PEMERINTAH KABUPATEN PINRANG

KECAMATAN LEMBANG
DESA LETTA
tanggal,
Kepada
Nomor

Yth. Bupati Pinrang

Lamp.

1 (satu) berkas

Cq. Kabag . BPMD

Perihal

Permohonan Pencairan ADD Tahap I

Di Pinrang

Berdasarkan Keputusan Bupati Pinrang Nomor 2 Tahun 2010 tentang Besaran

Pagu Alokasi Dana Desa Kabupaten Pinrang Tahun Anggaran 2010dan Peraturan
Desa LettaNomor 01Tahun..tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa
(APBDesa)..Tahun Anggaran..,Sehubungan hal tersebut diatas, kami mendapatkan pagu ADD sebesar
Rp.............................,-. Oleh karena itu dimohon kiranya Alokasi Dana Desa
Tahap Pertama sebesar Rp()
dapat segera dicairkan.
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kelengkapan administrasi sebagai
berikut :
1. Laporan Pertanggungjawaban Kepala Desa tahun sebelumnya
2. Peraturan Desa . tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa (APD
Desa ) Tahun Anggaran ;
3. Persetujuan BPD tentang penetapan APBDesa;
4. Berita Acara Musyawarah Desa dan kelengkapannya;
5. Rencana Kegiatan Anggaran (RKA);
6. RAB dan desain kegiatan fisik
7. Keputusan Kepala Desa .. tentang Pembentukan Pelaksana Teknis
Pengelolaan Keuangan Desa (PTPKD);
8. Foto Copy Rekening Desa
9. Foto Copy Nomor Pokok Wajib Pajak Bendahara Desa
10. Surat Perjanjian Penyaluran ADD
11. Berita Acara Pencairan ADD Tahap Pertama
12. Rekomendasi Pencairan dan Pemeriksaan Berkas ADD Tahap Pertama
Demikian permohonan ini, atas perhatian dan atas bantuannya diucapkan
terima kasih.
Mengetahui,

Tembusan :

Camat .

Kepala Desa ..

(nama lengkap,nip,ttd,cap)

(nama

disampaikan kepada Yth;

1. Ketua BPD Desa.di .

2. Pertinggal.

lengkap,ttd,cap)

PEMERINTAH KABUPATEN PINRANG

KECAMATAN LEMBANG
DESA LETTA
,tanggal...
Kepada
Nomor

Yth. Bupati Pinrang

Lamp.

1 (satu) berkas

Cq. Kaban. PMPD

Perihal

Permohonan Pencairan ADD Tahap II

Di Pinrang

Berdasarkan laporan perkembangan kegiatan dan keuangan tahap pertama

bahwa Alokasi Dana Desa . telah terserap diatas 90% (Sembilan
puluhpersen). Untuk itu, dimohon kiranya agar dapat mencairkan sisa Alokasi
Dana Desa sebesar Rp.......................,(...).
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kelengkapan administrasi sebagai
berikut :
1.
2.
3.
4.
5.

Laporan perkembangan kegiatan dan keuangan tahap pertama

Dokumen pertanggungjawaban tahap pertama
Berita Acara Pemeriksaan Lapangan ADD tahap pertama
Rekomendasi dan Pemeriksaan berkas tahap kedua dari Tim Pendamping
Berita Acara penyaluran ADD tahap kedua

Demikian permohonan ini, atas perhatian dan atas bantuannya diucapkan

terima kasih.

Mengetahui,

Tembusan :

Camat .

Kepala Desa ..

