FORM EPILEPSI

DOKTER MUDABAGIAN/SMF SARAF

RSUD KOTA MATARAM
NamaPasien :
Umur
:
DM
:
KeluhatanUtama :

Ruangan
Alamat
L/P

:
:
:

RPS : Kapan terakhir kejang

:
Berapa kali kejang sehari
:
Berapa lama durasi kejang
:
Setelah kejang apakah sadar/ tidak
:
Setelah kejang apakah pasien berbicara normal
Apakah mata, mulut & wajah, tangan, kaki bergerak abnormal
Apakah mampu berbicara & memberi respon saat kejang
Apakah pasien berkemih saat kejang
:
Kapan pertama kali kejang selama ini :
Apakah mengkonsumsi obat terlarang/ jamu/ alkohol
Apakah mengalami stress/ kurang tidur :

:
:
:

RPD: Apakah pasien lahir normal dan cukup bulana/ tidak

:
Apakah pasien saat lahir langsung menangis/ tidak
:
Apakah tumbuh kembangnya normal sesuai usia/ tidak
:
Apakakah ada riwayat kejang demam
:
Apakah ada riwayat infeksi susunan saraf pusat seperti meningitis/ ensefalitis :
Apakah ada riwayat trauma kepala seperti fraktur depresi, perdarahan intraserebral, kesadaran
menurun, amnesia lama
:
Apakah ada riwayat tumor otak
:
Apakah ada riwayat stoke
:

RPK : Apakah ada keluarga yang epilepsy

R. Pengobatan
Apakah sebelumnya mendapatkan pengobatan
Jika YA, bagaimana hasilnya
Sudah berapa lama konsumsi obat
Ada tidak efek sampingnya
Apakah teratur minum obat

:
:
:
:
:

Status Generalis
1. Tanda-tanda vital
Kesadaran/GCS :
E V M
Vital Sign : TD :
RR :
N :
T :
2. Status interna
Kepala: Bentuk normal ( )
Mata : CA ( ), SI ( ), RP ( ),
Telinga :Bentuk normal ( ), secret ( ), pendengaran normal ( ),
Mulut :Bentuk simestris ( ), pucat ( )
Leher : Deviasi Trakea ( ), Tyroid ( )
Thorax :Pulmo : Bentuksimestris ( ),Ves ( ), rh ( ), wh( ),
Cor
: S1S2 tunggal, regular ( ), murmur ( ), gallop ( ),
Abdomen :Distensi ( ), BU ( ), timpani ( ), NT ( ), H/L ( ),
Extermitas: AH
Edema
3. Status Neurologis
Rangsangan Meningeal :
Kakukuduk
Kernig
Brudzinki I
Brudzinki II
Brudzinki III
Brudzinki IV
Nervus Cranial
Nervus I
Nervus II

: Tes Penciuman
: Cahaya tak langsung
Cahaya langsung
Nervus III, IV, VI : Gerak bola mata
Kedudukan bola mata
Pupil
Nervus V
: Membuka mulut
Nervus VII
: Mengerutkan dahi
Menutup mata
Meringis
Bersiul/mencucu
Nervus VIII
: Tes garpu tala
Tes keseimbangan
Nervus IX
: Tes pengecapan
Nervus X
: Tes menelan

Fonasi
Nervus XI
: Mengangkat bahu
Menengok
Nervus XII
: Menjulurkan lidah
Atrofi
Tremor
Kesimpulan N. Cranialis :
PemeriksaanMotorik
Power
:
Tonus
:
Trofi
:
Kesimpulan Motorik :
RefleksFisiologis
Bisep
Trisep
Radialis
Patella
Achilles

:
:
:
:
:

RefleksPatologis
Hoffman - tromner:
Babinsky
:
Chaddock
:
Schaeffer
:
Gordon
:
Gonda
:
Openheim
:
Bing
:
Rosolimo
:
Mendel - bachtrew :
PemeriksaanPenunjang
a. Laboratorium :
1. DL
LED
2. Profil Lipid
Cholesterol Total
Trigliserida
LDL
HDL
3. Gula Darah
Sewaktu
2 jam PP
Puasa

HbA1C
4. Ureum
Kreatinin
5. Asam urat
6. Urine Lengkap
b. EKG
Atrial Fibrillation
Left Ventrikel Hipertrofi
c. Rontgen
Left Ventrikel Hipertrofi
d. CT - Scan
Diagnose Banding
1.
2.
3.
4.
5.