Reading

Assignment

dr. Ananda W Ginting

Telah Dibacakan





DR. dr. Dharma Lindarto Sp.PD KEMD


KRISIS TIROID (THYROID STORM)
Ananda W. Ginting, Dharma Lindarto

PENDAHULUAN

Dalam spektrum kegawat-daruratan endokrin, krisis tiroid menduduki peringkat pertama

sebagai penyakit yang penting. Krisis Tiroid (thyroid storm) merupakan suatu keadaan hipertiroid
yang mengalami eksaserbasi sehingga mengancam kehidupan yang ditandai dengan dekompensasi
dari satu atau lebih sistem organ, dengan keadaan status hipermetabolik.1,4
Angka kejadian krisis tiroid jarang. Biasanya krisis tiroid merupakan komplikasi penyakit
grave, namun terkadang dapat muncul pada keadaan toksik multinoduler goiter. Keadaan krisis
tiroid juga dapat dipresipitasi oleh keadaan akut, seperti: trauma, infeksi, tindakan operatif,
pemberian iodine berlebihan, kehamilan. 1,3,4
Tidak ada nilai patokan kadar hormon tiroid yang bersirkulasi untuk mendefinisikan krisis
tiroid, sejak hasil laboratorium menunjukkan, bahwa pada kebanyakan kasus, kadar TH serum
cenderung sama dibandingkan pada tirotoksikosis tanpa komplikasi. Oleh karena krisis tiroid
cenderung fatal, penting untuk mendiagnosa cepat krisis tiroid dan pengobatan yang adekuat untuk
membatasi morbiditas dan mortalitas.5
Insidensi tiroid storm dikatakan tidak lebih dari 10% (1-2%) pasien yang dirawat dengan
tirotoksikosis. Namun, angka kematian oleh krisis tiroid masih tinggi, dengan rentang (20-30%).
Presentasi klinis termasuk demam, takikardia, hipertensi, abnormalitas neurologi dan
gastrointestinal. Burch dan Wartofsky lebih spesifik, telah menggambarkan sistem poin untuk
menilai derajat disfungsi dari berbagai sistem organ (regulasi suhu tubuh, saraf pusat, pencernaan,
dan kardiovaskular). Gambaran klinis lebih memiliki arti penting dibandingkan dengan kadar hormon
tiroid untuk mengasumsikan bahwa seseorang dengan tirotoksikosis akan jatuh ke keadaan krisis
tiroid.1,2,6
Diagnosis utama adalah dengan gambaran klinis, dan tidak ada tes laboratorium spesifik
untuk pasien ini. Gambaran klinis yang ditunjukkan merupakan manifestasi dari dekompensasi
organ. Pengobatan termasuk pemberian cairan, menghambat sintesis hormon tiroid, pelepasan
1


hormon dan menghambat efek dari kelebihan hormon tiroid di jaringan, dan menurunkan konversi
T4 menjadi T3 di jaringan.1,2,3,5,6
Hampir semua kasus diawali faktor pencetus. Tidak ada satu indikator biokimiawipun
mampu meramalkan terjadinya krisis tiroid, sehingga tindakan kita didasarkan pada kecurigaan atas
tanda-tanda krisis tiroid membakat. Karena mortalitas amat tinggi, kecurigaan krisis saja cukup
untuk menjadi dasar mengadakan tindakan agresif.5
ETIOLOGI DAN PATOGENESIS
Penyebab paling sering tirotoksikosis pada krisis tiroid adalah penyakit grave. Penyakit grave
dimediasi oleh antibodi reseptor tirotropin yang menstimulasi sintesis hormon tiroid menjadi
berlebihan dan tidak terkendali (T3 dan T4). Kebanyakan kejadian ini dijumpai pada wanita muda,
namun dapat juga muncul pada semua jenis kelamin dan umur. Krisis tiroid juga dapat muncul pada
adenoma soliter toksik atau toksik multinoduler goiter. Penyebab jarang krisis tiroid termasuk
hipersekresi karsinoma tiroid, thyrothropin-secreting pituitary adenoma, teratoma, HCG-secreting
hydatiform mole. Penyebab lain antara lain interferon alfa, dan interleukin 2, terpapar iodin, dan
pemberian amiodaron. Pemberian interferon alfa dan interleukin 2 dapat mengganggu ikatan
tiroksin dengan globulin sehingga meningkatkan kadar tiroksin bebas.1,2,3

Faktor-faktor presipitasi biasanya merupakan penyebab transisi dari tirotoksikosis menjadi

krisis tiroid. Krisis tiroid dapat dipresipitasi oleh pembedahan, trauma, infark miokard, emboli paru,
gangguan serebrovaskular, DKA, toksemia gravidarum dan infeksi yang berat. Krisis tiroid juga
dilaporkan dapat disebabkan oleh penghentian obat antitiroid, atau dosis obat yang inadekuat
(biasanya dikarenakan kepatuhan pasien yang buruk). Kelebihan mengkonsumsi/pemberian iodine
intravena eksogen (zat kontras teriodinasi dan amiodaron) dan palpasi kelenjar tiroid yang terlalu
kuat. Penggunaan salisilat juga dilaporkan meningkatkan kadar tiroid hormon bebas. Pada beberapa
dekade lalu, operasi tiroid pada pasien dengan hipertiroidism yang tidak terkontrol, merupakan
penyebab utama krisis tiroid. Namun pengobatan, dan persiapan yang tepat sebelum operasi tiroid
dapat menurunkan, namun tidak menghilangkan kejadian krisis tiroid perioperatif.1,2,4