(nama lengkap,nip,ttd,cap)

(nama

disampaikan kepada Yth;

1. Ketua BPD Desa.di

2. Pertinggal.

SURAT PERJANJIAN PENYALURAN

lengkap,ttd,cap)

ALOKASI DANA DESA

KABUPATEN PINRANG TAHUN ANGGARAN 2010..
NOMOR
: ..(nomor registrasi kecamatan)
DESA
: (nama desa)
KECAMATAN : (nama kecamatan)
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Jabatan

:
:

(nama lengkap Camat)

Nama
Jabatan

:
:

(nama lengkap Kepala Desa)

Kepala Desa Kecamatan . Kabupaten Pinrang selaku Penanggungjawab
Tim Pelaksana Alokasi Dana Desa Tahun Anggaran 20.., dalam Surat Perjanjian ini bertindak
atas nama jabatannya yang selanjutnya di sebut sebagai PIHAK KEDUA

Camat .. Kabupaten Pinrang selaku Penanggung Jawab Tim Pendamping Alokasi

Dana Desa Tingkat Kecamatan Tahun Anggaran 20.., dalam Surat Perjanjian ini bertindak atas
nama Pemerintah Kabupaten Pinrang, yang selanjunya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

Dengan ini PIHAK PERTAMA Dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk hal-hal sebagai
berikut :
PIHAK PERTAMA menyetujui penyaluran Alokasi Dana Desa Tahun Anggaran 20..
kepada PIHAK KEDUA sebesar Rp. .,- dengan perincian penggunaan
sebagai berikut :
a. Belanja Aparatur dan Operasional Pemerintah Desa
..,b. Belanja Publik dan Pemberdayaan Masyarakat
,-

Rp.
Rp.

Penarikan Alokasi Dana Desa dilakukan melalui transfer dari rekening Pemegang
Kas Badan PMPD Kabupaten Pinrang ke rekening Bendahara Desa dengan Surat
Pengantar/Rekomendasi Tim Pendamping Kecamatan dalam 2 (dua) tahap, dengan
ketentuan sebagai berikut :
a. Penarikan dana tahap I (Pertama) maksimal sebesar 50% dari pagu anggaran
apabila PIHAK KEDUA telah memenuhi persyarakatan teknis dan administrasi
yang telah ditentukan.
b. Penarikan dana tahap II (dua) sebesar 50% dari pagu anggaran apabila
penyerapan anggaran tahap I (pertama) telah mencapai minimal 90%, dengan
bukti-bukti tertulis dan hasil kegiatan yang dapat dipertanggungjawabkan.
Demikian Surat Perjanjian ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh
tanggungjawab oleh kedua belah pihak.

PIHAK PERTAMA
Camat ..

PIHAK KEDUA
Kepala Desa

(nama lengkap,nip,ttd,cap)

(nama lengkap,ttd,cap)

BERITA ACARA PENYALURAN

ALOKASI DANA DESA
KABUPATEN PINRANG TAHUN ANGGARAN 20..
TAHAP I (PERTAMA)
NOMOR
: ..
DESA
:
KECAMATAN :
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Jabatan

:
:

(nama lengkap camat)

Nama
Jabatan

:
:

(nama lengkap Kepala Desa)

Kepala Desa .Kecamatan ..
Kabupaten Pinrang
Penanggungjawab Tim Pelaksana Alokasi Dana Desa Tahun Anggaran 20...

Nama
Jabatan

:
:

(nama lengkap Sekretaris Desa)

Sekretaris Desa .. Kecamatan .. Kabupaten Pinrang selaku Koordinator
Pelaksana Teknis Pengelolaan Keuangan Desa Tahun Anggaran 20...

Camat .. Kabupaten Pinrang selaku Penanggung Jawab Tim Pendamping Alokasi Dana
Desa Tingkat Kecamatan Tahun Anggaran 20...

selaku

Dengan ini bersama-sama telah melakukan penelitian :

Tim Pelaksana Teknis Pengelolaan Keuangan Desa telah memenuhi persyaratan
baik teknis maupun administrasi sebagaimana yang telah ditentukan, maka telah
layak untuk memperoleh anggaran Alokasi Dana Desa Tahap I (Pertama) sebesar
Rp. ..,-dengan rincian penggunaan sebagai berikut :
a. Belanja Aparatur dan Operasional Pemerintah Desa
..,b. Belanja Pemberdayaan Masyarakat
Rp.
..,-

Rp.

