LAPORAN KASUS BEDAH

ILEUS OBSTRUKSI ec FIBROSIS.

Oleh
Made Angga diningrat
H1A004031

Dosen pembimbing
Dr. I Gede Ardita Sp.B

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

DI BAGIAN/SMF BEDAH RUMAH SAKIT PROVINSI NTB
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM
2010

HALAMAN PENGESAHAN

Judul Laporan Kasus

: ILEUS OBSTRUKSI ec FIBROSIS

Nama Mahasiswa

: Made Angga Diningrat

NIM

: H1A004031

Fakultas

: Kedokteran

Laporan kasus ini telah diterima sebagai salah satu syarat untuk mengikuti ujian Kepaniteraan
Klinik Madya pada Bagian/SMF Bedah Rumah Sakit Umum Provinsi Nusa Tenggara Barat/
Fakultas Kedokteran Universitas Mataram

Mataram, 8 Juni 2010

Dosen Pembimbing

Dr. I Gede Ardita SpB

LAPORAN KASUS
I.

Identitas Pasien
Nama
: An Neza
Jenis kelamin
: Perempuan
Umur
: 3 tahun
BB
: 16 kg.
Alamat
: Tanjung Lombok utara.
Pekerjaan
:MRS
: 02 Juni 2009/ 11.00 WITA
Tgl pemeriksaan : 03 Juni 2009/ 15.00 WITA

II.

Anamnesa ( alloanamesa)
Keluhan utama : Nyeri pada perut kanan bawah.
Riwayat Penyakit Sekarang :
Ibu pasien mengeluhkan nyeri pada perut kanan bawah sejak 3 hari yang lalu.
Nyeri dirasakan hilang timbul, bila nyeri muncul nyeri terasa hebat sehingga
menyebabkan pasien menangis terus menerus. Nyeri bertambah hebat apabila
pasien berubah posisi ke kanan maupun kiri. Keluhan ini disertai mual, muntah
satu kali pada saat awal timbul nyeri, berwarna kekuningan, nafsu makan
menurun dan mencret(+) lendir (-), darah (-),cacing(-). Namun malam sebelum
pasien MRS, pasien tidak dapat BAB, BAK dan kentut. Riwayat panas badan (+)1
hari sebelum MRS.
Pasien merupakan rujukan PKM tanjung dengan tumor abdomen. Pasien
dirujuk ke RSUP Mataram pada hari yg sama saat MRS.
Pasien pernah mengalami gejala seperti diatas sebelumnya, dan mendapatkan
tindakan operasi 6 bln yg lalu dengan diagnose ileus obstruksi ec bolus askariasis
Riwayat penyakit dahulu :
Rw asthma (+). Rw cacingan (+), Rw alergi terhadap obat maupun makanan
tidak ada.
Riwayat penyakit keluarga :
Tidak ada keluarga yang menderita keluhan seperti di atas, rw HT (-),rw DM
(-), Alergi(-).rw cacingan (-)
Riwayat persalinan dan tumbuh kembang :
Pasien lahir normal cukup bulan, di puskesmas, dgn berat lahir 3500 g.
imunisasi lengkap sampai dengan campak. Pasien mendapatkan ASI lebih dari 6
3

bln dgn makanan tambahan berupa bubur SUN. pada umur satu tahun pasien
sudah diberi nasi. Pasien mulai merangkat pada umur 8 bulan, mulai berajalan pd
umur 16 bulan.
III.

Pemeriksaan Fisik
Status generalis
Keadaan umum
: Baik
Kesadaran
: E4V5M6
Keadaan gizi
: cukup
A. Tanda vital :
Tekanan darah : 90/70 mmHg
Nadi
: 110x/ menit
Respirasi
: 24x/ menit
Suhu aksila : 37 0C
B. Pemeriksan Fisik Umum :
a. Kepala-leher :
Kepala : bentuk simetris, deformitas (-).
Mata : konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/- isokor
Leher : Pembesaran KGB (-), massa (-).
b. Thorax-Cardiovascular :
Inspeksi
: Bentuk dada simetris, retraksi (-), sela iga dalam batas normal.
Palpasi
: Gerakan dinding dada simetris, iktus kodis (+)
Perkusi
: paru : sonor ; jantung : pekak.
Auskultasi
: Cor : S1,S2 regular, tunggal, murmur (-).
Pulmo : suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-.
c. Abdomen-Pelvic-Inguinal :
Abdomen :
Inspeksi
: Distensi (+), Ikterus (-), Darm Contour (+), darm steifung (-),
tampak peninggian pada kuadran epigastric, hiperemi (-).
Auskultasi
Palpasi

Luka operasi dgn panjang 9 cm pada kuadran lumbar kanan.

: BU (+) meninmgkat. Metallic sound (+), Borborhygmi(+).
: Defans muskular (-), Rovsing sign (-), Blumberg sign (-),
Nyeri tekan titik Mc Burney (-), nyeri lepas. Hepar, lien dan

Perkusi
Inguinal

ginjal tidak teraba.

: Timpani pada semua kuadran abdomen.
: tidak tampak kelainan pada sisi kanan dan kiri, tidak ada
benjolan, tidak teraba massa, pembesaran KGB (-), nyeri

tekan (-).
Pelvic dekstra dan sinistra :

Inspeksi

: Tampak normal, tidak ada benjolan, tidak tampak massa pada

Palpasi

sisi kanan dan kiri.

