Obat Acute Coronary

Sindrome(ACS)/sindrom koroner
akut(SKA)
EM Sutrisna

Pendahuluan
Meliputi AMI(acute miocard infarc) non Q dan AMI
+Q dan Unstable angina pectoris(UAP)
Terjadi akibat rupture/pengikisan plak
ateromatous
Gambaran ECG pada ACS:
Elevasi segmen ST (STEMI/ST elevasi miocard infark)
Depresi segmen ST(NSTEMI(non STEMI dan UAP)
Dan perubahan segmen ST/gelombang T yg non
spesifik/tak bermakna diagnostik

ACS merupakan penyebab kematian mendadak

tersering pd dewasa

Patofisiologi
Pertama terjadi oklusi a.koroner
akibat ruptur plak berlapis lipid
berkapsul tipisselapis
trombosit/platelet akan menutupi
plakagregasi palteletfibrinogen
menyelimuti rombositterbentuk
trombintrombus/sumbatannekros
is

Gejala (symptom)
Serangan biasanya waktu
istirahat/aktivitas ringan
Pola sirkardian diurnal. Puncak
serangan jam 6 pagi sp siang,
puncak kedua menjelang malam.
Kejadian paling sering senin pagi
Nyeri dada terjadi 70-80% kasus
(nyeri bersifat
visceral/somatik/psikologis)

Gejala tersebut berfariasi karena

perbedaan trnasmisi saraf & persepsi otak
teradap nyeri tiap individu yg berbeda
Adenosin diduga mengaktivasi reseptor
nyeri yg melintas ke periferspinaljalur
talamokortikalgejala subyektif
Hal ini menimbulkan presentase klinik
yang berbeda:

Angina klasik
Angina equivalent
Nyeri dada atypical

Angina klasik
Rasa tidak enak substernal, tumpul,
seperti ditekan/diperas/menjalar ke
lengan kiri/leher/sulit
nafas/berdebar-debar/mual
muntah/keringat dingin

Angina equivalent
Tidak ada rasa nyeri/tidak enak di
dada yg khas
Pasien menunjukkan gagal ventrikel
mendadak/dekomp(sesak) &aritmia
ventrikel (palpitasi,
presinkop,sinkop)

Nyeri dada atypical

Rasa tidak nyaman/nyeri terlokalisir
di prekordial tapi memiliki gambaran
nyeri muskuloskeletal, posisional
/pleuritik

Tanda/sign
Menunjukkan tanda gagal
jantung,aritmia,tachicardia/bradikardia
Lab: peningkatan troponin I&T dan
CKMB/creatin kinase MB
Perubahan ECG:
Elevasi segmen ST (STEMI/ST elevasi miocard
infark)
Depresi segmen ST(NSTEMI(non STEMI dan
UAP)
Dan perubahan segmen ST/gelombang T yg
non spesifik/tak bermakna diagnostik

Algoritme terapi
Non STelevasi

ST elevasi

IVUFH

O2(jk saturasi<90%)/as
Pirin/IV NTG/IV BBs

IVUFH/enoxaparin SC/
dalteparin

Early PCI(<12j)Delayed PCI(>12j

Gejala<12jam Gejala>12jam
planned
planned
reperfusi
Primary PCI
Abciximab
clopidogrel

PCI/CABG/
Fibrinolitic
selektif
fibrinolitic

No PCI

Abciximab/
Eptifibatide awal PCI
Ps risti/moderat

Low risk Ps

Eptifibatide/
Eptifibatide/Tirofiban sbl PCI/
Tirofiban sbl PCI Abciximab/eptifibatide waktu
PCI

atau

IVUFH: intra vena unfractination

heparin
BBs:beta blokers
PCI:percutaneus coronary
intervension
CABG:coronary artery bypass graft
Risti:resiko tinggi
Ps:pasien

Kelas intervensi terapi

Kelas I : pasti bermanfaat
Kelas II: telah diterima
Kelas IIa:kemungkinan besar
bermanfaat&efektif
Kelas IIb:diduga bermanfaat&efektif

