SKENARIO 2

SULIT BERJALAN

Seorang laki-laki atlet sprinter berusia 35 tahun datang ke UGD

Rumah Sakit dengan keluhan sulit berjalan dan nyeri sekali di
pergelangan kaki kanannya sejak 1 jam yang lalu. Saat latihan dia
berlari cepat. Ketika berlari kaki kanannya tiba-tiba berbunyi
krek, dan langsung berhenti berlari. Pada pemeriksaan fisik
didapatkan keadaan umum baik, tanda vital baik. Pada
pergelangan kaki kanan nyeri tekan. Pada test Simmonds tidak
didapatkan plantar fleksi kaki kanan.

KATA-KATA SULIT

Tes Simmonds : digunakan dalam pemeriksaan ekstremitas bawah

untuk menguji rupture tendo Achilles.
Plantar Fleksi : gerakan meluruskan telapak kaki dari pergelangan
kaki.
Tanda Vital : Tanda-tanda penting bagi tubuh

PERMASALAHAN

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

Bagaimana pertolongan pertama pada kasus ini?

Kenapa pada Tes Simmonds tidak ditemukan plantar fleksi?
Apa saja otot-otot yang melakukan plantar fleksi?
Bagaimana cara melakukan Tes Simmonds?
Apabila tendo Achilles putus, bisahkah kembali normal?
Apa saja faktor-faktor yang mempengaruhi rusaknya tendo Achilles?
Bagaimana tatalaksana pada kasus ini?
Darimana bunyi krek berasal?
Apa saja pemeriksaan penunjang pada kasus ini selain tes Simmonds?
Kenapa bisa nyeri?
Apa saja pemeriksaan fisik pada kasus ini?

JAWABAN

Tentukan dahulu lokasi fraktur/rupture

- Melakukan pembidaian
- Digotong memakai tandu, bawa ke Rumah Sakit terdekat
Karna ada kelainan (rupture) pada tendo Achilles yang normalnya
berfungsi untuk plantar fleksi dan dorso fleksi.
M. Gastronecmious, M. Seleus, dengan Os. Caleaneus
Posisikan pasien dalam keadaan telungkup
- Biarkan kaki menggantung
- Betis ditekan/dicubit. Apabila tidak ada reaksi
plantar fleksi, berarti ada kelainan (rupture) pada
tendo Achilles

Bisa kembali normal,

Jika rupture tidak berat : dipasang gips, dll
Jika rupture berat
: dilakukan pembedahan
Penyakit diabetes, obesitas, usia, gender, dan olahraga yg
berlebihan.
-Beri anti nyeri
-Gips atau pembidaian
Karna terlepasnya sendi antara pergelangan kaki dengan tungkai
bagian bawah.
Rontgen, USG, MRI, dll
Kemungkinan terkena syaraf dan terjadi inflamasi
Inspeksi dan palpasi

HIPOTESIS
Nyeri di pergelangan kaki terjadi akibat robeknya tendon achilles
karena cedera. Dimana M. gastrocnemius dan M. soleus tidak
terhubung pada M. plantaris sehingga tidak dapat melakukan
plantar fleksi kaki. Untuk menegakkan diagnosis pada rupture
Tendo Achilles bisa dilakukan pemeriksaan test Simmonds atau
dengan pemeriksaan radiologi. Penatalaksanaan yang bisa
dilakukan adalah dengan cara pemberian obat anti nyeri,
pemberian Gips, dan pembedahan. Tergantung tingkatan rupture
yang terjadi.

SASARAN BELAJAR
1. Memahami dan Menjelaskan Anatomi Secara Makroskopis, Mikroskopis
tendo Achilles dan KinesiologiMakroskopis Tendo Achilles
1.1 Makroskopis Tendo Achilles
1.2 Mikroskopis Tendo Achilles
1.3 Kinesiologi

2. Memahami dan Menjelaskan Rupture Tendo Achilles

2.1 Definisi
2.2 Etiologi
2.3 Gejala klinis
2.4 Pemeriksaan fisik
2.5 Pemeriksaan radiologi
2.6 Tatalaksana

1. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN ANATOMI SECARA

MAKROSKOPIS, MIKROSKOPIS TENDO ACHILLES DAN
KINESIOLOGI
1.1 Makroskopis Tendo Achilles
Tendon Achilles atau tendo calcaneus adalah tendo paling kuat dan
tebal pada tubuh manusia. Tendo ini sebagai tempat perlekatan
bagi M.triceps surae (m.soleus dan M.gastrocnemius caput
laterale, mediale) pada os.calcaneus. Caput medial dan lateral dari
gastrocnemius berjalan dari condylus femoral, sedangkan
os.soleus seluruhnya berasal dari posterior tibia dan terbentang
antara tibia dan fibula.

