UNIVERSITAS YARSI FAKULTAS KEDOKTERAN

Rumah Sakit Umum Daerah dr. Drajat Prawiranegara Serang

Nama Mahasiswa : Tiara Anggun Nurarto
NIM : 1102008253
IDENTITAS PASIEN
_____________________________________________________________________________________
Nama lengkap : Ny. Aliah
Tempat/Tanggal lahir/ Umur : Serang, 03-04-1981 / 34 tahun
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Bara Buntung
A.ANAMESIS
Diambil dari Autoanamnesis

Tanggal : 08 September 2015

Jam : 14.30 WIB

Keluhan Utama :
sesak nafas yang semakin memberat
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan sesak nafas yang semakin memberat sejak 1 minggu SMRS, keluhan sesak
sering timbul bila pasien melakukan aktivitas.Pasien juga mengeluh sering sesak pada malam hari disertai
keluhan nyeri dada sebelah kiri menjalar sampai ke punggung dan panas seperti ditusuk sejak 1 minggu
SMRS . Sebelumnya keluhan seperti ini sering dirasakan oleh pasien sejak 5 tahun yang lalu. Pasien juga
sering merasakan pusing dan badan cepat lelah bila melakukan aktivitas.
Pasien juga merasakan keluhan dada berdebar bila beraktivitas dan berkurang bila beristirahat.
Pasien lebih nyaman bila tidur menggunakan 2 bantal. Keluhan mual muntah dan demam disangkal oleh
pasien.Tidak ada edema pada ekstermitas atas dan bawah. Pasien rutin kontrol dan minum obat jantung
(Spironolactone 25 mg, Bisoprolol fumarate 5mg, Digoxin 0,25 mg dan Simarc 2mg ) secara teratur.
Semenjak 7 tahun yang lalu pasien mengalami pembengkakan jantung.
Riwayat Penyakit Dahulu :
- Pembengkakan jantung (+) sudah 7 tahun
- DM
(-)
- Hipertensi
(-)
- Asthma
(-)
Riwayat penyakit keluarga :
Tidak ada
PEMERIKSAAN FISIK
Tinggi badan : 160 cm
Berat badan
: 55 kg
Tekanan darah : 120/ 90 mmHg
1

Nadi
Suhu
Pernafasan
Keadaan Gizi
Kesadaran
Edema umum

: 80 x/menit
: 36,2
: 22x menit
: Baik
: Composmentis
: Tidak ada

MATA : Ca -/- , Si -/- , Rc +/+

LEHER :
Tekanan JVP
: 5+4 cmH20 (supine 45)
Kelenjar tiroid
: Tidak membesar
DADA :
Bentuk
: Barrel chest
PULMO :
Inspeksi
Simetris saat inspirasi dan ekspirasi tidak ditemukan retraksi, trakea dan sela iga (saat duduk dan tidur)
Palpasi
vibrasi fremitus taktil terasa rata antara kiri dan kanan.
vibrasi fremitus fokalis terasa rata
Perkusi
Sonor diseluruh lapangan paru depan dan belakang
Auskultasi
bunyi vesikuler dilapangan paru, rhonki (-) whezeeing, ( - )
JANTUNG :
Inspeksi :
Dinding dada simetris kanan dan kiri dalam keadaan statis dan dinamis. Iktus cordis tidak terlihat.
Palpasi
:
Iktus kordis teraba, di ICS 5 linea midclavicula sinistra
Perkusi :
batas atas : linea parastrenalis sinistra ICS 2
batas kanan : linea parasternalis dextra ICS 5
batas kiri : linea midklavikula sinistra ICS 6
Auskultasi :
PEMBULUH DARAH
Arteri Temporalis

:
2

Arteri Karotis
:
Arteri Brakhialis
:
Arteri Radialis
:
Arteri Femoralis
:
Arteri Poplitea
:
Arteri Tibialis Posterior :
PERUT
Inspeksi
Palpasi dinding perut
Hati
Limfa
Ginjal
Lainnya
Perkusi
Auskultasi
Refleks dinding perut
ANGGOTA GERAK
Lengan
Otot
Tonus
Masa
Sendi
Gerak
Kekuatan
Lain-lain

Tungkai dan Kaki

Luka
Varises
Otot
Tonus
Masa
Sendi
Gerakan
Kekuatan
Edema
Lain-lain

:
:
:
:
:
:
:
:
:

Kanan

Kiri

Kanan

Kiri

COLOK DUBUR (ATAS INDIKASI)

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
LABORATORIUM
3

Darah

Urin lengkap

:
Hb:
Hitung jenis:
Lain-lain :

Ht:

Leukosit:

Trombosit:

L.E.D:

Tinja Lengkap :
RINGKASAN

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Diagnosis kerja dan dasar diagnosis

Diagnosis kerja :
_____________________________________________________________________________________
Dasar Diagnosis :
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Diagnosis banding :
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Dasar diagnosis banding :
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Pemeriksaan yang dianjurkan :
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Rencana pengelolaan :
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Pencegahan :
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Prognosis
Ad vitam
: Dubia
Ad functionam : Dubia ad malam
5

Ad sanactionam : Dubia ad malam