Laporan Jaga

Karsinoma Hati
Yofara Maulidiah Muslihah
1111103000047

Pembimbing: dr. Waluyo Dwi Cahyono, SpPD, KEMD, FINASIM

Selasa, 20 Oktober 2015

Identitas Pasien

No. RM
: 03524102
Nama
: Tn. S
Usia
: 38 thn
Jenis Kelamin : Laki-laki

Status
Agama
Alamat

: Menikah
: Islam
: Jl. Teuku Umar Kp. Sepatan, Rawalumbu, Bekasi

ANAMNESIS

Autoanamnesis dan aloanamnesis dengan istri pasien dilakukan pada Minggu, 18 Oktober
2015 di Ruang 302/3 RSUD Bekasi.

Keluhan utama :
Muntah darah sebanyak <1 gelas, 1 kali, 1 hari SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang

BAB Lunak

Lemas

2-3 kali/ hari

Berdarah, berwarna
hitam

1 hari
SMRS

Kanan atas & ulu

hati
Seperti ditusuktusuk
Tidak menjalar
Terus menerus dan
bertambah parah
(terutama dengan
pergerakan)
Tidak berkurang
dengan obat anti
nyeri
Nyeri pertama kali
dirasakan sekitar
2 bulan yang lalu

2 hari
SMRS

Riwayat Penyakit
Dahulu

7 hari
SMRS

Nyeri
Perut

Perut
Semakin
Membesar
Perut terasa begah
dan mual
Selera makanan
menurun

Muntah
Darah
Sebanyak <1 gelas
(hanya 1 kali)
Didahului dengan
mual
Berwarna merah
segar tanpa disertai
dengan makanan

Pusing
Keleyenga
n

Pengobatan di klinik
dan hanya
mengonsumsi obat
yang diberikan saat
datang, tidak kontrol.
Keluhan kemudian
hilang.

Sakit kuning ke-2

kalinya. Pasien
menjalani
pemeriksaan darah.
Mendapat
pengobatan utk
Hepatitis B, namun
enggan kembali
kontrol.

2 bln yll
(2015)

Riwayat
Sakit
Kuning

Diagnosis
Hepatitis B

5 th yll
(2010)

10 th yll
(2005)

Riwayat Penyakit Dahulu

Diagnosis
TB Paru
Mulai pengobatan TB
paru. BB berkurang
drastis.

TB Paru
Dinyataka
n Sembuh
Pasien berhenti
pengobatan. BB tidak
meningkat, tambah
berkurang.

Pasien
Melakukan
Pemeriksa
an
Menyeluru
h
Didapatkan diagnosis
Hepatoma
berdasarkan USG dan

Disangkal
RPS

RPD

RPK

Kebiasaan

DM
HT

Alergi obat
Alergi
makanan
Asma
Sakit Jantung
Sakit Ginjal
Operasi

Keluhan
serupa
DM
HT
Alergi
Atopi
Sakit Jantung
Sakit Ginjal

Minum kopi
Kebiasaan
Konsumsi
merokok
alkohol 1
bungkus/
hari
Konsumsi
sejakbebas
SMP
obat
berhenti
semenjak 5
th yang lalu

PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran
Keadaan umum

: Compos Mentis (E4V5M6)

BB/TB/IMT
Tanda Vital

: 45 kg/ 165 cm/ 16,53kg/m (Underweight)

TD
Nadi
RR
Suhu

: Tampak sakit berat

: 120/80 mmHg
: 97 x/mnt
: 24 x/mnt
: 36 C per-axillae

PEMERIKSAAN FISIK

Kepala
Mata

: normocephal, jejas (-)

Telinga
Hidung

: normotia +/+, perdarahan -/-

: CA +/+, SI +/+, RCL +/+, RCTL +/+

: deviasi septum -/-, perdarahan -/-

Mulut
: bibir sianosis (-), lidah kotor (-)
Tenggorok : faring hiperemis (-), tonsil T1-T1
Leher
: bentuk simetris, trakea lurus di tengah, tidak teraba
pembesaran
KGB dan tiroid, JVP 5+1

PEMERIKSAAN FISIK

Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi

: ictus cordis tidak terlihat

: ictus cordis teraba di ICS V 2 jari medial linea midklavikula sinistra, thrill (-)
: Batas jantung kanan setinggi ICS III ICS V linea

parasternalis dextra.

Batas jantung kiri setinggi ICS V 2 jari medial linea midklavikularis

sinistra.
Kesan tidak melebar.
Auskultasi : S1 dan S2 reguler, Murmur (-), Gallop (-)

PEMERIKSAAN FISIK

Paru
Inspeksi
Palpasi
Perkusi

: pergerakkan dada simetris pada statis dan dinamis

: vocal fremitus simetris
: sonor di seluruh lapang paru.

Auskultasi : suara napas vesikuler +/+, ronchi -/-, wheezing -/-

PEMERIKSAAN FISIK

Abdomen
Inspeksi

: tampak buncit

Auskultasi : bising usus (+) normal

Palpasi

: nyeri tekan(+) di seluruh lapang abdomen (terutama pada hipokondriak

dextra, epigastrium, dan umbilikus),
hepar teraba 3 jari BAC dan 3 jari BPX dengan konsistensi keras

Perkusi

: nyeri pada perkusi, shifting dullness (+),

sonor-pekak-timpani (hepatomegali dengan liver span 17 cm di regio
hipokondriak dekstra)

PEMERIKSAAN FISIK

Punggung : deformitas (-), gibus (-)

Ekstremitas
Superior

: Akral hangat +/+, edema -/-, deformitas -/-, jejas -/-

Inferior : Akral hangat +/+, edema +/+, deformitas -/- , jejas -/-

Laboratorium: Darah (18/10/15)

HEMATOLOGI
Darah Lengkap
LED

55

mm

0-10

Leukosit

24,5

ribu/uL

5-10

Basofil

<1

Eosinofil

1-3

Batang

2-6

Segmen

87

52-70

Limfosit

20-40

Monosit

2-8

Hitung Jenis

Laboratorium: Darah (18/10/15)

HEMATOLOGI
Darah Lengkap
Eritrosit

2,54

juta/uL

4-6

Hemoglobin

6,4

g/dL

13-17,5

Hematokrit

21,4

40-54

MCV

84,1

82-92

MCH

25,2

27-32

MCHC

30,0

32-37

Trombosit

232

150-400

Indeks Eritrosit

Laboratorium: Darah (18/10/15)

Kimia Klinik
Prot, Alb, Glob
Protein Total

6,10

g/dL

6,6-8,0

Albumin

2,08

g/dL

3,5-4,5

Globulin

4,02

g/dL

1,5-3,0

SGOT

919

U/L

<37

SGPT

91

U/L

<41

Alkali Fosfat

404

U/L

50-190

Fungsi Hati

Laboratorium: Darah (18/10/15)

Bilirubin Total, Direk, Indirek

BilirubinTotal

8,10

mg/dL

<1,2

Bilirubin Direk

7,71

mg/dL

<0,6

Bilirubin Indirek

0,39

mg/dL

<0,8

Ureum

66

mg/dL

20-40

Kreatinin

1,24

mg/dL

0,5-1,5

64

mg/dL

60-110

Fungsi Ginjal

Diabetes
GDS

Laboratorium: Darah (18/10/15)

Elektrolit
Natrium (Na)

123

mmol/L

135-145

Kalium (K)

5,2

mmol/L

3,5-5,0

Klorida (Cl)

85

mmol/L

94-111

Resume
Tn. S, 38 th, datang dengan hematemesis 1 hari SMRS. Keluhan disertai dengan nyeri
perut kanan atas dan ulu hati seperti ditusuk-tusuk, terus menerus, bertambah parah
(terutama dengan pergerakan), dan tidak berkurang dengan obat anti-nyeri (sejak 7 hari
SMRS). Keluhan disertai rasa begah, mual, selera makan menurun, melena, dan
hematemesis (sejak 1-2 hari SMRS). Selain itu, pasien mengeluh pusing keleyengan dan
BB semakin menurun.
Pasien memiliki riwayat hepatitis kronik (pertama kali 10 tahun yll) dan TB paru
(diagnosis 5 tahun yll dan saat ini sudah dinyatakan sembuh). Pasien didiagnosis
hepatoma dan diberi pengobatan anti-nyeri 2 bulan yll.
PF didapatkan TSB, underweight, konjungtiva anemis, sklera ikterik, nyeri tekan seluruh
lapang abdomen, hepatomegali (konsistensi keras), asites, dan pitting oedema.
PP lab darah didapatkan LED meningkat, leukositosis, anemia normositik normokrom,
hipoalbuminemia, peningkatan hasil LFT, peningkatan ureum, hipoglikemia, dan
electrolyte imbalance (hiponatremia, hiperkalemia, dan hipoklorida).

Daftar Masalah

Karsinoma Hepar dengan Perdarahan Varises Esofagus

Anemia Normositik Normokrom e.c. Blood Loss
Hipoglikemia e.c. Karsinoma Hepar
Electrolyte Imbalance

 Rencana Diagnosis:

Karsinoma Hepar
dengan PVO
Hematemesis, melena, nyeri perut
kanan atas dan ulu hati yang hebat,
begah, mual, BB terus menurun.

CT/MRI dinamis

Rencana Terapi
Rujuk ke Spesialis Onkologi.
Medikamentosa
Terapi definitif berdasarkan hasil staging.
Adona 1 amp/ drip.
Transamin 3 x 1 amp inj.

Riwayat hepatitis kronik.

Omeprazole 1 x 1 amp inj.

TSB, underweight, sklera ikterik,

nyeri tekan seluruh lapang abdomen,
hepatomegali (konsistensi keras),
asites, pitting oedema.

Ceftriaxone 1 x 1 gr inj.

LED meningkat, leukosistosis,

hipoalbunimenia, dan peningkatan
hasil LFT.
Sudah didiagnosis hepatoma 2 bulan
yll.

Tramadol 2 x 50 mg inj.

Rencana Edukasi
Menjelaskan ke keluarga dan pasien mengenai
penyakit pasien dan langkah yang akan diambil
untuk memastikan diagnosis dan tata laksana.

Anemia Normositik
Normokrom e.c.
Blood Loss

Rencana Terapi
Medikamentosa
Transfusi PRC 500 cc/ hari s/d Hb 10

Pasien mengeluh lemas,

hematemesis, dan melena (2
hari terakhir).
Konjungtiva anemis .
Hb 6,4 MVC 84,1

Hipoglikemia e.c.
Karsinoma Hepar
Rencana Terapi
Non-Medikamentosa
Memberikan asupan nutrisi tinggi gula.
Medikamentosa
D10% 500 cc/ 6 jam.

Pasien mengeluh pusing

keleyengan dan lemas.
Selera makan pasien
menurun (pasien sulit
makan).
GDS 64

Electrolyte
Imbalance

Rencana Terapi
Medikamentosa:
NaCl 500 cc/ 8 jam.

Pasien mengeluh lemas dan

pusing keleyengan.
Na 123, K 5,2, Cl 85

Prognosis

Ad vitam

: malam

Ad fungtionam : malam
Ad sanationam : malam