M.Gast
rocnem
ius
Caput
medial
e

M.Gastr
ocnemi
us
Caput
laterale

Tendo
n
achille
s

M.Sole
us

Beberapa alasan fungsional dari tendo achilles yang membuatnya rentan terhadap cedera:

Posisi anatomis tendo achilles di bagian tangensial kaki yang membuatnya menjadi
poros utama yang berat, dengan begitu manusia memiliki satu sudut poros terbesar
antara tibia dan calcaneus

Otot yang berkontribusi membangun tendo ini memiliki fungsi dan ciri fisiologi yang
berbeda. M.soleus memfleksikan sendi pergelangan kaki dan mengandung serat tipe I
(gerak lambat) yang memfasilitasi perannya sebagai otot pembentuk tubuh untuk
menghindari agar tubuh tidak jatuh ke depan ketika berdiri. Sebaliknya,
M.gastrocnemius juga memfleksikan sendi lutut dan memiliki serat tipe IIB (gerak
cepat). Ini mendukung untuk melakukan aktivitas yang membutuhkan banyak tenaga,
yaitu lari dan melompat

Karena tendo achilles melekat pada calcaneus yang juga berperan dalam sendi subtalar,
dengan begitu dapat menimbulkan konsentrasi regangan yang berat antara bagian medial
dan lateral

Tendo achilles pada orang dewasa terpilin antar seratnya. Serat insertio dari
m.gastrocnemius melekat pada bagian lateral calcaneal, sedangkan serat dari m.soleus
melekat pada bagian medial. Sehingga, ketika tendon diberi gaya berlebih akan
menyebakan gerakan memeras antar pilinan serat tersebut

Tendo achilles menyebarkan gaya yang kira-kira tujuh kali dari berat badan ketika lari.
Ini menunjukkan gaya yang diperlukan sangat besar ketika berdiri untuk lari

1.2 MIKROSKOPIS TENDO ACHILLES

Tendo Achilles adalah tendo pada bagian tungkai bawah. Ia

berfungsi untuk melekatkan otot Gastrocnemius dengan otot
soleus ke salah satu tulang penyusun pergelangan kaki, yaitu
Calcaneus.
Tendon bertindak sebagai transduser dari gaya yang dihasilkan
oleh kontraksi otot terhadap tulang. Kolagen merupakan 70% dari
berat kering tendon, sekitar 95% dari kolagen tersebut merupakan
kolagen tipe I, dengan jumlah elastin yang kecil. Serat elastin
dapat menjalani tekanan sebesar 200% sebelum rusak. Jika serat
elastin ada pada tendon dalam proporsi yang besar maka akan ada
penurunan dalam besarnya gaya yang ditransmisikan ke tulang.

Fibril kolagen terikat ke fasikula, mengandung

pembuluh darah dan pembuluh limfatik serta saraf.
Fasikula-fasikula tersebut secara bersamaan di kelilingi
oleh epitenon dan membentuk struktur kasar dari tendon

TENDON

Tendon mengandung kolagen tipe I

Tendon mengandung matriks proteoglycan
Tendon mengandung fibroblast yang tersusun
secara paralel

FUNGSI DASAR:

Tendon membawa kekuatan tarik dari otot ke

tulang
Tendon membawa kekuatan tekan ketika
membungkus tulang seperti katrol

STRUKTUR:

Kolagen (70% dari berat kering tendon)

Glycine (33%)
Proline (15%)
Hydroxyproline (15%)

BLOOD SUPPLY

Pembuluh darah di perimysium (meliputi tendon)

