FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

Jl. Terusan Arjuna No. 6, Kebon Jeruk, Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari / tanggal Presentasi Kasus: 20 Juni 2015
SMF ILMU JIWA
RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI JAWA BARAT

Nama : Malaura Elfrida

NIM

Tanda tangan

: 11.2014.255

Dr. Pembimbing : dr. Hj. Elly Marliyani, Sp.KJ, M.KM

Nomor rekam medis

: 045052

Nama pasien

: Ny. N

Nama dokter yang merawat

: dr. Hj. Elly Marliyani, Sp.KJ, M.KM

Masuk RS pada tanggal

: 15 Juni 2015

......................

Rujukan / datang sendiri / keluarga : Datang sendiri

Riwayat perawatan

: pernah berobat jalan di RSJ Provinsi Jawa Barat sejak tahun 2012
secara teratur dan di rawat inap sebanyak 3 kali: 25 Januari 2012;
27 Juni 2013 selama 24 hari; 5 Januari 2015 selama 47 hari

I. Identitas Pasien
Nama

: Ny. N

Tempat, tanggal lahir : Subang, 9 Juni 1990

Jenis kelamin

: Perempuan

Suku bangsa

: Sunda

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMP

Pekerjaan

: tidak bekerja

Status perkawinan

: Janda

Alamat

: Kampung Dungus Kalong RT 04/ RW 07, Kel/Des Girimukti, Kec.

Saguling, Kab. Bandung Barat.

II. Riwayat Psikiatrik

Auto anamnesis dilakukan pada tanggal 15 Juni 2015 pada pukul 10.00 WIB
Heteroanamnesis dilakukan pada tanggal 15 Juni 2015 pada pukul 10.20 WIB dengan ayah
kandung pasien (Bapak Timan)

A. Keluhan Utama
Merasa selalu sedih, rasa capek yang berlebihan meskipun tidak beraktivitas (lack of energy),
perasaan tidak berguna, dan merasa tidak memiliki masa depan.

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Sejak sebulan yang lalu, pasien merasa sedih jika mengingat masa lalu, juga kesal dengan
orang tua karena merasa orang tua tidak mengerti dirinya. Pasien mengingat masa lalu yaitu
pernikahannya yang berjalan tidak baik. Yang dirasakan hanya ingin menangis terus menerus
dan tidak ingin melakukan apa-apa. Merasa capek yang berlebihan meskipun tidak
beraktivitas, perasaan tidak berguna, dan merasa tidak memiliki masa depan. Waktu luang
dipakai untuk berbicara dengan ibu dan tidak melakukan aktivitas. Pasien mengatakan merasa
kesepian tidak punya teman dan seperti memiliki perasaan curiga terhadap orang-orang sekitar
atau tetangga berpikiran buruk terhadap dirinya, mengatakan bahwa pasien adalah orang gila.
Pasien juga merasakan diri aneh dan tidak akan sembuh karena keluarga pasien seperti tidak
mendukung kesembuhan pasien. Pasien mengatakan ada suara dari bawah dagunya yang
menyuruh untuk tidak melakukan apapun. Pasien dulu pernah berniat untuk bunuh diri akan
tetapi sekarang sudah tidak lagi.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Gangguan psikiatrik
Berobat jalan teratur setiap bulan sejak tahun 2012 di Rumah Sakit Jiwa Provinsi Jawa Barat.
Pasien juga pernah rawat inap di Rumah Sakit Jiwa Provinsi Jawa Barat sebanyak tiga kali
pada tahun 2012, Juni 2013 selama 24 hari dan Januari 2015 selama 47 hari.

2. Riwayat gangguan medik

Pasien menderita hemorroid grade 2 semenjak 1 bulan yang lalu.

3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif

Tidak ada riwayat merokok, penyalahgunaan zat dan obat-obatan terlarang, serta minum
minuman keras.
4. Riwayat gangguan sebelumnya

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat perkembangan fisik
Pasien merupakan anak keenam dari sembilan bersaudara. Saat mengandung ibu pasien
tidak mengkonsumsi alkohol ataupun obat-obatan tertentu, lama kehamilan sembilan
bulan. Pasien lahir spontan ditolong oleh dukun. Tidak ada trauma lahir ataupun cacat
bawaan. Riwayat pemberian ASI tidak diketahui. Menurut pasien, pertumbuhan dan
perkembangan pasien biasa saja sama seperti anak kecil lain seusianya. Tidak pernah
mengalami riwayat sakit berat.