Penyebab tirotoksikosis yang sering dijumpai adalah hiperaktivitas kelenjar tiroid. Salah satu

hipotesis yang dapat menyebabkan kejadian krisis tiroid adalah peningkatan kadar hormon tiroid
yang bebas. Tentu saja, peningkatan kadar hormon ini disertai dengan penekanan kadar tirotropin,
sehingga serum tirotropin umumnya tidak terdeteksi, terkecuali pada pituitary thyrotropin-secreting
adenoma). Pada satu studi membandingkan keadaan krisis tiroid dengan tirotoksikosis, Brooks dan
kolega menemukan bahwa konsentrasi F4 bebas lebih tinggi pada subjek dengan krisis tiroid,
2


sementara kadar T4 total cenderung sama pada kedua grup. Teori lain yang mungkin dapat
menjelaskan patogenesis dari krisis tiroid adalah peningkatan densitas pada reseptor beta-
adrenergik sel target sehingga meningkatkan ekspresi adrenoreseptor selular atau modifikasi jalur
signal post-receptor yang menyebabkan hipersensitivitas jaringan terhadap katekolamin.1,5,6

Dapat disimpulkan bahwa patofisiologi dari krisis tiroid adalah:4

a. Tidak ada bukti bahwa peningkatan produksi T3 dan T4 dapat menyebabkan krisis tiroid
b. Peningkatan reseptor katekolamin (peningkatan sensitivitas terhadap katekolamin)
memainkan peranan penting
c. Penurunan ikatan dengan TBG (Thyroid Binding Globulin) sehingga meningkatkan kadar T3
dan T4 bebas
Pasien yang rentan terhadap keadaan krisis tiroid, kemungkinan memiliki peningkatan

sensitivitas terhadap katekolamin, sehingga setiap keadaan stress yang dapat menyebabkan
peningkatan kadar katekolamin, krisis tiroid dapat muncul.1,3
GAMBARAN KLINIS

Krisis tiroid perdefinisi, merupakan suatu keadaan spektrum tirotoksikosis yang ekstrim,

dimana dekompensasi fungsi organ dapat terjadi. Oleh karena itu, salah satu dari tanda-tanda dan
gejala klasik dari keadan tirotoksik dapat dijumpai. Gambaran klinis dari krisis tiroid
dikarakteristikkan dengan 4 gambaran utama: (1) demam, (2) sinus takikardia atau variasi aritmia
supraventrikular (takikardia atrial parkosismal, atrial fibrilasi, atrial flutter), dan dapat dijumpai gagal
jantung kongestif, (3) Gejala susunan saraf pusat (agitasi, kegelisahan, kebingungan, delirium, dan
koma, dan terakhir (4) gejala gastrointestinal, yang kebanyakan berupa muntah, diare.
Mengehebatnya gejala dari tirotoksikosis dapat dipertimbangkan sebagai salah satu gejala
tirotoksikosis.2,5
GANGGUAN KONSTITUSIONAL
Salah satu gejala yang paling sering dijumpai pada pasien krisis tiroid adalah kehilangan
berat badan, walaupun asupan kalori cukup. Keadaan hipermetabolisme menyebabkan
ketidakseimbangan antara produksi energi dan energi yang digunakan, sehingga menyebabkan
peningkatan produksi panas dan pembuangan panas, keringat berlebihan. Gejala konstitusional lain
termasuk kelelahan dan kelemahan otot. Keadaan ini dapat menyebabkan ketidakseimbanagn
elektrolit dan dehidrasi, peningkatan suhu tubuh dan sebagainya.1
3


NEUROPSIKIATRI
Manifestasi neuropsikiatri dari tirotoksikosis termasuk ketidakstabilan emosi, kegelisahan,
kecemasan, agitasi, kebingungan, psikosis, dan bahkan koma. Studi perilaku mengungkapkan kinerja
memori dan konsentrasi yang buruk sebanding dengan derajat keparahan tirotoksikosis.1
GASTROINTESTINAL
Gejala gastrointestinal termasuk peningkatan frekuensi pergerakan usus, dikarenakan
peningkatan kontraksi usus kecil, sehingga menyebabkan pembuangan isi usus lebih cepat.1
GEJALA REPRODUKSI
Gejala reproduksi termasuk perubahan siklus menstruasi, seperti oligomenorrhoe dan
anovulasi. Pada pria, gejala dapat berupa penurunan libido, ginekomastia.1
RESPIRASI DAN KARDIOLOGI

Gejala kardiorespirasi pada pasien tirotoksikosis termasuk palpitasi dan sesak pada saat

beraktivitas. Sesak nafas bisa bersifat multifaktorial oleh karena berkurangnya komplians paru, dan
kegagalan jantung kiri. Pasien tirotoksikosis, juga dapat mengalami nyeri dada yang identik dengan
angina pektoris, hal ini dikarenakan peningkatan kebutuhan penggunaan oksigen dan spasme arteri
koroner. Takikardia, peningkatan tekanan darah, pleuropericardial rub dan gagal jantung kongestif
dapat dijumpai. Takiaritmia umum dijumpai, dan umumnya berasal dari atrium.1
KELENJAR TIROID

Gambaran kelenjar tiroid dapat bervariasi, tergantung dari penyebab tirotoksikosis. Penyakit

grave, Merupakan penyebab utama, ditandai dengan pembesaran kelenjar yang difus, dan dapat
dijumpai bruit (peningkatan vaskularitas dan aliran darah). Inflammatory ophthalmopathy juga
dapat dijumpai. Toksik multinoduler goiter dapat memberikan gambaran nodul yang mungkin lebih
dari satu pada kelenjar tiroid.1

Disfungsi liver, merupakan salah satu gejala yang sering dijumpai pada krisis tiroid. Disfungsi

liver, dapat dikarenakan sekuder oleh karena keadaan gagal jantung dengan kongesti hati atau
hipoperfusi, atau efek langsung dari kelebihan hormon tiroid itu sendiri. Hal ini ditandai dengan
abnormalitas panel-panel biokimia fungsi liver. Pada beberapa literatur mengemukakan bahwa
ikterik yang tidak bisa dijelaskan penyebabnya, merupakan petanda prognostik buruk pada krisis
tiroid.1,2

Pada individu lain, gejala tipikal dari tirotoksikosis mungkin tidak terlihat begitu nyata.

