STATUS ILMU Malaura Elfrida

KEDOKTERAN JIWA 11 2014 255

Pembimbing: dr. Hj. Elly
Marliyani, Sp. KJ, M.KM

NOMOR REKAM MEDIS : 056534

Nama Pasien : Ny. S.O
Datang RS pada tanggal : 6 Mei 2015
Rujukan/datang sendiri/keluarga : keluarga
Riwayat perawatan : Rawat jalan pada tanggal 30
Januari 2015 di RSJ Provinsi Jawa Barat. Kontrol di
Bayu Asih 12 Februari 2015

IDENTITAS PASIEN
Nama (inisial) : Ny. S.O
Tempat & tanggal lahir : Subang, 10 10 1979
Jenis kelamin : Perempuan
Suku bangsa : Sunda
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Status perkawinan : Sudah kawin
Alamat : Dusun Margaluya Barat RT 027 RW 013,
Kelurahan / Desa Sukamandijaya, Kecamatan Gasem,
Subang

RIWAYAT PSIKIATRIK
Autoanamnesis
Ruang Merpati, 11 Juni 2015 jam 14.45
Alloanamnesis
pada tanggal 13 Juni 2015 via telepon pukul 09.10
& 10.00 WIB
Tn. Supriadi (Suami)
Tn. Dian (Saudara kandung)

KELUHAN UTAMA
Memukul anak, merusak barang-barang di rumah,
membakar sampah di dalam rumah

RIWAYAT GANGGUAN
SEKARANG
Pasien merusak barang-barang di rumah, seperti

membanting televisi, memecahkan kaca. (agresivitas motorik)

Pasien juga membakar sampah di dalam rumah

(autistik)

Pasien juga pernah membakar baju kerja suami dengan

alasan cemburu. (agresivitas motorik)
Cemburu dirasa tidak masuk akal oleh suami karena
merasa bahwa saudara dan tetangga menyukai suaminya
termasuk ibu dari pasien.(waham curiga) Sering marah-marah
kepada suami dengan alasan yang sama.(agresivitas verbal)

RIWAYAT GANGGUAN
SEKARANG
Memukul anak dengan alasan anak bermain ke rumah orang dan takut
anak dibunuh atau diculik.(agresivitas motorik)
Pasien ingin ke Gunung Hejo untuk sesembahan dan berniat
membunuh orang karena disuruh oleh suara yang berbicara kepadanya.
(halusinasi auditorik)

Pasien merasa tidak akan ditangkap oleh polisi jika membunuh dengan
alasan memiliki perlindungan gaib. (waham kebesaran)
pasien merasa niatnya dihalang-halangi oleh suami dan tetangganya.
(waham curiga)

Tetangga pasien menghalangi pasien dengan cara sesembahan dan

menjampi-jampi pasien.

RIWAYAT GANGGUAN
SEKARANG
Pasien mengatakan memukul temannya hingga meninggal
sewaktu SD tetapi ketika dikonfirmasi kepada wali dari pasien
disangkal, dinyatakan tidak benar. (over valued)
Pasien merasa sering melihat suami berubah wajah dan bentuk
badan, seperti menjadi ayah dari pasien, atau menjadi seram dan
hitam, menjadi pendek, atau menjadi serigala, seperti tikus. (Ilusi)
Pasien pernah ke kuburan tengah malam karena mendengar
suara yang menyuruh dan ketika di kuburan mendengar jeritan
perempuan yang menghilang ketika dicari sumbernya. (halusinasi
auditorik)

RIWAYAT GANGGUAN
SEKARANG
Pasien memiliki sifat keras kepala, lekas marah, mudah
tersinggung(irritable) dan egois.(agresivitas verbal)
Pasien pernah bekerja sebagai karyawan garmen di
Sinar harapan kemudian pindah ke pabrik garmen lain
bernama Handsome, kemudian berhenti dengan alasan
capek.
Pasien sering berbicara sendiri,(autistic) tidur kurang,(Insomnia)
tidak mau mandi,(ADL terganggu) dan makan pun kurang.