2. Riwayat perkembangan kepribadian

a. Masa kanak-kanak
Pasien bukan pribadi yang menonjol. Merupakan anak yang pendiam dan penurut. Merasa
kurang mendapat perhatian karena perhatian orang tua terbagi dengan saudara yang lain.
b. Masa remaja
Pasien bergaul dengan teman-teman sebayanya. Tidak pernah mengalami hambatan berarti
sepanjang masa remaja. Lebih banyak menghabiskan waktu membantu orang tua bertani.
c. Masa dewasa
Pasien merasa tertekan memenuhi keinginan orang tua dan ingin membahagiakan orang
tua dengan terpaksa menikahi orang yang dijodohkan dengan dirinya.

3. Riwayat Pendidikan
Pasien berpendidikan sampai tamat SMP karena ketiadaan biaya dan harus berbagi dengan
saudara yang lain agar mendapat pendidikan.

4. Riwayat pekerjaan
Pasien pernah bekerja bertani membantu orang tua tetapi setelah menikah pasien tidak
bekerja

5. Kehidupan beragama
Pasien beragama Islam dan melaksanakan tugas dan perintah agama dengan baik, sering
beribadah dan sholat.

6. Kehidupan sosial dan perkawinan

Selepas sekolah, pasien menikah dengan suami pertama pada tahun 2009 dijodohkan oleh
orang tua dan memiliki satu anak. Akan tetapi pasien bercerai karena mengalami kekerasan
dalam rumah tangga. Kemudian pasien menikah kembali tahun 2011 tetapi kemudian
bercerai karena merasa tidak cocok dan tidak sayang. Pasien menikah kembali pada tahun
2013 dengan suami ketiga tetapi bercerai dengan alasan suami tidak bertanggung jawab
dan telah memiliki istri sebelumnya dan sering dibanding-bandingkan. Kehidupan sosial

pasien tidak begitu baik, pasien jarang bergaul dengan tetangga karena alasan merasa orang
berpendapat dirinya gila dan membicarakan dirinya.

E. Riwayat Keluarga
F. Genogram

G. Situasi Kehidupan Sosial Sekarang

Pasien saat ini tinggal dengan kedua orang tua dan dua keponakannya. Anak pasien tinggal dengan
mantan suami pertama pasien. Anak pasien dibawa paksa oleh mantan suami pasien dengan tujuan
agar pasien mau kembali rujuk. Kedua orang tua pasien mendukung kesembuhan pasien.

III. Status Mental

Didapatkan dari autoanamnesis pada tanggal 15 juni 2015 pukul 10.00 WIB di poliklinik RSJ
Provinsi Jawa Barat.

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Pasien berusia 25 tahun, terlihat sesuai dengan usianya, berpenampilan rapi, kebersihan diri
baik, kulit berwarna sawo matang, menggunakan kerudung, postur tegak. Saat wawancara
pasien mengenakan baju lengan panjang, celana panjang, serta memakai sendal. Ada kontak
mata.

2. Kesadaran
Kesadaran sensorium/neurologik

: Compos Mentis

Kesadaran psikiatrik

: Tampak terganggu

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor

a. Sebelum wawancara:
Cara berjalan normal, pasien tampak tenang, dan agak lemas.
b. Semasa wawancara:
Pasien tenang, dan agak lemas, tidak banyak bergerak.
c. Sesudah wawancara:
Pasien tenang sesudah wawancara

4. Sikap terhadap pemeriksa

Kooperatif, penuh perhatian, jujur.