Pasien usia tua, dapat memberikan gambaran apathetic tirotoksikosis, dengan gambaran gejala
atipikal, termasuk kehilangan berat badan, palpitasi, kelemahan, sinkope, atau kehilangan ingatan,
dan pemeriksaan fisik dijumpai takikardia atau atrial fibrilasi. Pada keadaan apatetik krisis tiroid,
gejala tirotoksikosis sangat minimal.1,2,3,5
Secara etiologi, krisis tiroid bukan merupana suatu kuantitas yang berbeda dari tirotoksikosis,
melainkan merupakan salah satu akhir dari spektum keparahan hipertiroid. Sistem penilaian Burch
dan

Wartofsky

(1993)

merupakan

sistem

skoring

untuk

membantu

dalam

menegakkan/membedakan krisis tiroid, impending krisis tiroid, dan tirotoksikosis tanpa

komplikasi. Skor ini menekankan 3 gejala pokok: hipertermia, takikardia, dan disfungsi susunan
saraf.1,2,5,6

DIAGNOSIS
Pada keadaan krisis tiroid, pola peningkatan kadar T4 dan T3 bebas dengan penekanan kadar
tirotropin (kurang dari 0.05 U/mL) sebanding dengan kadar hormon tersebut pada tirotoksikosis.
Setelah sintesis hormon tiroid, kelenjar tiroid utamanya mensekresikan T4. Diperkirakan 80% dari T3
yang bersirkulasi berasal dari monodeiodinasi T4 di jaringan perifer, dimana hanya 20% T3 yang
5


aslinya disekresikan oleh kelenjar tiroid. Baik T4 dan T3 berikatan denagn protein: thyroxine-binding
globulin, transthyretin, dan albumin. Hanya fraksi kecil dari hormon, 0.025% T4 dan 0.35% T3 dalam
bentuk bebas dan tidak terikat. Oleh karena pemeriksaan laboratorium T3 total dan T4 total,
pengukuran tersebut terutama untuk konsentrasi hormon yang berikatan dengan protein, sehingga
dapat dipengaruhi oleh kondisi yang dapat mempengaruhi ikatan protein. Thyroxin-binding globulin
meningkat pada keadaan hepatitis dan kehamilan, dan pada pasien yang mendapat estrogen, opiat.
Sebagai tambahan, banyak obat yang mengganggu ikatan protein, termasuk heparin, furosemid,
fenitoin, karbamazepin, diazepam, salisilat, dan obat-obat NSAID. Oleh karena gangguan ini berefek
pada kadar hormon tiroid total, konsentrasi hormon bebas lebih baik dalam mendiagnosis
tirotoksikosis.1,2,3

Kadar serum total dan konsentrasi T3 bebas meningkat pada kebanyakan pasien

tirotoksikosis oleh karena peningkatan produksi T3 tiroidal dan konversi ekstra tiroidal dari T4
menjadi T3 lebih cepat. Gambaran laboratorium lain yang mungkin berhubungan dengan
tirotoksikosis termasuk hiperglikemia, hiperkalsemia, leukositosis, abnormalitas enzil liver,
peningkatan kadar alkalin fosfatase, dan peningkatan glikogenolisis. Hiperkalsemia ringan dan
peningkatan alkalin fosfatase dapat muncul oleh karena hemokonsentrasi dan hormon tiroid itu
sendiri yang dapat menstimulasi resorpsi tulang.1,2,3,4

Fungsi adrenokortikal juga dipengaruhi oleh tirotoksikosis. Tirotoksikosis mempercepat

metabolisme kortisol endogen/eksogen dengan menstimulasi degradasi glukokortikoid yang

umumnya dilakukan oleh enzim hati D4,5 steroid reduktase. Dan karenanya, kortisol dan steroid
lain, termasuk kortikosteron, deoksikortikosteron, dan aldosteron dimetabolisme dengan lebih
cepat. Namun, dalam keadaan tirotoksikosis, baik degradasi dan produksi kortisol harus meningkat,
sehingga tercapai kadar kortisol darah yang normal/meningkat. Pada keadaan krisis tiroid, kadar
kortisol yang normal, dapat memberikan interpretasi sebagai indikasi adanya inssufisiensi adrenal.
Kortikosteroid dan hormon adrenokortikotropin menghambat tiroid dengan cara meningkatkan
klirens iodium dan menghambat TSH pada hipofisis. Oleh karena itu, sering dijumpai pada krisis
tiroid, terlihat insufisiensi adrenal, hal ini dikarenakan degradasi dari kortisol dan steroid
dipercepat.1,2,4,5

