Diabetes Melitus dan Permasalahannya pada Infeksi Tuberkulosis

Dyah Retno Wulandari *, Yani Jane Sugiri **

*
**

Departemen Ilmu Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya, Malang.

Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi, Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya,
Malang.

Abstrak
Diabetes melitus (DM) meningkatkan risiko infeksi tuberkulosis (TB) aktif sebesar 3,11 kali. Dengan peningkatan pandemik DM
yang 80% berada di daerah endemik TB, maka TB akan menjadi masalah besar di masa yang akan datang. Meskipun laju insidens
TB mengalami penurunan tapi belum mencapai angka yang diharapkan, yaitu target laju insidens sebesar 1 kasus baru per 1 juta
penduduk. Diabetes merupakan penyakit dengan dampak gangguan sistem imun, terutama sistem imun selular. Sistem ini
berperan utama untuk menghambat terjadinya infeksi TB. Diabetes memberikan dampak manifestasi TB yang lebih buruk daripada
penderita TB tanpa DM. Diabetes dapat menjadi faktor risiko ditemukannya BTA pada sputum, dengan konversi yang lebih lama dari
pada penderita TB tanpa DM, sehingga meningkatkan risiko penularan dan risiko resistensi kuman. Diabetes juga mempengaruhi
prognosis pada pengobatan TB, dalam hal ini dapat meningkatkan kematian, risiko kegagalan terapi dan relaps. Panduan untuk
pengelolaan dan penatalaksanaan TB dengan DM masih belum didukung dengan penelitian yang komprehensif. World Health
Organization mulai merintis pengelolaan dan penatalaksanaan sejak tahun 2009. Panduan WHO tahun 2011 masih merupakan
panduan global dan acuan pengembangan penelitian lebih lanjut. (J Respir Indo. 2013; 33:126-34)
Kata kunci: Tuberkulosis, diabetes melitus, disfungsi sistem imun.

Diabetes Mellitus and Its Problems in Tuberculosis Infection

Abstract
Diabetes mellitus (DM) increases the risk of active tuberculosis (TB) infection by 3.11 times. With the increase in the pandemic, which
80% DM in TB endemic areas, the TB will be a problem in the future. Although the incidence rate of TB has decreased, but still not
reached a trend that is expected to reach the target rate of incidence to 1 new case per 1 million populations. Diabetes is a disease
with immune system disorders, especially the impact of cellular immune system where the system is the critically role of the
restriction of TB infection. Diabetes manifestation impact of TB is worse than TB patients without DM. Diabetes can be a risk factor of
bacterial load in the sputum smear, with a longer conversion then TB patients without DM, thereby increasing the risk of transmission
and the risk of bacterial resistance. Diabetes also affects the prognosis in the treatment of TB. It can increase mortality, the risk of
treatment failure and relapse. Guidelines for care and control of TB with DM has not been supported by comprehensive research.
WHO began pioneering the guideline in care and control since 2009. WHO guidelines in 2011 remains a global guide and benchmark
the development of further research. (J Respir Indo. 2013; 33:126-34)
Keywords: Tuberculosis, diabetes mellitus, immune system dysfunction.

PENDAHULUAN
Sampai saat ini diabetes melitus (DM) telah
1

menjadi pandemi yang terus meningkat. Diperkirakan

ada 194 juta penduduk yang berusia di atas 20 tahun

yang menderita DM.5 Terdapat bukti-bukti yang

jumlahnya akan meningkat dua kali lipat dari tahun 2005

menunjukkan bahwa diabetes meningkatkan risiko

ke tahun 2030 berdasarkan peningkatan harapan hidup

infeksi saluran pernapasan bawah dan infeksi di tempat

dan urbanisasi.2 Global survey 2008 yang dilakukan

lain. Data WHO menunjukkan bahwa DM akan

oleh World Health Organization (WHO) menunjukkan

meningkatkan risiko infeksi tuberkulosis (TB) tiga kali

bahwa penderita DM telah mencapai 347 juta orang,

lebih besar dari populasi normal.3

dengan tren yang terus meningkat.3 Prevalens DM di

Sementara itu, sekitar sepertiga penduduk dunia

Indonesia mencapai 6,6% pada laki-laki dan 7,1% pada

diperkirakan menderita infeksi laten Mycobacterium

perempuan, dengan prevalens untuk total populasi

tuberculosis, 95% tersebar di negara berkembang.1,6

sebesar 6,9%.4 Berdasarkan pola pertambahan

Jumlah kasus TB yang terjadi di dunia setiap tahun

penduduk, diperkirakan pada tahun 2030 nanti akan

masih terus berkembang, meskipun tingkat pening-

126

J Respir Indo Vol. 33, No. 2, April 2013

katannya melambat.6 World Health Organization

merupakan akibat kegagalan sistem pertahanan tubuh,

mencatat penurunan tingkat kecepatan sekitar 35%

dalam hal ini paru mengalami gangguan fungsi pada

sejak tahun 1990, dengan 139 kasus baru setiap

epitel pernapasan dan juga motilitas silia.9 Gangguan

100.000 penduduk. Penderita TB di Indonesia pada

fungsi dari endotel kapiler vaskular paru, kekakuan

tahun 2010 diperkirakan mencapai 690.000 penderita

korpus sel darah merah, perubahan kurva disosiasi

dengan prevalence rate 289 per 100.000 penduduk.