5. Pembicaraan
Cara berbicara
Pasien berbicara spontan, volume cukup, artikulasi jelas.
Gangguan berbicara
Tidak ada

B. Alam Perasaan (Emosi)

1. Suasana perasaan (mood)
Depresi

2. Afek ekspresi afektif

a. Arus

: melambat

b. Stabilisasi

: stabil

c. Kedalaman

: dalam

d. Skala diferensiasi

: dalam

e. Keserasian

: serasi

f. Pengendalian impuls

: lemah

g. Ekspresi

: wajar

h. Dramatisasi

: tidak ada

i. Empati

: dapat berempati

C. Gangguan Persepsi
a. Halusinasi

: Pseudohalusinasi

b. Ilusi

: tidak ada

c. Depersonalisasi : tidak ada

d. Derealisasi

: tidak ada

D. Sensorium dan Kognitif (Fungsi Intelektual)

1. Taraf pendidikan

: sesuai dengan tingkat pendidikan/akademik

2. Pengetahuan umum

: Sedang

3. Kecerdasan

: rata-rata

4. Konsentrasi

: baik

5. Orientasi
Waktu

: Baik

Tempat : Baik
Orang

: Baik

6. Daya ingat

Immediate : baik

Recent

Recent past : baik

: baik

7. Pikiran abstraktif

: Tidak dilakukan

8. Bakat kreatif
Tidak dilakukan
9. Kemampuan menolong diri sendiri
Cukup, pasien mampu makan dan mandi sendiri

E. Proses Pikir
1. Bentuk Pikir
Produktivitas

: menjawab sesuai pertanyaan

Kontinuitas

: relevan

Hendaya berbahasa

: tidak ada

2. Isi Pikir
Preokupasi dalam pikiran: tidak ada
Waham

: ada

Obsesi

: tidak ada

Fobia

: tidak ada

Gagasan rujukan

: tidak ada

Gagasan pengaruh

: tidak ada

F. Pengendalian Impuls
Baik (pasien mampu mengendalikan diri, dan bersikap sopan selama wawancara)

G. Daya Nilai
Daya nilai sosial

: tidak dilakukan

Uji daya nilai

: tidak dilakukan

Daya nilai realitas

: tidak dilakukan

H. Tilikan
Derajat 4 : menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan namun tidak memahami penyebab
sakitnya

I. Realibilitas
Dapat dipercaya

10

IV.

Pemeriksaan Fisik
A. Status internus
Keadaan umum

: Baik

Kesadaran

: Compos Mentis

Tekanan darah

: 120/80 mmHg

Frekuensi nadi

: 84x/menit

Frekuensi nafas

: 20x/menit

Suhu tubuh

: 36.5 oC

Bentuk tubuh

: Normal

Sistem kardiovaskular

: Dalam batas normal

Sistem respiratorius

: Dalam batas normal

Sistem gastro-intestinal

: Dalam batas normal

Sistem musculo-skeletal

: Dalam batas normal

Sistem urogenital

: Dalam batas normal

Kesimpulan

: Hasil pemeriksaan pada status internus tidak

ditemukan kelainan.

B. Status Neurologik
A. Saraf kranial (I-XII)

: Dalam batas normal

B. Tanda rangsang meningeal

: (-) negatif

Refleks fisiologis

: (+) normal

Refleks patologis

: (-) negatif

C. Mata

: Dalam batas normal

11

D. Pupil

: Dalam batas normal

E. Oftalmoscopy

: Dalam batas normal

F. Motorik

: Dalam batas normal

G. Sensibilitas

: Dalam batas normal

H. Sistim saraf vegetatif

: Baik

I. Fungsi luhur

: Baik

J. Gangguan khusus

: Tidak ada

Kesimpulan : Hasil pemeriksaan pada status neurologik tidak ditemui kelainan.

V.

Pemeriksaan Penunjang
Tidak dilakukan

VI.

Ikhtisar Penemuan Bermakna

Ny. S.O, 36 tahun, anak ketujuh dari sembilan bersaudara, janda, dibawa ke RSJ Provinsi Jawa
Barat untuk kontrol, keluhan yang disampaikan pasien berupa merasa sedih jika mengingat masa
lalu, juga kesal dengan orang tua karena merasa orang tua tidak mengerti dirinya. Yang dirasakan
hanya ingin menangis terus menerus dan tidak ingin melakukan apa-apa. Merasa capek yang
berlebihan meskipun tidak beraktivitas, perasaan tidak berguna, dan merasa tidak memiliki masa
depan. Waktu luang dipakai untuk berbicara dengan ibu dan tidak melakukan aktivitas. Pasien
mengatakan merasa kesepian tidak punya teman dan seperti memiliki perasaan curiga terhadap
orang-orang sekitar atau tetangga berpikiran buruk terhadap dirinya, mengatakan bahwa pasien
adalah orang gila. Pasien juga merasakan diri aneh dan tidak akan sembuh karena keluarga pasien
seperti tidak mendukung kesembuhan pasien. Pasien mengatakan ada suara dari bawah dagunya
yang menyuruh untuk tidak melakukan apapun. Pasien dulu pernah berniat untuk bunuh diri akan
tetapi sekarang sudah tidak lagi.
Perkembangan kepribadian pasien pada masa dewasa merasa tertekan karena tidak dapat
melanjutkan sekolah dan dipaksa oleh orang tua agar menikah dengan pilihan orang tuanya.
Kemudian pasien mendapatkan kekerasan dari mantan suami pertamanya. Hubungan pernikahan
12