Gambaran radiologis, tidak dibutuhkan untuk menegakkan diagnosis tirotoksikosis atau krisis

tiroid. Namun, pada saat kita mengevaluasi krisis tiroid, radiografi dada (atau CT toraks tanpa
kontras ketika memungkinkan), mungkin akan membantu untuk melihjat kemungkinan sumber
infeksi sebagai pencetus. Walaupun tidak selalu diindikasikan untuk diagnosis, mengingat urgensi
dan konteks klinis, tekhnik pencitraan kedokteran nuklir dengan penyerapan iodium radioaktif dan
6


scanning dapat menunjukkan peningkatan uptake dari radioiodine yang besar, hal ini
mengindikasikan proses turnover iodin intra-glandular yang sangat cepat. Sonogram tiroid dengan
Doppler dapat menilai ukuran kelenjar tiroid, vaskularitas, dan nodul yang mungkin membutuhkan
perhatian lebih lanjut. Khasnya, kelenjar tiroid mensekresikan hormon yang berlebihan akan
membesar, dan aliran doppler (doppler flow) akan meningkat.1,2

Gambaran elektrokardiogram dari tirotoksikosis paling banyak dijumpai sinus takikardia dan

atrial fibrilasi. Sinus takikardia muncul pada 40% kasus, sementara atrial fibrilasi muncul pada 10% -
20% kasus tirotoksikosis. Keadaan ini cenderung lebih sering dijumpai pada usia > 60 tahun, dan
mungkin memiliki penyakit jantung struktural sebagai penyebabnya.1,3
PENGOBATAN

Penatalaksanaan medis dari krisis tiroid terdiri dari suatu rangkaian pengobatan yang

bertujuan untuk menghentikan sintesis hormon yang baru di kelenjar tiroid, menghambat pelepasan
hormon yang disimpan dari kelenjar tiroid, dan menghambat efek hormon tiroid di jaringan perifer
dengan cara pencegahan konversi dari T4 menjadi T3; mengendalikan/mengontrol simptom
adrenergik yang berhubungan dengan tirotoksikosis, dan mengontrol dekompensasi sistemik dengan
terapi suportif.1,2,3,4,5,6

Urutan terapi pada krisis tiroid sangat penting, sehubungan dengan penggunaan

thionamide dan terapi yodium. Pada kebanyakan pasien, menghambat sintesis hormon tiroid yang
baru dengan thionamide harus dilakukan terlebih dahulu sebelum terapi iodin dilakukan, untuk
mencegah stimulasi pembentukan/sintesis hormon tiroid baru yang hal ini dapat muncul jika iodine
diberikan terlebih dahulu. Namun, waktu penundaan pemberian agen antitiroid dan pemberian
yodium masih merupakan kontroversi, dan hanya dapat diberikan dalam waktu 30-60 menit.1,2,4

Obat antitiroid; dalam hal ini tionamid, telah digunakan untuk pengobatan tirotoksikosis

sejak pengenalan klasifikasi obat ini tahun 1943. Dua spesifik kelas obat antitiroid adalah tiourasil
dan imidazol. Propiltiourasil (PTU) adalah tiourasil, sementara methimazole dan karbimazole adalah
imidazole. Walaupun PTU dan metimazol digunakan sangat luas di US, karbimazol hanya umum
dijumpai di eropa. Karbimazol dimetabolisme sangat cepat menjadi metimazole.1,2,6

Didalam kelenjar tiroid, tionamid menghalangi proses coupling oleh tiroperoksidase.

Tionamid juga mempunyai efek menghambat fungsi dan pertumbuhan dari sel folikular tiroid. Diluar
dari kelenjar tiroid, PTU, tetapi bukan metimazol, menghambat konversi dari T4 menjadi T3.
Tionamid juga mempunyai peran klinis yang penting untuk menekan antibodi reseptor antitirotropin


dan menurnkan molekul-molekul imunologis seperti ICAM-1 dan IL-2. Obat antitiroid juga
menginduksi apoptosis dari limfosit intratiroidal dan menurunkan ekspresi HLA antigen kelas II. 1,2,6

Metimazol memiliki waktu paruh yang lebih panjang dari PTU, sehingga frekuensi

pemberiannya lebih sedikit. Obat-obat lain juga dapat dipertimbangkan dalam pengobatan krisis
tiroid. PTU mempunyai efek tambahan yang menguntungkan yaitu menghambat konversi dari T4
menjadi T3. Durasi aksi dari metimazole lebih panjang, sehingga dapat diberikan dengan frekuensi
lebih sedikit, dibandingkan dengan pemberian 3-4x PTU. Penulis merekomendasikan pemberian
dosis krisis tiroid PTU adalah 800-1200 mg/hari yang terbagi atas 200-300 mg setiap 6 jam. Dosis
untuk metimazole adalah 80-100 mg/hari terbagi atas dosisi 20-25 mg setiap 6 jam (sekali stabil,
frekuensi dari dosis dapat diturunkan menjadi 1-2x sehari). Pemberian kedua obat ini melalui oral,
namun, metimazol dan PTU juga dapat diberikan per rektal. Pemberian agen ini intravena juga dapat
dipertimbangkan sejak ditemukan bahwa farmakokinetik obat ini cenderung sama baik untuk oral
ataupun intravena. 1,2,6

Banyak penelitian menunjukkan efektivitas dari sediaan suppositoria agen obat-obat ini.

Bentuk sediaan enema memberikan hasil yang lebih baik dari segi bioavailabilitas dan efektivitas
daripada sediaan suppositoria. Namun, kedua sediaan ini mempunyai efek terapeutik yang
sebanding. 1,2,6

Efek samping yang sering dijumpai dari obat antitiroid termasuk abnormalitas pengecapan,

pruritus, urtikaria, demam dan arthralgia. Efek sampin yang lebih jarang dan lebih serius adalah
agranulositosis, hepatotoksisitas, dan vaskulitis. Dapat dipertimbangkan pemberian granulocyte
colony-stimulating factor (G-CSF) untuk pengobatan dari agranulositosis yang disebabkan oleh
pengobatan antitiroid. 1,2,6

Dalam settingan pengobatan krisis tiroid, terapi iodin melengkapi efek dari terapi tionamid.