oksigen akibat kondisi hiperglikemia yang lama menjadi

Dan diperkirakan terdapat 450 ribu kasus baru pada

faktor kegagalan mekanisme pertahanan melawan

tahun 2010 dengan incident rate 189 setiap 100.000

infeksi.9

penduduk. Indonesia menjadi negara dengan penderita

Sitokin yang dihasilkan oleh sistem imun baik innate

TB tertinggi ke-3 pada tahun 2007 dan menjadi yang

immunity maupun adaptive immunity sangat berperan

kelima pada tahun 2010.

dalam pertahanan tubuh terhadap kuman

World Health Organization menetapkan target

Mycobacterium tuberculosis yang kemudian dapat

pada tahun 2050 penurunan insidens TB sampai

menginduksi imunitas seluler tipe 1, yang merupakan

dengan 1 kasus per 1 juta penduduk. Tren penurunan

respons utama tubuh untuk melawan TB. Terdapat

kasus TB secara global belum mencapai target ini.

peningkatan IFN- pada pasien DM, demikian pula TNF-

Untuk itu perlu dilakukan upaya tambahan untuk

. Hal ini menunjukkan gangguan respons imun seluler.

meningkatkan deteksi TB dan kesuksesan terapi

Seperti diketahui untuk optimalisasi respons imun

melalui peninjauan pada populasi khusus dengan faktor

membutuhkan rangsangan kemokin yang lebih besar.10

risiko TB, diantaranya DM.

Terdapat peningkatan ambang batas untuk

sekresi TNF-K, IL-6, IL-8 pada pasien dengan diabetes

Diabetes melitus

mellitus. Dalam sebuah percobaan in vitro, monosit

Diabetes melitus (DM) diklasifikasikan menjadi

penderita DM diisolasi dan diberi rangsangan

empat kelompok, yaitu DM tipe 1, DM tipe 2, DM tipe

lipopolisakarida (LPS) maka sekresi IL-1 dan IL-6 akan

khusus yang lain, dan DM pada kehamilan. Kecurigaan

turun dibandingkan pada monosit orang sehat. Dengan

DM perlu dipikirkan apabila terdapat keluhan klasik DM

metode yang sama dari monosit orang sehat yang

(poliuria, polidipsia, polifagia, dan penurunan berat

dipapar dengan kadar gula tertentu menunjukkan

badan yang tidak dapat dijelaskan sebabnya) dan

penurunan sekresi TNF- dan IL-6.11

keluhan lain (lemah badan, kesemutan, gatal, mata

Makrofag dan monosit mengalami gangguan

kabur dan disfungsi ereksi pada laki-laki, serta pruritus

kemotaksis dan fagositosis. Gangguan yang terjadi

vulvae pada perempuan) (tabel 1).

merupakan defek intrinsik, oleh karena pada percobaan

in vitro monosit dari serum pasien tanpa DM, meskipun

Perubahan pertahanan paru pada DM

dipapar gula, tetap memiliki fungsi yang normal.11 Garud

Paru pada penderita DM akan mengalami

dkk.12 dari penelitiannya di India juga menunjukkan

perubahan patologis, seperti penebalan epitel alveolar

penurunan indeks fagositik makrofag pada penderita

dan lamina basalis kapiler paru yang merupakan akibat

DM, dikatakan indeks ini berhubungan terbalik dengan

sekunder dari komplikasi mikroangopati sama seperti

kadar gula dan HbA1C.

yang terjadi pada retinopati dan nefropati. Gangguan

neuropati dari syaraf otonom dapat berupa hipoventilasi

Hubungan DM dengan infeksi TB

sentral dan sleep apneu. Selain itu juga dapat terjadi

Hubungan DM dengan TB pertama kali

penurunan elastisitas rekoil paru, penurunan kapasitas

dilaporkan oleh Avicenna (Ibnu Sina) pada abad XI,

difusi karbon monoksida, dan peningkatan endogen

yaitu TB merupakan penyebab kematian utama

produksi karbondioksida.8
Kejadian infeksi paru pada penderita DM

penderita DM. Pada otopsi postmortem didapatkan

lebih dari 50% pasien DM menderita TB.1,13 Pada awal

J Respir Indo Vol. 33, No. 2, April 2013

127

Tabel 1. Kriteria diagnosis DM

No
1

Kriteria
Gejala klasik DM + glukosa plasma sewaktu > 200 mg/dl (11,1 mmol/L)
Glukosa plasma sewaktu merupakan hasil pemeriksaan sesaat pada suatu hari tanpa memperhatikan waktu makan terakhir.
Atau

Gejala klasik DM + kadar glukosa plasma puasa > 126 mg/dL (7,0 mmol/L)
Puasa diartikan pasien tak mendapat kalori tambahan sedikitnya 8 jam.
Atau

Kadar glukosa plasma 2 jam pada TTGO > 200 mg/dL(11,1 mmol/L)
TTGO dilakukan dengan standar WHO, menggunakan beban glukosa yang setara dengan 75g glukosa anhidrus yang
dilarutkan ke dalam air
Dikutip dari 5

abad 20, dikatakan bahwa penyebab kematian pasien

insidens TB yang tinggi. Pada tahun 2030 diperkirakan

diabetes adalah ketoasidosis diabetik dan TB. Setelah

angka ini akan meningkat separuhnya, sehingga

ditemukannya insulin pada tahun 1920 dan antibiotika

penderita infeksi TB laten memiliki risiko menjadi TB

untuk tuberkulosis maka terdapat penurunan angka

aktif seumur hidupnya.15

kematian akibat kedua penyakit tersebut.1 Penelitian

Pada penderita DM dengan infeksi TB laten akan

oleh Root tahun 1934 pada 245 pasien DM dengan TB

menjadi TB aktif sebesar 10%. Data WHO 2010

menunjukkan bahwa infeksi TB pada pasien DM usia

menunjukkan sekitar 10% pasien TB berhubungan

muda 10 kali lebih besar dari pasien non-DM, infeksi TB

dengan DM, dan terdapat peningkatan risiko infeksi TB

terjadi pada 85% pasien yang didiagnosa DM, dan

sebesar 2-3 kali pada penderita DM.3,15 Restrepo (2007)

dikatakan bahwa insidens TB paru meningkat dengan

menunjukkan data odds ratio (OR) pasien TB dengan

semakin lamanya menderita DM.

13

DM sebesar 1,3 sampai 7,8 kali, dan terlihat DM

Peningkatan risiko tuberkulosis aktif pada

memang meningkatkan risiko TB aktif. Jika

penderita DM diduga akibat dari gangguan sistem imun

dibandingkan dengan penderita HIV masih lebih

yang ada pada penderita DM, peningkatan daya lekat

rendah, HIV dapat meningkatkan risiko TB aktif sebesar

kuman Mycobacterium tuberculosis pada sel penderita

113-170 kali.1 Faurholt-Jepsen dkk.2 dalam peneli-

DM, adanya komplikasi mikroangiopati, makroangiopati

tiannya di Tanzania menunjukkan odds ratio infeksi TB

dan neuropati, dan banyaknya intervensi medis pada

pada DM adalah 2,2. Alisjahbana dkk.16 dari Indonesia

pasien tersebut.11 Jeon dan Murray (2008) menunjukkan

melakukan penelitian kohort dengan data yang lengkap

adanya risiko aktivasi TB pada pasien DM, namun

menunjukkan bahwa prevalens DM pada penderita TB

belum ada penelitian yang mendukung adanya

adalah 14,8% dibandingkan 3,2% pada populasi

peningkatan infeksi primer TB pada penderita DM.14

normal.
Pada tahun 2008, Jeon dan Murray melakukan
studi metaanalisis dari 13 penelitian dengan hasil

Efek DM terhadap epidemi TB

Pandemi DM semakin meningkat dengan

bahwa penderita DM memiliki risiko 3,11 kali lebih besar

sepertiganya diperkirakan menderita TB laten. Delapan

pada populasi tanpa DM. Lebih lanjut, semakin tinggi

dari sepuluh negara dengan insidens diabetes tertinggi

angka kejadian TB di suatu negara maka akan semakin

1,15

tinggi pula risiko terinfeksi TB.14,17 Sementara pada

World Health Organization memprediksi adanya

negara tersebut sebagian besar kondisi TB dan DM

peningkatan jumlah penyandang DM yang cukup besar

tidak terdiagnosis atau terdiagnosis pada kondisi yang

untuk tahun-tahun mendatang. Data WHO tahun 2010

terlambat.15 Sehingga hal ini akan meningkatkan angka

juga merupakan negara dengan infeksi TB tertinggi.

menunjukkan bahwa saat ini terdapat 350 juta orang

kejadian TB di dunia. Penyakit DM sangat mungkin

yang menderita DM, dan lebih dari 80% penderita

meningkatkan epidemi TB secara bermakna dan

tersebut berada di negara berkembang dengan

menjadi masalah besar di masa yang akan datang.18

128

J Respir Indo Vol. 33, No. 2, April 2013

Infeksi TB pada DM sebagai penyakit akibat

penelitian ini adalah batuk, hemoptisis, sesak napas,

kegagalan sistem imun

demam, keringat malam, dan penurunan berat badan,

Kegagalan sistem imun menjadi penyebab DM

masing masing gejala diberikan poin 1 dengan total 6.

sebagai faktor risiko aktivasi TB laten. Dikatakan bahwa

Skor gejala lebih dari 4 digolongkan dengan gejala yang

DM memiliki potensi untuk bermanifes dalam bentuk

berat. Penelitian yang ada di Malaysia, Saudi Arabia,

klinis yang lebih berat.1,10 Respons selular baik innate

dan Turki tidak menunjukkan perbedaan gejala pada

maupun adaptive memiliki gangguan fungsi pada

penderita TB dengan DM dibandingkan dengan

pasien DM, padahal respons selular merupakan

penderita TB tanpa DM, sedangkan penelitian di

respons yang paling penting untuk membatasi infeksi

Meksiko menunjukkan gejala demam dan hemoptisis

TB.

