KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

INSTITUT SENI INDONESIA YOGYAKARTA

Jl. Parangtritis Km. 6,5 Kotak Pos 1201 Yogyakarta 55001 Telp. (0274) 379133

KARTU TANDA PESERTA

TEST PENERIMAAN MAHASISWA BARU
ISI YOGYAKARTA Th.Akademik 2015 / 2016
NOMOR TEST : 15-24-0-0548

FAKULTAS SENI RUPA

Pilihan : PROGRAM STUDI : DESAIN KOMUNIKASI VISUAL
Hari / Tanggal Test : Selasa, 26 Mei 2015

Tanda Tangan Peserta Test

Yogyakarta, 20 Mei 2015

Petugas Verifikasi

( A'AN ARIS MUNANDAR )

( ....................................... )

NB: Kartu tanda peserta test ini berlaku jika sudah dinyatakan lolos verifikasi/validasi berkas
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

DAFTAR HADIR PESERTA

TANGGAL

JAM

Selasa, 26 Mei 2015

08:00:00 - 15:00:00

MATERI TEST
Tes Praktik dan Wawancara

NB: Jadwal ujian menyesuaikan program studi masing-masing

TANDA TANGAN

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

INSTITUT SENI INDONESIA YOGYAKARTA
BIODATA CALON MAHASISWA BARU
PROGRAM DIPLOMA / SARJANA ISI YOGYAKARTA
TAHUN AKADEMIK 2015 / 2016
A. DATA PRIBADI CALON MAHASISWA
1. Pilihan Jalur Seleksi
2. Nama Lengkap Pendaftar
(Sesuaikan dengan ijazah)
3. Pilihan Program Studi
Konsentrasi
Fakultas
4. Jenis Kelamin
5. Propinsi Tempat Lahir
6. Kota/Kabupaten Tempat Lahir
7. Tanggal Lahir (Tgl/Bulan/Tahun)
(Sesuaikan dengan ijazah)
8. Propinsi Tempat Tinggal
9. Kota/Kabupaten Tempat Tinggal
10. Alamat Lengkap Tempat Tinggal
11. Kelurahan Tempat Tinggal
12. Kecamatan Tempat Tinggal
13. Kodepos Tempat Tinggal
14. Negara / Kewarganegaraan
15. No. Telepon / No. HP
16. Status Pernikahan
17. Agama
18. Alamat Email

: Reguler
: A'AN ARIS MUNANDAR
: S1 - DESAIN KOMUNIKASI VISUAL
:
: SENI RUPA
: Laki - Laki
: JAWA TENGAH
: KABUPATEN SRAGEN
: 19/03/1997

15-24-0-0548

: JAWA TENGAH
: KABUPATEN SRAGEN
: Wates RT 01 Tegalrejo Gondang Sragen
: Tegalrejo
: sragen
: 5725
: INDONESIA / WNI
: 085225789767
: Belum Kawin
: ISLAM
: maunnakal@gmail.com

B. DATA SMTA SEKOLAH ASAL

1. Tahun Lulus SMTA
2. Jurusan SMTA
3. Jenis SMTA
4. Nama SMTA
5. Propinsi Asal SMTA
6. Alamat Lengkap SMTA
7. Status Kelulusan (Sudah / Belum)
8. No Ijazah SMTA
9. Tanggal Ijazah SMTA
10. Data Nilai Pelajaran

11. Data Nilai Ujian Akhir Nasional

12. Data Prestasi 3 tahun terakhir

: 2015
: SMK Teknik
: SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI
: SMK (SMEA) N 1 SRAGEN
: JAWA TENGAH
: Jl. Ronggowarsito, Kec. Sragen, Kab sragen
: Belum
:
:
Nilai
Semester
III
IV
V
Rerata

Bhs Indonesia
80
78
80
79.33

Mata Pelajaran
Bhs Inggris
72
74
75
73.67

Matematika
70
81
78
76.33

Nilai
SKHUN

Bhs Indonesia

Mata Pelajaran
Bhs Inggris

Matematika

No.

Jenis Lomba
Kegiatan

Tingkat
Prestasi
Kab/Prop/Nas Juara Ke

C. DATA ORANG TUA

1. Nama Ayah
2. Pendidikan Terakhir Ayah
3. Pekerjaan Ayah
4. Penghasilan Ayah
5. Nama Ibu (Nama Gadis)
6. Pendidikan Terakhir Ibu
7. Pekerjaan Ibu
8. Penghasilan Ibu
9. Alamat Lengkap Orang Tua
10. Propinsi Asal Orang Tua
11. Kota / Kabupaten Orang Tua
12. Kodepos Alamat Orang Tua
13. No Telepon / HP Orang Tua
14. Nama Wali (Jika Ada)
15. Pekerjaan Wali
16. Alamat Lengkap Wali

: YANTO
: TAMAT SD
: WIRASWASTA
: >2.500.000-5.000.000 (Rupiah)
: SUGINI
: TAMAT SMTP
: LAIN-LAIN
: 0 - 500.000 (Rupiah)
: Wates RT 01 Tegalrejo Gondang Sragen
: JAWA TENGAH
: KABUPATEN SRAGEN
: 57254
: 081288472810
:
:
:

D. KELENGKAPAN VERIFIKASI DAN VALIDASI DATA

No.

Nama Berkas

Banyak
nya

1.

Bukti Pendaftaran (Kartu Tanda Peserta)

1 lbr

2.

Biodata Pendaftar (Calon Mahasiswa)

1 lbr

3.

Fotocopy Kartu Identitas (KTP/KK/SIM/Kartu Pelajar)

1 lbr

4.

Pasfoto terbaru uk. 3 x 4 background warna merah

4 lbr

5.

Surat Keterangan telah mengikuti UNAS (Lulusan 2015)

1 lbr

6.

Fotocopy rapot semester III, IV dan V (Lulusan 2015)

1 lbr

7.

Fotocopy STTB/Ijazah/SKHUN (Bagi lulusan 2014 dan sebelumnya)

1 lbr

8.

Fotocopy STTB/Ijazah/SKHUN (Bagi lulusan 2015 dan sebelumnya)

(Khusus Gelombang 2)

1 lbr

9.

Isian wawasan seni tari (peminat prodi seni tari)(diserahkan saat test)

4 set

10.

Isian instrumen/repertoar (peminat prodi seni musik)(diserahkan saat test)

4 set

11.

Surat Keterangan Penghasilan (Ayah dan Ibu)

1 lbr

12.

Surat Kesanggupan Pembayaran UKT Bermaterei Rp 6000,00

1 lbr

13.

Surat Keterangan Sehat Badan, serta

1 lbr

Keterangan
Sudah

Belum

a. Sehat paru-paru dan THT di semua prodi di FSP

b. Tidak buta warna di semua prodi, kecuali:
Seni Musik, Seni Karawitan, dan Etnomusikologi
c. Tidak cacat fisik, gagu, gagap yang dapat mengganggu
proses studi di semua prodi di FSP dan di FSMR
d. Surat Keterangan Bebas Napza

Petugas Verifikator / Panitia

Yogyakarta,
Pendaftar / Calon Mahasiswa

(..................................................)

( A'AN ARIS MUNANDAR )