Terapi tionamid menurunkan sintesis dari produksi hormon yang baru; terapi idone menghambat
pelepasan hormon yang disimpan, dan menurunkan transportasi iodida dan oksidasi di sel folikular.
Penurunan ini, dikarenakan peningkatan dosis iodida inorganik yang dikenal sebagai efek Wolff-
Chaikoff atau menghambat proteolisis tiroglobulin. Kenaikan kecil dari iodida yang tersedia,
menyebabkan peningkatan pembentukan hormon tiroid, namun, jumlah besar iodida eksogen
menghambat pembentukan hormon. Pada konsentrasi iodida lebih dari 1mol/L, proses iodinasi
dihambat. Walaupun efek pemberian ini dapat berguna, kelenjar tiroid akhirnya akan lolos (escape)
setelah administrasi iodide paling tidak dalam 48 jam, hal ini dikarenakan kelenjar tiroid akhirnya
akan lolos dari penghambatan ini. Proses ini terjadi oleh karena sistem transportasi iodida


menyesuaikan diri dengan konsentrasi iodida yang lebih tinggi melalui modulasi aktivitas simporter
natrium-iodida (Escape effect). Walaupun iodide efektif menurunkan kadar hormon tiroid dengan
cepat, biasanya dalam waktu 7-14 hari, kebanyakan efek ini akan hilang (escape) dan akan kembali
ke keadaan hipertiroid dalam 2-3 minggu, jika tidak ada pengobatan lain diberikan. Oleh karena itu,
penggunaan iodide untuk mengobati tirotoksikosis masih terbatas, dan oleh sebab itu hanya
digunakan pada tirotoksikosis berat/ krisis tiroid dengan kombinasi dengan terapi tionamid. 1,2,6

Formula oral dari iodine inorganik termasuk larutan lugol dan saturated solution of

potassium iodide. Dosis untuk sediaan ini (krisis tiroid) adalah 0.2 sampai 2 gram perhari, dengan 4-8
tetes larutan lugol (20 drops/ml, 8 mg iodine/tetes) setiap 6-8 jam dan 5 tetes saturated solution of
potassium iodide (20 tetes/mL, 38 mg iodide/tetes) setiap 6 jam. Pemberian agen kontras teriodinasi
peroral, asam iopanoic, dan sodium ipodate, mempunyai efek multipel pada hormon tiroid di perifer
dan didalam kelenjar tiroid. Agen kontras teriodinasi ini kompetitif menghambat enzim 5
monodeiodimnase tipe 1 dan 2 di hati, otak, dan tiroid, menghambat konversi T4 menjadi T3,
sehingga menyebabkan penurunan kadar T3 sangat cepat. Agen ini juga dijumopai menghambat
ikatan T3 dan T4 pada reseptor seluler. Pada krisis tiroid, sodium ipodate (3087 mg iodine/500 mg
kapsul) diberikan 1 sampai 3 gram/hari. Biasanya, asam iopanoic diberikan dengan dosis 1 gram
setiap 8 jam untuk 24 jam pertama, diikuti degnan 500 mg dua kali sehari. Sayangnya agen antitiroid
yang efektif ini, tidak dipasarkan secara komersial lagi. 1,2,6

Mengontrol manifestasi kardiovaskular dari tirotoksikosis, merupakan bagian penting dari

manajemen tirotoksikosis. Perubahan manifestasi kardiovaskular pada tirotoksikosis muncul

dikarenakan efek hormon tiroid yang berbeda pada jantung dan vaskularisasi sistemik. Hormon
tiroid menurunkan resistensi vaskular sistemik melalui aksi vasodilator langsung di otot polos dan
pelepasan nitrit oksida oleh endotel atau endothelial derived vasodilators lain. Efek dari hormon
tiroid terhadap jantung sebagian besar disebabkan oleh efek genomik dari T3 yang berikatan dengan
reseptor nukleus spesifik. Hal ini berperan besar dalam memodulasi struktur jantung dan
kontraktilitas. Spesifiknya, T3 mengaktivasi transkripsi rantai berat miosin-alfa (MHC-alfa), dan
menekan transkripsi dari rantai berat miosin-beta (MHC-beta). Protein miofibril, yang merupakan
komposisi dari filamen tebal miosit jantung. T3 juga meregulasi produksi protein retikulum
sarkoplasma, calcium-activated ATPase, fosfolamban. Selain itu, T3 juga mempunyai efek
nongenomik, dengan mempengaruhi status sodium, potassium dan kanal kalsium. 1,2,6

Penghambat beta, penting untuk mengontrol aksi perifer dari hormon tiroid. Penggunaan

antagonis reseptor beta-adrenergik dalam penatalaksanaan krisis tiroid pertama kali dilaporkan
pada tahun 1966 dengan menggunakan obat-obatan pronetalol. Tidak lama kemudian, propranolol
9