10

Secara umum dari penelitian yang terakhir

yang lebih tinggi pada penderita TB dengan DM.16

menunjukkan tidak ada perbedaan jumlah sel limfosit,

makrofag, monosit, namun satu penelitian dari Aweis
19

Jenis infeksi TB ada penderita DM

dkk. menunjukkan jumlah imfosit yang menurun pada

Gangguan imunitas seluler pada DM

pasien TB dengan DM dibandingkan pasien TB tanpa

menyebabkan gambaran infeksi tuberkulosis paru yang

atipikal. Supresi sistem imunitas meningkatkan risiko

19

DM.

Kadar sitokin TNF- dan IFN- meningkat pada

infeksi tuberkulosis ekstra paru. Pada pasien dengan

pasien dengan TB dan DM, kedua sitokin ini penting

HIV/AIDS ditemukan lebih dari 50% manifestasi ekstra

untuk aktivasi makrofag dan membatasi infeksi. Hal ini

paru. Diabetes melitus dengan gangguan imunitas

menunjukkan bahwa respons sel imun selular menurun

seluler sangat mungkin meningkatkan risiko kejadian

dan membutuhkan rangsangan yang lebih tinggi untuk

ekstra paru, namun hal ini tidak didukung oleh hasil

optimalisasi respons imun.

penelitian yang ada. Nissapatom dkk.dikutip

10

dari

20

dari

Malaysia menunjukkan bahwa TB ekstra paru

Manifestasi klinis infeksi TB pada DM

didapatkan 4,6% pada penderita dengan DM dan 13%

Infeksi tuberkulosis paru dengan diabetes dapat

pada penderita tanpa DM. Sedangkan penelitian di

memberikan gambaran infiltrat di lobus manapun

Guinea, di Meksiko, di Texas, dan di Amerika juga

daripada pola klasik di bagian segmen apeks posterior.

menunjukkan persentase yang lebih besar pada

Penderita TB dengan DM sangat mungkin dalam

penderita non DM.20

kondisi yang lebih parah dan memiliki risiko penularan

Pemeriksaan radiologi pasien TB dengan DM

TB yang lebih tinggi.1

Kondisi neuropati, mikro dan makroangiopati

Pada beberapa penelitian gambaran radiologi

serta gangguan respons imun dapat memberikan

penderita TB paru dengan DM telah dideskripsikan

perbedaan gejala klinis TB pada pasien DM dengan non

sebagai gambaran yang atipikal, kebanyakannya

DM. Gangguan motilitas silia memungkinkan turunnya

melibatkan lobus bawah paru dengan gambaran

reflek batuk, namun gangguan mikro dan makro-

kavitas. Keterlibatan beberapa lobus paru juga

angiopati yang terjadi dapat menimbulkan kegagalan

dilaporkan lebih banyak. Patel dkk.21 pada penelitiannya

migrasi sistem imun, yang dapat menyebabkan kondisi

di India melaporkan bahwa didapatkan 84% pasien TB

dengan DM yang menunjukkan gambaran TB pada

penyakit yang lebih buruk.

dalam penelitiannya di

lobus bawah dan hanya 16% pada bagian atas paru.

Indonesia menunjukkan bahwa pasien TB dengan DM

32% menunjukkan keterlibatan kedua bagian paru, dan

sebelum mendapatkan terapi memiliki gejala yang lebih

68% hanya di satu sisi paru. Pada 10 dari 50 foto

Alisjahbana dkk.

16

banyak dibandingkan pasien TB tanpa DM. Meskipun

dengan gambaran kavitas yang lebih dari 2 cm dan

begitu tidak ada bukti terdapatnya kondisi penyakit yang

kavitas ini paling banyak ditemukan jika terdapat

lebih parah jika dilihat dari pemeriksaan darah,

keterlibatan bagian bawah paru (80%). Lesi nodular

bakteriologi, maupun radiologi. Gejala yang dilihat dari

ditemukan sebesar 36% dan lesi eksudat ditemukan

J Respir Indo Vol. 33, No. 2, April 2013

129

pada 22% dan lesi campuran terdapat pada 22%. Dari

di New York City dan juga yang dilaporkan di Texas dan

penelitian tersebut, dikatakan bahwa penderita

Mexico.24 Evaluasi yang lain masih belum menunjukkan

tuberkulosis dengan DM lebih menunjukkan gambaran

hubungan ini dengan kuat. Sampai saat ini suatu

21

Perbedaan

penelitian terpadu mengenai hal ini juga belum pernah

gambaran radiologis tersebut disebabkan oleh karena

dilaporkan.25 Jenis obat yang pernah dilaporkan

penderita DM memiliki gangguan pada imunitas selular

mengalami resistensi adalah rifampisin dan isoniazid.26

atipikal pada pemeriksaan radiologi.

dan disfungsi sel PMN. 22

Prognosis
Sputum BTA pasien TB dengan DM

Pasien dengan diabetes dan TB memiliki risiko

Beberapa penelitian menunjukkan bahwa

kematian yang lebih tinggi selama terapi juga

penderita TB dengan DM memiliki persentasi BTA

peningkatan risiko kekambuhan setelah pengobatan,

sputum lebih tinggi, konversi BTA lebih lama dan lebih

juga dapat memberikan risiko penularan yang lebih

cenderung mengalami resistensi teradap OAT. Hal ini

besar. 27

menunjukkan bahwa penderita TB dengan DM sangat

Baker dkk.23 memberikan kesimpulan bahwa

mungkin dalam kondisi yang lebih parah dan memiliki

diabetes meningkatkan risiko kegagalan terapi dan

risiko penularan TB yang lebih tinggi. Pada penelitian

kematian sekaligus, kematian saja, dan angka

oleh Singla dkk.dikutip dari 16 di Saudi Arabia menunjukkan

kekambuhan pada penderita TB. Hal ini menekankan

sputum BTA positif pada awal diagnosis penderita TB

akan kebutuhan perhatian yang lebih lanjut mengenai

dengan DM lebih tinggi dari penderita TB non DM. Hal

uji saring terhadap DM dan TB di kedua populasi,

yang sama juga ditemukan oleh penelitian di Texas dan

perbaikan kadar gula darah, panduan terapi,

di Amerika dengan OR 1,8.16 Namun penelitian

peningkatan monitoring klinik dan terapi.23

Alisjahbana16 di Indonesia menunjukkan hasil yang

berbeda, terlihat pada awal diagnosis terdapat 29,8%

Konsekuensi terapi

pasien TB dengan DM yang pada pemeriksaan sputum

Sampai dengan saat ini belum ada rekomendasi

memberikan hasil BTA positif, sedangkan pada

kuat berdasarkan suatu evidence based mengenai

penderita TB dengan DM terdapat 38,9%.

penatalaksanaan TB dengan DM. Panduan yang ada

Salah satu kesimpulan yang penting dari

16

masih pada tahap rancangan dengan rencana-rencana

adalah bahwa setelah

penelitian besar, sehingga sampai saat ini rekomendasi

terapi TB selama 6 bulan, ditemukan hasil kutur yang

yang diberikan belum disertai kekuatan level of

masih positif 7,65 kali lebih tinggi pada pasien yang juga

evidence. World Health Organization merekomendasi-

menderita DM dibandingkan penderita tanpa DM.

kan terapi pada penderita TB dengan DM harus

Penelitian ini juga menunjukkan adanya peningkatan

ditangani secara serius.25

risiko BTA +++ dengan OR 1,71 pada penderita TB

dengan DM juga tidak mudah, terdapat interaksi

dengan DM.16

farmakologis antara terapi TB dengan DM. Selain itu

penelitian Alisjahbana dkk.

23

Terapi TB pada pasien

menunjukkan

terjadi peningkatan risiko hepatotoksik karena terapi

hasil yang berbeda-beda mengenai hasil kultur sputum

OAT pada pasien TB dengan DM.11,25 Kejadian

setelah terapi TB 2-3 bulan pada penderita dengan TB

hepatotoksik pada penderita TB dengan DM yang

dan DM. Namun demikian penelitian ini memberikan

mendapatkan OAT meningkat sampai dengan 50%.25

Metaanalisis oleh Baker dkk.

kesimpulan peningkatan risiko waktu konversi untuk

kultur sputum pada penderita TB dengan DM.

23

Terapi diabetes dimulai dengan pengaturan

makan dan latihan jasmani selama beberapa waktu (2-4
minggu). Apabila kadar glukosa darah belum mencapai

Risiko multidrug resistant tuberculosis pada DM

sasaran, dilakukan intervensi farmakologis dengan obat

Penelitian terkini telah menunjukkan hubungan

hipoglikemik oral (OHO) dan atau suntikan insulin. Pada

antara DM dengan resistensi obat TB, termasuk wabah

keadaan tertentu, OHO dapat segera diberikan secara

130

J Respir Indo Vol. 33, No. 2, April 2013

tunggal atau langsung kombinasi, sesuai indikasi.

menggunakan insulin atau cukup dengan OHO. Tujuan

Insulin diperlukan pada keadaan penurunan berat

pengobatan DM adalah kendali glukosa darah.

badan yang cepat, hiperglikemia berat yang disertai

American Diabetes Association (ADA) sejak tahun 2004

ketosis, ketoasidosis diabetik, hiperglikemia

menekankan pada pencapaian target kendali glukosa

hiperosmolar non ketotik, hiperglikemia dengan

darah pada level tertentu. Pada tahun 2011 ADA

asidosis laktat, gagal dengan kombinasi OHO dosis

memberikan rekomendasi target Hb A1C kurang dari 7

hampir maksimal, stres berat (infeksi sistemik, operasi

atau yang setara dengan gula darah sebesar 154

besar, IMA, stroke), kehamilan dengan DM yang tidak

mg/dl.5,29

terkendali dengan perencanaan makan, gangguan

fungsi ginjal atau hati yang berat, dan kontraindikasi dan
4,5,28

atau alergi terhadap OHO.

Terapi TB pada penderita TB dengan DM

Penderita TB dengan DM mendapatkan terapi
standar sesuai dengan pasien TB yang lain. Rifampisin

Terapi diabetes pada penderita TB dengan DM

Dari jenis obat anti TB dan insulin, golongan obat

merupakan pengobatan yang utama untuk pasien TB,

dan efektivitasnya dipengarui oleh dosis yang diberikan.

sulfonilurea dan thiazolodinediones (TZD)

Dosis yang direkomendasikan adalah 10 mg/kg berat

dimetabolisme di hati oleh enzim sitokrom P450, dan

badan, yang merupakan dosis terapi minimal. Dosis

enzim ini diinduksi oleh rifampisin. Kadar obat

yang lebih tinggi mungkin lebih efektif dan dapat

antidiabetik tersebut kadarnya akan mengalami

mengurangi lama pengobatan TB. Dalam praktek,

penurunan jika diberikan bersama rifampisin.

pasien TB dengan DM memiliki berat badan yang lebih

Sedangkan isoniazid adalah penghambat enzim P450,

tinggi, sehingga sebenarnya perlu diperhitungkan

sehingga dapat mengurangi efek rifampisin, namun

kembali dosis OAT selama terapi terutama pada fase

demikian pemberian isoniazid dan rifampisin secara

lanjut dimana kondisi pasien mulai membaik dan berat

bersamaan tetap menunjukkan peningkatan enzim hati

badan mulai naik. Obat anti TB tidak dipengaruhi oleh

oleh rifampisin.18

obat anti glikemik, sehingga tidak memerlukan dosis

Belum diketahui efek rifampisin dan INH

penyesuaian.18 World Health Organization dan The

terhadap metabolisme insulin, namun diduga tidak

International Union Against Tuberculosis and Lung

berpengaruh oleh karena insulin di degradasi di hati

Disease (IUATLD) memberikan rekomendasi

melalui hidrolisis disulfida antara rantai A dan B oleh

pemberian terapi TB pada penderita dengan DM

insulin degrading enzyme (IDE). Obat lini pertama yang

dengan menggunakan regimen yang sama sesuai

lain seperti pirazinamid dan etambutol juga tidak

standar. Pada fasilitas pelayanan DM juga harus

mempengaruhi kadar obat antiglikemik di dalam darah.

memiliki program penanganan TB, jika tidak mampu

Monitor interaksi obat antihiperglikemik dengan

harus segera dirujuk ke pusat penanganan TB untuk

rifampisin perlu diperhatikan pada satu minggu pertama

pasien yang dicurigai atau menderita TB. 26

pengobatan.

18

Panduan dari perhimpunan dokter paru

Metformin tidak dipengaruhi oleh rifampisin,

Indonesia (PDPI) menyarankan paduan OAT dan lama

sehingga bisa menjadi obat alternatif yang baik, selain

pengobatan yang pada prinsipnya sama dengan TB

itu metformin juga murah dan menjadi pilihan utama

tanpa DM, dengan syarat gula darah terkontrol. Apabila

pasien dengan DM tipe 2. Namun jika dikombinasi

kadar gula darah tidak terkontrol, maka lama

dengan OAT maka efek samping gastrointestinal

pengobatan dapat dilanjutkan sampai 9 bulan. Perlu

meningkat sampai dengan 30%, sehingga dapat

diperhatikan penggunaan rifampisin karena akan

menurunkan kepatuhan penderita untuk melanjutkan

mengurangi efektivitas obat oral antidiabetes

pengobatan TB atau DM.18

(sulfonilurea) sehingga dosisnya perlu ditingkatkan.

Belum ada rekomendasi khusus untuk

Hati-hati dengan penggunaan etambutol pada mata,

pengobatan DM pada penderita TB, apakah harus

sedangkan pasien DM sering mengalami komplikasi

J Respir Indo Vol. 33, No. 2, April 2013

131

kelainan pada mata. Penggunaan INH pada pasien TB

dengan DM harus lebih ketat dipantau efek neuropati
30

masa yang akan datang.

Diabetes dapat menjadi penyebab perburukan

perifer.

gejala dan meningkatkan keparahan infeksi TB.

