FORMULIR PENDAFTARAN
PANITIA SEKOLAH BINAAN 2013
PAS FOTO
3X4
(NON FORMAL)
IDENTITAS DIRI
Nama Lengkap
Nama Panggilan
NIM
Agama
Jenis Kelamin
Alamat Asal
Alamat Sekarang
FB/ Twitter/Skype
Hobi
Buku Favorit
Motto Hidup
RIWAYAT ORGANISASI
No
Organisasi
Jabatan
*Status
Masih
Tidak
RIWAYAT KEPANITIAAN
No
Kepanitiaan
Divisi
*Pelaksanaan
Sudah
Belum
Nama
NIM
Divisi
SURAT PERNYATAAN
NIM
Menyatakan bersedia untuk mengikuti rangkaian acara Sekolah Binaan yang diselenggarakan
oleh Kementerian Pengabdian Masyarakat BEM KBMK Unsoed.
Purwokerto,
2014
MATERAI 3000
( Nama terang )