menjadi obat beta bloker yang palin sering digunakan di US. Pada krisis tiroid, propranolol digunakan
dalam dosis 60-80 mg setiap 4 jam, atau 80-120 mg setiap 4 jam. Onset aksi setelah pemberian oral
membutuhkan waktu 1 jam. Untuk efek lebih cepat, propranolol dapat diberikan parenteral, dengan
bolus 0.5 sampai 1 mg dalam 10 menit diikuti dengan 1 sampai 3 mg dalam waktu 10 menit. Esmolol
juga dapat diberikan parenteral dengan dosis 50-100 g/kg/menit. Dosis propranolol memerlukan
dosis yang relatif lebih besar (ie: tirotoksikosis) oleh karena metabolisme obat lebih cepat, dan
mungkin dikarenakan reseptor jantung beta-adrenergik lebih banyak. Pemberian beta-bloker
intravena harus dilakukan dengan monitoring yang tepat. Propranolol dengan dosis besar (> 160
mg/hari) dapat menurunkan kadar T3 sebanyak 30%. Efek ini, dimediasi oleh inhibisi 5
monideiodinase. Oleh karena propranolol memiliki waktu paruh yang pendek, dosis lebih besar
dengan frekuensi lebih sering diperlukan. Atenolol juga dapat digunakan pada tirotoksikosis, dengan
rentang dosis 50-200 mg/ hari, namun mungkin membutuhkan dua kali sehari untuk mencapai
kontrol yang adekuat. Agen oral lain yang dapat digunakan antara lain metoprolol 100-200 mg/hari
dan nadolol 40-80 mg/hari. Kontraindikasi relatif penggunaan antagonis reseptor antagonis
termasuk riwayat gagal jantung yang berat dan dijumpai penyakit penyempitan jalan nafas. 1,2,6

Salah satu komplikasi kardiovaskular dari tirotoksikosis adalah atrial fibrilasi, yang muncul

pada 10%-35% kasus. Isu penggunaan antikoagulan pada atrial fibrilasi dalam settingan tirotoksikosis
masih kontroversi. Pada suatu studi retrospektif, pasien tirotoksikosis dengan atrial fibrilasi, tidak
dalam keadaan status embolik, dibandingkan dengan pasien yang memiliki atrial fibrilasi
dikarenakan penyebab lain. Konsensus mengatakan bahwa pada pasien tirotoksik yan gmengalami
atrial fibrilasi, terapi antitrombotik dilakukan jika dijumpai faktor resiko untuk stroke. Usia dan
penyakit jantung merupakan faktor resiko tromboemboli pada krisis tiroid. Oleh karena itu, warfarin
atau aspirin mungkin dapat digunakan. Pasien tirotoksik membutuhkan dosis warfarin lebih kecil
daripada pasien eutiroid oleh karena peningkatan klirens faktor koagulasi bergantung-vitamin K. 1,2,6

Glukokortikoid, termasuk dalam hal ini deksametason dan hidrokortison, juga telah

digunakan untuk mengobati krisis tiroid, oleh karena obat ini mempunyai efek menghambat
konversi dari T4 menjadi T3. Oleh karena itu, glukokortikoid efektif mengurangi kadar T3 sebagai
terapi adjuvantivus. Dan juga glukokortikoid, digunakan pada krisis tiroid, untuk mengobati
kemungkinan adrenal insufisiensi relatif. Ada beberapa studi menemukan kadar serum kortisol yang
rendah pada pasien dengan krisis tiroid. Pada pasien dengan tirotoksikosis, pengobatan dengan
glukokortikoid merupakan standar pengobatan oleh karena kejadian adrenal insufisiensi relatif, atau
kemungkinan misdiagnosis penyakit addison atau insufisiensi renal. Dosis glukokortikoid pada krisis

10


tiroid dapat menggunakan hidrokortison 100 mg intravena setiap 8 jam, dengan penurunan dosis
(tappering off) sejalan dengan perbaikan gejala klinis krisis tiroid.1,2,5

TERAPI ALTERNATIF
Beberapa agen terapeutik yang digunakan dalam pengobatan tirotoksikosis, dapat
dipertimbangkan hanya bila terapi lini pertama (tionamid, iodide, beta bloker, dan glukokortikoid)
gagal dalam mengobati pasien, atau tidak bisa digunakan oleh karena toksisitasnya. Ketika terapi
dengan iodida tidak bisa digunakan, agen lain yang dapat digunakan untuk menghambat pelepasan
hormon adalah litium. Litium dapat digunakan ketika pemberian tionamid dikontraindikasikan oleh
karena toksisitas atau efek samping; dan juga dapat digunakan dengan kombinasi dengan PTU atau
metimazol. Sebagai kesimpulan, litium mempunyai beberapa efek pada kelenjar tiroid, termasuk
efek langsung menurunkan sekresi hormon tiroid, dan meningkatkan kandungan iodine intratiroidal,
dan menghambat coupling residu iodotirosin yang membentuk iodotironin (T4 dan T3). Pada
keadaan krisis tiroid, dosis lithium adalah 300 mg setiap 8 jam. Untuk menghindari keracunan litium,
kadar litium haru dimonitoring secara teratur (mungkin setiap hari) untuk mempertahankan
konsentrasi sekitar 0.6-1.0 mEq/L.1,2,3

Potasium perklorat merupakan agen yang dapat digunakan pada tirotoksikosis. Anion

perklorat, CIO4, merupakan inhbitor kompetitif transport iodida. Namun penggunaan untuk
tirotoksikosis masih dipertimbangkan, oleh karena kemungkinan efek samping yaitu anemia aplastik
dan sindroma nefrotik. Setelah kehadiran tionamid, penggunaan potasium perklorat
dipertimbangkan oleh karena keuntungannya. Baru-baru ini, potasium perklorat sudah
dipertimbangkan lagi dalam pengobatan krisis tiroid, terutama pasein yang mengalami amiodarone-
induced thyrotoxicosis (AIT). AIT diklasifikasikan kedalam 2 kategori; tipe 1 dan tipe 2. Tipe 1 AIT
muncul pada individu dengan riwayat abnormalitas tiroid, seperti goiter nodular. Patogenesis
tirotoksikosis disebabkan oleh karena iodin mempercepat sintesis hormon tiroid. AIT tipe II dapat
dijumpai pada kasus tiroiditis destruktif yang disebabkan amiodaron. Glukokortikoid terbukti sukses
dalam mengobati AIT tipe II, dan kombinasi potasium perklorat dengan metimazol telah sukses
dalam pengobatan AIT tipe 1. Potasium perklorat bekerja dengan menghambat uptake iodin oleh
kelenjar tiroid sementara proses organifikasi dihambat oleh metimazol. Rejimen potasum perklorat
(1 gram/hari) dan metimazol (30-50 mg/hari) dibuktikan telah sukses mengembalikan hormon tiroid
ke dalam kadar normal, dengan durasi pengobatan selama 4 minggu. Dengan waktu pengobatan