RIWAYAT GANGGUAN
SEBELUMNYA
Gangguan psikiatrik :
1. Berobat jalan: RSJ Provinsi Jawa Barat, 30 Januari 2015
Alasan: Pasien marah-marah dan memukul anak.
Obat: Haloperidol, trihexyphenidyl, dan chlorpromazine. (tidak
teratur)
2. Kontrol: Bayu Asih, 12 Februari 2015.
Setelahnya tidak pernah kontrol
Pasien kembali marah-marah dan membakar sampah di dalam
rumah, serta memukul anak setelah obat habis.

RIWAYAT GANGGUAN
SEBELUMNYA
Riwayat gangguan medik :
Pernah didiagnosis menderita kista di rahim tahun 2007

Riwayat penggunaan zat psikoaktif :

Tidak ditemukan riwayat penggunaan rokok, alkohol, zat
psikoaktif lainnya.

RIWAYAT GANGGUAN
SEBELUMNYA

Januari 2015
Mei 2015

Riwayat perkembangan fisik: Lahir ditolong bidan,

normal, diberikan ASI selama 9 bulan

Riwayat perkembangan kepribadian

Masa kanak-kanak Aktif dan normal, keras kepala,

sering membantah orang tua
Masa remaja lekas marah, temperamental, agak egois
Masa dewasa menikah pada tahun 2003, anak
pertama tahun 2009

Riwayat Pendidikan SLTA

Riwayat Pekerjaan bekerja pada tahun 1999, Sinar
Harapan 2007, Handsome 2008
Kehidupan Beragama Rajin sholat, setelah sakit
menolak
Kehidupan Sosial dan Perkawinan Mencurigai
suami selingkuh dan tetangga menyukai suami pasien,
tertutup dan tidak mau bergaul.

RIWAYAT KELUARGA

SITUASI KEHIDUPAN
SOSIAL SEKARANG
tinggal bersama suami dan kedua anaknya
Suami bekerja sebagai salah satu karyawan pabrik
pengolahan makanan
Sering bertengkar dengan suami karena mencurigai
suami selingkuh dengan perempuan lain
juga karena pasien melakukan kekerasan pada anak
Hubungan dengan tetangga buruk, tertutup, dan tidak
mau bergaul.

STATUS MENTAL (11

JUNI 2015)

DESKRIPSI UMUM
Penampilan

berusia 36 tahun, terlihat sesuai dengan usianya, berpenampilan rapi, kebersihan diri
baik, kulit berwarna sawo matang, rambut panjang, postur tegak. Saat wawancara
pasien mengenakan kaos lengan panjang, celana panjang, serta memakai sendal. Ada
kontak mata.
Kesadaran sensorium/neurologik : compos mentis
Kesadaran Psikiatrik : tampak terganggu
Perilaku dan aktivitas psikomotor : tenang
Sikap terhadap pemeriksa : roman muka biasa, kooperatif, kontak ada, rapport
adekuat.
Cara berbicara : spontan, menjawab sesuai pertanyaan, beberapa kali pertanyaan harus
diulang karena pasien mudah teralih berbicara sendi, volume kurang, artikulasi kurang
jelas, tetapi tidak ada hambatan dalam berbicara, tidak ada dramatisasi, pasien cukup
banyak berbicara walaupun pewawancara tidak memberikan pertanyaan ke pasien.
Gangguan berbicara : tidak ada

ALAM PERASAAN
(EMOSI)
Suasana perasaan (mood) : eutim
Arus : melambat
Stabilisasi : stabil
Kedalaman : dalam
Skala diferensisasi : sempit
Keserasian : serasi
Pengendalian impuls : kuat
Ekspresi : wajar
Dramatisasi : tidak ada
Empati : tidak dapat berempati

GANGGUAN PERSEPSI
Halusinasi : halusinasi auditorik
Halusinasi auditorik, berupa suara laki-laki yang
menyuruh untuk ke kuburan, membunuh orang, pergi
ke Gunung Hejo
Ilusi : ada. Pasien melihat wajah suaminya sering
berubah-ubah
Depersonalisasi : tidak ditemukan
Derealisasi : tidak ditemukan

SENSORIUM DAN
KOGNITIF (FUNGSI
INTELEKTUAL)
Taraf pendidikan : sesuai dengan tingkat pendidikan
Pengetahuan umum : sedang
Kecerdasan : rata-rata
Konsentrasi : baik

