Intan Nurul Hikmah

1102011128
scenario 2 blok hematologi
sasaran belajar
LI. 1 homoglobin
LO.1.1 sintesis hemoglobin

Sintesis hemoglobin membutuhkan produksi terkoordinasi heme dan globin. Heme adalah kelompok
prostetik yang memediasi pengikatan reversibel oksigen oleh hemoglobin. Globin adalah protein yang
mengelilingi dan melindungi molekul heme.
Heme disintesis dalam serangkaian langkah yang melibatkan kompleks enzim dalam mitokondria dan
dalam sitosol sel (Gambar 1). Langkah pertama dalam sintesis heme terjadi di mitokondria, dengan
kondensasi suksinil KoA dan glisin oleh ALA sintase untuk membentuk 5-aminolevulic acid (ALA).
Molekul ini diangkut ke sitosol mana serangkaian reaksi menghasilkan struktur cincin yang disebut
coproporphyrinogen III. Molekul ini kembali ke mitokondria di mana reaksi samping menghasilkan
protoporhyrin IX.The sythesis heme adalah proses kompleks yang melibatkan beberapa langkah
enzimatik.Proses ini dimulai di mitokondria dengan kondensasi suksinil-KoA dan glisin untuk
membentuk 5-aminolevulinic asam. Serangkaian langkah-langkah dalam sitoplasma menghasilkan
coproporphrynogen III, yang kembali memasuki mitokondria.Langkah-langkah enzimatik akhir
memproduksi heme.
Para ferrochelatase enzim memasukkan besi ke dalam struktur cincin protoporfirin IX untuk
memproduksi heme. Gila produksi heme menghasilkan berbagai anemi. Kekurangan zat besi,
menyebabkan dunia yang paling umum dari anemia, mengganggu sintesis heme sehingga
menghasilkan anemia. Sejumlah obat dan racun secara langsung menghambat produksi heme dengan
mengganggu enzim yang terlibat dalam biosintesis heme. Timbal umumnya menghasilkan anemia yang
substansial oleh sintesis heme menghambat, terutama pada anak.
Sintesis globin
Dua rantai globin yang berbeda (masing-masing dengan molekul heme individu) bergabung untuk
membentuk hemoglobin. Salah satu rantai alfa ditunjuk. Rantai kedua disebut non-alpha. Dengan
pengecualian dari minggu-minggu pertama dari embriogenesis, salah satu rantai globin selalu alfa.
Sejumlah variabel mempengaruhi sifat rantai non-alfa di molekul hemoglobin. Janin memiliki rantai
non-alpha yang berbeda disebut gamma. Setelah lahir, sebuah rantai globin alpha non-berbeda, yang
disebut beta, berpasangan dengan rantai alfa. Kombinasi dari dua rantai alfa dan dua rantai alfa nonmenghasilkan molekul hemoglobin lengkap (total empat rantai per molekul).

Kombinasi dari dua rantai alfa dan dua rantai gamma bentuk janin hemoglobin, disebut hemoglobin
F. Dengan pengecualian dari 10 sampai 12 minggu pertama setelah pembuahan, hemoglobin janin
adalah hemoglobin utama dalam janin. Kombinasi dari dua rantai alfa dan dua rantai beta bentuk
dewasa hemoglobin, juga disebut hemoglobin A. Meskipun hemoglobin A disebut dewasa,
menjadi hemoglobin mendominasi dalam waktu sekitar 18 sampai 24 minggu setelah kelahiran.
Pasangan dari satu rantai alfa dan satu non-alpha rantai menghasilkan dimer hemoglobin (dua rantai).
Dimer hemoglobin tidak efisien memberikan oksigen, namun. Dua dimer bergabung untuk membentuk
tetramer hemoglobin, yang merupakan bentuk fungsional hemoglobin. Karakteristik biofisik kompleks
tetramer hemoglobin memungkinkan kontrol indah serapan oksigen di paru-paru dan rilis di jaringan
yang diperlukan untuk mempertahankan kehidupan.
Gen-gen yang mengkode rantai alfa globin adalah pada kromosom 16 (Gambar 2). Mereka yang
menyandikan non-rantai globin alpha berada pada kromosom 11. Beberapa gen individu disajikan di
setiap situs. Pseudogen juga hadir di setiap lokasi. Kompleks alfa disebut alpha globin lokus,
sedangkan kompleks dan non-alfa disebut lokus globin beta. Ekspresi gen alpha dan non-alpha erat
seimbang dengan mekanisme yang tidak diketahui. Ekspresi gen seimbang diperlukan untuk fungsi sel
normal merah. Gangguan keseimbangan menghasilkan gangguan yang disebut talasemia .
Lokus globin alpha dan gen betaRepresentasi skematis dari lokus globin gen. Panel bawah
menunjukkan lokus globin alpha yang berada pada kromosom 16. Masing-masing dari empat gen
globin alpha berkontribusi untuk sintesis protein globin alfa. Panel atas menunjukkan lokus globin beta.
Gen-gen globin gamma dua aktif selama pertumbuhan janin dan memproduksi hemoglobin F.
dewasa gen, beta, mengambil alih setelah lahir.Globin alpha LokusSetiap kromosom 16 memiliki dua
gen globin alpha yang selaras satu setelah yang lain pada kromosom. Untuk tujuan praktis, dua gen
globin alph (disebut alpha1 dan alpha2) adalah identik. arena setiap sel memiliki dua kromosom 16,
total empat gen globin alpha ada di setiap sel. Masing-masing dari empat gen memproduksi sekitar
seperempat dari rantai globin alpha diperlukan untuk sintesis hemoglobin. Mekanisme koordinasi ini
tidak diketahui. Ada 5 elemen promotor untuk setiap gen globin alpha. Selain itu, wilayah enhancer
kuat disebut kontrol lokus wilayah (LCR) diperlukan untuk ekspresi gen yang optimal. LCR ini banyak
kilobasa hulu dari lokus globin alfa. Mekanisme yang begitu jauh unsur-unsur DNA dari gen kontrol
ekspresi mereka adalah sumber investigasi intens. Gen-gen embrio transiently menyatakan bahwa
pengganti alpha sangat awal dalam pembangunan, zeta ditunjuk, juga dalam lokus globin alfa.
Beta globin LokusGen-gen dalam lokus globin beta disusun berurutan dari 5 ke 3 dimulai dengan gen
diekspresikan dalam perkembangan embrio (yang 12 minggu pertama setelah pembuahan; episolon
disebut). Lokus globin beta berakhir dengan gen globin beta dewasa. Urutan gen adalah: epsilon,
gamma, delta, dan beta. Ada dua salinan dari gen gamma pada setiap kromosom 11. Yang lain yang
hadir dalam salinan tunggal. Oleh karena itu, setiap sel memiliki dua gen globin beta, satu di masingmasing dari dua kromosom 11 dalam sel. Gen globin beta dua mengekspresikan protein globin mereka
dalam jumlah yang justru cocok dengan empat gen globin alpha. Mekanisme ini ekspresi seimbang
tidak diketahui.
Ontogeni Sintesis HemoglobinManusia hemoglobin Embrio hemoglobin Hemoglobin janin Dewasa
hemoglobingower 1- zeta(2), epsilon(2) Gower 1 carolina (2), epsilon (2)gower 2- alpha(2), epsilon
(2) Gower 2 alpha (2), epsilon (2)Portland- zeta(2), gamma (2) Portland-zeta (2), gamma (2)
hemoglobin F- alpha(2), gamma(2) hemoglobin F-alpha (2), gamma (2) hemoglobin A- alpha(2),
beta(2) hemoglobin A-alpha (2), beta (2) hemoglobin A2- alpha(2), delta(2) hemoglobin A2-alpha (2),
delta (2)
Gen-gen globin diaktifkan secara berurutan selama pengembangan, bergerak dari 5 ke 3 pada
kromosom. Gen zeta dari cluster gen globin alpha diekspresikan hanya selama beberapa minggu
pertama embryogensis. Setelah itu, gen globin alpha mengambil alih. ntuk cluster gen globin beta,
epsilon gen diungkapkan awalnya selama embryogensis. Gen gamma diekspresikan selama
perkembangan janin. Kombinasi dari dua gen alfa dan dua gen gamma bentuk hemoglobin janin, atau
hemoglobin F. Sekitar saat kelahiran, penurunan produksi globin gamma dalam konser dengan

