FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

Jl. Terusan Arjuna No. 6, Kebon Jeruk, Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari / tanggal Presentasi Kasus: Selasa, 30 Juni 2015
SMF ILMU JIWA
Panti Sosial Bina Insan Bangun Daya I
Nama : Malaura Elfrida
NIM

Tanda tangan

: 11.2011.255

Dr. Pembimbing : dr. Ratna Mardiati, Sp.KJ (K)

Nomor rekam medis

:-

Nama pasien

: Tn. M

Masuk panti pada tanggal

: 13 Juni 2015

......................

Diantar oleh masyarakat

Riwayat perawatan

:-

I. Identitas Pasien

Nama

: Tn. M

Tempat, tanggal lahir : Jakarta, 15 Maret 1965

Jenis kelamin

: Laki-laki

Suku bangsa

: Jawa

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Pemulung

Status perkawinan

: Belum kawin

Alamat

: -

II. Riwayat Psikiatrik

Auto anamnesis dilakukan pada tanggal 29 Juni 2015 pada pukul 11.30 WIB

A. Keluhan Utama
Ditangkap karena memulung

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien ditangkap oleh masyarakat karena mengambil barang bekas di depan rumah sakit. Pasien
mengatakan banyak orang yang dirasuki oleh roh-roh jahat dan pasien harus mendengar bunyibunyi yang menghasut orang-orang. Pasien tidak mungkin dirasuki oleh roh jahat karena hanya
orang kafir saja yang dirasuki. Pasien juga mengatakan tidak mau bergaul dengan orang-orang di
sekitarnya karena orang-orang tersebut memiliki hubungan dengan Partai Komunis Indonesia
(PKI). Pasien memimpin personil TNI untuk melawan gerakan PKI. Pasien mengatakan pernah
2

membunuh. Pasien mengatakan pasien mengetahui tentang keluarga kandungnya diberitahu oleh
sunan Kalijaga.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Gangguan psikiatrik
Tidak diketahui
2. Riwayat gangguan medik
Tidak ada
3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif
Pasien memiliki riwayat merokok, tetapi tidak ada riwayat penyalahgunaan zat dan obatobatan terlarang, serta minum minuman keras.
4. Riwayat gangguan sebelumnya

Tidak diketahui

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat perkembangan fisik
Pasien mengatakan pasien merupakan anak angkat dari orang tuanya, sedangkan orang tua
kandungnya sudah meninggal. Tidak pernah mengalami riwayat sakit berat.

2. Riwayat perkembangan kepribadian

Pasien mengatakan dirinya merupakan orang yang senang bergaul dengan orang lain pada
waktu masih kecil. Tetapi ketika ditanyakan bagaimana interaksi sosial saat ini, pasien
mengatakan lebih memilih untuk tidak berbicara dengan orang.

3. Riwayat Pendidikan
Pasien berpendidikan sampai tamat SMA.
3

4. Riwayat pekerjaan
Pasien tidak memiliki pekerjaan tetap. Hanya bekerja sebagai memulung.

5. Kehidupan beragama
Pasien beragama Islam akan tetapi tidak menjalankan ibadah dengan taat.

6. Kehidupan sosial dan perkawinan

Pasien mengatakan dirinya belum menikah dengan alasan memikirkan kondisi
ekonominya sekaramng. Terhadap lingkungan sekitar pasien tidak senang bergaul karena
merasa banyak roh jahat mendiami diri orang-orang di sekitarnya.

E. Riwayat Keluarga
Ayah dan ibu dikatakan meninggal saat pasien masih bayi karena gerakan G30S PKI

F. Genogram
-

G. Situasi Kehidupan Sosial Sekarang

Pasien saat ini tinggal sendiri di kolong jembatan. Pasien saat ini tidak memiliki keluarga lagi.
Pasien mengatakan memiliki saudara angkat tetapi tidak mengetahui di mana rumahnya.
Pasien juga mengatakan dia berasal dari Jakarta kemudia merantau ke Sumatera Utara, ayahnya
orang Yogyakarta dan kemudian kemudian kembali lagi ke Jakarta

III. Status Mental

Pemeriksaan status mental dengan autoanamnesis (hari ke-16, 29 Juni 2015)

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Pasien berusia 49 tahun, terlihat sesuai dengan usianya, berpenampilan tidak rapi, kuku
kotor, kebersihan diri kurang, kulit berwarna sawo matang, rambut pendek, postur
membungkuk. Saat wawancara pasien mengenakan kaos lengan pendek, celana panjang,
tidak memakai sandal atau sepatu. Ada kontak mata.

2. Kesadaran
Kesadaran sensorium/neurologik

: Compos Mentis

Kesadaran psikiatrik

: Tampak terganggu

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor

a. Sebelum wawancara:
Tampak tenang
b. Semasa wawancara:
Pasien duduk dengan tenang, tidak banyak bergerak, sesekali menyentuh pemeriksa
c. Sesudah wawancara:
Pasien tetap duduk tenang

4. Sikap terhadap pemeriksa

kooperatif, berhati-hati.

