Nanda, Noc, Nic Lengkap Bos

BAB II
Bronkopneumonia
A.
Masalah Yang lazim muncul pada klien
1.
Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif
2.
Pola Nafas tidak efektif
3.
Gangguan Pertukaran gas
4.
Kurang Pengetahuan
5.
Disfungsi respon penyapihan ventilator
6.
Resiko Aspirasi
7.
PK : Syok Septik
8.
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
9.
Hipertermia
B.
Discharge Planning
1. Evaluasi kesiapan untuk pulang. Factor yang dikaji adalah sebagai berikut :
a. Status pernafasan yang stabil
b. Masukan nutrisi dan pertumubuhan yang adekuat
c. Kebutuhan obat yang stabil
d. Rencana pengobatan medis yang realistik untuk di rumah
1) orang tua dan pemberi asuhan lain dapat memberi perawatan yang
diperlukan
2) sarana di rumah dan monitor yang diperlukan disediakan
3) orang tua memiliki dukungan social dan finansial yang dibutuhkan
4) keperluan perawatan di rumah dan istirahat disediakan
2. Beri instruksi pemulangan kepada orang tua seperti berikut :
a. penjelasan tentang penyakit
b. bagaimana memantau tanda tanda distress pernafasan dan masalah medis
lainnya
c. kebutuhan makan perorangan
d. kebutuhan bayi sehat
e. kapan harus memanggil dokter
f.
bagaimana melakukan resusitau jantung paru
g. penggunaan peralatan dirumah dan pemantauan
h. bagaimana memberi dan memantau efek pengobatan

i.
pencegahan infeksi
j.
pentingnya daerah bebas rokok
k. aktivitas perkembangan yang tepat

l.
pengenalan isyarat stress dan interaksi pada bayi
m. sumber di komunitas dan sarana pendukung yang ada.

3. Lakukan program tindak lanjut untuk memantau kebutuhan pernafasan, nutrisi,
perkembangan, dan kebutuhan khsus lainnya yang sifatnya terus menerus.
a. Bantu orang tua membuat janji kunjungan pemeriksan tindak lanjut yang
pertama, beri catatan tertulis tentang kapan janji itu harus dilaksanakan
b. Buat rujukan untuk kunjungan keperawatan di rumah sesuai yang

dibutuhkan bayi dan keluarga
N
o
Diagnosa
Keperawatan
1 Bersihan Jalan Nafas tidak

Efektif
Definisi : Ketidakmampuan
untuk membersihkan sekresi
atau obstruksi dari saluran
pernafasan untuk
mempertahankan kebersihan
jalan nafas.
Batasan Karakteristik :
-
Dispneu, Penurunan
suara nafas
Orthopneu
Cyanosis
Kelainan suara nafas
(rales, wheezing)
Kesulitan berbicara
Batuk, tidak efekotif
atau tidak ada
Mata melebar
Produksi sputum
Gelisah
Perubahan frekuensi
dan irama nafas
Faktor-faktor yang
berhubungan:
-
Lingkungan : merokok,
menghirup asap rokok,
perokok pasif-POK,
infeksi
Fisiologis : disfungsi
neuromuskular,
hiperplasia dinding
bronkus, alergi jalan
nafas, asma.
Obstruksi jalan nafas :
spasme jalan nafas,
sekresi tertahan,
banyaknya mukus,
adanya jalan nafas
buatan, sekresi
bronkus, adanya
eksudat di alveolus,
adanya benda asing di
jalan nafas.
Tujuan dan criteria

Hasil
NOC :
Respiratory status :
Ventilation
Airway patency
Aspiration Control
Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan
batuk efektif dan
suara nafas yang
bersih, tidak ada
sianosis dan dyspneu
(mampu
mengeluarkan
sputum,
mampu
bernafas
dengan
mudah, tidak ada
pursed lips)
Menunjukkan
jalan
nafas yang paten
(klien tidak merasa
tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan
dalam rentang normal,
tidak ada suara nafas
abnormal)
Mampu
mengidentifikasikan
dan mencegah factor
yang
dapat
menghambat
jalan
nafas
Intervensi
NIC :
Airway suction
Airway Management
Pastikan kebutuhan oral /

tracheal suctioning
Auskultasi suara nafas
sebelum
dan
sesudah
suctioning.
Informasikan pada klien dan
keluarga tentang suctioning
Minta klien nafas dalam
sebelum suction dilakukan.
Berikan
O2
dengan
menggunakan nasal untuk
memfasilitasi
suksion
nasotrakeal
Gunakan alat yang steril
sitiap melakukan tindakan
Anjurkan
pasien
untuk
istirahat dan napas dalam
setelah kateter dikeluarkan
dari nasotrakeal
Monitor status oksigen pasien
Ajarkan keluarga bagaimana
cara melakukan suksion
Hentikan suksion dan berikan
oksigen
apabila
pasien
menunjukkan
bradikardi,
peningkatan saturasi O2, dll.
Buka jalan nafas, guanakan
teknik chin lift atau jaw thrust
bila perlu
Posisikan
pasien
untuk
memaksimalkan ventilasi
Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan nafas
buatan
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada jika
perlu
Keluarkan sekret dengan
batuk atau suction
Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
Lakukan suction pada mayo
Berikan bronkodilator bila
perlu
2 Pola Nafas tidak efektif