kenaikan dalam sintesis globin beta. Sebuah jumlah yang signifikan hemoglobin janin berlangsung
selama tujuh atau delapan bulan setelah lahir. Kebanyakan orang hanya memiliki jumlah jejak, jika ada,
hemoglobin janin setelah bayi. Kombinasi dari dua gen alfa dan dua gen beta terdiri dari hemoglobin
dewasa normal, A. hemoglobin Gen delta, yang terletak antara gen gamma dan beta pada kromosom 11
menghasilkan sejumlah kecil delta globin pada anak-anak dan orang dewasa. Produk dari gen globin
delta disebut A2 hemoglobin, dan biasanya terdiri kurang dari 3% dari hemoglobin pada orang dewasa,
terdiri dari dua rantai alfa dan dua rantai delta.
Sumber : http://ojantikareborn.wordpress.com/2011/07/16/sintesis-hemoglobin/
LO.1.2 struktur hemoglobin
Hemoglobin adalah metaloprotein pengangkut oksigen yang mengandung besi dalam sel merah dalam
darah mamalia dan hewan lainnya. Hemoglobin adalah suatu protein dalam sel darah merah yang
mengantarkan oksigen dari paru-paru ke jaringan di seluruh tubuh dan mengambil karbondioksida dari
jaringan tersebut dibawa ke paru untuk dibuang ke udara bebas.
Molekul hemoglobin terdiri dari globin, apoprotein, dan empat gugus heme, suatu molekul organik
dengan satu atom besi. Mutasi pada gen protein hemoglobin mengakibatkan suatu golongan penyakit
menurun yang disebut hemoglobinopati, di antaranya yang paling sering ditemui adalah anemia sel
sabit dan talasemia.
Hemoglobin tersusun dari empat molekul protein (globulin chain) yang terhubung satu sama lain.
Hemoglobin normal orang dewasa (HbA) terdiri dari 2 alpha-globulin chains dan 2 beta-globulin
chains, sedangkan pada bayi yang masih dalam kandungan atau yang sudah lahir terdiri dari beberapa
rantai beta dan molekul hemoglobinnya terbentuk dari 2 rantai alfa dan 2 rantai gama yang dinamakan
sebagai HbF. Pada manusia dewasa, hemoglobin berupa tetramer (mengandung 4 subunit protein),
yang terdiri dari masing-masing dua subunit alfa dan beta yang terikat secara nonkovalen. Subunitsubunitnya mirip secara struktural dan berukuran hampir sama. Tiap subunit memiliki berat molekul
kurang lebih 16,000 Dalton, sehingga berat molekul total tetramernya menjadi sekitar 64,000 Dalton.
Pada pusat molekul terdapat cincin heterosiklik yang dikenal dengan porfirin yang menahan satu atom
besi; atom besi ini merupakan situs/loka ikatan oksigen. Porfirin yang mengandung besi disebut heme
Tiap subunit hemoglobin mengandung satu heme, sehingga secara keseluruhan hemoglobin memiliki
kapasitas empat molekul oksigen. Pada molekul heme inilah zat besi melekat dan menghantarkan
oksigen serta karbondioksida melalui darah, zat ini pula yang menjadikan darah kita berwarna merah.
Hemoglobin juga berperan penting dalam mempertahankan bentuk sel darah yang bikonkaf, jika terjadi
gangguan pada bentuk sel darah ini, maka keluwesan sel darah merah dalam melewati kapiler jadi
kurang maksimal. Hal inilah yang menjadi alasan mengapa kekurangan zat besi bisa mengakibatkan
anemia. Nilai normal hemoglobin adalah sebagai berikut :
Anak-anak
11 13 gr/dl
Lelaki dewasa
14 18 gr/dl
Wanita dewasa
12 16 gr/dl
Jika nilainya kurang dari nilai diatas bisa dikatakan anemia, dan apabila nilainya kelebihan akan
mengakibatkan polinemis.
Sumber : http://oryza-sativa135rsh.blogspot.com/2010/06/struktur-dan-fungsi-hemoglobin-dan.html
Hemoglobin adalah protein tetramer yang terdiri dari dua pasang subunit polipeptida yang berbeda
(,,,,S). Meskipun memiliki panjang secara keseluruhan yang serupa, polopeptida (141 residu)
dan (146 residu) dari hemoglobin A dikodekan oleh gen yang berbeda dan memiliki struktur primer
yang berlainan. Sebaliknya, rantai , dan hemoglobin manusia memiliki struktur primer yang sangat
terlestarikan . Struktur tetramer hemoglobin yang umum dijumpai adalah sebagai berikut: HbA
(hemoglobin dewasa normal) = 22, HbF (hemoglobin janin) = 22, HbS (hemoglobin sel sabit) =
2S2 dan HbA2 (hemoglobin dewasa minor) = 22.(Murray,Granner,Mayes,Rodwell,2003)

