Presentasi Kasus Bedah Plastik

SEORANG WANITA USIA 19 TAHUN DENGAN SUSP FRAKTUR

MAXILLA (D/S), ANGULUS MANDIBULA (D/S), DAN
NASOORBITOETHMOIDALIS
Periode : 19 24 Oktober 2015

Oleh:
Gisti Respati Riyanti
G99142048

Pembimbing:
dr. Dewi Haryati K., SpBP-RE

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD DR. MOEWARDI
SURAKARTA
2015

BAB I
STATUS PASIEN
A. ANAMNESIS
1. Identitas Pasien
Nama
Umur
Jenis kelamin
Agama
Pekerjaan
Alamat
Tanggal Masuk
Tanggal Periksa
Nomor rekam medis

: Nn. K
: 19 tahun
: Perempuan
: Islam
: Mahasiswa
: Karanganyar
: 17 Oktober 2015
: 19 Oktober 2015
: 01317102

2. Keluhan Utama
Luka pada wajah
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Empat jam sebelum masuk rumah sakit saat pasien sedang
mengendarai sepeda motor dengan menggunakan helm standar, pasien
terjatuh saat menghindari motor di depannya. Pasien tidak mengetahui
posisi saat jatuh dari sepeda motor. Pasien mengatakan setelah jatuh,
keluar darah dari hidung dan mulutnya. Oleh penolong, pasien langsung
dibawa ke RS PKU Karanganyar. Di RS PKU, luka pasien dibersihkan,
diberi infus dan diinjeksi obat-obatan. Karena keterbatasan sarana, pasien
lalu dirujuk ke RSUD Dr. Moewardi. Pingsan disangkal. Muntah
disangkal, kejang disangkal.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat alergi/asma

: disangkal

Riwayat hipertensi

: disangkal

Riwayat Diabetes Mellitus

: disangkal

Riwayat penyakit jantung

: disangkal

Riwayat trauma sebelumnya : disangkal

Riwayat operasi sebelumnya : disangkal

5. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat alergi obat

: disangkal

Riwayat hipertensi

: disangkal

Riwayat Diabetes Mellitus

: disangkal

Riwayat penyakit jantung

: disangkal

6. Riwayat Kebiasaan
Riwayat olahraga
Riwayat merokok
Riwayat obat bebas
Riwayat minuman keras
Riwayat minum jamu

: jarang
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal

7. Riwayat Nutrisi
Pasien makan sehari 3 kali dengan nasi, sayur, lauk pauk, dan
kadang buah-buahan.
8. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien berobat dengan menggunakan fasilitas BPJS.
B. ANAMNESIS SISTEMIK
1. Kepala
: sakit kepala (+), luka (+) wajah
2. Mata :
pandangan kabur (-), pandangan dobel (-)
3. Tenggorokan
: sakit menelan (-), suara serak (-), gatal (-)
4. Sistem respirasi
: sesak nafas (-), batuk (-), batuk darah (-), mengi
(-).
5. Sistem kardiovaskuler : sesak nafas saat beraktivitas (-), nyeri dada (-),
berdebar-debar (-)
6. Sistem gastrointestinal : mual (-), muntah (-), sakit perut (-), susah berak
7. Sistem genitourinaria

(-), perut sebah (-), kembung (-).

: air kencing berwarna merah (-), nyeri saat

8. Ekstremitas atas

kencing (-), keluar darah (-), kencing nanah (-)

: luka (-/-), tremor (-/-), ujung jari terasa dingin

9. Ekstremitas bawah

(-/-), kesemutan (-/-), sakit sendi (-/-), nyeri (-/-)

: bengkak (-), nyeri (-), luka (-/-), tremor (-),
ujung jari terasa dingin (-)

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Primary Survey
a. Airway
: bebas
b. Breathing
:
Inspeksi
: frekuensi pernafasan 20 kali/menit, pengembangan
dinding dada kanan = kiri
krepitasi (-)
sonor/sonor
suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)
tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 80 x/menit
GCS E4V5M6, reflek cahaya (+/+), pupil isokor

Palpasi
Perkusi
Auskultasi
c. Circulation
d. Disability

:
:
:
:
:

e. Exposure

(3mm/3mm), lateralisasi (-)