Definisi : Pertukaran udara
inspirasi dan/atau ekspirasi
tidak adekuat
Batasan karakteristik :
- Penurunan tekanan
inspirasi/ekspirasi
- Penurunan pertukaran
udara per menit
- Menggunakan otot
pernafasan tambahan
- Nasal flaring
- Dyspnea
- Orthopnea
- Perubahan
penyimpangan dada
- Nafas pendek
- Assumption of 3-point
position
- Pernafasan pursed-lip
- Tahap ekspirasi
berlangsung sangat lama
- Peningkatan diameter
anterior-posterior
- Pernafasan ratarata/minimal
B
ayi : < 25 atau > 60
U
sia 1-4 : < 20 atau >
30
U
sia 5-14 : < 14 atau >
25
U
sia > 14 : < 11 atau >
24
- Kedalaman pernafasan
D
ewasa volume
tidalnya 500 ml saat
istirahat
NOC :
Ventilation
Airway patency
Vital sign Status
Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan
batuk efektif dan
suara nafas yang
bersih, tidak ada
(mampu
mengeluarkan
sputum,
mampu
bernafas
dengan
mudah, tidak ada
pursed lips)
Menunjukkan
jalan
nafas yang paten
(klien tidak merasa
tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan
dalam rentang normal,
tidak ada suara nafas
abnormal)
Tanda Tanda vital
dalam rentang normal
(tekanan darah, nadi,
pernafasan)
Berikan pelembab udara

Kassa basah NaCl Lembab
Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
Monitor respirasi dan status
O2
NIC :
Airway Management

bila perlu
Posisikan
pasien
untuk
buatan
perlu
batuk atau suction
Berikan bronkodilator bila
perlu
mengoptimalkan
keseimbangan.
O2
Terapi Oksigen
Bersihkan mulut, hidung dan
secret trakea
Pertahankan jalan nafas yang
paten
Atur peralatan oksigenasi
Monitor aliran oksigen
Pertahankan posisi pasien
Onservasi adanya tanda
tanda hipoventilasi
Monitor adanya kecemasan
pasien terhadap oksigenasi
B
ayi volume tidalnya
6-8 ml/Kg
Timing rasio
Penurunan kapasitas vital
Vital sign Monitoring
Faktor yang berhubungan :

- Hiperventilasi
- Deformitas tulang
- Kelainan bentuk
dinding dada
- Penurunan
energi/kelelahan
- Perusakan/pelemah
an muskulo-skeletal
- Obesitas
- Posisi tubuh
- Kelelahan otot
pernafasan
- Hipoventilasi
sindrom
- Nyeri
- Kecemasan
- Disfungsi
Neuromuskuler
- Kerusakan
persepsi/kognitif
- Perlukaan pada
jaringan syaraf
tulang belakang
- Imaturitas
Neurologis
3 Gangguan Pertukaran
gas
Definisi : Kelebihan atau

kekurangan dalam
oksigenasi dan atau
pengeluaran karbondioksida
di dalam membran kapiler
alveoli
Gangguan penglihatan
Penurunan CO2
Takikardi
Hiperkapnia
Keletihan
somnolen
Iritabilitas
Hypoxia
kebingungan
NOC :
Respiratory Status :
Gas exchange
ventilation
Vital Sign Status
Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan
peningkatan ventilasi
dan oksigenasi yang
adekuat
Memelihara
kebersihan paru paru
dan bebas dari tanda
tanda
distress
pernafasan
Mendemonstrasikan
batuk efektif dan
suara nafas yang
bersih, tidak ada
Monitor TD, nadi, suhu,

dan RR
Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau
berdiri
Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan
abnormal
Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing
triad (tekanan nadi yang
melebar,
bradikardi,
peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
NIC :
Airway Management

bila perlu
Posisikan
pasien
untuk
buatan
perlu
batuk atau suction
Berika bronkodilator bial perlu
Dyspnoe
nasal faring
AGD Normal
sianosis
warna kulit abnormal
(pucat, kehitaman)
Hipoksemia
hiperkarbia
sakit kepala ketika
bangun
frekuensi dan kedalaman
nafas abnormal
sianosis
dan
dyspneu (mampu
mengeluarkan
sputum,
mampu
bernafas
dengan
mudah, tidak ada
pursed lips)
Tanda tanda vital
dalam
rentang
normal
Respiratory Monitoring
Faktor faktor yang