Rincian penggunaan masing-masing kegiatan sebagaimana

Rencana Kerja dan Anggaran (RKA) Tahun Anggaran ..

dalam

tersebut

Dengan telah disalurkannya pemberian bantuan ini, maka Tim Pelaksana Teknis
Pengelolaan Keuangan Desa bertanggungjawab sepenuhnya atas penggunaannya
sesuai ketentuan yang berlaku.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Camat
..

Kepala Desa

(nama
lengkap,nip,ttd,cap)

(nama
lengkap,ttd,cap)

Koordinator PTPKD

(nama lengkap,nip,ttd)

BERITA ACARA PENYALURAN

ALOKASI DANA DESA
KABUPATEN PINRANG TAHUN ANGGARAN 20..
TAHAP II (KEDUA)
NOMOR
: ..(nomor registrasi kecamatan)
DESA
: (nama desa)
KECAMATAN : (nama kecamatan)
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Jabatan

:
:

(nama lengkap camat)

Nama
Jabatan

:
:

(nama lengkap Kepala Desa)

Kepala Desa .Kecamatan ..
Kabupaten Pinrang
Penanggungjawab Tim Pelaksana Alokasi Dana Desa Tahun Anggaran 20...

Nama
Jabatan

:
:

(nama lengkap Sekretaris Desa)

Sekretaris Desa .. Kecamatan .. Kabupaten Pinrang selaku Koordinator
Pelaksana Teknis Pengelolaan Keuangan Desa Tahun Anggaran 20...

Camat .. Kabupaten Pinrang selaku Penanggung Jawab Tim Pendamping Alokasi Dana
Desa Tingkat Kecamatan Tahun Anggaran 20...

selaku

Bahwa Tim pendamping Kecamatan telah melaksanakan pemeriksaan lapangan dan

pemeriksaan administrasi terhadap pelaksanaan penggunaan anggaran tahap
pertama dan berkesimpulan bahwa:
Tim Pelaksana Teknis Pengelolaan Keuangan Desa telah memenuhi persyaratan
yang telah ditentukan, maka telah layak untuk memperoleh anggaran Alokasi Dana
Desa Tahap II (KEDUA) sebesar Rp. ..,-dengan rincian penggunaan
sebagai berikut :
a.

Belanja Aparatur dan Operasional Pemerintah Desa

..,b. Belanja Pemberdayaan Masyarakat
Rp.
..,-

Rp.

Rincian penggunaan masing-masing kegiatan sebagaimana

Rencana Kerja dan Anggaran (RKA) Tahun Anggaran ..

dalam

tersebut

Dengan telah disalurkannya pemberian bantuan ini, maka Tim Pelaksana Teknis
Pengelolaan Keuangan Desa bertanggungjawab sepenuhnya atas penggunaannya
sesuai ketentuan yang berlaku.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Camat
..

Kepala Desa

(nama
lengkap,nip,ttd,cap)

(nama
lengkap,ttd,cap)

Koordinator PTPKD

(nama lengkap,nip,ttd)

Lampiran III
: Peraturan Bupati Pinrang
Tanggal
:
Nomor
:
Perihal
: Pedoman Pengelolaan Keuangan Desa
E. FORMAT BERITA ACARA PEMERIKSAAN LAPANGAN
BERITA ACARA PEMERIKSAAN LAPANGAN
ALOKASI DANA DESA
KABUPATEN PINRANG TAHUN ANGGARAN 20..
TAHAP I (PERTAMA)
NOMOR
: ..(nomor registrasi kecamatan)
DESA
: (nama desa)
KECAMATAN : (nama kecamatan)
Berdasarkan Keputusan Bupati Pinrang Nomor 405 Tahun 2009 tentang
Pembentukan Tim Evaluasi dan Monitoring Alokasi Dana Desa Kabupaten Pinrang,
maka pada hari ini,
tanggal
..Tahun., bertempat di Desa
Kecamatan telah dilaksanakan Pemeriksaan
Lapangan olehTim Pendamping Kecamatan dan Tim Evaluasi dan Monotoring
Kabupaten terhadap pelaksanaan pengelolaan ADD tahap pertama. Pemeriksaan
lapangan meliputi:
a. Pemeriksaan Belanja Aparatur dan Operasional Pemerintah Desa
Catatan hasil pemeriksaan :
1.
.
2.
.
3.
.
4.
.
5.
.
6.
.
7.
.
b. Pemeriksaan Belanja Pemberdayaan Masyarakat
1.
.
2.
.
3.
.
4.
.
5.
.
6.
.
7.
.
Berdasarkan hasil penelitian dan pemeriksaan, sebagaimana tersebut diatas, Tim
berkesimpulan :
a. Desa ...layak mengajukan permahonan
penyaluran tahap kedua
b. Desa.., perlu mengadakan perbaikan
sebagaimanatersebut diatas:

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
ditandatangani oleh masing-masing Tim.
Tim Pendamping Kecamatan :

1. (nama lengkap,ttd)
lengkap, ttd)

2. (nama lengkap, ttd)

3. (nama

Tim Evaluasi dan Monitoring Kabupaten :

1. (nama lengkap,ttd)
lengkap, ttd)

Lampiran III
Tanggal
Nomor
Perihal
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
H.
I.
J.

FORMAT
FORMAT
FORMAT
FORMAT
FORMAT
FORMAT
FORMAT
FORMAT
FORMAT
FORMAT

2. (nama lengkap, ttd)

: Peraturan Bupati Pinrang

:
:
: Pedoman Pengelolaan Keuangan Desa

REKOMENDASI PENCAIRAN ADD TAHAP PERTAMA

DAFTAR PEMERIKSAAN BERKAS ADD TAHAP PERTAMA
REKOMENDASI PENCAIRAN ADD TAHAP KEDUA
DAFTAR PEMERIKSAAN BERKAS ADD TAHAP KEDUA
PERMOHONAN PENCAIRAN ADD TAHAP PERTAMA
PERMOHONAN PENCAIRAN ADD TAHAP KEDUA
PERJANJIAN PENYALURAN ALOKASI DANA DESA
BERITA ACARA PENYALURAN ADD TAHAP PERTAMA
BERITA ACARA PENYALURAN ADD TAHAP KEDUA
BERITA ACARA PEMERIKSAAN LAPANGAN

3. (nama

DAFTAR ISI

BAB I KETENTUAN UMUM

BAB II

AZAS AN KEKUASAAN PENGELOLAAN KEUANGAN DESA

BAB III

STRUKTUR APBDesa

BAGIAN PERTAMA : PENDAPATAN DESA

BAGIAN KEDUA : BELANJA DESA
BAGIAN KETIGA : PEMBIAYAAN DESA
BAB IV
MEKANISME PENYUSUNAN RENCANA KEGIATAN,
PENETAPAN,PELAKSANAAN DAN
PERUBAHAN APBDesa
BAGIAN PERTAMA : PENGGALIAN GAGASAN
BAGIAN KEDUA : RENCANA PEMBANGUNAN JANGKA MENENGAH DESA
BAGIAN KETIGA : RENCANA KEGIATAN PEMBANGUNAN DESA
BAGIAN KEEMPAT : PENETAPAN RANCANGAN APBDesa
BAGIAN KELIMA : EVALUASI RANCANGAN APBDesa
BAGIAN KEENAM : PELAKSANAAN APBDesa
BAGIAN KETUJUH : PERUBAHAN APBDesa
BAB V
DESA

PENATAUSAHAAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN KEUANGAN

BAGIAN PERTAMA : PENATAUSAHAAN PENERIMAAN

BAGIAN KEDUA : PENATAUSAHAAN PENGELUARAN
BAGIAN KETIGA : PERTANGGUNGJAWABAN APBDesa
BAB VI

PENGELOLAAN ALOKASI DANA DESA

BAGIAN PERTAMA: TUJUAN ALOKASI DANA DESA

BAGIAN KEDUA : SUMBER PENDANAAN ADD
BAGIAN KETIGA : PENGELOLAAN ADD
BAGIAN KEEMPAT : MEKANISME PENYALURAN DAN PENCAIRAN ADD TAHAP
PERTAMA
BAGIAN KELIMA : MEKANISME PENYALURAN DAN PENCAIRAN ADD TAHAP
KEDUA

