A. Identitas
Nama
: Tn. S
Jenis kelamin
: Laki-laki
Usia
: 45 tahun
Alamat
Pekerjaan
: Swasta
Suku
: Jawa
Agama
: Islam
Tanggal periksa
: 06 Juni 2014
B. Anamnesis
Keluhan Utama : Kedua Mata Kabur
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang berobat ke poli Mata ke RSD Mardi Waluyo dengan keluhan
penglihatan yang makin buram pada kedua mata sejak 8 bulan yang lalu
pasien mengaku mata buram seperti terhalang kabut dan mengeluhkan silau
pada kedua matanya. Mata buram ini dirasakan ssemakin buram dan
menggaggu pekerjaan sejak 2 bulan yang lalu
: disangkal
Riwayat hipertensi
: Ada
Riwayat Alergi
: disangkal
C. Pemeriksaan Fisik
1.
Keadaan umum
2.
Kesadaran
3.
Tanda vital
4.
Status antropometri
5.
Status gizi
6.
Kulit
7.
Kepala
8.
Mata
9.
Hidung
10. Mulut
11. Telinga
12. Tenggorokan
13. Leher
14.
Thorax
15.
16.
abdominal
Abdomen
Ekstremitas
Akral Dingin
: Baik
: Composmentis (GCS 456)
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Kesan cukup
: Pucat (-), ptechie (-),
: Bentuk mesocephal, luka (-), bells palsy (-)
: Lihat status oftalmologi
: Deformitas hidung (-/-), sekret (-/-), epistaksis (-/-)
: Bibir pucat (-), bibir kering (-)
: Normotia, sekret (-/-), pendengaran berkurang (-/-)
: Tonsil membesar (-), pharing hiperemis (-)
: Trakea di tengah, pembesaran kelenjar tiroid (-),
pembesaran kelenjar limfe (-), lesi pada kulit (-)
: Normochest, simetris, pernafasan thorako
: Soefl, flat, meteorismus (-)
:
Oedema
-
Status Oftalmologi
Tabel 1. Status Oftalmologi
No.
Pemeriksaan
1. Visus
2. Lapang pandang
3.
4.
5.
6.
OS
0,1
Normal
Baik ke segala arah
Normal
Normal
-
+
+
Normal
Normal
+
+
Permukaan cembung,
Jernih, infiltrat (-),
Dalam
Warna hitam
Sinekia (-)
Bundar sentral
3 mm
(+)
Tampak keruh tidak
Permukaan cembung,
Jernih, infiltrat (-),
Dalam
Warna hitam
Sinekia (-)
Bundar sentral
3 mm
(+)
Tampak keruh tidak
rata
Normal
Tampak keruh tidak
rata
Normal
Tampak keruh tidak
rata
rata
Edema
Hiperemi
Silia
Silia
Hiperemi
Edema
Injeksi
konjungtiva
Injeksi siliar
7.
Kornea
8.
9.
Iris
10.
OD
0,05
Normal
Baik ke segala arah
Pupil
Bentuk
Diameter
Reflek
11.
Lensa
12.
TIO (palpasi)
13.
14.
Funduskopi
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
pemeriksaan
pemeriksaan
Okuli Dextra
Okuli Sinistra
Arcus
Senilis
Kekeruhan
di lensa
D. Diagnosa :
Katarak Sinilis Imatur ODS
E. Penatalaksanaan
KIE dengan menjelaskan tentang penyebab, perjalanan penyakit dan
kemungkinan komplikasi yang dapat terjadi bila tidak segera dilakukan terapi
yang adekuat
Farmakologi: cendo homatro (4xODS), Sohobion (1x1)
F.
Prognosis
Ad visam
: baik
Ad sanam
: baik
Ad vitam
: baik
Ad kosmetika
: baik