berhubungan :
ketidakseimbangan
perfusi ventilasi
perubahan membran
kapiler-alveolar
NOC :
Kowlwdge : disease
Definisi :
process
Tidak adanya atau kurangnya
Kowledge : health
informasi kognitif
Behavior
sehubungan dengan topic
Kriteria Hasil :
spesifik.
4 Kurang Pengetahuan
memverbalisasikan adanya
masalah, ketidakakuratan
mengikuti instruksi, perilaku
tidak sesuai.
Pasien dan keluarga

menyatakan
pemahaman tentang
penyakit, kondisi,
prognosis dan
program pengobatan
Pasien dan keluarga
Barikan pelembab udara

mengoptimalkan
keseimbangan.
O2
Monitor
rata
rata,
kedalaman, irama dan usaha
respirasi
Catat pergerakan dada,amati
kesimetrisan,
penggunaan
otot tambahan, retraksi otot
supraclavicular
dan
intercostal
Monitor suara nafas, seperti
dengkur
Monitor pola nafas :
bradipena,
takipenia,
kussmaul,
hiperventilasi,
cheyne stokes, biot
Catat lokasi trakea
Monitor
kelelahan
otot
diagfragma
(gerakan
paradoksis)
area penurunan / tidak
adanya ventilasi dan suara
tambahan
Tentukan kebutuhan suction
dengan
mengauskultasi
crakles dan ronkhi pada jalan
napas utama
auskultasi suara paru setelah
tindakan untuk mengetahui
hasilnya
NIC :
Teaching : disease Process
1. Berikan penilaian tentang
tingkat pengetahuan pasien
tentang proses penyakit yang
spesifik
2. Jelaskan patofisiologi dari
penyakit dan bagaimana hal
ini berhubungan dengan
anatomi dan fisiologi, dengan
cara yang tepat.
3. Gambarkan tanda dan gejala
yang biasa muncul pada
penyakit, dengan cara yang

keterbatasan kognitif,
interpretasi terhadap
informasi yang salah,
kurangnya keinginan untuk
mencari informasi, tidak
mengetahui sumber-sumber
informasi.
5 Disfungsi respon
penyapihan ventilator
Definisi : ketidakmampuan
untuk mengatur pada
tekanan terendah dukungan
ventilasi mekanik saat
menjelang dan
memperpanjang proses
penyapihan.
Batasan karakteristik:
1. Berat
mampu melaksanakan
prosedur yang
dijelaskan secara
benar
Pasien dan keluarga
mampu menjelaskan
kembali apa yang
dijelaskan perawat/tim
kesehatan lainnya
NOC :
Gas Exchage
Ventilatory
Vital Sign
Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan
batuk efektif dan
suara nafas yang
bersih, tidak ada
(mampu
tepat
4. Gambarkan proses penyakit,
dengan cara yang tepat
5. Identifikasi
kemungkinan
penyebab, dengna cara yang
tepat
6. Sediakan informasi pada
pasien
tentang
kondisi,
7. Hindari harapan yang kosong
8. Sediakan bagi keluarga
informasi tentang kemajuan
pasien dengan cara yang
tepat
9. Diskusikan perubahan gaya
hidup
yang
mungkin
diperlukan untuk mencegah
komplikasi di masa yang akan
datang dan atau proses
pengontrolan penyakit
10. Diskusikan pilihan terapi atau
penanganan
11. Dukung
pasien
untuk
mengeksplorasi
atau
mendapatkan second opinion
dengan cara yang tepat atau
diindikasikan
12. Eksplorasi
kemungkinan
sumber atau dukungan,
13. Rujuk pasien pada grup atau
agensi di komunitas lokal,
14. Instruksikan
pasien
mengenai tanda dan gejala
untuk melaporkan pada
pemberi
perawatan
kesehatan, dengan cara yang
tepat
NIC :
Mechanical Ventilation
Monitor adanya kelelahan
dari otot pernafasan
Monitor adanya kegagalan
respirasi
Lakukanpengaturan monitor
ventilasi secara rutin
Monitro adanya penurunan
dan peningkatan tekanan
inspirasi
Monitor hasil pembacaan
ventilator dan suara nafas
a.penurunan gas darah

arteri dari batas normal.
b. Peningkatan frekuensi
pernafasan secara
significant dari batas
normal
c. Peningkatan tekanan
darah dari batas normal
(20 mmHg).
d. Peningkatan denyut
jantung dari batas
normal (20x/menit)
e. Pernafasan abdomen
paradoks
f. Adanya bunyi nafas,
terdengar sekresi jalan
nafas.
g. Sianosis
h. Penurunan tingkat
kesadaran
i. Nafas dangkal.
2. Sedang
a. TD sedikit meningkat
<20mmHg
b. Peningkatan frekuensi
pernafasan<5 x/menit
c. Denyut nadi sedikit
meningkat < 20x/menit
d. Pucat, sianosis
e. Kecemasan,
diaporesis, mata
melebar
3. Ringan
a. hangat
b. kegelisahan, kelelahan
c. tidak nyaman untuk
bernafas
mengeluarkan
sputum,
mampu
bernafas
dengan
mudah, tidak ada
pursed lips)
Tanda tanda vital
Gunakan tehnik aseptic

