Visus
2. Lapang pandang
3.
4.
5.

6.

OS
0,1
Normal
Baik ke segala arah

Normal
Normal
-

+
+
Normal
Normal
+
+

Permukaan cembung,
Jernih, infiltrat (-),
Dalam
Warna hitam
Sinekia (-)
Bundar sentral
3 mm
(+)
Tampak keruh tidak

Permukaan cembung,
Jernih, infiltrat (-),
Dalam
Warna hitam
Sinekia (-)
Bundar sentral
3 mm
(+)
Tampak keruh tidak

rata
Normal
Tampak keruh tidak

rata
Normal
Tampak keruh tidak

rata

rata

Gerakan bola mata


Palpebra
superior
Palpebra
Inferior
Konjungtiva
bulbi

Edema
Hiperemi
Silia
Silia
Hiperemi
Edema
Injeksi
konjungtiva
Injeksi siliar

7.

Kornea

8.

Camera okuli anterior

9.

Iris

10.

OD
0,05
Normal
Baik ke segala arah

Pupil

Bentuk
Diameter
Reflek

11.

Lensa

12.

TIO (palpasi)

13.

Slit lamp dengan fluorescein

14.

Funduskopi

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

pemeriksaan

pemeriksaan

Okuli Dextra

Okuli Sinistra
Arcus
Senilis
Kekeruhan
di lensa

D. Diagnosa :
Katarak Sinilis Imatur ODS
E. Penatalaksanaan
KIE dengan menjelaskan tentang penyebab, perjalanan penyakit dan
kemungkinan komplikasi yang dapat terjadi bila tidak segera dilakukan terapi
yang adekuat
Farmakologi: cendo homatro (4xODS), Sohobion (1x1)
F.

Prognosis

Ad visam

: baik

Ad sanam

: baik

Ad vitam

: baik

Ad kosmetika

: baik