Kelas intermediate: sedang dalam

penelitian
Kelas IV: tidak berguna/berbahaya

Obat-obatan

obat

Indikasi/rekomendasi

KI

Dose

aspirin

-STE ACS,klas I
ps
NSTE

Alergi/bleeding/resi
ko bleeding

160-162 mg
hrI,setrusnya 75162 mg/hr

clopidogrel

-STE ACS,klas I
-semua ps
NSTE

Alergi/bleeding/resi
ko bleeding

300-600mg hr I
DILANJTKAN 75 MG
4x,SELAMA 1 BL-1
th

UFH

+STE ACS
Semua ps dg PCI &Ps
yg diobati dg
alteplase,reteplase,
tenecteplase(kls I)
-ps tanpa fibrinolitc (klas
IIa)
+NSTE ACS, kombinasi dg
aspirin(klas I)
+PCI(klas I)

Alergi/bleeding/resi
ko bleeding, baru
saja stroke,riwayat
trombositopenia
karena heparin

Dosis liht lampiran

-semua

Heparin BM
rendah

*STE ACS
*NSTE ACS

Alergi/bleeding/re
siko bleeding,
baru saja
stroke,riwayat
trombositopenia
karena heparin
Ccl<10mL/min(en
oxaparin)
Ccl<30mL/mn(dal
teparin)

Fibrinolitik

*STE ACS jk
<12jam klas I
*NSTE ACS(klas
III)

KI
mutlak:Bleedin
g, hemoragi
intrakranial,tum
or
intrakranial,trau
ma
wajah<3bl,susp
ec aorta

Ind

KI

Glycoprotein(IIb/ -NSTE ACS (IIa)

IIIa) receptor
-STE ACS
blocker

Bleeding
-rw.Stroke
Trombositopenia
dialisis

nitrogliserin

Hipotensi
Pemberian
sildenafil/varden
afil(24jam)/tarda
lifil(48 jam)

STE&NSTE ACS
(I)

dosis

obat

rekomend

KI

Dosis

BBs

STE&NSTE(klas I jika
tak ada KI)
IIb pd ps dg moderat
gagal ventrikel kiri

HR<60X/mnt
Sistolik<90mmhg
Shock
Gagal ventrikel kiri dg
CHF
AV block derII-III
PR interval>0,24dtk

Metoprolo 5mg Iv 1-2mnt

diulang /5mnt sp 15mg
jika HR sudah 5060x/mnt
Propranolol 0,5-1mg IV
setelah 2jam beri 4080mg po/6jam
Atenolol
Esmolol

CCBs

STE(klas IIa)
NSTE(klas I pd ps dg
ongoing ischemia dg
nitrat/BBs;
NSTE (IIb pd ps dg
AMI dg dg diltiazem)

Edem pulmo
Disfungsi ventrikel kiri,
sistolik<100mmhg, PR
intrval >0,24dtk, AV blok
der.II-III dg
diltiazem/verapamil,
HR<60x/mnt

Diltiazem 120-240mg
1x/hr sust release(SR)
Verapamil 80-240mg SR
1x/hari
Nifedipin 30-120mg SR
1x/hr
Amlodipin 5-10mg 1x/hr

ACEis
Indikasi: STE(klas I ps infark anterior
<24jam,gagal jantun&EF<40%), NSTE(klas I
ps dg gagal jantung,disfungsi ventrikel
kiri,EF<40%,DM2)
KI: sistolik<100mmhg,bilaterl arteri renal
stenosis, potasium serum<5,5meQ/L
Obat:captopril initial 6,25-12,5 mg, target
dose 50mg 2-3x/hr,enalapril In.dose 2,5-5
target dose 10mg 2x/hr, ramipril 1,25-2,5 mg,
taregt dose 5 mg2x/hr atau 10 mg 1x/hr

ARBs
Indikasi:STE(klas I ps gagal jantun&EF<40%
yg intoleransi ACEis; klas II ps dg gagal
jantung,EF<40% tak intoleranse ACEis)
KI: sistolik<100mmhg,bilaterl arteri renal
stenosis, potasium serum<5,5meQ/L
Obat: candarstan in.dose 4-8mg target dose
3x/hr, Valsartan 40 mg samapi 160 mg 2x/hr

Antagonis aldosteron:
Ind: STE klas I ps AMI, EF <40%,gagal
jantung&DM
KI: hipotensi, potasium
serum<5,5meQ/L
Obat: spironolakton 25mg sp
50mg1x/hr, eplerenone 25 mg-50
mg1x/hr

Morphin sulfat
Ind: STE&NSTE klas I rekomendasi pd
ps ACS dg nitrt yg tidak membaik atau
kambuh
KI:hipotensi,depresi nafas,confuse
Obat: morphin 2-5mg IVpelan pelan
dapat diulang 5-30mnt sp membaik