KEGIATAN

Nama Kegiatan

Tempat & Tanggal

NAMA CLUB

NO. ANGGOTA CLUB

NAMA PESERTA

:
(nama lengkap sesuai KTP)

NO. HP / KANTOR

:
(HP & Telp yang dapat dihubungi)

E-MAIL / PIN BB

:
(e-mail aktif yang dapat dihubungi)

(pin Blackberry aktif)

(Laki-laki / Perempuan)

(Usia)

JENIS KELAMIN / USIA

PEKERJAAN
(Pegawai Negeri / Pegawai Swasta / TNI-ABRI / Wirausaha / Mahasiswa / Lainnya)
NO. POLISI / TIPE MOBIL

TAHUN KENDARAAN / BELI

(yang terdaftar dalam club)

(contoh : Avanza, Innova, Rush, lainnya)

(tahun produksi kendaraan)

(tahun pembelian kendaraan)

KENDARAAN SEBELUMNYA

:
(diisi bila ada kendaraan yang dibeli sebelumnya)

KENDARAAN YANG DIMILIKI

:
(Jumlah kendaraan yang dimiliki)

DATA KEGIATAN
1
2
3

Kegiatan sebelumnya
(yang diikuti)
Apakah pernah mengisi
formulir ini sebelumnya?
Saran untuk kegiatan

Ketua Klub/Panitia

Tanggal :
Nama :

Peserta Kegiatan

Tanggal :
Nama :

(merk kendaraan)