Orientasi
Waktu : baik
Tempat : baik
Orang : baik
Situasi : baik

Bakat kreatif :

bermain gitar, bermain pingpong,

badminton, dan memasak

Kemampuan menolong diri sendiri :

baik

PROSES PIKIR
Arus pikir
Produktifitas : menjawab sesuai pertanyaan dan topic
Kontinuitas : relevan, logorrhea, tangensial
Hendaya bahasa : tidak ditemukan adanya kelainan

Isi pikir
Preokupasi dalam pikiran : Pasien ingin pulang dan
merasa kangen ingin bertemu suami dan anakanaknya, ingin ke Gunung hejo
Waham : curiga (Suami selingkuh dan tetangga
menjampi dirinya)
Obsesi : Ingin ke Gunung Hejo
Fobia : tidak ditemukan
Gagasan rujukan : tidak ditemukan
Gagasan pengaruh : tidak ditemukan

PENGENDALIAN IMPULS
Baik
DAYA NILAI (tidak dilakukan)
Daya nilai sosial : Tidak terganggu (tahu mencuri itu salah)
Uji daya nilai : Tidak terganggu (pasien akan mengembalikan dompet
yang ditemukan di tengah jalan.)
Daya nilai realitas: Buruk (pasien mendengar suara laki-laki yang
menyuruh untuk ke kuburan, membunuh orang, pergi ke Gunung Hejo)
TILIKAN :
Derajat I : Pasien menyangkal bahwa dirinya sakit dan membutuhkan
pengobatan
RELIABILITAS :
Tidak dapat dipercayai sepenuhnya

PEMERIKSAAN FISIK
STATUS INTERNUS
Keadaan umum : tampak sakit ringan
Kesadaran : compos mentis
Tensi : 110/80 mmHg
Nadi : 84 kali/menit
Suhu badan : 36,5C
Bentuk tubuh : normal, tidak tampak kelainan
Sistem kardiovaskuler : DBN
Sistem respiratorius : DBN
Sistem gastro-intestinal : DBN
Sistem musculo-sceletal : DBN

STATUS NEUROLOGIK (tidak dilakukan)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hb

: 10.6 g/dL (N: 12-16)

IKHTISAR PENEMUAN
BERMAKNA
Ny. S.O, 36 tahun, anak ketiga dari tujuh bersaudara, sudah
menikah, dibawa ke RSJ Provinsi Jawa Barat karena memukul anak,
merusak barang-barang di rumah, membakar sampah di dalam
rumah.

Dari heteroanamnesa didapatkan riwayat gejala skizofrenia berupa

timbulnya perubahan perilaku delusion of control dan halusinasi
auditorik. Dengan tambahan, halusinasi dan waham yang menonjol
berupa halusinasi auditorik yang memberi perintah, dan waham
curiga yang kuat, menarik diri dari hubungan interpersonal,
insomnia, agresivitas motorik dan verbal, penurunan fungsi
perawatan diri. Adanya keinginan bunuh diri tetapi tidak kuat.

IKHTISAR PENEMUAN
BERMAKNA
Dari status mental didapatkan penampilan pasien baik, kesadaran
neurologik, begitu pula dengan kesadaran psikiatrik. Perilaku
sebelum, selama, dan sesudah wawancara baik.

Pada alam perasaan mood pasien eutim, afeknya melambat,

stabil, kedalamannya dalam, skala diferensiasi luas, afek serasi
pengendalian impuls kuat, ekspresi wajar, tidak didapatkan
dramatisasi, dan empati tidak dapat dirasakan. Didapatkan
adanya waham curiga dan kebesaran, halusinasi auditorik, dan
ilusi.

AKSIS I
Berdasarkan PPDGJ III sesuai dengan diagnosis F 20.0:
Skizofrenia paranoid karena pasien menunjukkan dua
gejala utama yaitu delusion of control dan halusinasi
auditorik, gejala telah berlangsung lebih dari satu bulan
(sudah sakit semenjak empat tahun yang lalu). Dengan
tambahan, halusinasi dan waham yang menonjol berupa
halusinasi auditorik yang memberi perintah, dan waham
curiga dan kejar yang kuat.