Hentikan selang NGT sampai
suction dan 30-60 menit
sebelum fisioterapi dada
Tingkatkan intake dan cairan
adekuat
Mechanicai ventilation
weaning
Monitro kapasitas vital,
kekuatan inspirasi
Pastikan pasien bebas dari
tanda tanda infeksi sebelum

dilepas
Monitor status cairan dan
elektrolit yang adekuat
Suktion jalan nafas
Konsulkan ke fisioterapi dada
Gunakan tehnik relaksasi
Airway management
Faktor faktor yang

berhubungan:
Psikologi
a. pasien merasa tidak
efektif untukpenyapihan
b. tidak berdaya
c. cemas, putus asa, takut
d. defisit pengetahuan
e. penurunan motivasi
f. penurunan harga diri
Situasional
a. episode masalah tidak
terkontrol
b. riwayat usaha penyapihan
tidak berhasil
c. lingkungan yang ,kurang

bila perlu
Posisikan
pasien
untuk
buatan
perlu
batuk atau suction
Berikan bronkodilator bial
perlu
Berikan
pelembab
udara(kassa Nacl lembab)

mengoptimalkan
keseimbangan.
Monitor respirasi dan
status O2
baikriwayat tergantung
ventilator >4 hari-1
minggu
d. ketidakcocokan selang
untuk mengurangi
bantuan ventilator
e. ketidakadekuatan
dukungan sosial
Fisiologi
a. nutrisi yang tidak
adekuat
b. gangguan pola tidur
c. ketidaknyamanan atau
nyeri tidak terkontrol
d. bersihan jalan nafas
tidak efektif
NOC :
NIC:
Respiratory Status : Aspiration precaution
Definisi : Resiko masuknya
Monitor
tingkat
Ventilation
sekret sekret
kesadaran,
reflek
batuk
Aspiration control
gastrointestinal ,
dan
kemampuan
menelan
Swallowing Status
oropharingeal, benda-benda
Monitor status paru
Kriteria Hasil :
padat, atau cairan kedalam
Pelihara jalan nafas
Klien dapat bernafas
tracheobronkhial
Lakukan suction jika
dengan mudah,
diperlukan
Faktor-faktor Resiko :
tidak irama,
Cek nasogastrik sebelum
- peningkatan
frekuensi
makan
tekanan dalam
pernafasan normal
Hindari makan kalau
lambung
Pasien mampu
residu masih banyak
- selang makanan
menelan,
Potong makanan kecil

- situasi yang
mengunyah
tanpa
kecil
menghambat
Haluskan
obat
terjadi aspirasi, dan
- elevasi tubuh bagian
sebelumpemberian
mampumelakukan
atas
Naikkan kepala 30-45
oral hygiene
- penurunan tingkat
derajat setelah makan
kesadaran
Jalan nafas paten,
- adanya
mudah bernafas,
tracheostomy atau
tidak merasa
selang endotracheal
tercekik dan tidak
- keperluan
ada suara nafas
pengobatan
abnormal
- adanya kawat pada
6 Resiko Aspirasi
rahang
peningkatan residu
lambung
menurunnya fungsi
sfingter esofagus
gangguan menelan
NGT
Operasi/trauma
wajah, mulut, leher
Batuk dan gag reflek
Penurunan motilitas
gastrointestinal
Lambatnya
pengosongan
lambung
7 PK : Syok Septik
8 Hipertermia
Definisi : suhu tubuh naik
diatas rentang normal
Batasan Karakteristik:
kenaikan suhu tubuh
serangan atau konvulsi
(kejang)
kulit kemerahan
pertambahan RR
takikardi
saat disentuh tangan
terasa hangat
Tujuan : setelah
dilakukan tindakan
keperawatan diharapkan
dapat meminimalkan
terjadinya syok septik
a. Pantau adanya tanda dan

gejala syok septic
b. Kolaborasi pemberian
antimikrobal, suplemen
intravena, pemeriksaan
laboratorium
kultur/sputum/pewarnaan
gram, hitung darah lengkap,
tes serologis, laju
sedimentasi, elektrolit
NOC : Thermoregulation NIC :