5. Pembicaraan
Cara berbicara
Pasien berbicara spontan. Volume cukup, artikulasi kurang jelas. Pasien banyak
berbicara, terkadang bergumam
Gangguan berbicara
Tidak ada
5

B. Alam Perasaan (Emosi)

1. Suasana perasaan (mood)
Eutim

2. Afek ekspresi afektif

a. Arus

: cepat

b. Stabilisasi

: stabil

c. Kedalaman

: dangkal

d. Skala diferensiasi

: sempit

e. Keserasian

: tidak serasi

f. Pengendalian impuls

: kuat

g. Ekspresi

: terbatas

h. Dramatisasi

: tidak ada

i. Empati

: tidak dapat berempati

C. Gangguan Persepsi
a. Halusinasi

: Halusinasi auditorik, halusinasi visual

b. Ilusi

: tidak ada

c. Depersonalisasi : tidak ada

d. Derealisasi

: tidak ada

D. Sensorium dan Kognitif (Fungsi Intelektual)

1. Taraf pendidikan

: tidak sesuai dengan tingkat pendidikan

2. Pengetahuan umum

: rendah

3. Kecerdasan

: di bawah rata-rata

4. Konsentrasi

: tidak diketahui

5. Orientasi
Waktu

: Baik
6

Tempat : Baik
Orang

: Kurang baik

6. Daya ingat
Immediate

: baik

Recent

: baik

Recent past

: baik

7. Pikiran abstraktif

: terganggu

8. Bakat kreatif
Tidak diketahui

9. Kemampuan menolong diri sendiri

Kurang

E. Proses Pikir
1. Arus Pikir
Produktivitas

: ide meluap-luap, berpikir cepat, berbicara spontan

Kontinuitas

: irrelevan, asosiasi longgar

Hendaya berbahasa

: tidak ada

2. Isi Pikir
Preokupasi dalam pikiran: Perlu memberantas bibit-bibit PKI yang masih ada
Waham

: waham curiga, waham kebesaran

Obsesi

:tidak ada
7

Fobia

: tidak ada

Gagasan rujukan

: tidak ada

Gagasan pengaruh

: tidak ada

F. Pengendalian Impuls
Baik (pasien mampu mengendalikan diri, tenang, dan bersikap sopan selama wawancara)

G. Daya Nilai
Daya nilai sosial

: terganggu

Uji daya nilai

: terganggu

Daya nilai realitas

: buruk

H. Tilikan
Derajat I : Pasien menyangkal bahwa dirinya sakit dan membutuhkan pengobatan

I. Realibilitas
Tidak dapat dipercayai sepenuhnya.

IV.

Pemeriksaan Fisik
A. Status internus
Keadaan umum

: Baik

Kesadaran

: Compos Mentis

Tekanan darah

: 110/80 mmHg

Frekuensi nadi

: tidak dilakukan
8

Frekuensi nafas

: tidak dilakukan

Suhu tubuh

: tidak dilakukan

Bentuk tubuh

: Normal

Sistem kardiovaskular

: Dalam batas normal

Sistem respiratorius

: Dalam batas normal

Sistem gastro-intestinal

: Dalam batas normal

Sistem musculo-skeletal

: Dalam batas normal

Sistem urogenital

: Dalam batas normal

Kesimpulan

: Hasil pemeriksaan pada status internus tidak

ditemukan kelainan.

B. Status Neurologik
A. Saraf kranial (I-XII)

: Dalam batas normal

B. Tanda rangsang meningeal

: (-) negatif

Refleks fisiologis

: (+) normal

Refleks patologis

: (-) negatif

C. Mata

: Dalam batas normal

D. Pupil

: Dalam batas normal

E. Oftalmoscopy

: Dalam batas normal

F. Motorik

: Dalam batas normal

G. Sensibilitas

: Dalam batas normal

H. Sistim saraf vegetatif

: Baik

I. Fungsi luhur

: Baik

J. Gangguan khusus

: Tidak ada

Kesimpulan : Hasil pemeriksaan pada status neurologik tidak ditemui kelainan.

V.

Pemeriksaan Penunjang
Darah rutin, SGOT,SGPT, Ureum, Kreatinin, Rontgen thoraks (disarankan)

VI.

Ikhtisar Penemuan Bermakna

Tn. M, 49 tahun, belum menikah, dibawa ke panti sosial Bina Insan Bangun Daya I karena
memulung di depan rumah sakit.
Dari autoanamnesa didapatkan gejala halusinasi auditorik, halusinasi visual, waham curiga,
waham kebesaran, menarik diri dari hubungan interpersonal, dan penurunan fungsi perawatan diri.
Dari status mental didapatkan penampilan pasien kurang rapi, kesadaran neurologik baik,
kesadaran psikiatrik tampak terganggu. Perilaku sebelum, selama, dan sesudah wawancara baik.
Pada alam perasaan mood pasien eutim, afeknya cepat, stabil, kedalamannya dangkal, skala
diferensiasi sempit, afek tidak serasi, pengendalian impuls kuat, ekspresi terbatas, tidak didapatkan
dramatisasi, dan empati tidak dapat dirasakan.

