FORMULIR PENGAWASAN PELAKSANAAN PENCOCOKAN DAN PENELITIAN

PENGAWAS PEMILU LAPANGAN

DESA/KEL
KECAMATAN
KAB/KOTA
PROVINSI

NO

:-----------------------------------------: TAMBUSAI
: ROKAN HULU
: RIAU

NO TPS
(SAMPLE TPS)

JUMLAH PEMILIH
TERDAFTAR DALAM
DAFTAR PEMILIH/SEBELUM
DILAKUKAN PENCOCOKAN
DAN PENELITIAN

MODEL A1. COKLIT DP

JUMLAH SELURUH TPS :-----------------------------------------JUMLAH SAMPLE TPS :------------------------------------------

JUMLAH PEMILIH SETELAH

DILAKUKAN PENCOCOKAN
DAN PENELITIAN UNTUK
SETIAP TPS

HASIL PELAKSANAAN COKLIT

.., ..,

PENGAWAS PEMILU LAPANGAN

TTD

2015

KETERANGAN :
HASIL PENCOCOKAN DAN PENELITIAN YANG DILAKSANAKAN OLEH PPDP
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
H.
I.
J.

Jumlah Pemilih didaftar karena belum terdaftar;

Jumlah Pemilih diperbaiki karena terdapat kesalahan;
Jumlah Pemilih dicoret karena telah meninggal;
Jumlah Pemilih dicoret karena pindah domisili ke daerah lain;
Jumlah Pemilih dicoret karena telah berubah status menjadi anggota tni atau polri;
Jumlah Pemilih dicoret karena fiktif;
Jumlah Pemilih dicoret karena terganggu jiwa/ingatannya berdasarkan surat keterangan dokter;
Jumlah Pemilih dicoret karena sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan berkekuatan hukum tetap;
Jumlah Pemilih dicatatkan jenis disabilitas pemilih berkebutuhan khusus pada kolom keterangan.
Dicoret karena bukan merupakan penduduk pada daerah yang menyelenggarakan pemilihan berdasarkan identitas kependudukan.