Gambar 2.1 Struktur Hemoglobin (Sumber: bio.miami.edu)

Hemoglobin mengikat empat molekul oksigen per tetramer (satu per subunit heme), dan kurva saturasi
oksigen memiliki bentuk sigmoid. Sarana yang menyebabkan oksigen terikat pada hemoglobin adalah
jika juga sudah terdapat molekul oksigen lain pada tetramer yang sama. Jika oksigen sudah ada,
pengikatan oksigen berikutnya akan berlangsung lebih mudah. Dengan demikian, hemoglobin
memperlihatkan kinetika pengikatan komparatif, suatu sifat yang memungkinkan hemoglobin mengikat
oksigen dalam jumlah semaksimal mungkin pada organrespirasi dan memberikan oksigen dalam
jumlah semaksimal mungkin pada partial oksigen jaringan perifer (Murray, Granner, Mayes,
Rodwell,2003).
Sumber : http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/23099/4/Chapter%20II.pdf
LI. 2 thalasemia
LO.2.1 definisi
Thalassemia adalah kelompok heterogen anemia hemolitik herediter yang secara umum
terdapat penurunan kecepatan sintesis pada satu atau lebih rantai polipeptida hemoglobin dan
diklasifikasikan menurut rantai yang terkena (,,), dua katagori utamamnya adalah thalassemia dan
.
(Dorland,2010)
Kelainan genetik sel darah merah akibat adanya defek molekul pada gen penyandi rantai
globin yang merupakan salah satu komponen molekul hemoglobin. Akibatnya terjadi gangguan sintesis
rantai globin sehingga terjadi penurunan kadar hemoglobin dan penderita thalassemia akan menderita
anemia.
Thalassemia adalah sekelompok heterogen gangguan genetik pada sintesis hemoglobin yang
ditandai dengan tidak ada atau berkurangnya sintesis rantai globin.
(Robbins dkk,2007)
LO.2.2 etiologi
Thalassemia disebabkan oleh delesi (hilangnya) satu gen penuh atau sebagian dari gen (ini
terdapat terutama pada thalassemia atau mutasi noktah pada gen (terutama pada talasemia , kelainan
itu menyebabkan menurunnya sintesis rantai polipeptida yang menyusun globin.
Penyebab anemia pada talasemia bersifat primer dan sekunder. Primer adalah berkurangnya
sintesis HbA dan eritropoesis yang tidak efektif disertai penghancuran sel-sel eritrosit intramedular.
Sedangkan yang sekunder ialah karena defisiensi asam folat, bertambahnya volume plasma
intravaskular yang mengakibatkan hemodilusi dan destruksi eritrosit oleh sistem retikuloendotelial

dalam limpa dan hati. Penelitian biomolekular menunjukkan adanya mutasi DNA pada gen sehingga
produksi rantai alfa atau beta dari hemoglobin berkurang.
(Mansjoer, 2010)
LO.2.3 Klasifikasi
Secara klinis, thalassemia dikelompokkan menjadi 3 (tiga), yaitu :
Thalasemia mayor, yang sangat tergantung pada transfusi,
Thalasemia minor / karier, tanpa gejala (asimtomatik), dan
Thalasemia intermedia.
Berdasarkan rantai asam amino yang terkena, thalassemia digolongkan menjadi 2 jenis utama, yaitu :
a)
Thalassemia (melibatkan rantai alfa) minimal membawa 1 gen)
Seperti yang telah diketahui sebelumnya bahwa pada bayi yang baru lahir masih terdapat jumlah
HbF(22) yang masih cukup tinggi. Pada usia 20 hari sesudah kelahiran, kadar HbF akan menurun
dan setelah 6 bulan, kadarnya akan menjadi normal seperti orang dewasa. Selanjutnya pada masa
tersebut akan terjadi konversi HbF menjadi HbA(22) dan HbA2 (22).
Pada kasus thalassemia , akan terjadi mutasi pada kromosom 16 yang menyebabkan produksi rantai
globin (memiliki 4 lokus genetik) menurun, yang menyebabkan adanya kelebihan rantai globin
pada orang dewasa dan kelebihan rantai pada newborn. Derajat thalassemia berhubungan dengan
jumlah lokus yang termutasi (semakin banyak lokus yang termutasi, derajat thalassemia semakin
tinggi).
Thalassemia dibedakan menjadi :
Silent Carrier Thalassemia (Thalassemia-2- Trait)
Delesi satu gen (/o). Tiga loki globin cukup memungkinkan produksi Hb normal. Secara
hematologis sehat, kadang-kadang indeks RBC (Red Blood Cell) rendah. Tidak ada anemia dan
hypochromia pada orang ini. Diagnosis tidak dapat ditentukan dengan elektroforesis. Biasanya pada
etnis populasi African American. CBC (Complete Blood Count) salah satu orangtua menunjukkan
hypochromia dan microcytosis.
Thalassemia-1- Trait
Delesi pada 2 gen , dapat berbentuk thalassemia-1a- homozigot (/oo) atau thalassemia-2a-
heterozigot (o/o). Dua loki globin memungkinkan erythropoiesis hampir normal, tetapi ada anemia
hypochromic microcytic ringan dan indeks RBC rendah.
Thalassemia Intermedia (Hb H disease)
Delesi 3 gen globin (o/oo). Dua hemoglobin yang tidak stabil ada dalam darah, yaitu HbH (tetramer
rantai ) & Hb Barts (tetramer rantai ). Kedua Hb yang tidak stabil ini mempunyai afinitas yang tinggi
terhadap O2 daripada Hb normal, sehingga pengiriman O2 ke jaringan rendah (hipoksia). Ada anemia
hypochromic microcytic dengan sel-sel target dan heinz bodies (badan inklusi) pada preparat hapus
darah tepi, juga ditemukan splenomegali. Kelainan ini nampak pd masa anak-anak atau pd awal
kehidupan dewasa ketika anemia dan splenomegali terlihat.