BAGIAN KEENAM : PELAKSANAAN KEGIATAN ADD

BAGIAN KETUJUH : BELANJA APARATUR DAN OPERASIONAL PEMERINTAH DESA
A. BELANJA PEGAWAI
B. BELANJA BARANG DAN JASA
C. BELANJA PENGEMBANGAN SUMBER DAYA APARATUR
BAGIAN KEDELAPAN : BELANJA PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
A. BELANJA PEMBANGUNAN DAN/ATAU REHABILITASI FISIK SKALA KECIL
B. BELANJA PENGUATAN LEMBAGA-LEMBAGA KEMASYARAKATAN
C. BELANJA PERBAIKAN KESEHATAN DAN PENDIDIKAN
BAGIAN KESEMBILAN PELAPORAN KEGIATAN ADD

BAB VII

PEMBINAAN DAN PENGAWASA

BAGIAN PERTAMA : TIM FASILITASI KABUPATEN

BAGIAN KEDUA : TIM PENDAMPING KECAMATAN
BAGIAN KETIGA : PELAKSANA TEKNIS PENGELOLAAN KEUANGAN DESA
BAB VIII PENGHARGAAN DAN SANKSI
BAGIAN PERTAMA : PENGHARGAAN
BAGIAN KEDUA : SANKSI
BAB IX

KETENTUAN LAIN-LAIN

BAB X

KETENTUAN PENUTUP

LAMPIRAN-LAMPIRAN
LAMPIRAN PERTAMA

: A. BUKU KAS UMUM

B. BUKU KAS PEMBANTU PERINCIAN OBYEK PENERIMAAN

C. BUKU KAS PEMBANTU PERINCIAN OBYEK PENGELUARAN
D. BUKU KAS HARIAN PEMBANTU
E. BUKU KAS PEMBANTU PAJAK PPN/PPh

LAMPIRAN KEDUA

: A. FORMAT PERATURAN DESA,

B. FORMAT KEPUTUSAN BPD
C. FORMAT LAMPIRAN PERATURAN DESA TENTANG APBDesa
D. FORMAT KEPUTUSAN KEPALA DESA
E. FORMAT BERITA ACARA MUSYAWARAH DESA DAN DAFTAR

HADIR
F. FORMAT RENCANA KEGIATAN ANGGARAN (RKA)
G. FORMAT RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB) FISIK

LAMPIRAN KETIGA
PERTAMA

: A. FORMAT REKOMENDASI PENCAIRAN ADD TAHAP

B. FORMAT DAFTAR PEMERIKSAAN BERKAS ADD TAHAP

PERTAMA
C. FORMAT REKOMENDASI PENCAIRAN ADD TAHAP KEDUA
D. FORMAT DAFTAR PEMERIKSAAN BERKAS ADD TAHAP KEDUA
E. FORMAT PERMOHONAN PERCAIRAN ADD TAHAP PERTAMA
F. FORMAT PERMOHONAN PERCAIRAN ADD TAHAP KEDUA
G. FORMAT SURAT PERJANJIAN PENYALURAN ADD
H. FORMAT BERITA ACARA PENYALURAN ADD TAHAP PERTAMA
I. .FORMAT BERITA ACARA PENYALURAN ADD TAHAP KEDUA
J. FORMAT BERITA ACARA PEMERIKSAAN LAPANGAN

LAMPIRAN KEEMPAT

: A. FORMAT SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN

B. FORMAT VERIFIKASI, PERSETUJUAN DAN PEMBAYARAN

C. FORMAT KWITANSI
D. FORMAT NOTA PESANAN BARANG
E. FORMAT SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
F. FORMAT SURAT TUGAS
G. FORMAT PERINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS
H. FORMAT DAFTAR PENERIMAAN
HONORARIUM/INSENTIF/UANG SIDANG
I. FORMAT BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG
J. FORMAT BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG