ILEUS OBSTRUKTIF
Disusun oleh :
NIM : 01.208.5645
Pembimbing :
2013
0
Halaman pengesahan
Fakultas : Kedokteran
Mengesahkan,
Pembimbing
Letkol CKM
1
Identitas Penderita
a. Nama : Ny. M
d. Umur : 61 Tahun
f. Agama : Islam
k. Bangsal : Seruni
l. No. CM :-
2
II.Anamnesa
b. RPS :
PB/ datang dengan keluhan nyeri perut dan tidak bisa BAB dan kentut. Perut
dirasa sakit, semakin membesar dan sebah. Keluhan ini dirasakan semenjak 1
c. RPD :
i. Riwayat menstruasi :
1. Pasien hamil hanya satu kali, dan mempunyai anak laki-laki satu
orang
iii. Riwayat KB : -
3
III.Pemeriksaan Fisik
b. Kesadaran : Komposmentis
c. VS : TD = 90 mmHg (palpasi)
Nadi = 96 kali/menit
Suhu = 36,3C
RR = 21 kali/menit
d. Status General
a. Kepala : DBN
c. Hidung : DBN
d. Telinga : DBN
e. Mulut : DBN
f. Leher : DBN
g. Thorak :
Inspeksi : Simetris
4
h. Abdomen :
muscular (+)
i. Genitalia : DBN
IV.Pemeriksaan Penunjang
7 MCV 61,9 80 97
5
8 MCH 20,3 26,5 33,5
6
b. Radiologi
V.DD
VII.Penatalaksanaan :
Laporan Operasi
appendicitis akut
7
4. Eksplorasi dinding, perforasi kistik pada tuba dekstra dan tampak
7. Pasang drain
1. Awasi KU
2. Inf RL 20 tpm
3. Ceftriaxone
4. Ranitidine
5. Antrain
8
HASIL FOLLOW UP
Tanggal S O A P
Auskultasi :
Peristaltik menurun
Perkusi : Pekak
(+)
Palpasi : nyeri
abdomen.
14 Des 2012 Sudah lebih baik, Status General : Post Op hari I Therapy lanjut
9
BAB (-), Mual (- Mata = mata cekung (+/+) Ganti perban
) Inspeksi : luka
Auskultasi :
Peristaltik (+)
Perkusi : timpani
Palpasi : nyeri
15 Des 2012 Flatus (+) Status General : Post Op hari ke Terapi lanjut
Pulmo = SDV
Abdomen =
Inspeksi : luka
Auskultasi :
Peristaltik (+)
10
Perkusi : timpani
Palpasi : nyeri
11
BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
terjadi karena adanya daya mekanik yang bekerja atau mempengaruhi dinding
parsial atau total dari usus besar dan usus halus (Thompson, 2005).
2.2 Anatomi
meter pada orang dewasa, yang terbagi atas tiga segmen yaitu duodenum,
terletak retroperitoneal berbatasan dengan kaput dan batas inferior dari korpus
pankreas.
12
ada batas anatomi yang jelas untuk membedakan antara Jejunum dan Ileum;
40% panjang dari jejunoileal diyakini sebagai Jejunum dan 60% sisanya
al., 2005)
Usus halus terdiri atas lipatan mukosa yang disebut plika sirkularis
atau valvula conniventes yang dapat terlihat dengan mata telanjang. Lipatan
ini juga terlihat secara radiografi dan membantu untuk membedakan antara
usus halus dan kolon. Lipatan ini akan terlihat lebih jelas pada bagian
proksimal usus halus daripada bagian distal. Hal lain yang juga dapat
digunakan untuk membedakan bagian proksimal dan distal usus halus ialah
sirkumferensial yang lebih besar, dinding yang lebih tebal, lemak mesenterial
yang lebih sedikit dan vasa rekta yang lebih panjang. Pemeriksaan
makroskopis dari usus halus juga didapatkan adanya folikel limfoid. Folikel
al., 2005)
13
Usus besar terdapat diantara anus dan ujung terminal ileum. Usus besar terdiri
atas segmen awal (sekum), dan kolom asendens, transversum, desendens, sigmoid,
rectum dan anus. Sisa makanan dan yang tidak tercerna dan tidak diabsorpsi di dalam
usus halus didorong ke dalam usus besar oleh gerak peristaltik kuat otot muskularis
eksterna usus halus. Residu yang memasuki usus besar itu berbentuk semi cair; saat
mencapai bagian akhir usus besar, residu ini telah menjadi semi solid sebagaimana
feses umumnya. Meskipun terdapat di usus halus, sel-sel goblet pada epitel usus besar
jauh lebih banyak dibandingkan dengan yang di usus halus. Sel goblet ini juga
bertambah dari bagian sekum ke kolon sigmoid. Usus besar tidak memiliki plika
sirkularis maupun vili intestinales, dan kelenjar usus/intestinal terletak lebih dalam
14
daripada usus halus (Eroschenko, 2003).
2.3 Etiologi
pembedahan pada akut abdomen. Hal ini terjadi ketika udara dan hasil sekresi tak
dinding usus, dan 3. kompresi lumen atau konstriksi akibat lesi ekstrinsik dari
15
intestinal. Berbagai kondisi yang menyebabkan terjadinya obstruksi intestinal
biasanya terjadi melalui satu mekanisme utama. Satu pertiga dari seluruh pasien yang
mengalami ileus obstruktif, ternyata dijumpai lebih dari satu faktor etiologi yang
2.4 Patofisiologi
menuju ke intestinal bagian proksimal, sebagian besar cairan ini akan diabsorbsi di
intestinal bagian distal dan kolon. Ileus obstruktif terjadi akibat akumulasi cairan
mekanisme absorbsi normal proksimal daerah obstruksi serta kegagalan isi lumen
16
Akumulasi cairan intralumen proksimal daerah obstruksi terjadi dalam
beberapa jam dan akibat beberapa faktor. Asupan cairan dan sekresi lumen yang
intestinal segera setelah terjadinya obstruksi, terutama di daerah proksimal lesi, yang
akhirnya akan meningkatkan sekresi intestinal. Hal ini bertujuan untuk menurunkan
cairan ke dalam lumen terjadi karena kerusakan mekanisme absorpsi dan sekresi
dan iskemia.
Sebagian kecil dihasilkan melalui netralisasi bikarbonat atau dari metabolism bakteri.
Gas di Intestinal terdiri atas Nitrogen (70%), Oksigen (12%), dan Karbon Dioksida
(8%), yang komposisinya mirip dengan udara bebas. Hanya karbon dioksida yang
memiliki cukup tekanan parsial untuk berdifusi dari lumen. Intestinal, normalnya,
intermittent quiescent interval, dan pada tingkat akhir terjadi ileus. Bagian distal
17
Ileus dapat terus menetap bahkan setelah obstruksi mekanik terbebaskan.
cairan dari lumen ke pembuluh darah berkurang dan sebaliknya aliran dari pembuluh
darah ke lumen meningkat. Perubahan yang serupa juga terjadi pada absorbsi dan
proksimal obstruksi, yang bermanifestasi pada mual dan muntah. Proses obstruksi
yang berlanjut, kerusakan progresif dari proses absorbsi dan sekresi semakin ke
nasogastric tube malah memperparah terjadinya defisit cairan melalui external loss.
sering dari obstruksi letak tinggi. Hipovolemia yang tak dikoreksi dapat
Anaerob berkembang pada daerah obstruksi. Koloni berlebihan dari bakteri dapat
18
merangsang absorbtif dan fungsi motorik dari intestinal dan menyebabkan terjadinya
Terjadi saat obstruksi terdapat di dua tempat. Volvulus merupakan sebab yang
Obstruksi di bagian distal dari usus besar juga dapat menyebabkan terjadinya closed
loop bstruction jika katup ileocekal masih tersisa. Saat tekanan intralumen di segmen
absorbsinya menurun. Kepentingan klinis yang mungkin terjadi akibat fenomena ini
tertutup terjadi sangat cepat sehingga biasanya strangulasi terjadi lebih dahulu bahkan
penyebab tersering dari gangguan ini dan jarang sekali mengakibatkan terjadinya
19
strangulasi. Obstruksi parsial kronis dapat menyebabkan terjadinya penebalan
Obstruksi kolon
khususnya yang bagian distal memiliki kemampuan yang terbatas pada absorbsi.
Akumulasi Cairan dan gas di kolon terjadi lebih lambat karena posisinya yang berada
paling distal dari saluran pencernaan dan karena sebagian besar cairan telah
diabsorbsi di usus halus. Distensi yang terjadi secara perlahan ini memungkinkan
kolon untuk beradaptasi dan dekompresi dapat terjadi karena katup ileocecal yang
menyebabkan terjadinya closed loop obstruction. Dilatasi cecal dan penipisan dinding
Rupture dapat disebabkan oleh iskemia yang terjadi pada dinding kolon, diastasis dari
lapisan otot, ataupun karena invasi bakteri di dinding kolon. Obstruksi kolon
20
berakibat pada motilitas abnormal namun tidak hiperperistaltik.
2.5 Klasifikasi
(Yates, 2004) :
Ileus obstruktif dibagi lagi menjadi tiga jenis dasar (Sjamsuhidajat & Jong,
2005):
pembuluh darah.
21
2. Ileus obstruktif strangulasi, dimana obstruksi yang disertai adanya penjepitan
pembuluh darah sehingga terjadi iskemia yang akan berakhir dengan nekrosis
atau gangren yang ditandai dengan gejala umum berat yang disebabkan oleh
3. Ileus obstruktif jenis gelung tertutup, dimana terjadi bila jalan masuk dan
keluar suatu gelung usus tersumbat, dimana paling sedikit terdapat dua tempat
obstruksi.
Untuk keperluan klinis dan berdasarkan letak sumbatan, ileus obstruktif dibagi
1. Ileus obstruktif usus halus, yaitu obstruksi letak tinggi dimana mengenai
2. Ileus obstruktif usus besar, yaitu obstruksi letak rendah yang mengenai kolon,
1. Nyeri abdomen
2. Muntah
3. Distensi
22
Gejala ileus obstruktif tersebut bervariasi tergantung kepada:
1. Lokasi obstruksi
2. Lamanya obstruksi
3. Penyebabnya
Gejala utama dari obstruksi ialah nyeri kolik, mual dan muntah dan
obstipasi. Adanya flatus atau feses selama 6-12 jam setelah gejala merupakan
ciri khas dari obstruksi parsial. Nyeri kram abdomen bisa merupakan gejala
intermiten, nyeri kolik juga menyertai. Saat nyeri menetap dan terus menerus
kita harus mencurigai telah terjadi strangulasi dan infark. (Whang et al., 2005)
akan sangat terlihat pada obstruksi usus halus bagian distal ileum, atau
distensi bisa tak terjadi bila obstruksi terjadi di bagian proksimal usus halus,
intestinal dan menjadi lebih sering saat telah terjadi akumulasi cairan di lumen
intestinal. Derajat muntah linear dengan tingkat obstruksi, menjadi tanda yang
23
lebih sering ditemukan pada obstruksi letak tinggi. Obstruksi letak tinggi juga
ditandai dengan bilios vomiting dan letak rendah muntah lebih bersifat
terjadi pada obstruksi letak tinggi karena perjalan isi lumen di bawah daerah
obstruksi. Diare yang terus menerus dapat juga menjadi tanda adanya
obstruksi partial.
namun distensi akan segera terjadi, terutama pada obstruksi letak rendah.
Tanda awal yang muncul ialah penderita segera mengalami dehidrasi. Massa
strangulasi.
loud, high pitch dengan burst ataupun rushes yang merupakan tanda awal
terjadinya obstruksi mekanik. Saat bising usus tak terdengar dapat diartikan
bahwa obstruksi telah berlangsung lama, ileus paralitik atau terjadinya infark.
Seiring waktu, dehidrasi menjadi lebih berat dan tanda-tanda strangulasi mulai
tampak.
toucher untuk mengetahui adanya darah atau massa di rectum harus selalu
24
dilakukan. Tanda-tanda terjadinya strangulasi seperi nyeri terus menerus,
demam, takikardia, dan nyeri tekan bisa tak terdeteksi pada 10-15% pasien
Pada obstruksi karena strangulasi bisa terdapat takikardia, nyeri tekan lokal,
demam, leukositosis dan asidosis. Level serum dari amylase, lipase, lactate
dicatat bahwa parameter ini tak dapat digunakan untuk membedakan antara
2.7 Diagnosis
Diagnosis ileus obstruktif tidak sulit; salah satu yang hampir selalu harus
dilihat sebagai konfirmasi dan bukan menunda mulainya terapi yang segera.
1. Anamnesis
Pada anamnesis ileus obstruktif usus halus biasanya sering dapat ditemukan
sebelumnya atau terdapat hernia (Sjamsuhudajat & Jong, 2004). Pada ileus
obstruktif usus halus kolik dirasakan di sekitar umbilkus, sedangkan pada ileus
obstruktif usus besar kolik dirasakan di sekitar suprapubik. Muntah pada ileus
25
obstruktif usus halus berwarna kehijaun dan pada ileus obstruktif usus besar onset
muntah lama.
2. Pemeriksaan Fisik
a. Inspeksi
turgor kulit maupun mulut dan lidah kering. Pada abdomen harus dilihat adanya
distensi, parut abdomen, hernia dan massa abdomen. Inspeksi pada penderita yang
maupun darm steifung (gambaran gerakan usus), biasanya nampak jelas pada
saat penderita mendapat serangan kolik yang disertai mual dan muntah dan juga
pada ileus obstruksi yang berat. Penderita tampak gelisah dan menggeliat sewaktu
serangan kolik.
c. Auskultasi
logam bernada tinggi dan gelora (rush) diantara masa tenang. Tetapi setelah
beberapa hari dalam perjalanan penyakit dan usus di atas telah berdilatasi, maka
26
aktivitas peristaltik (sehingga juga bising usus) bisa tidak ada atau menurun
parah. Tidak adanya nyeri usus bias juga ditemukan dalam ileus paralitikus atau
rectum dan pelvis. Pada pemeriksaan colok dubur akan didapatkan tonus sfingter
ani biasanya cukup namun ampula recti sering ditemukan kolaps terutama
apabila telah terjadi perforasi akibat obstruksi. Mukosa rectum dapat ditemukan
licin dan apabila penyebab obstruksi merupakan massa atau tumor pada bagian
anorectum maka akan teraba benjolan yang harus kita nilai ukuran, jumlah,
permukaan, konsistensi, serta jaraknya dari anus dan perkiraan diameter lumen
yang dapat dilewati oleh jari. Nyeri tekan dapat ditemukan pada lokal maupun
general misalnya pada keadaan peritonitis. Kita juga menilai ada tidaknya feses
di dalam kubah rektum. Pada ileus obstruktif usus feses tidak teraba pada colok
dubur dan tidak dapat ditemukan pada sarung tangan. Pada sarung tangan dapat
ditemukan darah apabila penyebab ileus obstruktif adalah lesi intrinsik di dalam
Hal penting yang harus diketahui saat anamnesis adalah riwayat operasi
abdomen (curiga akan adanya adhesi) dan adanya kelainan abdomen lainnya
27
(karsinoma intraabdomen atau sindroma iritasi usus) yang dapat membantu kita
harus dilakukan. Feses juga harus diperiksa untuk melihat adanya darah atau
3. Pemeriksaan laboratorium
intestinal terutama ialah darah lengkap dan elektrolit, Blood Urea Nitrogen,
kreatinin dan serum amylase. Obstruksi intestinal yang sederhana tidak akan
menyebabkan perubahan pada hasil laboratorium jadi pemeriksaan ini tak akan
4. Pemeriksaan Radiologi
a. Foto polos abdomen (foto posisi supine, posisi tegak abdomen atau
obstruksi usus halus ialah dilatasi usus halus ( diameter > 3 cm ), adanya
air-fluid level pada posisi foto abdomen tegak, dan kurangnya gambaran
28
1) Distensi usus bagian proksimal obstruksi
a) distensi usus
b) step-ladder sign
5) String of pearls sign, gambaran beberapa kantung gas kecil yang berderet
6) Coffee-bean sign, gambaran gelung usus yang distensi dan terisi udara dan
gelung usus yang berbentuk U yang dibedakan dari dinding usus yang oedem.
Ileus paralitik dan obstruksi kolon dapat memberikan gambaran serupa dengan
obstruksi usus halus. Temuan negatif palsu dapat ditemukan pada pemeriksaan
radiologis ketika letak obstruksi berada di proksimal usus halus dan ketika lumen
usus dipenuhi oleh cairan saja dengan tidak ada udara. Dengan demikian
tersebut, foto abdomen tetap merupakan pemeriksaan yang penting pada pasien
dengan obstruksi usus halus karena kegunaannya yang luas namun memakan
29
30
31
32
33
b. Enteroclysis
membedakan obstruksi parsial dan total. Cara ini berguna jika pada foto polos
adanya obstruksi atau jika penemuan foto polos abdomen tidak spesifik. Pada
pemeriksaan ini juga dapat membedakan adhesi oleh karena metastase, tumor
negative yang tinggi dan dapat dilakukan dengan dua kontras. Barium merupakan
kontras yang sering digunakan. Barium sangat berguna dan aman untuk
34
c. CT-Scan
dan menyingkirkan penyebab akut abdomen lain terutama jika klinis dan temuan
radiologis lain tidak jelas. CT-scan juga dapat membedakan penyebab obstruksi
intestinal, seperti adhesi, hernia karena penyebab ekstrinsik dari neoplasma dan
penyakit Chron karena penyebab intrinsik. Obstruksi ditandai dengan diametes usus
halus sekitar 2,5 cm pada bagian proksimal menjadi bagian yang kolaps dengan
35
Tingkat sensitifitas CT scan sekitar 80-90% sedangkan tingkat spesifisitasnya
sekitar 70-905 untuk mendeteksi adanya obstruksi intestinal. Temuan berupa zona
transisi dengan dilatasi usus proksimal, dekompresi usus bagian distal, kontras
intralumen yang tak dapat melewati bagian obstruksi dan kolon yang mengandung
sedikit cairan dan gas. CT scan juga dapat memberikan gambaran adanya strangulasi
dan obstruksi gelung tertutup. Obstruksi Gelung tertutup diketahui melalui gambaran
dilatasi bentuk U atau bentuk C akibat distribusi radial vasa mesenteric yang berpusat
pada tempat puntiran. Strangulasi ditandai dengan penebalan dinding usus, intestinal
pneumatosis (udara didinding usus), gas pada vena portal dan kurangnya uptake
kontras intravena ke dalam dinding dari bowel yang affected. CT scan juga digunakan
untuk evaluasi menyeluruh dari abdomen dan pada akhirnya mengetahui etiologi
dari obstruksi.