: suhu 36,7C, jejas (+) lihat status lokalis

2. Secondary Survey
a. Kepala
: bentuk mesocephal, luka (-)
b. Mata
: konjungtiva pucat (-/-), perdarahan konjungtiva (+/+)
sklera ikterik (-/-), pupil isokor (3mm/3mm), reflek
cahaya (+/+), hematom palpebra superior (+/+),
oedema (+/+), gerak bola mata normal, lihat status
c. Telinga

lokalis
: sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-),

d. Hidung

nyeri tragus (-/-)

: hematom (+) deviasi (+), krepitasi (-), saddle nose

e. Mulut

(+), sekret (-), keluar darah (+), lihat status lokalis

: oedema (+), hematom (-), keluar darah (-), lihat

f. Leher

status lokalis
: pembesaran tiroid (-), pembesaran limfonodi (-),

g. Thorak
h. Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
i. Pulmo
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

nyeri tekan (-), JVP tidak meningkat

: bentuk normochest, ketertinggalan gerak (-), jejas (-)
: ictus cordis tidak tampak
: ictus cordis tidak kuat angkat
: batas jantung kesan tidak melebar
: bunyi jantung I-II intensitas normal, regular,bising(-)
: pengembangan dada kanan sama dengan kiri
: fremitus raba kanan sama dengan kiri, nyeri tekan (-),
krepitasi (-)
: sonor/sonor
: suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)
3

j. Abdomen
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
k. Genitourinaria

:
:
:
:
:

distended (-)
supel, nyeri tekan (-), defense muscular (-)
timpani
bising usus (+) normal
BAK normal, BAK darah (-), BAK nanah (-), nyeri

BAK (-)
l. Muskuloskletal : nyeri (-), kelemahan ekstremitas (-)
m. Ekstremitas
Akral dingin

Oedema

3. Status Lokalis
a. Regio Orbita
Inspeksi
: Hematom palpebra superior (D/S), edema palpebra
superior (D/S), perdarahan konjungtiva (+/+), gerakan
Palpasi

bola mata baik, visus baik

: Nyeri tekan (+) pada rima orbita inferior (D/S),
deformitas (+) rima orbita inferior (D/S), krepitasi sulit

dievaluasi
b. Regio Midfacial
Inspeksi
: Hematom ukuran 1,5 x 2,5 cm di regio midfacial (D),
hematom ukuran 2 x 2,5 cm di regio midfacial (S), malar
Palpasi

eminence (+), edema (+) (D/S)

: Nyeri tekan (+), deformitas (+) (D/S), hipoestesi (+),
krepitasi sulit dievaluasi

c. Regio Nasal
Inspeksi
: Hematom ukuran 1 x 1 cm, saddle nose (+), deviasi (+),
epistaksis (-/+) tersumbat kassa
: Nyeri tekan (-),deformitas (+)

Palpasi
d. Regio Oris
Inspeksi
: Vulnus terjahit ukuran 0,5 x 3 cm di labium oris superior,
gigi patah (+) 2.1, laserasi mukosa ginggiva atas bagian
depan (+), maloklusi (+), keluar darah (-)

Palpasi
: Maxilla goyang (+), gigi mengganjal (-)
Movement : False movement mandibula (+), ROM mandibula
terbatas
D. ASSESMENT I
1. Susp. Fraktur maxilla dekstra et sinistra Le Fort II
2. Susp. Fraktur angulus mandibula dekstra et sinistra
3. Susp. Fraktur nasoorbitoethmoidalis
4. Vulnus appertum regio labium oris superior
E. PLANNING I
1. Cek laboratorium darah lengkap
2. Foto rontgen kepala posisi waters dan AP
3. Foto rontgen panoramic
4. MSCT Scan tanpa kontras
5. Infus NaCl 0,9% 20 tpm
6. Injeksi ceftriaxon 1 gr/12 jam
7. Injeksi ATS 1500 IU
8. Injeksi ranitidin 1 amp /12 jam
9. Injeksi ketorolac 1 amp/8 jam
10. Awasi keadaan umum/vital sign/GCS
11. Repair vulnus
12. Oral hygiene
13. Diet cair
14. Konsul bedah plastik