Thalassemia Major (Thalassemia Homozigot)

Delesi sempurna 4 gen (oo/oo). Fetus tidak dapat hidup segera sesudah keluar dari uterus dan
kehamilan mungkin tidak bertahan lama. Sebagian besar bayi ditemukan meninggal pada saat lahir
dengan hydrops fetalis dan bayi yang lahir hidup akan segera meninggal setelah lahir, kecuali transfusi
darah intrauterine diberikan. Bayi-bayi tersebut edema dan mempunyai sedikit Hb yang bersirkulasi,
Hb yang ada semuanya tetramer rantai (Hb Barts) yang memiliki afinitas yang tinggi.
b)
Thalasemia (melibatkan rantai )
Beta thalassemia juga sering disebut Cooleys anemia. Thalassemia terjadi karena mutasi pada rantai
globin pada kromosom 11. Thalassemia ini diturunkan secara autosom resesif. Derajat penyakit
tergantung pada sifat dasar mutasi. Mutasi diklasifikasikan sebagai (o) jika mereka mencegah
pembetukan rantai dan (+) jika mereka memungkinkan formasi beberapa rantai terjadi. Produksi
rantai menurun atau tiadk diproduksi sama sekali, sehingga rantai relatif berlebihan, tetapi tidak
membentuk tetramer. Kumpulan rantai yang berlebihan tersebut akan berikatan dengan membran sel

darah merah, mengendap, dan menyebabkan kerusakan membran. Pada konsentrasi tinggi, kumpulan
rantai tersebut akan membentuk agregat toksik.
Thalassemia diklasifikasikan sebagai berikut :
Silent Carrier Thalassemia (Thalassemia Trait)
Pada jenis ini penderita memiliki satu gen normal dan satu gen yang bermutasi. Penderita mungkin
mengalami anemia ringan yang ditandai dengan sel darah merah yang mengecil (mikrositer).
Fenotipnya asimtomatik, disebut juga sebagai thalassemia minor.
Thalassemia Intermedia
Suatu kondisi tengah antara bentuk major dan minor. Pada kondisi ini kedua gen mengalami mutasi
tetapi masih bisa memproduksi sedikit rantai beta globin. Penderita dapat hidup normal, tetapi mungkin
memerlukan transfusi sekali-sekali, misal pada saat sakit atau hamil, serta tergantung dari derajat
mutasi gen yang terjadi.
Thalassemia Associated with Chain Structural Variants
Sindrom thalassemia (Thalassemia / HbE).
Thalassemia Major (Cooleys Anemia)
Pada kondisi ini kedua gen mengalami mutasi sehingga tidak dapat memproduksi rantai beta globin.
Biasanya gejala muncul pada bayi ketika berumur 3 bulan berupa anemia yang berat.
Berbeda dengan thalassemia minor (thalassemia trait/bawaan), penderita thalassemia mayor tidak dapat
membentuk hemoglobin yang cukup di dalam darah mereka, sehingga hampir tidak ada oksigen yang
dapat disalurkan ke seluruh tubuh, yang lama-lama akan menyebabkan hipoksia jaringan (kekurangan
O2), edema, gagal jantung kongestif, maupun kematian. Oleh karena itu, penderita thalassemia mayor
memerlukan transfusi darah yang sering dan perawatan medis demi kelangsungan hidupnya.
(Djumhana A dan Moedrik T, 2009)

1.

LO.2.4 manifestasi klinis

Semua thalassemia memiliki gejala yang mirip, tetapi beratnya bervariasi. Sebagian besar
penderita mengalami anemia yang ringan, khusunya anemia hemolitik. Pada bentuk yang lebih berat,
khususnya thalassemia mayor, bisa terjadi sakit kuning (jaundice), luka terbuka di kulit (ulkus/
borok), batu empedu, serta pembesaran hati dan limpa. Sumsum tulang yang terlalu aktif bisa
menyebabkan penebalan dan pembesaran tulang, terutama tulang kepala dan wajah. Tulang-tulang
panjang menjadi lemah dan mudah patah. Anak-anak yang menderita thalassemia akan tumbuh lebih
lambat dan mencapai masa pubertas lebih lambat dibandingkan anak lainnya yang normal. Karena
penyerapan zat besi meningkat dan seringnya menjalani transfusi, maka kelebihan zat besi bisa
terkumpul dan mengendap dalam otot jantung, yang pada akhirnya bisa menyebabkan gagal jantung.
Thalassemia-
Thalassemia dibagi menjadi tiga sindrom klinik, yakni :
Thalassemia minor (trait)/heterozigot : anemia hemolitik mikrositik hipokrom.
Thalassemia mayor/homozigot : anemia berat yang bergantung pada transfusi darah.
Thalassemia intermedia : gejala diantara thalassemia mayor dan minor.
a.

Thalasemia mayor (Thalasemia homozigot)

Anemia berat menjadi nyata pada umur 3 6 bulan setelah lahir dan tidak dapat hidup tanpa
ditransfusi.
Pembesaran hati dan limpa (splenohepatomegali) terjadi karena penghancuran sel darah merah
berlebihan, haemopoesis ekstra modular, dan kelebihan beban besi.
Perubahan pada tulang karena hiperaktivitas sumsum merah berupa deformitas dan fraktur
spontan, terutama kasus yang tidak atau kurang mendapat transfusi darah. Deformitas tulang,
disamping mengakibatkan muka mongoloid, dapat menyebabkan pertumbuhan berlebihan tulang
prontal dan zigomatin serta maksila. Pertumbuhan gigi biasanya buruk. Facies cooley adalah ciri khas
thalasemia mayor, yakni batang hidung masuk ke dalam dan tulang pipi menonjol akibat sumsum
tulang yang bekerja terlalu keras untuk mengatasi kekurangan hemoglobin.