VII.

Formulasi diagnostik

Aksis I: Gangguan klinis dan kondisi klinis yang menjadi fokus perhatian klinis
Berdasarkan PPDGJ III sesuai dengan diagnosis F 20.0: Skizofrenia paranoid karena pasien
menunjukkan gejala utama yaitu adanya suara-suara halusinasi, halusinasi penglihatan, waham
curiga dan waham kebesaran.

10

Different Diagnosis
Skizoafektif tipe Manik
Diagnosis ini dapat dikemukakan bila gejala-gejala definitif adanya skizofrenia dan gangguan
afektif sam-sama menonjol pada saat yang bersamaan (simultaneously), atau salam beberapa
hari yang satu sesudah yang lain, dalam satu episode penyakit yang sama, dan bilamana,
sebagai konsekuensi dari inim episode penyakit tidak memenuhi kriteria baik skizofrenia
maupun episode manik. Yang dikatakan tipe manik sendiri bila afek meningkat secara
menonjol atau ada peningkatan afek yang tak begitu menonjol dikombinasi dengan iritabilitas
atau kegelisahan yang memuncak.
Pada pasien ini gejala psikotiknya terlihat berupa halusinasi dan waham sedangkan gejala
manik yang ditunjukkan berupa waham kebesaran, percepatan bicara, dan kebanyakan bicara
tetapi tidak diketahui kebutuhan tidur pasien sehingga tidak benar-benar mendukung
diagnosis skizoafektif ini.
Gangguan waham menetap
Gejala satu-satunya yang menonjol hanya waham dan tidak digolongkan sebagai gangguan
mental organik, skizofrenik, gangguan afektif.
Pada pasien ini adanya waham menyokong diagnosis akan tetapi yang mematahkan diagnosis
ini adalah adanya halusinasi auditorik (yang seharusnya pada gangguan waham tidak ada
ataupun hanya sesekali)

Aksis II : Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental

Tidak ada (Z03.2 tidak ada diagnosis)

Aksis III : Kondisi Medis Umum

Tidak ada kelainan

11

Aksis IV : Problem Psikososial dan Lingkungan

Masalah keluarga karena pasien tinggal dengan keluarga angkat bukan dengan orang tua kandung
dikarenakan orang tua kandung meninggal waktu kecil. Pasien mengatakan terpisah dengan
keluarga angkatnya saat berusia 13 tahun.
Masalah ekonomi karena pasien belum siap menikah karena tidak kondisi ekonomi yang kurang.
Masalah lingkungan sosial di sini berupa pasien mengatakan tidak ingin bergaul dengan orangorang sekitarnya.

Aksis V : Penilaian Fungsi Secara Global

GAF 70 61 yaitu beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara
umum masih baik.

VIII. Evaluasi Multiaksial

Aksis I

: F 20.0 Skizofrenia paranoid

Aksis II

: Z03.2 tidak ada diagnosis

Aksis III

:tidak ada (none)

Aksis IV

: Masalah keluarga; Masalah ekonomi; Masalah lingkungan

Aksis V

: Global Assesment Functional (GAF) Scale 70 61 gejala ringan dan menetap

12

IX.

Prognosis

Faktor yang mempengaruhi

Faktor yang meringankan
Onset dimulai pada usia tua
Merupakan perawatan pertama
Adanya gejala positif (waham dan halusinasi)
Tidak ada defisit neurologis
Tidak ada riwayat trauma
Faktor yang memperberat
Pasien tidak merasakan menderita gangguan jiwa (tilikan derajat I)
Pasien belum menikah
Faktor presipitasi tidak jelas
Riwayat sosial dan pekerjaan premorbid buruk
Ada perilaku autistik
Adanya gejala negatif (kurang merawat diri, kurang motivasi, dan penarikan diri secara sosial)
Tidak ada dukungan keluarga untuk kesembuhan pasien
Kesimpulan prognosis
Ad vitam

: Bonam

Ad fungsionam

: dubia ad malam

13

X.

Daftar Masalah

Organobiologis

: tidak ada

Psikologi/psikiatrik

: Halusinasi auditorik, halusinasi visual, waham curiga, waham kebesaran

Sosial/keluarga

: Masalah dalam keluarga, dengan lingkungan, ekonomi

XI.

Rencana Tatalaksana
a. Psikofarmaka
R/ Risperidone 2 mg tab
S 2 dd tab 1 (1-1-0)
--------------------------------------- paraf

b. Psikoterapi
Pasien dibimbing untuk menceritakan segala permasalahannya, apa yang menjadi
kekhawatirannya, sehingga dapat diberikan terapi yang tepat dan mengetahui antisipasi
dari faktor pencentus. Perlu dilakukan edukasi terhadap pasien pentingnya memastikan diri
untuk kontrol teratur dan minum obat secara rutin.

14