Pada periosteol insertion
Jaringan sekitarnya

TENDO ACHILES SECARA MIKROSKOPIS TERDIRI DARI

JARINGAN IKAT, BERIKUT INI ADALAH GAMBARAN
MIKROSKOPIK DARI TENDON

1.3 KINESIOLOGI
A. Articulations Membri Superioris
1.Cingulum Pectorale
1.1 Art. Acromioclavicularis

Tulang : pars acromialis scapula dengan clavicula

Jenis sendi : art. Plana, karna kedua permukaan sendinya

rata. Bergerak pada sumbu satu dan sult bergerak karena
capsula articularisnya ketat, didalamnya terdapat discus
articularis

Penguat sendi: Lig. acromiolaviculare, Lig.

coracoclaviculare

1.3 KINESIOLOGI
1.2 Art. Sternoclavicularis

Tulang : Incisura claviculosterni dan facies

articularis sterni
Jenis Sendi : gliding (plana) synovial dengan tiga
sumbu, mempunyai discus articularis, sehingga
terdapat 2 rongga pada cavum articularis
Penguat sendi: Lig. sternoclaviculare anterius, Lig.
sternoclaviculare posterius, Lig. Costoclaviculare dan
Lig. Interclaviculare

1.3 KINESIOLOGI
2. Articulatioes membri superioris liberi

2.1Art. Glenohumeralis
Tulang
: caput humeri dengan cavitas gleinoidalis
serta labrum glenoidale

Jenis sendi : art. Spheroidea, bersumbu tiga

Penguat sendi : Lig. Glenohumerale superior, Lig.
Glenohumerale media, Lig. Glenohumerale inferior,
Lig. Coracohumerale

1.3 KINESIOLOGI
2.2 art. Cubiti

Tulang
: antara incisura trochlearis ulna dan
trochlea humeri dan antara fovea articularis caput radii
dan capitulum humeri
Jenis sendi : ginglymus dengan bersumbu Satu
Penguat sendi : capsula articularis, Lig. Colaterale
ulnare ligamentum collaterale radiale

1.3 KINESIOLOGI
2.2.1 art. Radio-ulnaris proximalis

tulang : incisura radiais ulna dan caput radii

jenis sendi : pivot dan trochoidea bersumbu Satu
penguat sendi : Lig. Anulare radii yang melekat pada
ujung insicura radialis dan Lig. Quadratum diantara
collum radii dan insicura radialis ulna

1.3 KINESIOLOGI
2.2.2 art. Radio-ulnaris media

Tulang
: Corpus radius dan corpus ulnae
Jenis sendi : syndesmosis
Gerak sendi : sedikit

1.3 KINESIOLOGI
2.2.3 art. Radiulnaris distalis

Tulang
: incisura ulnaris radii dan capitulum ulnae
Jenis tulang : trochoidea
Penguat sendi : capsula articularis, discus articularis,
Lig. Radiulnare dorsale dan Lig. Radiulnare supinasi
Gerak sendi : pronasi dan supinasi

1.3 KINESIOLOGI

2.3 art. Radiocarpalis

Tulang
: bagian distal os. Radius dan ossa carpalis
proximalis kecuali os. Pisiforme
Jenis sendi
: ellipsoidea bersumbu dua
Penguat sendi : discus articularis, Lig. Collateral carpi
ulnare dan lig. Collateral carpi laterale

1.3 KINESIOLOGI

2.4 art. Intercarpales

Tulang
: antara ossa carpales
Jenis sendi : plana
Penguat sendi : Lig. Collaterals dorsales dan palmares

1.3 KINESIOLOGI
2.5 art. Carpometacarpales
terdiri dari dua macam persendian:
I. Tulang
: diantara metacapale I dan trapezium
Jenis sendi: saddle atau sellaris
Penguat sendi
: Ligamenta carpometacarpalia dorsalia dan
Ligamenta carpometacarpalia palmaria
II. Tulang
: antara metacarpale II-V dengan ossa. Carpi
deretan distalis
Jenis sendi : plana
Penguat sendi
: Lig. Interossea dorsalis, Lig. Interossea
palmaris
Gerak sendi
: geser