- facies mongoloid - splenohepatomegali Gejala lain yang tampak ialah : anak lemah, pucat, perkembangan fisik tidak sesuai umur,
berat badan kurang, perut membuncit. Jika pasien tidak sering mendapat transfusi darah kulit menjadi
kelabu serupa dengan besi akibat penimbunan besi dalam jaringan kulit.
b. Thalasemia intermedia
Keadaan klinisnya lebih baik dan gejala lebih ringan dari pada Thalasemia mayor, anemia sedang
(hemoglobin 7 10,0 g/dl). Gejala deformitas tulang, hepatomegali dan splenomegali, eritropoesis
ekstra medular dan gambaran kelebihan beban besi nampak pada masa dewasa.
C. Thalasemia minor atau trait ( pembawa sifat)
Umumnya tidak dijumpai gejala klinis yang khas, ditandai oleh anemia mikrositik, bentuk heterozigot
tetapi tanpa anemia atau anemia ringan.
(Djumhana A, 2009)
2. Thalassemia-
a. Hydrops Fetalis dengan Hb Barts
Hydrops fetalis dengan edema permagna, hepatosplenomegali, asites, serta kardiomegali. Kadar Hb 6-8
gr/dL, eritrosit hipokromik dan berinti. Sering disertai toksemia gravidarum, perdarahan postpartum,
hipertrofi plasenta yang dapat membahayakan sang ibu.
b. HbH disease
Gejalanya adalah anemia hemolitik ringan-sedang, Hb 7-10 gr%, splenomegali, sumsum tulang
hiperplasia eritroid, retardasi mental dapat terjadi bila lokus yang dekat dengan cluster gen- pada
kromosom 16 bermutasi/ co-delesi dengan cluster gen-. Krisis hemolitik juga dapat terjadi bila
penderita mengalami infeksi, hamil, atau terpapar dengan obat-obatan oksidatif.
c.

Thalassemia Trait/ Minor

Anemia ringan dengan penambahan jumlah eritrosit yang mikrositik hipokrom.

d. Sindrom Silent Carrier Thalassemia
Normal, tidak ditemukan kelainan hematologis, harus dilakukan studi DNA/ gen.
(Djumhana A, 2009)
LO.2.5 patofisiologi

Hemoglobin manusia terdiri dari persenyawaan heme dan globin. Heme terdiri dari zat besi
(atom Fe) sedangkan globin adalah suatu protein yang terdiri dari rantai polipeptida. Hemoglobin
manusia normal pada orang dewasa terdiri dari 2 rantai alfa () dan 2 rantai beta () yaitu HbA (22 =
97%), sebagian lagi HbA2 (22 = 2,5%) dan sisanya HbF (22) sekitar 0,5%.
Sintesis globin ini telah dimulai pada awal masa embrio di dalam kandungan sampai dengan 8
minggu kehamilan. Organ yang bertanggung jawab pada periode ini adalah hati, limpa, dan sumsum
tulang. (Gale et.al, 1979)
Karena rantai globin merupakan
suatu
protein
maka
sintesisnya
dikendalikan oleh gen tertentu. Ada 2
kelompok gen yang bertanggung jawab
dalam proses pengaturannya, yaitu cluster
gen globin- yang terletak pada lengan
pendek autosom 16 (16 p 13.3) dan cluster
gen globin- yang terletak pada lengan
pendek autosom 11 (11 p 15.4). Cluster
gen alfa secara berurutan dimulai dari 5
sampai 3 yaitu gen 5-2-1-2-12-1-1-3
(Evans
et.al,
1990).
Sebaliknya, cluster gen globin- terdiri
dari gen 5--G-A----3 (Collins et.al, 1984).
Thalassemia diartikan sebagai sekumpulan gangguan genetik yang mengakibatkan berkurang
atau tidak adanya sama sekali sintesis satu atau lebih rantai globin (Weatherall and Clegg, 1981).
Abnormalitas dapat terjadi pada setiap gen yang menyandi sintesis rantai polipeptida globin, tetapi
yang mempunyai arti klinis hanya gen dan gen . Karena ada 2 pasang gen maka dalam
pewarisannya akan terjadi kombinasi gen yang sangat bervariasi. Bila terdapat kelainan pada keempat
gen ataupun maka akan menimbulkan manifestasi klinis.
Thalassemia
Patofisiologi thalassemia- umumnya sama dengan yang dijumpai pada thalassemia-, kecuali
beberapa perbedaan utama akibat delesi (-) atau mutasi (T) rantai globin-. Hilangnya gen globin-
tunggal (-/ atau T/) tidak berdampak pada fenotip. Sedangkan thalassemia-2a- homozigot (/-) atau thalassemia-1a- heterozigot (/--) memberi fenotip seperti thalassemia- carrier.
Kehilangan 3 dari 4 gen globin memberikan fenotip tingkat penyakit berat menengah, yang dikatakan
sebagai HbH disease. Sedangkan thalassemia o homozigot (--/--) tidak dapat bertahan hidup, disebut
sebagai Hb Barts hydrops syndrome.
Kelainan dasar thalassemia- sama dengan thalassemia-, yakni ketidakseimbangan sintesis
rantai globin. Namun ada perbedaan besar dalam hal patofisiologi kedua jenis thalassemia ini:
1) Rantai- dimiliki bersama oleh hemoglobin fetus ataupun dewasa, maka thalassemia-alfa
bermanifestasi pada masa fetus.
2) Sifat yang ditimbullkan akibat produksi berlebihan rantai globin a dan beta yang disebabkan oleh
defek produksi rantai globin-alfa sangat berbeda dibandingkan dengan akibat produksi berlebih
rantai pada thalassemia . Bila kelebihan rantai tersebut menyebabkan presipitasi pada
prekusor eritrosit, maka thalassemia menimbulkan tetramer yang larut, yakni 4 (Hb Barts) dan
4 (HbH).

Thalassemia
Dengan berkurangnya sintesis -globin, sebagian rantai yang diproduksi tidak dapat
menemukan pasangannya rantai untuk berikatan. Rantai yang bebas membentuk agregat yang
sangat tidak stabil, merusak membran sel, menyebabkakn perpindahan K + ke ekstravakular, serta
menimbulkan gangguan sintesis DNA. Perubahan ini menyebabkan presipitasi dalam prekursor
eritrosit (berupa badan inklusi) di dalam sumsum tulang. Sel ini akan didestruksi di sumsum tulang

sehingga terjadi eritropoesis inefektif. Eritrosit yang mengandung badan inklusi dan lolos ke sirkulasi
akan dihancurkan lebih cepat dibandingkan dengan eritrosit normal, sehingga akan menimbulkan
anemia. Penghancuran eritrosit ini terutama terjadi di limpa, sehingga pada penderita thalassemia
sering dijumpai splenomegali, bahkan juga hipersplenisme.

