FORM EPILEPSI

Tanggal Pemeriksaan

Identitas Pasien
Nama

Umur

Jenis Kelamin

Alamat

Status Perkawinan

Suku

ANAMNESA
Keluhan Utam

Riwayat Penyakit Sekarang

Apakah mengalami stress yang biasa/ kurang tidur?

Kapan terakhir kejang?

Apakah mengkonsumsi obat terlarang? Jamu? Alkohol?

Berapa kali kejang dalam sehari?

Setelah kejang apakah sadar/ tidak?

Bangaimana kejang berawal?

Kapan pertama kali kejang selama ini?

Apakah mata, mulut & wajah, tangan, kaki bergerak abnormal?

Apakah mampu berbicara & memberi respon saat kejang?

Apakah pasien berkemih saat kejang?

Setelah kejang apakah pasien berbicara normal?

Apakah otot tubuh terasa sakit setelah kejang?

Riwayat Penyakit Dahulu

Apakah pasien lahir normal dan cukup bulan/ tidak ?

Apakah pasien saat lahir langsung menangis/ tidak?

Apakah tumbuh kembangnya normal sesuai usia?

Apakah ada riwayat kejang demam?

Apakah ada riwayat infeksi susunan saraf pusat seperti meningitis/ ensefalitis ?

Apakah ada riwayat trauma kepalanseperti fraktur depresi kepala, perdarahan intraserebral,
kesadaran menurun dan amnesia lama?

Apakah ada riwayat tumor otak?

Apakah ada riwayat stroke?

Riwayat Penyakit Keluarga

Apakah ada keluarga yang epilepsi?

Riwayat Pengobatan

Apakah sebelumnya mendapatkan pengobatan? Jika YA, Bagaimana hasilnya ? sudah berapa
lama konsumsi ? ada tidak efek sampingnya? Apakah teratur minum obat?

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum

GCS

:E V M

Tanda Vital
Tensi

Nadi

Pernafasan

Suhu

Status General
Kepala

:
Mata

THT

Leher

Thoraks

Cor

Pulmo

Abdomen

Genitalia

Ekstremitas

Pemeriksaan Neurologis
Rangsangan Meningen
Kaku kuduk

Kernig sign

Lasegue

Nervus VII

Nervus XII

Nervus Cranialis
Nervus III
Sistem Motorik
Kekuatan

Refleks Fisiologis
Bicep :

Triceps :

Refleks Patologis
Hoffman

Patella :

Achiles

Tromner

Openheim

Gordon

Chadok

Bing

Mendel bachterew

Schaeffer

Gonda

Rossolimo

Babinski

DIAGNOSA

DIAGNOSA BANDING

PLANING
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Radiologi
Terapi