(<50%) untuk mendeteksi grade ringan atau obstruksi usus halus parsial. Zona
Pemeriksaan ini merupakan pilihan pada ileus obstruksi intermiten atau pada pasien
36
dilakukan evaluasi pada mesenterium dan lemak perinerfon. Pemeriksaan ini
dalam menentukan penyebab obstruksi (89% vs 50%), dan juga lokasi obstruksi
e. MRI
Keakuratan MRI hampir sama dengan CT-scan dalam mendeteksi adanya obstruksi.
MRI juga efektif untuk menentukan lokasi dan etiologidari obstruksi. Namun, MRI
memiliki keterbatasan antara lain kurangterjangkau dalam hal transport pasien dan
f. USG
dengan melihat pergerakan dari usus halus. Pada pasien dengan ilues obtruksi, USG
dapat dengan jelas memperlihatkan usus yang distensi. USG dapat dengan akurat
menunjukkan lokasi dari usus yang distensi. Tidak seperti teknik radiologi yang lain,
obstruksi mekanik dari ileus paralitik. Pemeriksaan USG lebih murah dan mudah jika
2009)
37
2.8 Diagnosis Banding
1. Ileus paralitik
2. Appensicitis akut
4. Konstipasi
7. Pancreatitis akut
2.9 Penatalaksanaan
cairan intravena dengan cairan salin isotonic seperti Ringer Laktat. Urin harus
38
Dekompresi
Pada pemberian resusitasi cairan intravena, hal lain yang juga penting untuk
dilakukan ialah pemasangan nasogastric tube. Pemasangan tube ini bertujuan untuk
resusitasi dan dekompresi saja. Penyembuhan gejala tanpa terapi operatif dilaporkan
Terapi Operatif
operatif. Pendekatan non operatif pada beberapa pasien dengan obstruksi intestinal
komplit telah diusulkan, dengan alasan bahwa pemasangan tube intubasi yang lama
tak akan menimbulkan masalah yang didukung oleh tidak adanya tanda-tanda
Namun harus disadari bahwa terapi non operatif ini dilakukan dengan erbagai
resikonya seperti resiko terjadinya strangulasi pada daerah obstruksi dan penundaan
terapi pada strangulasi hingga setelah terjadinya injury akan menyebabkan intestinal
24 jam masih dalam batas aman namun meningkatkan resiko terjadinya strangulasi.
Pasien dengan obstruksi intestinal sekunder karena adanya adhesi dapat diterapi
dengan melepaskan adhesi tersebut. Penatalaksanaan secara hati hati dalam pelepasan
39
adhesi tresebut untuk mencegah terjadinya trauma pada serosa dan untuk
menghindari enterotomi yang tidak perlu. Hernia incarcerata dapat dilakukan secara
manual dari segmen hernia dan dilakukan penutupan defek. Penatalaksanaan pasien
dengan obstruksi intestinal dan adanya riwayat keganasan akan lebih rumit. Pada
keadaan terminal dimana metastase telah menyebar, terapi non-operatif, bila berhasil,
merupakan jalan yang terbaik; walaupun hanya sebagian kecil kasus obstruksi
Pada umumnya dikenal 4 macam (cara) tindakan bedah yang dikerjakan pada
obstruksi ileus.
sederhana untuk membebaskan usus dari jepitan, misalnya pada hernia incarcerata
2. Tindakan operatif by-pass. Membuat saluran usus baru yang "melewati" bagian
usus yang tersumbat, misalnya pada tumor intralurninal, Crohn disease, dan
sebagainya.
dilakukan tindakan operatif bertahap, baik oleh karena penyakitnya sendiri maupun
40
karena keadaan penderitanya, misalnya pada Ca sigmoid obstruktif, mula-mula
dilakukan
kolostomi saja, kemudian hari dilakukan reseksi usus dan anastomosis. (Ullah et
al., 2009).
2.10 Komplikasi
keseimbangan elektrolit dan cairan, serta iskemia dan perforasi usus yang dapat
2.11 Prognosis
35% atau 40%. Prognosisnya baik bila diagnosis dan tindakan dilakukan dengan
41
DAFTAR PUSTAKA
42
43