(Robbins et.al, 1999; Harahap, 2002)

Pewarisan
Gen yang menjadi sintesis -globin terdapat pada kromoson 11 dan bersifat resesif (atau
dominan parsial). Sindrom thalassemia akan timbul pada individu homozigot (thalassemia major).
Manifestasi thalassemia juga akan timbul apabila terjadi interaksi gen thalassemia dengan Hemoglobin
E
(penyakit
thalassemia HbE atau o/E). Kedua keadaan ini disebut sindrom
thalassemia.
Individu heterozigot bertindak sebagai pembawa sifat (carrier atau
trait)
dan
menunjukkan anemia ringan sekali (Globin- 9-10%) atau tidak
anemia
sama sekali, hipokromik dan mikrositosis nyata (MCU <26;
MCH
<80) ada sepasang gen dalam kromosom 11, karena itu
pewarisan talasemia- dapat digambarkan oleh gambar di
samping ini.
Thalassemia- menurut Mendel
*) Keterangan :
Orang tua keduanya trait
Anak 25% normal
50% trait
25% thalassemia

LO.2.6 pemeriksaan fisik dan penunjang

a. Anamnesis
Ditanyakan keluhan utama dan riwayat perkembangan penyakit pasien.
Ditanyakan riwayat keluarga dan keturunan.
Ditanyakan tentang masalah kesehatan lain yang dialami.

b.

c.

Ditanyakan tentang test darah yang pernah diambil sebelumnya.

Ditanyakan apakah nafsu makan berkurang
Pemeriksaan fisik
Pada pemeriksaan fisik pasien tampak pucat, lemas dan lemah.
Pemeriksaan tanda vital heart rate
Pada palpasi biasanya ditemukan hepatosplenomegali pada pasien
Pemeriksaan Laboratorium

Hasil tes mengungkapkan informasi penting, seperti jenis thalassemia.

Pengujian yang membantu menentukan diagnosis Thalassemia meliputi:
1.
Hitung Darah Lengkap (CBC) dan SHDT
Sel darah diperiksa bentuknya (shape), warna (staining), jumlah, dan ukuran (size). Fitur-fitur
ini membantu dokter mengetahui apakah Anda memiliki thalassemia dan jika iya, jenis apa.
Tes darah yang mengukur jumlah besi dalam darah (tes tingkat zat besi dan feritin tes). Sebuah
tes darah yang mengukur jumlah berbagai jenis hemoglobin (elektroforesis hemoglobin).
Hitung darah lengkap (CBC) pada anggota lain dari keluarga (orang tua dan saudara
kandung). Hasil menentukan apakah mereka telah thalassemia. Dokter sering mendiagnosa
bentuk yang paling parah adalah thalassemia beta mayor atau anemia Cooley's. Kadar Hb
adalah 7 10 g/ dL. Pada sediaan hapus darah tepi ditemukan : Hb rendah dapat mencapai 2-3
gr %
Gambaran morfologi eritrosit: mikrositik hipokromik, sel target, anisositosis berat dengan
makrovaloositosis, mikrosferosit, polikromasi, basophilic stippling, benda Howell-jolly,
poikilositosis dan sel target. Gambaran ini lebih kurang khas.

Normoblas di daerah tepi terutama jenis asidofil

(perhatikan normoblas adalah sel darah merah yang masih
berinti sehingga ikut terhitung pada perhitungan lukosit
dengan bilik hitung adalah AL lebih tinggi dari pada
sebenarnya).
Retikulosit meninggi

2.
Elektroforesis Hemoglobin
Elektroforesis hemoglobin adalah pengujian yang mengukur
berbagai jenis protein pembawa oksigen (hemoglobin) dalam darah.
Pada orang dewasa, molekul molekul hemoglobin membentuk persentase hemoglobin total seperti
berikut :
HbA
: 95% sampai 98%
HbA2 : 2% hingga 3%
HbF
: 0,8% sampai 2%
HbS
: 0%
HbC
: 0%
Elektroforesis hemoglobin selulo asetat pada pH 8.3
memperlihatkan:(a) Hb A dan HbS (sickle sel
trait); (b) HbA dan HbH (hemoglobin H disease);
(c) HbA dan HbH (hemoglobin H disease); (d) HbA dan
HbS(sickle sel trait); (e) Hb A, F dan S (Sickle
sel trait pada bayi); (f) HbA dan HbF (bayi
normal);
AFSC,
sampel
control
yang
mengandungHb A, HbF, HbF dan HbC
Pada kasus thalasemia beta intermedia, HbF dan HbA2
meningkat.
Pemeriksaan pedigree: kedua orangtua pasien
thalassemia mayor merupakan trait (carrier) dengan
HbA2 meningkat (> 3,5% dari Hb total)
Catatan: rentang nilai normal mungkin sedikit berbeda antara laboratorium yang satu dengan
laboratorium lainnya.

3.
Mean Corpuscular Values ( MCV)
Pemeriksaan mean corpuscular values terdiri dari 3 jenis permeriksaan, yaitu Mean Corpuscular
Volume (MCV), Mean Corpuscular Hemoglobin (MCH) dan Mean Corpuscular Hemoglobin
Concentration (MCHC). Untuk pemeriksaan ini diperlukan data mengenai kadar Hb (g/dL), nilai
hematokrit (%), dan hitung eritrosit (juta/uL).
4.
Pemeriksaan Rontgen
Foto R tulang kepala menunjukkan gambaran hair on end kortex menipis, diploe melebar
dengan traberkula tegak lurus pada korteks.
Foto tulang pipih dan ujung tulang panjang menunjukkan perluasan sumsum tulang trabekula
tampak jelas.