11


yang terbatas (4 minggu(, dan dosis dari potasium perklorat yang tidak lebih dari 1 gram/hari, efek
samping seperti anemia aplastik dan sindroma nefrotik tidak dijumpai.1,2,3

Sebelum antagonis reseptor beta-adrenergik digunakan untuk mengatasi efek perifer dari

hormon tiroid, agen antiadrenergik, reserpin dan guanidin telah digunakan. Reserpin merupakan
suatu alkaloid yang mengurangi simpanan katekolamin pada ujung saraf simpatik dan di susunan
saraf pusat. Guanitidin juga menghambat pelepasan katekolamin. Efek samping dari pengobatan ini
termasuk hipotensi dan diare. Reserpin juga mempunyai efek depresi susunan saraf pusat. Oleh
karena itu, obat ini diindikasikan pada keadaan yang jarang, dimana pemberian antagonis reseptor
beta dikontraindikasikan, dan tidak ada bukti hipotensi atau perubahan status mental oleh karena
depresi saraf pusat. Dosis untuk guanitidin pada krisis tiroid 30-40 mg peroral setiap 6 jam, dan
untuk reserpin dosisnya 2.5-5 mg intramuskular setiap 4 jam.1,2,3

Kolestiramin, suatu anion-exchange resin, dapat digunakan pada pengobatan tirotoksikosis,

untuk menurunkan reabsorpsi hormon tiroid dari sirkulasi enterohepatik. Hormon tiroid
dimetabolisme terutama di hepar, dimana terjadi konjugasi menjadi sulfat dan glukoronida. Produk
konjugasi ini diekskresikan di garam empedu. Hormon bebas ini dilepaskan di usus dan akhirnya
direabsorbsi kembali untuk memasuki sirkulasi enterohepatik hormon tiroid. Pada keadaan
tirotoksikosis, dijumpai peningkatan kadar sirkulasi enterohepatik hormon tiroid. Terapi kolestiramin
telah banyak dipelajari dalam pengobatan tirotoksikosis sebagai terapi adjuvantivus dari tionamid,
dan terbukti menurunkan kadar hormon tiroid dengan cepat. Pada beberapa percobaan, terapi
kolestiramin (kombinasi dengan metimazol atau PTU), menyebabkan penurunan kadar hormon
tiroid lebih cepat dibandingkan dengan terapi standar dengan tionaid sendiri. Kolestiramin juga
terbukti berguna untuk menurunkan kadar hormon tiroid dengan cepat pada kasus hipertiroidsme
iatrogenik. Pada percobaan ini, kolestiramin diberikan dengan dosis 4 gram peroral, empat kali
sehari. 1,2,3

Ketika perburukan klinis krisis tiroid terjadi, meskipun telah menggunakan semua

pengobatan , membuang hormon tiroid yang berlebih dari sirkulasi dapat dipertimbangkan sebagai
pengobatan. Plasmapheresis, charcoal hemoperfusion, resin hemoperfusion, dikatakan efektif untuk
mengurangi kadar hormon tiroid sangat cepat pada krisis tiroid.1,2,4
TERAPI PENDUKUNG/TERAPI FAKTOR PRESIPITASI

Terapi suportif merupakan bagian penting daalam pendekatan terapi multi sistem pada

krisis tiroid. Oleh karena demam merupakan gejala yang umum pada krisis tiroid, antipiretik harus
digunakan; asetaminofen merupakan pilihan yang dianjurkan. Salisilat harus dihindari pada
12


tirotoksikosis oleh karena salisilat dapat menurunkan thyroid protein binding, sehingga
menyebabkan peningkatan kadar hormon tiroid bebas. Peralatan pendingin seperti, spon alkohol,
selimut pendingin dan ice packs juga dapat digunakan. Kehilangan cairan dan dehidrasi juga sering
dijumpai pada krisis tiroid. Kehilangan cairan merupakan hasil dari kombinasi demam, mual,
muntah, dan diare. Cairan intravena dengan dekstrosa (normal salin dengan dekstrosa 5% atau 10%)
dapat diberikan untuk menggantikan glikogen yang terpakai.1,2,3

Pengobatan faktor pencetus krisis tiroid merupakan bagian yang penting, mengingat bahwa

faktor pencetus yang paling sering dijumpai adalah infeksi. Jika faktor pencetus tidak dijumpai, maka
pencarian lebih jauh untuk kemungkinan sumber infeksi dianjurkan pada pasien krisis tiroid yang
demam; hal ini dapat dilakukan dengan pemeriksaan darah, urin, kultur dahak, dan radiografi dada
atau CT non-kontras. Antibiotik empirik tidak dianjurkan tanpa ada bukti dijumpai sumber infeksi.
Pengobatan penyakit yang mendasari harus dilakukan sejalan dengan pengobatan tirotoksikosis itu
sendiri.1