SKIZOFRENIA PARANOID
Kriteria umum skizofrenia
A. thought of echo/insertion/withdrawal/broadcasting
B. Delusion of control/influence/passivity/perception
C. Halusinasi auditorik
D. Waham menetap jenis lain
Atau dua gejala minimal
Halusinasi menetap dari panca-indra apa saja disertai waham yang
mengambang atau disertai ide berlebihan (over valued ideas)
Arus pikiran terputus (break) atau sisipan (interpolation)
Perilaku katatonik
Gejala negatif

Halusinasi dan/atau waham menonjol

Suara halusinasi mengancam atau memberi perintah
Halusinasi lain mungkin ada tetapi tidak menonjol
Waham dapat berupa hamper setiap jenis.
Gangguan afektif, dorongan kehendak dan
pembicaraan, serta gejala katatonik secara relative
tidak nyata/tidak menonjol.

Psikosis yang diinduksi oleh obat-obatan

Didapatkan gejala yang sama akan tetapi tidak

menjadi working diagnosis karena pasien diketahui
tidak mengkonsumsi obat-obatan apapun sebelumnya
Paranoia (F 22.0)

Pada penderita gangguan ini satu-satunya ciri khas

klinis atau gejala yang paling mencolok adalah
waham. Waham yang ada sedikitnya sudah dialami
selama tiga bulan atau lebih dan bersifat khas pribadi
(personal) dan bukan budaya setempat. Dan tidak ada
bukti penyakit di otak. Hal yang tidak mendukung
adalah tidak boleh ada halusinasi auditorik atau hanya
kadang dan bersifat sementara dan tidak memiliki
riwayat gejala skizofrenia.

 Aksis II : tidak ada diagnosis (Z03.2)

Aksis III : kista di rahim, anemia
Aksis IV :
Ditemukan masalah keluarga, ekonomi dan masalah
lingkungan sosial
Aksis V : GAF 60-51
Global Assesment Functional (GAF) Scale 70 61 gejala ringan
dan menetap

PROGNOSIS
Faktor yang meringankan
Onset dimulai pada usia tua
Pasien sudah menikah
Merupakan perawatan pertama
Adanya gejala positif (waham dan halusinasi)
Tidak ada defisit neurologis
Tidak ada riwayat trauma
Dukungan keluarga untuk kesembuhan pasien

Faktor yang memperberat

Pasien tidak merasakan menderita gangguan jiwa (tilikan derajat I)
Faktor presipitasi tidak jelas
Riwayat sosial dan pekerjaan premorbid buruk
Ada perilaku autistik
Adanya gejala negatif (kurang merawat diri, kurang motivasi, dan penarikan diri secara sosial)
Riwayat melakukan tindakan penyerangan dan perusakan

PROGNOSIS
Quo ad vitam : bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam

DAFTAR PROBLEM
Organobiologis

: anemia, kista di rahim

Psikologi/psikiatrik
curiga,

: Halusinasi auditorik, waham

waham kebesaran

Sosial/keluarga

: Masalah dalam keluarga

TERAPI
Psikofarmaka
R/ Risperidone 2 mg tab
S 2 dd tab 1 (1-1-0)
Pro : Ny. S.O (36 tahun)

Psikoterapi
Pasien dibimbing untuk menceritakan segala permasalahannya,
apa yang menjadi kekhawatirannya, sehingga dapat diberikan
terapi yang tepat dan mengetahui antisipasi dari faktor
pencentus. Perlu dilakukan edukasi terhadapa pasien
pentingnya memstikan diri untuk kontrol teratur dan minum
obat secara rutin.

Edukasi Keluarga
Perlu ditekankan kepada keluarga pasien untuk memastikan
pasien selalu minum obat dan kontrol secara teratur. Diberikan
pengertian bahwa pasien diperlakukan selayaknya orang sehat
dan memberikan semangat dan motivasi kepada pasien.
Diberikan pengertian mengenai skizofrenia. Mengarahkan
kepada terapi jangka panjang dalam mengatasi masalah dan
mengurangi stres serta menuju reintegrasi bertahap ke
kehidupan sehari-hari.

Hatur Nuhun