yang kedua juga tidak berjalan baik dan akhirnya bercerai. Kemudian pasien menikah untuk
ketiga kalinya dengan pilihannya sendiri tetapi bercerai dengan alasan suami tidak bertanggung
jawab dan telah memiliki istri dan anak sebelumnya dan belum bercerai, pasien juga sering
dibanding-bandingkan dengan istrinya tersebut. Pasien pernah merasa ingin bunuh diri tetapi
sekarang tidak lagi.
Dari status mental didapatkan penampilan pasien baik, kesadaran neurologik, begitu pula dengan
kesadaran psikiatrik. Perilaku sebelum, selama, dan sesudah wawancara tenang.
Pada alam perasaan mood pasien depresi, afeknya lambat, stabil, kedalamannya dalam, skala
diferensiasi luas, afek serasi, pengendalian impuls kuat, ekspresi wajar, tidak didapatkan
dramatisasi, dan empati dapat dirasakan. Didapatkan adanya waham curiga dan pseudohalusinasi

VII.

Formulasi diagnostik

Aksis I: Depresi Pasca-skizofrenia

Berdasarkan PPDGJ III sesuai dengan diagnosis F 20.4: depresi pasca-skizofrenia sesuai dengan
diagnosis (a) pasien telah menderita skizofrenia (memenuhi kriteria umum) selama 12 bulan
terakhir: pasien sebelumnya memiliki gejala berupa halusinasi pendengaran dan waham curiga
ada, berhenti tiba-tiba di tengah pembicaraan (blocking), gejala negatif seperti jarang berbicara,
dan penurunan kinerja sosial; (b) masih adanya gejala skizofrenia meski tidak nyata: pasien masih
memiliki pseudohalusinasi dan waham curiga; (c) gejala-gejala depresif menonjol dan
mengganggu dan paling sedikit dua minggu: pada pasien ditemukan afek depresif, kehilangan
minat dan kegembiraan, berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah
rasa lelah yang nyata sesudah kerja sedikit dan menurunnya aktivitas, harga diri dan kepercayaan
diri berkurang; gagasan tentang perasaan bersalah dan tidak berguna, pandangan masa depan yang
suram dan pesimistis.

13

Different Diagnosis
Skizoafektif tipe depresi
Kategori ini dipakai untuk episode skizoafektif tipe depresif yang tunggal, dan untuk
gangguan berulang di mana sebagian besar episode didominasi oleh skizoafektif tipe depresif;
afek depresif menonjol disertai oleh sedikitnya dua gejala khas, baik depresif maupun gejala
terkait seperti tercantum dalam uraian untuk episode depresif (F32); dalam episode yang sama,
sedikitnya harus jelas ada satu, sebaiknya ada dua, gejala khas skizofrenia (sebagaimana
ditetapkan dalam pedoman diagnostik skizofrenia (F20).
Pasien memiliki gejala sisa dari skizofrenia dan memiliki semua gejala depresif. Hal yang
tidak mendukung pada diagnosis ini berupa onset kemunculan dari gangguan yaitu skizofrenia
telah ada sebelum adanya episode dari depresif (tidak timbul secara bersamaan)
Episode depresif berat dengan gejala psikotik
Memenuhi kriteria depresi; waham biasanya melibatkan ide tentang dosa, kemiskinan, atau
malapetaka yang mengancam, dan pasien merasa bertanggung jawab atas hal itu. Halusinasi
auditorik atau olfatorik biasanya berupa suara yang menghina atau daging membusuk.
Retardasi psikomotor yang berat dapat menuju pada stupor.
Pasien hanya memenuhi kriteria depresi berat akan tetapi hal yang tidak mendukung adalah
waham yang dimiliki berupa waham curiga, bukan waham yang ada pada kriteria episode
depresif dengan gejala psikotik. Halusinasi auditorik juga bukan suara yang menghina dan
tidak terdapat halusina olfatorik. Tidak didapatkan retardasi psikomotor.

