STATUS PASIEN

A. Anamnesis
1. Identitas Penderita
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Alamat
Agama
Suku
Status Perkawinan
Pekerjaan
No. Rekam Medis
Tanggal Masuk
2. Keluhan Utama
3. Riwayat Penyakit Sekarang

: Ny. S
: 70 tahun
: Perempuan
: Tangen, Sragen
: Islam
: Jawa
: Menikah
: Petani
: 434542
: 19 Juli 2015 (20:30 WIB)
: Sesak nafas

Pasien datang ke IGD RSUD Sragen dengan keluhan sesak nafas yang
dirasakan sejak 3 bulan sebelum masuk rumah sakit (SMRS) dan mulai memberat
sekitar 1 minggu yang lalu. Pasien mendadak tidak sadar 1 jam SMRS. Sesak
muncul terus-menerus, memberat dengan berjalan, dan membaik dengan istirahat.
Sesak (+), ampeg (+), berdebar-debar (-), lemas (+), pusing (-), mual muntah (-),
bengkak tangan & kaki (+), batuk (+), BAK tidak lancar. BAB tidak ada keluhan.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
a. Riwayat tekanan darah tinggi
: (+) sejak 2 tahun yang lalu
b. Riwayat sakit gula
: disangkal
c. Riwayat sakit jantung
: disangkal
d. Riwayat sakit ginjal
: disangkal
e. Riwayat alergi
: disangkal
f. Riwayat asma
: disangkal
g. Riwayat stroke
: disangkal
5. Riwayat Penyakit pada Anggota Keluarga
a. Riwayat sakit darah tinggi
: disangkal
b. Riwayat kolesterol tinggi
: disangkal
c. Riwayat sakit gula
: disangkal
d. Riwayat penyakit ginjal
: disangkal
e. Riwayat sakit jantung
: disangkal
f. Riwayat alergi obat dan makanan : disangkal
6. Riwayat Kebiasaan
a. Riwayat merokok
: disangkal
b. Riwayat olahraga
: disangkal

7. Riwayat Lingkungan Sosial dan Asupan Gizi

Pasien bekerja sebagai petani. Dalam sehari, pasien makan 3 kali dengan nasi dan
lauk. Asupan gizi kesan baik.
8. Anamnesis Sistem
a. Keluhan utama
b. Sistem saraf pusat
c. Mata

: Sesak nafas
: pusing (-), kejang (-), kaku kuduk (-), nyeri kepala (-).
: pandangan berkunang-kunang (-), ikterik (-), pandangan

d. Hidung
e. Telinga

dobel (-), pandangan berputar (-), pandangan kabur (-).

: mimisan (-), pilek (-).
: pendengaran berkurang (-), berdenging (-), keluar cairan

f. Mulut

(-), darah (-).

: sianosis (-), sariawan (-), luka pada sudut bibir (-), gusi

g. Tenggorokan
h. Sistem respirasi

berdarah (-), mulut kering (-).

: sakit menelan (-), sulit menelan (-), suara serak (-).
: sesak napas (+), batuk (-), dahak (-), batuk darah (-),

tidur mendengkur (-).

i. Sistem kardiovaskuler : sesak nafas saat bekerja (+), berdebar-debar (-),
ampeg tertekan (+)
j. Sistem gastrointestinal : mual (-), nafsu makan berkurang (-), muntah (-), susah
BAB (-), sebah (-), nyeri ulu hati (-), kembung (-), tinja
warna coklat kekuningan (-).
k. Sistem muskuloskeletal : lemas (+), nyeri sendi (-) dan kaku sendi (-).
l. Sistem genitourinaria : sering kencing (-), air kencing berwarna merah (-), nyeri
saat kencing (-), darah (-), kencing nanah (-), sulit
m.Ekstremitas atas

memulai kencing (-), kencing sedikit (+).

: bengkak (+), luka (-), tremor (-), ujung jari dingin (+),

n. Ekstremitas bawah

kesemutan (-), sakit sendi (-), panas (-), berkeringat (-).

: bengkak (+) ,bekas luka (-), tremor (-), ujung jari

terasa dingin (+), kesemutan (-), mati rasa (-).

o. Sistem neuropsikiatri : kejang (-), gelisah (-), mengigau (-), emosi tak stabil (-),
menggigil (-).
p. Sistem integumentum : kulit kuning (-), pucat (+), gatal (-).
B. Pemeriksaan Fisik
Dilakukan pada tanggal 19 Juli 2015
1. Keadaan umum : pasien tampak sesak nafas, koma, gizi kesan cukup
2. Tanda vital

Tensi
Respirasi
Nadi
Suhu
Berat badan
Tinggi badan
3. Kulit

: 200/120 mmHg
: 36 x/menit
: 136 x/menit
: 35,8 C.
: 55 kg
: 150 cm
: ikterik (-), petechie (-), turgor (-), hiperpigmentasi (-), bekas

4. Kepala
5. Mata

garukan (-), purpura (-), krusta (-).

: mesocephal, rambut warna hitam, uban (+), luka (-).
: edema palpebra (-/-), eksoftalamus (-/-), konjungtiva pucat (+/
+), sklera ikterik (-/-), perdarahan subkonjungtiva (-/-), pupil

6. Telinga

isokor (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+), strabismus (-/-).

: sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), gangguan fungsi

7. Hidung

pendengaran (-).
: epistaksis (-), nafas cuping hidung (-), sekret (-), fungsi

8. Mulut

penghidung baik.
: sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-), stomatitis (-), pucat (-),

9. Leher

lidah tifoid (-), papil lidah atrofi (-), luka pada sudut bibir (-).
: trakea di tengah, simetris, pembesaran kelenjar getah bening (-),

10. Thoraks

distensi vena leher (-)

: bentuk normochest, simetris, retraksi intercostalis (+), sela iga
melebar (-).

11. Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi

: iktus kordis tampak.

: iktus kordis tidak kuat angkat.
: Batas jantung kanan atas: SIC II linea parasternalis dekstra.
Batas jantung kanan bawah: SIC IV linea parasternalis dekstra.
Batas jantung kiri atas: SIC II linea parasternalis sinistra.
Batas jantung kiri bawah: SIC V linea midclavicularis sinistra
Kesan : batas jantung tidak melebar.

Auskultasi

: BJ I-II intensitas normal, regular, bising (+) sistolik di mitral

12. Pulmo
a. Depan
Inspeksi
Palpasi

: Statis
Dinamis
: Statis
Dinamis

: normochest, simetris.
: pengembangan dada kanan = kiri
: simetris
: fremitus raba kanan = kiri
3

Perkusi

: Kanan
Kiri

Auskultasi

: Kanan

: sonor.
: sonor.
: suara dasar vesikuler (+), wheezing (-),
ronkhi basah kasar (-) ronkhi basah halus (-).

Kiri

: suara dasar vesikuler (+), wheezing (-),

ronkhi basah kasar (-) ronkhi basah halus (-)

b. Belakang
Inspeksi

: Statis
Dinamis

: normochest, simetri, sela iga tidak melebar,

retraksi (+).
: pengembangan dada kanan = kiri, sela iga
tidak melebar, retraksi interkostalis (+).

Palpasi

: Statis
Dinamis

Perkusi
Auskultasi

: simetris.
: fremitus raba kanan = kiri.
: sonor, peranjakan diafragma sebesar 2 cm.

: Kanan

: suara dasar vesikuler (normal), wheezing (-),

ronkhi basah kasar (-) ronkhi basah halus (-).

Kiri

: suara dasar vesikuler (normal), wheezing (-),

ronkhi basah kasar (-) ronkhi basah halus (-).

13. Punggung
14. Abdomen
Inspeksi
Auskultasi

: kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok costovertebra (-/-).
: dinding perut sejajar dengan dinding dada, sikatrik (-)
: bising usus (+) normal.

Perkusi

: tymphani, liver span 6 cm, pekak sisi (-), pekak alih (-).

Palpasi

: supel, nyeri tekan (-). Hepar dan lien tidak teraba.

15. Sitem genitourinaria : ulkus (-), discharge (-), tanda-tanda radang (-).
16. Ekstremitas
Superior dekstra : oedem (-), sianosis (-), akral dingin (+), jari tabuh (-)
Superior sinistra : oedem (+), sianosis (-), akral dingin (+), jari tabuh (-)
Inferior dekstra : pitting oedem (-), oedem (-), sianosis (-), akral dingin (+), jari
tabuh (-)
Inferior sinistra : pitting oedem(-), oedem (-), sianosis (-), akral dingin (+), jari
tabuh (-)

1. Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Jenis pemeriksaan
Hemoglobin
Eritrosit
Hematokrit
Indeks Eritrosit:

Hasil
10,7 g/dL
3,82 juta/UL
34 %

MCV

89,1 fL

MCH

25 pg

MCHC
Leukosit
Trombosit
Hitung Jenis :

31,5 g/dL
9,4 ribu/UL
188 ribu U/L

Neutrofil

67,5 %

Limfosit
Kimia Klinik:

21,5 %

Glukosa Darah
Ureum
Kreatinin

148 mg/dL
84,5 mg/dL
0,86 mg/dL