Anda di halaman 1dari 4

KEMENTERIAN PENGABDIAN MASYARAKAT

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA


JURUSAN KEDOKTERAN
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
RSUD Margono Soekarjo Jl.Dr.Gumbreg No.1 Telp. (0281) 641522

FORMULIR PENDAFTARAN
PANITIA SEKOLAH BINAAN 2013

PAS FOTO
3X4
(NON FORMAL)

IDENTITAS DIRI
Nama Lengkap

Nama Panggilan

NIM

Tempat / Tanggal Lahir

Agama

Jenis Kelamin

Alamat Asal

Alamat Sekarang

No. HP / No. Telp

Email

FB/ Twitter/Skype

Hobi

Buku Favorit

Genre Musik Favorit

Motto Hidup

Jumlah Poin Sementara

KEMENTERIAN PENGABDIAN MASYARAKAT


BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
JURUSAN KEDOKTERAN
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
RSUD Margono Soekarjo Jl.Dr.Gumbreg No.1 Telp. (0281) 641522

RIWAYAT ORGANISASI
No

Organisasi

Jabatan

*Status
Masih
Tidak

RIWAYAT KEPANITIAAN
No

Kepanitiaan

*contreng salah satu

Divisi

*Pelaksanaan
Sudah
Belum

KEMENTERIAN PENGABDIAN MASYARAKAT


BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
JURUSAN KEDOKTERAN
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
RSUD Margono Soekarjo Jl.Dr.Gumbreg No.1 Telp. (0281) 641522

Nama

NIM

Divisi

1. Buatlah Motivation Letter untuk keikutsertaan kepanitiaan Sekbin 2014 !


2. Deskripsikan diri kalian dalam tiga kata ! Selamat Berkarya <(O)

KEMENTERIAN PENGABDIAN MASYARAKAT


BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
JURUSAN KEDOKTERAN
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
RSUD Margono Soekarjo Jl.Dr.Gumbreg No.1 Telp. (0281) 641522

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,


Nama

NIM

Menyatakan bersedia untuk mengikuti rangkaian acara Sekolah Binaan yang diselenggarakan
oleh Kementerian Pengabdian Masyarakat BEM KBMK Unsoed.

Purwokerto,

2014

MATERAI 3000
( Nama terang )