Aksis II : Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental

Pada kasus ini tidak ditemukan gangguan kepribadian dan tidak ada retardasi mental.
Aksis III : Kondisi Medis Umum
Pasien menderita hemorroid grade 2 semenjak 1 bulan yang lalu.
Aksis IV : Problem Psikososial dan Lingkungan
Masalah keluarga berupa pasien didesak untuk menikah padahal pasien tidak ingin, pasien merasa
keluarga tidak mendukung penyembuhan pasien, merasa tidak mendapat cukup kasih sayang, anak
14

pasien terpisah dan tinggal dengan mantan suami pertama pasien. Masalah dengan lingkungan
sosial berupa pasien merasa tetangga membicarakan dirinya dan mengatakan dirinya gila. Masalah
pendidikan berupa jenjang pendidikan terakhir SMP sedangkan pasien sangat ingin melanjutkan
sekolah tetapi tidak bisa karena terbentur biaya dan orang tua masih harus menyekolahkan adikadiknya dan memenuhi kebutuhan ekonomi. Masalah pekerjaan berupa pasien tidak memiliki
pekerjaan sama sekali. Masalah ekonomi berupa pasien tidak memiliki penghasilan sendiri dan
berasal dari keluarga menegah ke bawah

Aksis V : Penilaian Fungsi Secara Global

GAF 70 61 yaitu beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara
umum masih baik.

VIII. Evaluasi Multiaksial

Aksis I

: F 20.4: depresi pasca-skizofrenia

Aksis II

: Z03.2 tidak ada diagnosis

Aksis III

: N00 N99 penyakit sistem genitourinaria

Aksis IV

: Masalah keluarga; Masalah lingkungan sosial, masalah pendidikan, masalah

pekerjaan

Aksis V

IX.

: Global Assesment Functional (GAF) Scale 70 61 gejala ringan dan menetap

Prognosis

Faktor yang mempengaruhi

Faktor yang meringankan
15

 Adanya gejala positif (waham dan halusinasi)

Faktor presipitasi jelas
Gejala gangguan mood (gangguan depresi)
Tidak ada defisit neurologis
Tidak ada riwayat trauma
Dukungan keluarga untuk kesembuhan pasien
Faktor yang memperberat
Pasien tidak merasakan menderita gangguan jiwa (tilikan derajat I)
Onset dimulai pada usia muda
Awitan perlahan
Riwayat sosial, seksual, dan pekerjaan premorbid buruk
Status perkawinan bercerai, janda
Riwayat melakukan tindakan perusakan
Kesimpulan prognosis
Ad vitam

: Bonam

Ad fungsionam

: dubia ad malam

X.

Daftar Masalah

Organobiologis

: hemorroid

Psikologi/psikiatrik

: pseudohalusinasi, waham curiga

Sosial/keluarga

: Masalah keluarga, lingkungan sosial, pendidikan, pekerjaan

16

XI.

Rencana Tatalaksana
a. Psikofarmaka
R/ Fluoxetine 20 mg tab
S 1 dd tab 1 (1-0-0)
--------------------------------------- paraf
R/ Olanzapine 5 mg tab
S 2 dd tab 1 (0-1-1)
--------------------------------------- paraf

b. Psikoterapi
Pasien dibimbing untuk menceritakan segala permasalahannya, apa yang menjadi
kekhawatirannya, sehingga dapat diberikan terapi yang tepat dan mengetahui antisipasi
dari faktor pencentus, diberikan motivasi bahwa pasien dapat sembuh dan tidak gila. Perlu
dilakukan edukasi terhadap pasien pentingnya memastikan diri untuk selalu kontrol teratur
dan minum obat secara rutin.

c. Edukasi Keluarga
Perlu ditekankan kepada keluarga pasien untuk memastikan pasien selalu minum obat dan
kontrol secara teratur. Diberikan pengertian bahwa pasien diperlakukan selayaknya orang
sehat dan memberikan semangat dan motivasi kepada pasien. Diberikan pengertian
mengenai apa yang sedang terjadi terhadap pasien dan menghindarkan pasien dari depresi
yang dipicu oleh masalah keluarga. Mengarahkan kepada terapi jangka panjang dalam
mengatasi masalah dan mengurangi stres serta menuju reintegrasi bertahap ke kehidupan
sehari-hari.

17