(Standart Pelayanan Medis Operasional RSUP Dr. Sardjito, 2000)

LO.2.7 diagnosis dan diagnosis banding

Thalassemia sering kali didiagnosis salah sebagai anemia defisiensi Fe, hal ini disebabkan oleh karena
kemiripan gejala yang ditimbulkan, dan gambaran eritrosit mikrositik hipokrom. Namun kedua
penyakit ini dapat dibedakan, karena pada anemia defisiensi Fe didapatkan : (10)
Pucat tanpa organomegali

SI rendah
IBC meningkat
Tidak tedapat besi dalam sumsum tulang
Bereaksi baik dengan pengobatan dengan preparat besi

Gambar 10. Apusan darah tepi defisiensi besi

Anemia sideroblastik dimana didapatkan pula gambaran apusan darah tepi mikrositik hipokrom
dan gejala-gejala anemia, yang membedakan dengan thalassemia adalah kadar besi dalam darah tinggi,
kadar TIBC (Total Iron Binding Capacity) normal atau meningkat sedangkan pada thalassemia kadar
besi dan TIBC normal.
Dapat juga dibandingkan dengan anemia defisiensi G6PD, dimana enzim ini bekerja untuk
mencegah kerusakan eritrosit akibat oksidasi. Merupakan salah satu anemia hemolitik juga. Dapat
dibedakan dengan thalassemia dengan gambaran apusan darah tepi dimana pada defisiensi G6PD
nomositik-normokrom dan pemeriksaan enzim G6PD.
Thalassemia juga didiagnosis banding dengan jenis thalassemia lainnya, yang memberi
gambaran klinis yang sama. Namun pada pemeriksaan elektroforesis hemoglobin dapat diketahui jenis
thalassemia atau thalassemia . Pada thalassemia dengan HbH ditemukan jaundice dan
splenomegali. (9)
LO2.8 penatalaksanaan
a. Transfusi Darah
Terapi anemia dapat dilakukan dengan tranfusi PRC (Packed Red Cell). Tranfusi hanya
diberikan bila Hb < 8 gr/dl. Setelah dilakukan pemberian tranfusi, Hb harus selalu dipertahankan di
atas 12gr/dl dan tidak melebihi 15gr/dl, diberikan 10 15 mg/kgBB per satu kali pemberian selama 2
jam atau 20 ml/kgBB dalam waktu 3-4 jam. Bila terdapat tanda gagal jantung, pernah ada kelainan
jantung, atau Hb <5gr/dl, dosis satu kali pemberian tidak boleh lebih dari 5ml/kgBB dengan kecepatan
tidak leibh dari 2ml kgBB/jam. Sambil menunggu persiapan tranfusi darah diberikan oksigen dengan
kecepatan 2-4 lt/menit. Setiap selesai pemberian satu seri tranfusi, kadar Hb pasca tranfusi di periksa
30 menit setelah pemberian tranfusi terakhir. (Mansjoer dkk., 2009)
Terapi ini merupakan terapi utama bagi orang-orang yang menderita thalassemia sedang atau
berat. Transfusi darah harus dilakukan secara teratur karena dalam waktu 120 hari sel darah merah
akan mati dan untu mempertahankan kadar Hb selalu sama atau 12 g/dl. Khusus untuk penderita beta
thalassemia intermedia, transfusi darah hanya dilakukan sesekali saja, tidak secara rutin. Sedangkan,
untuk beta thalassemia mayor (Cooleys Anemia) harus dilakukan secara teratur (2 atau 4 minggu
sekali).
Efek samping transfusi darah adalah kelebihan zat besi dan terkena penyakit yang ditularkan
melalui darah yang ditransfusikan. Setiap 250 ml darah yang ditransfusikan selalu membawa kira-kira
250 mg zat besi. Sedangkan kebutuhan normal manusia akan zat besi hanya 1 2 mg per hari. Pada
penderita yang sudah sering mendapatkan transfusi kelebihan zat besi ini akan ditumpuk di jaringanjaringan tubuh seperti hati, jantung, paru, otak, kulit dan lain-lain. Penumpukan zat besi ini akan
mengganggu fungsi organ tubuh tersebut dan bahkan dapat menyebabkan kematian akibat kegagalan
fungsi jantung atau hati.
b.

Pemberian Obat Kelasi Besi

Pemberian obat kelasi besi atau pengikat zat besi (Desferal) secara teratur dan terus-menerus akan
mengatasi masalah kelebihan zat besi. Obat kelasi besi yang saat ini tersedia di pasaran diberikan
melalui jarum kecil ke bawah kulit (subkutan) dan obatnya dipompakan secara perlahan-lahan oleh alat
yang disebut syringe driver. Pemakaian alat ini diperlukan karena kerja obat ini hanya efektif bila
diberikan secara perlahan-lahan selama kurang lebih 10 jam per hari. Idealnya obat ini diberikan lima
hari dalam seminggu seumur hidup.

Pemberian iron chelating agent (desferoxamine): diberikan setelah kadar feritin serum sudah
mencapai 1000 mg/l atau saturasi transferin lebih 50%, atau sekitar 10-20 kali transfusi darah.

Desferoxamine, dosis 25-50 mg/kg berat badan/hari subkutan melalui pompa infus dalam
waktu 8-12 jam dengan minimal selama 5 hari berturut setiap selesai transfusi darah.

Vitamin C 100-250 mg/hari selama pemberian kelasi besi, untuk meningkatkan efek kelasi
besi.

Vitamin E 200-400 IU setiap hari sebagai antioksidan dapat memperpanjang umur sel darah
merah.

c.