Deteksi dini

pada sputum, dengan konversi yang lebih lama

Diabetes dapat menjadi faktor risiko ditemukannya BTA

World Health Organization merekomendasikan

daripada penderita TB tanpa DM, sehingga

untuk deteksi dini adanya infeksi TB pada pasien DM,

meningkatkan risiko penularan dan risiko resistensi

demikian sebaliknya mendeteksi adanya DM pada

kuman. Infeksi TB ekstra paru pada penderita DM masih

pasien TB.25,26 World Health Organization dan The

belum dibuktikan dengan studi yang selama ini telah

International Union Against Tuberculosis and Lung

dilakukan.

Disease (IUATLD), di Paris (2011) belum merekomen-

Diabetes juga mempengaruhi prognosis pada

dasikan pada pasien DM tanpa gejala untuk suatu uji

pengobatan TB yaitu DM dapat meningkatkan

saring TB. Masalah ini masih direkomendasikan

kematian, risiko kegagalan terapi dan risiko relaps.

sebagai suatu rancangan penelitian besar untuk data

Sementara pengobatan DM dengan penggunaan

pendukung rekomendasi berikutnya. Sedangkan

sulfonilurea dan thiazolodinedione (TZD) dapat

pasien dengan TB harus segera dilakukan uji saring

dipengaruhi oleh obat TB, sehingga perlu monitor kadar

adanya DM pada awal diagnosis, kasus TB dengan DM

gula yang lebih intensif. Penatalaksanaan TB dan DM

harus dicatat tersendiri.

26

harus dilakukan secara serius, dikontrol secara ketat,

Sedangkan pertemuan ke-5 WHO wilayah

dan dilakukan bersama dalam program DOTS.

Pasifik menyusun rancangan panduan untuk deteksi

Panduan khusus mengenai obat anti diabetes maupun

dini TB pada pasien DM, dengan cara tes tuberkulin dan

insulin belum ada, namun tujuan terapi mencapai kadar

interferon gamma release assay (IGRA) untuk deteksi

gula sesuai dengan target harus dapat dicapai.

infeksi TB laten, dan uji ini harus diulang setiap 5 tahun.25

Deteksi dini DM pada pasien TB harus dilakukan

pada awal diagnosis TB. Deteksi dini adanya TB pada

Pencegahan aktivasi TB laten

pasien DM yang disertai gejala harus segera dilakukan,

World Health Organization masih melakukan

namun deteksi dini untuk TB pada pasien DM tanpa

penelitian untuk pencegahan TB pada pasien DM,26

gejala masih menjadi penelitian WHO. Namun

namun pertemuan ke-5 WHO wilayah Pasifik mulai

beberapa regional WHO mulai menganjurkan deteksi

menyusun rencana panduan dengan melakukan

TB laten pada pasien DM dengan tes tuberkuin dan

deteksi dini berupa uji saring TB laten seperti di atas,

IGRA. Profilaksis pada penderita DM dengan TB laten

dan memberikan profilaksis terapi bagi yang menderita

masih menjadi penelitian oleh WHO, namun demikian

TB laten dengan menggunakan isoniazid selama 9

isoniazid selama 9 bulan mungkin bisa diberikan.

bulan. Terapi ini harus disertai pemberian vitamin B6

untuk mengurangi efek samping neuropati perifer.25

DAFTAR PUSTAKA

Indonesia belum menerapkan INH prophylaxis

1. Restrepo BI. Convergence of the tuberculosis and

treatment (IPT) dan saat ini masih dalam tahap uji coba.

diabetes epidemics: Renewal of old acquaintances.

Clin Infect Dis. 2007; 45:436-8.

KESIMPULAN
Diabetes merupakan faktor risiko independen

2. Faurholt-Jepsen D, Range N, PrayGod G, Jeremiah

K, Faurholt-Jepsen M. Diabetes is a risk factor for

aktivasi infeksi TB laten. Diabetes melitus mening-

pulmonary tuberculosis: A case-control study from

katkan risiko infeksi TB aktif sebesar 3,11 kali. Dengan

Mwanza, Tanzania. PLoS ONE. 2011; 6(8): e24215.

peningkatan pandemik DM yang 80% berada di daerah

3. World Health Organization. Non communicable

endemik TB, maka TB akan menjadi masalah besar di

disease report. [Online]. 2011 [Cited 2011

132

J Respir Indo Vol. 33, No. 2, April 2013

November 28]. Available from URL:

http://www.who.int/nmh/publications/ncd_report_c
hapter1.pdf.
4. World Health Organization. World Health Statistic
2011. Geneva: WHO Press; 2011.
5. Perkumpulan Endokrinologi Indonesia. Konsensus
pengelolaan dan pencegahan diabetes melitus tipe
2 di Indonesia. Jakarta: PB PERKENI; 2006.

publications/ diabetes_tb.pdf.
16. Alisjahbana B, Sahiratmadja E, Nelwan EJ, Purwa
AM, Ahmad Y, Ottenhoff THM, et al. The effect of
type 2 diabetes mellitus on the presentation and
treatment response of pulmonary tuberculosis. Clin
Infect Dis. 2007; 45:428-35.
17. Guptan A, Shah A. Tuberculosis and diabetes: An
appraisal. Ind J Tub. 2000; 47:3-8.