Kriteria Hasil :
Fever treatment
Monitor suhu sesering
Suhu tubuh dalam
mungkin
rentang normal
Monitor IWL
Nadi dan RR dalam
Monitor warna dan suhu
rentang normal
kulit
Tidak ada
Monitor tekanan darah,
perubahan warna
nadi dan RR
kulit dan tidak ada
Monitor penurunan tingkat
pusing, merasa
kesadaran
nyaman
Monitor WBC, Hb, dan Hct
Monitor intake dan output
Berikan anti piretik
Berikan pengobatan untuk
mengatasi
penyebab
demam
Selimuti pasien
Lakukan tapid sponge
Berikan cairan intravena
Kompres pasien pada lipat
paha dan aksila
Tingkatkan sirkulasi udara
mencegah
terjadinya
menggigil
Faktor faktor yang

berhubungan :
- penyakit/ trauma
- peningkatan
metabolisme
- aktivitas yang
berlebih
- pengaruh
medikasi/anastesi
- ketidakmampuan/pe
nurunan
kemampuan untuk
berkeringat
- terpapar
dilingkungan panas
- dehidrasi
- pakaian yang tidak
tepat
Temperature regulation
Monitor suhu minimal tiap 2
jam
Rencanakan
monitoring
suhu secara kontinyu
Monitor TD, nadi, dan RR
10
Monitor warna dan suhu

kulit
Monitor
tanda-tanda
hipertermi dan hipotermi
Tingkatkan intake cairan
dan nutrisi
Selimuti pasien untuk
mencegah
hilangnya
kehangatan tubuh
Ajarkan pada pasien cara
mencegah keletihan akibat
panas
Diskusikan
tentang
pentingnya
pengaturan
suhu dan kemungkinan
efek negatif dari kedinginan
Beritahukan
tentang
indikasi terjadinya keletihan
dan
penanganan
emergency yang diperlukan
Ajarkan
indikasi
dari
hipotermi dan penanganan
yang diperlukan
Berikan anti piretik jika
perlu
11

dan RR
tekanan darah
berdiri
setelah aktivitas
irama pernapasan
Monitor suara paru
abnormal
kelembaban kulit

melebar,
bradikardi,
9 Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
Definisi : Intake nutrisi tidak

cukup untuk keperluan
metabolisme tubuh.
Berat badan 20 %
atau lebih di bawah ideal
Dilaporkan adanya
intake makanan yang
kurang dari RDA
(Recomended Daily
Allowance)
Membran mukosa
dan konjungtiva pucat
Kelemahan otot
yang digunakan untuk
menelan/mengunyah
Luka, inflamasi pada
rongga mulut
Mudah merasa
kenyang, sesaat setelah
mengunyah makanan
Dilaporkan atau
fakta adanya kekurangan
makanan
Dilaporkan adanya
perubahan sensasi rasa
- Perasaan
ketidakmampuan untuk
mengunyah makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan
makanan cukup
- Keengganan untuk
makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan
atau tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap
Identifikasi penyebab
dari perubahan vital
sign
NOC :
NIC :
Nutritional Status :
Nutrition Management
Kaji adanya alergi makanan
food and Fluid
Kolaborasi dengan ahli gizi
Intake
untuk menentukan jumlah
Kriteria Hasil :
kalori dan nutrisi yang
Adanya peningkatan
dibutuhkan pasien.
berat badan sesuai
Anjurkan
pasien
untuk
dengan tujuan
meningkatkan intake Fe
Berat badan ideal
Anjurkan
pasien
untuk
sesuai dengan tinggi
meningkatkan protein dan
badan
vitamin C
Mampu
Berikan substansi gula
mengidentifikasi
Yakinkan diet yang dimakan
kebutuhan nutrisi
mengandung tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
Tidak ada tanda
Berikan
makanan
yang
tanda malnutrisi
terpilih
(
sudah
Tidak terjadi
dikonsultasikan dengan ahli
penurunan berat
gizi)
badan yang berarti
Ajarkan pasien bagaimana

membuat catatan makanan
harian.
Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien
untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
12
BB pasien dalam batas

normal
Monitor adanya penurunan
berat badan
Monitor tipe dan jumlah
aktivitas yang biasa dilakukan
Monitor interaksi anak atau
orangtua selama makan
Monitor lingkungan selama
makan
makanan
Pembuluh darah kapiler
mulai rapuh
Diare dan atau
steatorrhea
Kehilangan rambut yang
cukup banyak (rontok)
Suara usus hiperaktif
Kurangnya informasi,
misinformasi
Faktor-faktor yang
berhubungan :
Ketidakmampuan
pemasukan atau mencerna
makanan atau mengabsorpsi
zat-zat gizi berhubungan
dengan faktor biologis,
psikologis atau ekonomi.
13
Jadwalkan pengobatan dan

tindakan tidak selama jam
makan
Monitor kulit kering dan
perubahan pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut
kusam, dan mudah patah
Monitor mual dan muntah
Monitor kadar albumin, total
protein, Hb, dan kadar Ht
Monitor makanan kesukaan
Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
Monitor pucat, kemerahan,
dan kekeringan jaringan
konjungtiva
Monitor kalori dan intake
nuntrisi
Catat
adanya
edema,
hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oral.
Catat jika lidah berwarna
magenta, scarlet
BAB II
Dengue Syok Syndrome
A. Masalah Yang lazim muncul pada klien
1. Defisit Volume Cairan
2. Kelebihan Volume Cairan
3. Nyeri
4. Hipertermia
5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
6. Resiko infeksi
7. Kurang pengetahuan
B.
Discharge Planning
1. Jelaskan terapi yang diberikan : Dosis, efek samping
2. Menjelaskan gejala gejala kekambuhan penyakit dan hal yang harus dilakukan
untukmengatasi gejala
3. Tekankan untuk melakukan kontrol sesuai waktu yang ditentukan
N
o
Diagnosa Keperawatan
Defisit Volume Cairan
Definisi : Penurunan cairan

intravaskuler, interstisial,
dan/atau intrasellular. Ini
mengarah ke dehidrasi,
kehilangan cairan dengan
pengeluaran sodium
Kelemahan
Haus
Penurunan turgor
kulit/lidah
- Membran mukosa/kulit
kering
- Peningkatan denyut nadi,
penurunan tekanan darah,
penurunan
volume/tekanan nadi
- Pengisian vena menurun
- Perubahan status mental
- Konsentrasi urine
meningkat
- Temperatur tubuh
meningkat
- Hematokrit meninggi
- Kehilangan berat badan
seketika (kecuali pada third
spacing)
Faktor-faktor yang
berhubungan:
- Kehilangan volume cairan
secara aktif
- Kegagalan mekanisme
pengaturan
-
Tujuan dan Kriteria

Hasil
Intervensi
NOC:
NIC :
Fluid management
Fluid balance
Timbang popok/pembalut jika
Hydration
diperlukan
Food and Fluid Pertahankan catatan intake
dan output yang akurat
Intake
Monitor
status
hidrasi
Kriteria Hasil :
(
kelembaban
membran
Mempertahankan
mukosa, nadi adekuat, tekanan
urine output sesuai
darah ortostatik ), jika
dengan usia dan BB,
diperlukan
BJ urine normal, HT Monitor hasil lAb yang sesuai
normal
dengan retensi cairan (BUN ,
Tekanan darah, nadi,
Hmt , osmolalitas urin )
suhu tubuh dalam Monitor vital sign
batas normal
Monitor masukan makanan /
cairan dan hitung intake kalori
Tidak ada tanda
harian
tanda
dehidrasi,
Kolaborasi pemberian cairan

Elastisitas
turgor
IV
kulit baik, membran
mukosa
lembab, Monitor status nutrisi
tidak ada rasa haus Berikan cairan
Berikan
diuretik
sesuai
yang berlebihan
Kelebihan Volume
Cairan
Definisi : Retensi cairan
isotomik meningkat
- Berat badan
meningkat pada
waktu yang singkat
- Asupan berlebihan
NOC :
Electrolit and acid
base balance
Fluid balance
Hydration
Kriteria Hasil:
Terbebas dari edema,
interuksi
Berikan cairan IV pada suhu
ruangan
Dorong masukan oral
Berikan
penggantian
nesogatrik sesuai output
Dorong
keluarga
untuk
membantu pasien makan
Tawarkan snack ( jus buah,
buah segar )
Kolaborasi dokter jika tanda
cairan
berlebih
muncul
meburuk
Atur kemungkinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi
NIC :
Fluid management

diperlukan
Pertahankan catatan intake
Pasang urin kateter jika
diperlukan
Monitor hasil lAb yang sesuai
dibanding output
Tekanan darah
berubah, tekanan
arteri pulmonalis
berubah,
peningkatan CVP
Distensi vena
jugularis
Perubahan pada pola
nafas,
dyspnoe/sesak
nafas, orthopnoe,
suara nafas
abnormal (Rales atau
crakles),
kongestikemacetan
paru, pleural effusion
Hb dan hematokrit
menurun, perubahan
elektrolit, khususnya
perubahan berat
jenis
Suara jantung SIII
Reflek hepatojugular
positif
Oliguria, azotemia
Perubahan status
mental, kegelisahan,
kecemasan
Faktor-faktor yang
berhubungan :
- Mekanisme
pengaturan melemah
- Asupan cairan
berlebihan
- Asupan natrium
berlebihan
efusi, anaskara
Bunyi nafas bersih,
tidak ada
dyspneu/ortopneu
Terbebas dari distensi
vena jugularis, reflek
hepatojugular (+)
Memeliha
ra tekanan vena
sentral,
tekanan
kapiler paru, output
jantung dan vital sign
dalam batas normal
Terbebas
dari
kelelahan,
kecemasan
atau
kebingungan
Menjelask
anindikator kelebihan
cairan

Monitor status hemodinamik
termasuk CVP, MAP, PAP, dan
PCWP
Monitor vital sign
Monitor indikasi retensi /
kelebihan cairan (cracles, CVP
, edema, distensi vena leher,
asites)
Kaji lokasi dan luas edema
harian
Monitor status nutrisi
Berikan
diuretik
sesuai
interuksi
Batasi masukan cairan pada
keadaan hiponatrermi dilusi
dengan serum Na < 130 mEq/l
cairan
berlebih
muncul
memburuk
Fluid Monitoring
Tentukan riwayat jumlah dan

tipe intake cairan dan eliminaSi
Tentukan kemungkinan faktor
resiko dari ketidak seimbangan
cairan (Hipertermia, terapi
diuretik, kelainan renal, gagal
jantung, diaporesis, disfungsi
hati, dll )
Monitor berat badan
Monitor serum dan elektrolit
urine
Monitor serum dan osmilalitas
urine
Monitor BP, HR, dan RR
Monitor
tekanan
darah
orthostatik dan perubahan
irama jantung
Monitor
parameter
hemodinamik infasif
Catat secara akutar intake dan
output
Monitor adanya distensi leher,
rinchi, eodem perifer dan
penambahan BB
Monitor tanda dan gejala dari
odema
Nyeri
Definisi :
Sensori yang tidak
menyenangkan dan
pengalaman emosional yang
muncul secara aktual atau
potensial kerusakan jaringan
atau menggambarkan adanya
kerusakan (Asosiasi Studi
Nyeri Internasional): serangan
mendadak atau pelan
intensitasnya dari ringan
sampai berat yang dapat
diantisipasi dengan akhir yang
dapat diprediksi dan dengan
durasi kurang dari 6 bulan.
- Laporan secara verbal
atau non verbal
- Fakta dari observasi
- Posisi antalgic untuk
menghindari nyeri
- Gerakan melindungi
- Tingkah laku berhati-hati
- Muka topeng
- Gangguan tidur (mata
sayu, tampak capek, sulit
atau gerakan kacau,
menyeringai)
- Terfokus pada diri sendiri
- Fokus menyempit
(penurunan persepsi
waktu, kerusakan proses
berpikir, penurunan
interaksi dengan orang
dan lingkungan)
- Tingkah laku distraksi,
contoh : jalan-jalan,
menemui orang lain
dan/atau aktivitas,
aktivitas berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti
diaphoresis, perubahan
tekanan darah,
perubahan nafas, nadi
dan dilatasi pupil)
- Perubahan autonomic
dalam tonus otot
Beri
obat
yang
dapat
meningkatkan output urin
NOC :
NIC :
Pain Level,
Pain Management
Lakukan pengkajian nyeri
Pain control,
secara komprehensif termasuk
Comfort level
lokasi, karakteristik, durasi,
Kriteria Hasil :
frekuensi, kualitas dan faktor
Mampu mengontrol
presipitasi
nyeri
(tahu Observasi reaksi nonverbal
penyebab
nyeri,
dari ketidaknyamanan
mampu
Gunakan teknik komunikasi
menggunakan
terapeutik untuk mengetahui
tehnik
pengalaman nyeri pasien
Kaji kultur yang mempengaruhi
nonfarmakologi
respon nyeri
untuk mengurangi
nyeri,
mencari Evaluasi pengalaman nyeri
masa lampau
bantuan)
Evaluasi bersama pasien dan

Melaporkan bahwa
tim kesehatan lain tentang
nyeri
berkurang
ketidakefektifan kontrol nyeri
dengan
masa lampau
menggunakan
Bantu pasien dan keluarga
manajemen nyeri
untuk
mencari
dan
Mampu mengenali
menemukan dukungan
nyeri
(skala, Kontrol lingkungan yang dapat
intensitas,
mempengaruhi nyeri seperti
frekuensi
dan
suhu ruangan, pencahayaan
tanda nyeri)
dan kebisingan
Menyatakan rasa Kurangi faktor presipitasi nyeri
nyaman
setelah Pilih dan lakukan penanganan
nyeri
(farmakologi,
non
nyeri berkurang
farmakologi
dan
inter
personal)
Tanda vital dalam
Kaji tipe dan sumber nyeri
rentang normal
untuk menentukan intervensi

Ajarkan tentang teknik non
farmakologi
Berikan
analgetik
untuk
mengurangi nyeri
Evaluasi keefektifan kontrol
nyeri
Tingkatkan istirahat
Kolaborasikan dengan dokter
jika ada keluhan dan tindakan
nyeri tidak berhasil
Monitor penerimaan pasien
tentang manajemen nyeri
Analgesic Administration
(mungkin dalam rentang

dari lemah ke kaku)
Tingkah laku ekspresif
(contoh : gelisah,
merintih, menangis,
waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
Perubahan dalam nafsu
makan dan minum