1.3 KINESIOLOGI
2.6 art interphangealis

tulang : antar phalanges

jenis sendi : ginglymus
penguat sendi : ligament collateralis dan ligamenta
palmaris

1.3 KINESIOLOGI
B. Articulationes membri inferioris
1. Articulatones cinguli pelvici
1.1 Art. Sacro-iliaca
Tulang
: fascies auricularis sacri dan facies auricularis ilei
Jenis sendi : ampiarthrosis

1.2 Art Symphysis pubica

Tulang : antara tulang pubis kedua sisi

Jenis sendi : synchondrosis
Penguat sendi : Lig.Pubicum superius, Lig.Arcuatum pubis,
discus interpubica

KINESIOLOGI
2. Articulationes inferioris liberi
2.1 Art. Coxae

Tulang : antara caput femoris dan

acetabulum
Jenis sendi : enarthrosis spheroidea
Penguat sendi : terdapat tulang rawan
pada facies lunata

KINESIOLOGI
3. Art. Tibiofibularis
Tulang : facies articularis fibularis tibiae dengan facies
articularis capitis fibulae
Jenis sendi : diathrosis untuk prokmalis dan distalis
syndesmosis untuk batang tibia dan fibula
Gerak sendi : geseran ke atas dan ke bawah
4. Art talocruralis
Tulang : antara trochlea dan lengkung yang dibentuk
oleh malleoli ossa cruris
Jenis sendi : gynglimus

GERAK:

Dorsofleksi: M. tibialis anterior, M.

extensor digitorum longus, M. peroneus
tertius dan M. extensor hallucis longus.
Plantar fleksi: M. gastrocnemius, M.
soleus, M. plantaris, M. flexor hallucis
longus, M. peroneus longus dan brevis
M. tibialis posterior

1.3 KINESIOLOGI
4. Articularis Subtalaris (Talocalcanea)
Tulang
: Os. Talus & os. Calcaneus
Jenis sendi
: Gliding
Gerak sendi : Geser
Sumbu gerak: Mempunyai sumbu
gerak yang berjalan dari
posteriorinferior menuju anterosuperior
os. Calcaneus

1.3 KINESIOLOGI
4. Articularis Talocalcaneonavicularis
Tulang
: Os. Talus, Os. Calcaneus, Os.
Cuboideum
Jenis sendi
: Gliding
Gerak sendi : Geser & Rotasi
Memperkuat sendi : Ligamentum
talonaviculare & ligamentum
calcaneonaviculare

1.3 KINESIOLOGI
5. Articularis Calcaneocuboidea
Tulang
: Os. Calcaneus & Os.
Cuboideum
Jenis sendi
: Plana
Gerak sendi : Geser & sedikit rotasi

Memperkuat sendi:
Ligamentum calcaneocuboideum
dorsale at plantare,

ligamentum plantar longum &

articulationes tarsometatarsales

2. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN RUPTURE TENDO ACHILLES

2.1 Definisi

Ruptur adalah robeknya atau koyaknya

jaringan. Ruptur adalah putusnya suatu
organ atau jaringan.Ruptur tendo
Achilles adalah putusnya tendo Achilles
atau cedera yangmempengaruhi
bagian bawah belakang kaki.

2.2 etiologi

Ruptur tendo achilles dapat terjadi saat

dorsofleksi pasif secara tiba tiba saat
kontraksi maksimal pada otot betis.
Dalam beberapa kasus putusnya tendo
Achilles terjadi pada tendo yang kurang
menerima aliran darah.

A.FAKTOR INTERNAL

1. Tendo dapat melemah bergantung pada

bertambahnya usia (Relatif pada usia 30-50 tahun)
2. Riwayat ruptur tendon achilles sebelumnya
3.Pengguanaan kortikosteroid dan fluorokuinolon dapat
meningkatkan kejadian ruptur. Flourokuinolon
menurunkan transkripsi decorin, penurunan decorin
menyebabkan perubahan pada arsitektur tendon, sifat
biomekanik dan menghasilkan peningkatan kerapuhan
4. Flexibilitas otot yang rendah (gastrocnemius nya
rapat)
5. Berkurangnya ruang gerak sendi (dorsofleksi yang
terbatas)