Pemberian Asam Folat

Asam folat adalah vitamin B yang dapat membantu pembangunan sel-sel darah merah yang sehat.
Suplemen ini harus tetap diminum di samping melakukan transfusi darah ataupun terapi kelasi besi.
d. Cangkok Sumsum Tulang
Bone Marrow Transplantation (BMT) sejak tahun 1900 telah dilakukan. Darah dan sumsum
transplantasi sel induk normal akan menggantikan sel-sel induk yang rusak. Sel-sel induk adalah sel-sel
di dalam sumsum tulang yang membuat sel-sel darah merah. Transplantasi sel induk adalah satusatunya pengobatan yang dapat menyembuhkan thalassemia. Namun, memiliki kendala karena hanya
sejumlah kecil orang yang dapat menemukan pasangan yang baik antara donor dan resipiennya serta
donor harus dalam keadaan sehat.
e. Splenektomi
Limpa yang terlalu besar, sehingga membatasi gerak penderita, menimbulkan peningkatan tekanan
intra abdominal dan bahaya terjadinya ruptur. Jika disetujui pasien hal ini sebaiknya dilakukan setelah
anak berumur di atas 5 tahun sehingga tidak terjadi penurunan drastis imunitas tubuh akibat
splenektomi.
Splenektomi meningkatkan resiko sepsis yang parah sekali, oleh karena itu operasi dilakukan hanya
untuk indikasi yang jelas dan harus ditunda selama mungkin. Indikasi utama splenektomi adalah
meningkatnya kebutuhan transfusi yang menunjukan unsur hipersplenisme. Meningkatnya kebutuhan
tranfusi yang melebihi 250ml/kgBB dalam 1 tahun terakhir. Imunisasi pada penderita ini dengan vaksin
hepatitis B, vaksin H, influensa tipe B, dan vaksin polisakarida pneumokokus serta dianjurkan
profilaksis penisilin.
Pencegahan Primer
Pencegahan primer adalah mencegah seseorang untuk tidak menderita thalassemia ataupun menjadi
carrier thalassemia dengan konseling genetik pranikah. Konseling genetik pra nikah ditujukan untuk
pasangan pra nikah terutama pada populasi yang berprevalensi tinggi (prevalensi >5%) agar
memeriksakan diri apakah mereka mengemban sifat genetic tersebut atau tidak. Konseling juga
ditujukan kepada mereka yang mempunyai kerabat dekat penderita thalassemia.
Tujuan utama dari konseling pranikah adalah untuk mencegah terjadinya perkawinan antar carrier. Hal
ini mengingat mereka berpeluang 50% untuk mendapatkan keturunan carrier thalassemia, 25%
thalassemia mayor dan 25% menjadi anak normal yang bebas thalassemia.
Pencegahan Sekunder
Pencegahan sekunder pada penderita thalassemia dilakukan dengan cara :
a. Diagnosis prenatal
Selain ditujukan untuk pasangan carrier, juga dimaksudkan bagi pasangan lainnya yang telah
mempunyai bayi thalassemia. Tujuan dari diagnosis prenatal adalah untuk mengetahui sedini mungkin
apakah janin yang dikandung menderita thalassemia mayor atau tidak. Diagnosis prenatal pada
thalassemia dapat dilakukan pada usia 8-10 minggu kehamilan dengan sampel villi chorialis sehingga
masih memungkinkan untuk melakukan terminasi jika dibutuhkan.
b. Skrining
Skrining merupakan pemantauan perjalanan penyakit dan pemantauan hasil terapi yang lebih akurat.
Meliputi :
1. Hematologi rutin untuk mengetahui kadar Hb dan ukuran sel-sel darah
2. Gambaran darah tepi untuk melihat bentuk, warna dan kematangan sel-sel darah
3. Feritin, Serum Iron (SI) untuk melihat status besi
4. Analisis Hemoglobin untuk diagnosis dan menentukan jenis thalassemia

5. Analisis DNA untuk diagnosis prenatal (janin) dan penelitian

c. Pengobatan
Medikamentosa
1. Iron Chelating Agent
2. Vitamin C
LO.2.9 prognosis
Prognosis thalassemia tergantung pada tipe dan derajat keparahan thalassemia. Perjalanan
klinis thalassemia sangat bervariasi mulai dari yang ringan atau terkadang asimptomatik sampai
keadaan yang berat dan mengancam jiwa.
Thalassemia beta homozigot umumnya meninggal pada usia muda dan jarang mencapai usia
dekade ke 3, walaupun digunakan antibiotik untuk mencegah infeksi dan pemberian chelating agent
untuk mengurangi hemosiderosis.
Tidak ada pengobatan untuk Hb Barts. Pada umumnya kasus penyakit HbH mempunyai
prognosis baik, jarang memerlukan transfusi darah/ splenektomi dan dapat hidup biasa. Thalassemia
alfa 1 dan thalassemia alfa 2 dengan fenotip yang normal pada umumnya juga mempunyai prognosis
baik dan tidak memerlukan pengobatan khusus.
Transplantasi sumsum tulang alogenik adalah salah satu pengobatan alternative tetapi hingga
saat ini belum mendapatkan penyesuaian hasil atau bermanfaat yang sama di antara berbagai
penyelidik secara global.
Thalassemia homozigot umumnya meninggal pada usia muda dan jarang mencapai usia
decade ke 3, walaupun digunakan antibiotic untuk mencegah infeksi dan pemberian chelating agents
(desferal) untuk mengurangi hemosiderosis (harga umumnya tidak terjangkau oleh penduduk Negara
berkembang). Di Negara maju dengan fasilitas transfusi yang cukup dan perawatan dengan chelating
agents yang baik, usia dapat mencapai decade ke 5 dan kualitas hidup juga lebih baik.
LO.2.10 komplikasi
Thalassemia :
Hemosiderosis bisa menyebabkan gangguan fungsi organ antara lain :
- Kegagalan hati
- Gagal jantung
- Diabetes melitus, hipotiroid, hipertiroid
Thalassemia intermedia :
- Deformitas skeletal
- Osteoporosis progresif sampai fraktur spontan
- Hipersplenisme

LO.2.11 epidemiologi

Wilayah dengan prevalensi tinggi thalassemia adalah di sekitar Laut Tengah, Timur
Tengah, Asia Selatan dan Asia Tenggara, termasuk Indonesia. Oleh karena itu, thalassemia juga
sering disebut sebagai Mediterranean Cooleys Anaemia atau Homozygous Beta Tallasesaemia.

Jenis Thalassemia
Thalassemia

Thalassemia

Peta sebaran
Kepulauan mediterania, Timur Tengah, India, Pakistan, Asia Tenggara, Rusia
Selatan, China. Jarang di : Afrika kecuali Liberia dan beberapa bagian Afrika
Utara sporadik pada semua ras
Terentang dari Afrika ke Mediterania , Timur Tengah, Asia Timur, dan Asia
Tenggara.Hb Barts Hydrops Syndrome dan HbH disease sebagian besar terdapat
di populasi Asia Tenggara dan Mediterania

Indonesia termasuk wilayah dengan kasus thalassemia beta cukup tinggi. Data dari
sejumlah rumah sakit besar dan pusat pendidikan menunjukkan frekuensi gen thalassemia berkisar
antara 8-10% artinya dari 100 orang penduduk ada 1 orang yang mempunyai gen thalassemia.