: Tidak teraba massa, benjolan, dan nyeri tekan pada sisi kanan

Perkusi

dan kiri.
: Redup pada sisi kanan dan kiri.

Inguinal dekstra dan sinistra :

Inspeksi

: Tidak tampak kelainan pada sisi kanan dan kiri, tidak ada
benjolan, tidak tampak massa dan pembesaran kelenjar getah
bening.

Auskultasi

: Bising usus (-) pada sisi kanan dan kiri.

Palpasi

: Tidak teraba massa, benjolan pada sisi kanan dan kiri,

pembesaran KGB (-) dan nyeri tekan (-)

Perkusi

: Redup pada sisi kanan dan kiri.

d. Uro-genital :
Regio costovertebral :
Inspeksi
: Jejas (-), hematom (-)
Palpasi
: Nyeri tekan (-)
Perkusi
: Nnyeri ketok CVA -/Regio Suprapubik :
Inspeksi
: Jejas (-), hematom (-), oedem (-).
Palpasi
: Nyeri tekan (-), buli-buli tidak teraba.
Sensibilitas nyeri dan raba : (-).
Regio genitalia :
Vagina :
Inspeksi : Jejas (-), hematom (-),oedem(-), labia mayor dan minor terbentuk
sempurna, labia mayor menutupi clitoris.
Palpasi : Nyeri tekan (-), massa (-).
Perineum :
Inspeksi : Hematom (-), oedema (-).
Palpasi : Nyeri tekan (-)
e. Anal-perianal :
Inspeksi : Hiperpigmentasi pada area sekitar anus, massa (-), oedem (-),
jejas(-), feses (-), darah (-).
Palpasi : Tidak teraba massa, nyeri tekan (-)

RT : tonus spincter ani adekuat, mukosa rectum licin, ampula kolaps, massa
(-), nyeri (+), pemukaan rata, simetris, sulcus teraba, bagian atas teraba.
Sarung tangan: feses (+), lendir (-), darah (-).
f. Ekstremitas atas-axilla :
Deformitas -/-, edema -/-, akral hangat, pembesaran KGB (-). Terpasang infuse
RL pada extremitas kanan.
g. Ekstremitas bawah :
Deformitas -/-, edema -/-, akral hangat

C. Pemeriksan Fisik lokal (Status lokalis) :

Abdomen
Inspeksi

: Distensi (+), Ikterus (-), Darm Contour (+), darm steifung (-),
tampak peninggian pada kuadran epigastric, hiperemi (-). Luka
operasi dgn panjang 9 cm pada kuadran lumbar kanan.

Auskultasi : BU (+) meningkat, metallic sound (+), borborhygmi (+)

Palpasi

: Defans muskular (-), Nyeri tekan titik Mc Burney (-), nyeri lepas
hepar , lien dan ginjal tidak teraba.

Perkusi

: Nyeri ketok (-), Timpani pada semua kuadran abdomen.

D. Pemeriksaan penunjang :
Laboraturium :
Hb

: 11,6 mg %.

Leukosit

: 9.200/mm3.

Trombosit : 383.000/mm3.
Hematokrit : 32,3 %.

Pemeriksaan Khusus
Rovsing sign (-), Blumberg sign (-), Psoas sign (-), Obturator sign (-)
IV.

Resume
a. Anamnesa
Perempuan, 3 thn, dengan keluhan nyeri pada perut kanan bawah sejak 3 hari
yang lalu. Nyeri hilang timbul. Keluhan ini disertai mual, muntah (1x) berwarna
kekuningan, nafsu makan menurun dan mencret, lendir (-), darah (-), namun
malam sebelum pasien MRS, pasien tidak dapat BAB, BAK dan kentut. Riwayat

panas badan (+)1 hari sebelum MRS. Riwayat operasi 6 bln yg lalu dengan
diagnose ileus obstruksi ec bolus askariasis.
b. Pemeriksaan fisik
Pada pemeriksaan fisik ditemukan keadaan umum baik dan kesadaran
(E4V5M6), tanda vital: TD : 90/70 mmHg, FN : 110x/menit , FR : 24x/menit, T:
37, C (pengukuran di axila). Regio kepala, leher, thorak tidak didapatkan kelainan,
pada regio abdomen didapatkan Distensi (+) , darm contour (+), luka operasi
sepanjang 9 cm pada regio lumbar kanan. BU(+) meningkat,borborhygmi (+),
metallic sound(+). Timpani pada semua kuadran abdomen. Hepar, lien dan ginjal
tidak teraba.
RT : tonus spincter ani adekuat, mukosa rectum licin,ampulla kolaps,massa (-),
nyeri (+), pemukaan rata, simetris, sulcus teraba, bagian atas teraba.Sarung
tangan: feses (+), lendir (-), darah (-).
V.

VI.

VII.

Diagnosis Banding :
1. Invaginasi.
2. Fibrosis
3. Bolus askariasis.
Diagnosis
1. Ileus obstruksi ec fibrosis.
Usulan Pemeriksaaan :
- DL, LFT, BUN SC, foto thorak.
- Foto BNO 3 posisi, Barium in loop, USG

VIII. Rencana Tindakan

- Konservatif :
1. Puasa
2. Rehidrasi dgn Rl : D5
3. Dekompresi konservatif : NGT
- Analgetik :
1. Ketorolac 160 mg IV/ 8jam
- Antibiotik :
1. cefotaxim 800 mg iv/ 8 jam

IX.

Prognosis
Dubia ad bonam.