B.FAKTOR EKSTERNAL

1. Cedera dalam olah raga, seperti melompat dan

berputar pada olah raga badminton, tenis, basket
dan sepak bola ataupun olahraga berat lainnya
2. Perubahan/pergantian alas kaki (alas kaki bertumit
rendah/ tumit tinggi)
3. Kondisi alas kaki yang buruk (ukuran tumit yang
tidak sesuai, pelebaran sisi sepatu, berkurangnya
fleksibilitas kaki)
4. Terlalu banyak tiarap (meningkatnya beban pada
kompleks gastrocnemius/soleus untuk
menelentangkan kaki dan jemari kaki dengan bebas)

2.3 Gejala klinis

Penderita ruptur tendon Achilles memiliki gejala atau manifestasi klinik sebagai berikut:

Rasa sakit mendadak yang berat dirasakan pada bagian belakang pergelangan kaki atau
betis

Bengkak, kaku dan memar

Terlihat depresi di tendon3-5cm diatas tulang tumit

Nyeri berat

Nyeri lokal, bengkak dengan gamblang sepanjang tendon Achilles dekat lokasi
penyisipan, dan kekuatan plantarflexion lemah aktif semua bisa menegakkan diagnosis.

Terlihat bengkak dan kaku serta tampak memar dan kelemahan di dekat tumit

Sebuah kesenjangan atau depresi dapat dilihat di tendon sekitar 2 cm di atas tulang tumit

Tumit tidak dapat digerakan turun atau naik atau push off kaki terluka ketika berjalan

Pasien merasa seolah-olah ia telah dipukul tepat pada tumitnya dan tidak bisa berjinjit.

Plantar flexi kaki akan lemah dan tidak disertai dengan tendon

2.4 Pemeriksaan Fisik

Simmonds test (Thompson test)

dipopulerkan oleh Thompson-Doherty.

2.4 PEMERIKSAAN FISIK

Obriens Test

2.4 PEMERIKSAAN FISIK

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. fleksi Lutut
Pasien diminta untuk aktif melenturkan lutut
sampai 90 derajat sambil berbaring rawan dimeja
periksa. Selama gerakan ini, jika kaki pada sisi
yang terkena jatuh ke netral ataudorsofleksi,
diagnosis ruptur tendon achilles dapat
ditegakkan.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

2. Test jarum
Sebuah jarum suntik dimasukkan melalui kulit pada
betis, dari medial ke garis tengah, dan 10cm proksimal
terhadap masuknya tendon. Jarum dimasukkan dampai
ujungnya ada di dalamsubstansi tendon. Pergelangan
kaki kemudian bergantian melakukan plantar fleksi dan
dorsofleksi. Jika, pada dorsofleksi, titik jarum distal,
bagian dari tendon distal jarum dianggaputuh. Jika titik
jarum proksimal, diduga hilangnya kontinuitas antara
jarum dan tempatpenyisipan dari tendon.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

3. Tes sphygmomanometer
Untuk tes ini, manset Sphygmomanometer melilit betis di
bagian tengah sementara pasienberbaring rawan. Manset
mengembang hingga 100 milimeter merkuri (13,33
kilopascal)dengan kaki di fleksi plantar. Kaki kemudian
dorsofleksi. Jika tekanan naik sampai sekitar140 milimeter
merkuri (18,66 kilopascal), unit musculotendinous dianggap
menjadi utuh.Namun, jika tekanan tetap sekitar 100 milimeter
merkuri (13,33 kilopascal), maka diagnosisruptur tendon
Achilles dapat ditegakkan.Menjelaskan pemeriksaan radiologi
ruptur tendon achilles

2.5 Pemeriksaan radiologi

1. Plain Radiograph

2.5 PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Ultrasonografi (USG)

2.5 PEMERIKSAAN RADIOLOGI

MRI (Magnetic Resonance Imaging)

2.6 Tatalaksana

Terapi obat NSAIDs

Ibuprofen
DOC bagi pasien menghilangkan nyeri ringan sampai sedang,
menghambatt reaksi inflamasidan menurunkan nyeri dengan
menghambat sintesis prostaglandinAnalgesik
Asetaminofen
DOC pada pasien HPS terhadap aspirin atau NSAIDs, orangg
dengan gangguan GI tract bagianatas dan bagi pengkonsumsi
antikoagulan. Kontrol nyeri,memiliki efek sedatif Menjelaskan
Pencegahan Ruptur Tendon Achilles

Stabilisasi awal
Setelah diagnosis dibuat,pergelangan kaki harus splinted dalam
equinus dengan baik empuk untukmembantu elevasi mengendalikan
pembengkakan.