6. Tuberculosis coalition for technical assistance.

18. Ruslami R, Aarnoutse RE, Alisjahbana B, van der

International standards for tuberculosis care

Ven AJAM, van Crevel. Implications of the global

(ISTC). The hague, tuberculosis coalition for

increase of diabetes for tuberculosis control and

technical assistance. 2006.

patient care. Trop Med Int Health. 2010;15(11):

7. World Health Organization. Global tuberculosis

1289-99.

control: WHO report. [Online]. 2011 [Cited 2012

19. Aweis D, Suleiman ZAS, Mutlif AR. To assess the

January 23]. Available from: http://www.who.int/

co-relation of diabetes mellitus and co-morbid

tb/publications/global_report/2011/en/index.html.

tuberculosis on the leucocyte and platelet counts.

8. Prakash UBS, King TEJr. Endocrine and metabolic

disorders. In: Crapo JD, Glassroth J, Karlinsky JB,
editors. Baum's textbook of pulmonary diseases.
7th eds. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilson;
2004.
9. Ljubiae S, Balachandran A, Pavli-Renar I, Barada
A. Pulmonary infections in diabetes mellitus.
Diabetologia Croatica. 2004;33(4):115-24.

Arch Pharma Prac. 2010;1(1):12-4.

20. Raja A. Immunology of tuberculosis. Indian J Med
Res. 2004;12: 213-32.
21. Patel AK, Rami KC, Ghanchi FD. Radiological
presentation of patients of pulmonary tuberculosis
with diabetes mellitus. Lung India. 2011;28(1):70.
22. Prez-Guzmn C, Torres-Cruz C,

Villarreal-

Velarde C, Salazar-Lezama MA, Vargas MH.

10. Restrepo BI, Fisher-Hoch SP, Pino PA, Salinas A,

Atypical radiological images of pulmonary

Rahbar MH, Mora F, et al. Tuberculosis in poorly

tuberculosis in 192 diabetic patients: A comparative

controlled type 2 diabetes: Altered cytokine

study. Int J Tuberc Lung Dis. 2001;5(5):455-61.

expression in peripheral white blood cells. Clin

23. Baker MA, Harries AD, Jeon CY, Hart JE, Kapur A,

Infect Dis. 2008; 47:634-41.

11. Geerlings SE, Hoepelman AIM. Immune
dysfunction in patients with diabetes mellitus. FEMS
Immunol Med Microbiol. 1999;26:259-65.
12. Garud A, Ganu G, Jadhav S, Aggarwal A, Talele S,
Kshirsagar J. Macrophage phagocytic index :
Approach in understanding of diabetes and related

Lnnroth K, et al. The impact of diabetes on

tuberculosis treatment outcomes: A systematic
review. BMC Medicine. 2011; 9:81.
24. Fisher-Hoch SP, Whitney E, McCormick JB. Type 2
diabetes and multidrug resistant tuberculosis. Scan
J Infect Dis. 2008; 40(11-12):888-93.
25. Brostrom RJ. Summary of the impact of diabetes on

complication. J Pharm Res. 2011; 4(8): 2849-52.

tuberculosis control and submission of draft

13. Ramamurti T. Pathology of mycobacterial infection

standards for diabetes and tuberculosis in the US-

in diabetes. Int J Diab Dev Ctries. 1999; 19: 56-60.

affiliated Pacific Islands. Fifth Pacific Stop TB

14. Jeon CY, Murray BM. Diabetes mellitus increases

Meeting 4-7 May 2010, Nadi, Fiji Islands. [Online].

the risk of active tuberculosis: A systematic review of

2010. [cited 2011 March 18] Available from URL:

13 observational studies. PLoS Med.2008;5:e152.

http://www.spc.int/tb/en/publication/cat_view/69-

15. World Health Organization. Tuberculosis and

meetings/74-fifth-pacific-stop-tb-meeting-2010

diabetes. [Online]. 2011 [Cited 2012 January 23].

26. World Health Organization and The International

Available from URL: http://www.who.int/tb/

Union Against Tuberculosis and Lung Disease.

J Respir Indo Vol. 33, No. 2, April 2013

133

collaborative framework for care and control of

tuberculosis and diabetes. Geneva: WHO Press;
2011.
27. Dooley KE, Tang T, Golub JE, Dorman SE, Cronin

29. American Diabetes Association. Standards of

medical care in diabetes. Diabetes Care.
2011;34:511-61.

W. Impact of diabetes mellitus on treatment

30. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI).

outcomes of patients with active tuberculosis. Am J

Tuberkulosis. Pedoman diagnosis dan penata-

Trop Med Hyg. 2009;80: 634-9.

28. Perkumpulan Endokrinologi Indonesia. Petunjuk
praktis terapi insulin pada pasien diabetes melitus.

134

Jakarta; 2009.

J Respir Indo Vol. 33, No. 2, April 2013

laksanaan di Indonesia. Jakarta: Indah Offset Citra

Grafika; 2011.p.39-40.