13

PENGOBATAN PERIOPERATIF

Riwayat operasi tiroid, atau tindakan operasi dalam keadaan tirotoksikosis, menyebabkan

peningkatan angka kematian. Kebanyakan kematian berhubungan dengan operasi tiroid,

dikarenakan munculnya krisis tiroid paska operasi. Pada tahun 1923, iodin inorganik digunakan
preoperatif, dan penurnan mortalitas mencapai < 1%. Kemudian, pada tahun 1940-an, tionamid
diperkenalkan untuk digunakan sebagai persiapan preoperatif pasien tirotoksik. Akhirnya, pada
tahun 1960, blokade reseptor adrenergik-beta sebagai preoperatif, menghasillkan outcome yang
lebih baik.1

Manajemen preoperasi pasien tirotoksik, dapat dibagi menjadi dua kategori: persiapan

untuk operasi elektif (nonurgensi) dan persiapan untuk prosedur emergensi. Pada kasus persiapan
operasi elektif, terapi dengan tionamid direkomendasikan dan akan memfasilitasi timbulnya eutiroid
dalam beberapa minggu. Penggunaan iodin sebagai metode untuk menurunkan vaskularitas tiroid
sebelum operasi tiroid. Banyak bukti yang menunjukkan bahwa pengobatan iodin menurunkan
vaskularitas kelenjar tiroid. Oleh karena itu, persiapan pasien tirotoksik untuk tindakan operasi non
14


mergensi, iodine dapat diberikan bila tionamid tidak dapat ditoleransi. Pada kasus persiapan
preoperatif emergensi, waktu merupakan hal yang sangat penting. Menurunkan kadar hormon tiroid
dengan cepat, mengendalikan pelepasan hormon tiroid, dan mengontrol manifestasi klinis dari
hormon tiroid. Pad keadaan ini, beberapa regimen obat telah terbukti sukses, dengan menggunakan
modalitas terapeutik yang sama seperti krisis tiroid. Dengan menurunkan kadar hormon tiroid
dengan cepat, akan mengahasilkan outcome yang baik.1

Setelah dilakukan tindakan operasi tiroid pada pasien tirotoksik, terapi dengan antagonis

reseptor adrenergik-beta, masih dibutuhkan untuk jangka waktu pendek, karena waktu paruh dari
T4 sekitar 7-8 hari. Setelah tiroidektomi, tionamid dapat dihentikan 1 sampai 3 hari setelah
postoperatif. Manajemen preoperatif hipertiroid bertujuan untuk membuat kadar hormon dalam
keadaan status eutiroid sebelum tindakan operatif. Dengan persiapan yang adekuat, morbiditas dan
mortalitas dapat ditekan sangat rendah.1
15


TERAPI JANGKA PANJANG

Terapi definit jangka panjang dipertimbangkan setelah aspek yang mengancam kehidupan

dari krisis tiroid sudah diatasi. Perbaikan gejala klinis biasanya muncul dalam waktu 24-72 jam
setelah pengobatan. Sekali hemodinamik, termoregulator, dan stabilitas neurologik tercapai,
pertimbangan untuk terapi jangka panjang harus segera dipikirkan. Efek Wolf-Chaikoff biasanya
kelihatan pada hari 10-14 hari setelah pemberian iodin, dan melanjutkan terapi iodin sepertinya
tidak menguntungkan dan dapat mengeksaserbasi keadaan ini. Glukokortikoid dapat diturunkan
dosisnya. Terapi tionamid, harus diturunkan dosisnya secara bertahap, dan biasanya membutuhkan
waktu minggu sampai bulanan untuk mencapai keadaan eutiroid setelah krisis tiroid. Antagonis
respetor sel beta-adrenergik masih dibutuhkan ketika pasien masih tirotoksik.1
KESIMPULAN
Krisis tiroid merupakan suatu kegawatdaruratan endokrin dengan prevalensi yang jarang
namun berhubungan dengan mortalitas lebih tinggi. Biasanya muncul pada tirotoksikosis grave, dan
dapat dipresipitasi oleh kejadian-kejadian seperti infeksi, trauma, infark miokard. Adalah penting
untuk mengetahui gejala klinis dari krisis tiroid karena angka mortalitasnya yang tinggi. Proses
pemberian obat pada setiap langkah memainkan peranan penting dalam keberhasilan pengobatan.
Pengobatan ditujukan untuk menghentikan sintesis hormon baru di kelenjar tiroid, menghentikan
pelepasan hormon tiroid yang tersimpan dari kelenjar tiroid, mendegah konversi dari T4 menjadi T3,
dan terapi pendukung yang adekuat dapat membantu pasien keluar dari kegawatdaruratan. Tidak
ada biomarker kimiawi yang dapat meramalkan kejadian krisis tiroid.









16


DAFTAR PUSTAKA
1. Nayak Bindu MD, Burman Kenneth MD. Thyrotoxicosis and Thyroid Storm. Available from:
Endocrinology and Metabolism Clinics of North America (2006) 663-686. Elsevier journals
2. Migneco A, Ojetti V et al. Management of thyrotoxic crisis. Available from: European
Review for medical and Pharmacological Sciences 2005;9: 69-74
3. Carroll Richard, Matfin Glenn. Review: Endocrine and Metabolic emergencies: thyroid
storm. Available from: Therapeutic Advances in Endocrinology and Metabolism 2010
1:139. http://tae.sagepub.co./content/1/3/39
4. Ross Douglas S. Thyroid Storm. Available from: Uptodate
5. Djokomoeljanto R. Kelenjar Tiroid, Hipotiroidisme, dan Hipertiroidisme. Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam. Interna Publishing 2010.
6. Rebecca S, Bahn et al. Hyperthyroidism and other causes of thyrotoxicosis: management
guidelines of the American Thyroid Association and American Association Of Clinical
Endocrinologist. Available from: Endocrine Practice Vol 17 No. 3 May/June 2011. Copyright
2011 AACE

17