Nonoperative
-Orthosis pergelangan kaki
Indikasi treatment harus individual kepada pasien. Selama 10
minggu berikutnya, pergelangan kaki secara bertahap dibawa ke
posisi plantigrade dengan perubahan cor kira-kira setiap 2 minggu.
Berat tubuh diperbolehkan setelah 6 minggu. Setelah casting, angkat
tumit biasanya dipakai selama beberapa bulan.

Operative
-Perbaikan langsung
Indikasi lebih sering terjadi pada cedera akut (<6 minggu)
-Rekonstruksi dengan interposisi EDL atau plantaris.

Terapi Fisik
Banyakrehabilitasi tersedia.
Umumnya, terapi awalnya melibatkan
progresif, gerakan kaki aktif dan
berkembang menjadi berat tubuh dan
memperkuat.

Operasi
Ada dua jenis operasi, operasi terbuka
dan operasi perkutan.

Operasi terbuka, sayatan dibuat di bagian belakang kaki dan

tendon Achilles dijahit bersama-sama. Dalam pecah lengkap atau
serius tendon plantaris atau otot vestigial lain dipanen dan melilit
tendon Achilles, meningkatkan kekuatan tendon diperbaiki. Jika
kualitas jaringan buruk, misalnya cedera telah diabaikan, ahli
bedah mungkin menggunakan mesh penguatan ( kolagen, Artelon
atau bahan lainnya degradable).

Operasi perkutan, ahli bedah membuat beberapa sayatan kecil,

bukan satu sayatan besar, dan menjahit tendon kembali bersamasama melalui sayatan. Pembedahan mungkin tertunda selama
sekitar satu minggu setelah pecah untuk membiarkan
pembengkakan turun. Untuk pasien menetap dan mereka yang
memiliki vasculopathy, bedah perkutan mungkin pilihan
pengobatan yang lebih baik daripada operasi terbuka

Resiko pembedahan antara lain :

Infeksi
Kerusakan kulit
Jaringan parut
Perdarahan
Pembekuan darah dikaki

Macam macam operasi pada tendo :

Tenotomi
Tenodesis
Pemanjangan tendo
Transposisi tendo

PENCEGAHAN
Untuk mengurangi terjadinya ruptur tendo achilles, lakukanlah
hal-hal ini:

Hindari kegiatan yang menempatkan beban berlebih pada tendon

achilles, misalnya berlari dan melompat.
Jika anda melihat rasa sakit selama latihan, istirahatlah.
Jika salah satu latihan atau kegiatan yang menyebabkan Anda
sakit terus-menerus, coba lakukan latihan atau kegiatan yang lain.
Gantilah olahraga seperti berlari, melompat menjadi berenang dan
bersepeda
Menjaga berat badan yang sehat.
Kenakan sepatu yang baik dengan bantalan yang tepat atletik di
tumit.

DAFTAR PUSTAKA

Buku kinesiologi gerak tubuh manusia, Dr. HM. Syamsir, MS,PA

Victor P.Eroschenko.2010. Atlah Histologi difiore.Edisi 11. Jakarta : EGC
Snell, Richard S. 2006. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran.Edisi 6.
Jakarta: EGC
V. Sammarco. 2009. Perbaikan bedah tibialis anterior rupture tendon akut
dan kronis. Jakarta: EGC.
Buku ajar ilmu bedah de Jong Ed.3
Dorland. 2008. Kamus Saku Kedokteran Dorland. Edisi 28. Jakarta: EGC
Medical Publisher
Paulsen F dan Waschke J. 2012. Sobotta jilid 1 edisi 23. Jakarta: EGC
(Indonesia).