Agen injuri (biologi, kimia,
fisik, psikologis)
Hipertermia
kenaikan suhu tubuh
(kejang)
kulit kemerahan
pertambahan RR
takikardi
terasa hangat
Faktor faktor yang
berhubungan :
- penyakit/ trauma
- peningkatan
metabolisme
- aktivitas yang
berlebih
- pengaruh
NOC : Thermoregulation
Kriteria Hasil :
Suhu tubuh dalam
rentang normal
Nadi dan RR
dalam rentang
normal
Tidak ada
perubahan warna
kulit dan tidak ada
pusing
Tentukan lokasi, karakteristik,

kualitas, dan derajat nyeri
sebelum pemberian obat
Cek instruksi dokter tentang
jenis obat, dosis, dan frekuensi
Cek riwayat alergi
Pilih analgesik yang diperlukan
atau kombinasi dari analgesik
ketika pemberian lebih dari
satu
Tentukan pilihan analgesik
tergantung tipe dan beratnya
nyeri
Tentukan analgesik pilihan,
rute pemberian, dan dosis
optimal
Pilih rute pemberian secara IV,
IM untuk pengobatan nyeri
secara teratur
Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesik
pertama kali
Berikan analgesik tepat waktu
terutama saat nyeri hebat
Evaluasi efektivitas analgesik,
tanda dan gejala (efek
samping)
NIC :
Fever treatment
Monitor suhu sesering mungkin

Monitor IWL
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tekanan darah, nadi
dan RR
kesadaran
mengatasi penyebab demam
Selimuti pasien
Kolaborasipemberian cairan
intravena
paha dan aksila
mencegah terjadinya menggigil
medikasi/anastesi
ketidakmampuan/pen
urunan kemampuan
untuk berkeringat
terpapar dilingkungan
panas
dehidrasi
pakaian yang tidak
tepat
jam
Rencanakan monitoring suhu
secara kontinyu
Monitor tanda-tanda hipertermi
dan hipotermi
Tingkatkan intake cairan dan
nutrisi
Selimuti
pasien
untuk
mencegah
hilangnya
kehangatan tubuh
panas
Diskusikan tentang pentingnya
pengaturan
suhu
dan
kemungkinan efek negatif dari
kedinginan
Beritahukan tentang indikasi
terjadinya
keletihan
dan
penanganan emergency yang
diperlukan
Ajarkan indikasi dari hipotermi
dan
penanganan
yang
diperlukan
Berikan anti piretik jika perlu
Monitor TD, nadi, suhu, dan

RR
Catat adanya fluktuasi tekanan
darah
berbaring, duduk, atau berdiri
sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
Monitor suara paru
abnormal
kelembaban kulit
Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
metabolisme tubuh.
Berat badan 20 %
Dilaporkan adanya
intake makanan yang
kurang dari RDA
(Recomended Daily
Allowance)
Membran mukosa
Kelemahan otot yang
digunakan untuk
menelan/mengunyah
rongga mulut
Mudah merasa
mengunyah makanan
Dilaporkan atau fakta
adanya kekurangan
makanan
Dilaporkan adanya
- Perasaan
mengunyah makanan
- Miskonsepsi
makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
atau tanpa patologi
makanan
- Pembuluh darah kapiler
NOC :
food and Fluid
Intake
nutrient Intake
Weight control
Kriteria Hasil :
Adanya
peningkatan berat
badan sesuai
dengan tujuan
Berat badan ideal
sesuai dengan
tinggi badan
Mampumengidentif
ikasi kebutuhan
nutrisi
Tidak ada tanda
tanda malnutrisi
Menunjukkan
peningkatan fungsi
pengecapan dari
menelan
Tidak terjadi
penurunan berat
badan yang berarti

Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi,
peningkatan
sistolik)
NIC :

dibutuhkan pasien.
Anjurkan
pasien
untuk
Anjurkan
pasien
untuk
vitamin C
mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpilih
(
sudah
dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
harian.
kandungan kalori
kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan
BB pasien dalam batas normal

berat badan
makan
makan
mulai rapuh
Diare dan atau steatorrhea
misinformasi
Faktor-faktor yang
berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan
atau mencerna makanan atau
mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor
biologis, psikologis atau
ekonomi.
Resiko infeksi
Definisi : Peningkatan resiko
masuknya organisme patogen
Faktor-faktor resiko :
- Prosedur Infasif
- Ketidakcukupan
pengetahuan untuk
menghindari paparan
patogen
- Trauma
- Kerusakan jaringan dan
peningkatan paparan
lingkungan
- Ruptur membran amnion
- Agen farmasi
(imunosupresan)
- Malnutrisi
- Peningkatan paparan
lingkungan patogen
- Imonusupresi
- Ketidakadekuatan imum
buatan
- Tidak adekuat
pertahanan sekunder
(penurunan Hb,
Leukopenia, penekanan
respon inflamasi)
- Tidak adekuat

perkembangan
Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan
jaringan
konjungtiva
nuntrisi
Catat
adanya
edema,
magenta, scarlet
NOC :
NIC :
Immune Status
Infection Control (Kontrol
Knowledge
: infeksi)
Bersihkan lingkungan setelah
Infection control
dipakai pasien lain
Risk control
Pertahankan teknik isolasi

Kriteria Hasil :
Klien bebas dari Batasi pengunjung bila perlu
tanda dan gejala Instruksikan pada pengunjung
untuk mencuci tangan saat
infeksi
berkunjung
dan
setelah
Mendeskripsikan
berkunjung
meninggalkan
proses penularan
pasien
penyakit,
factor Gunakan sabun antimikrobia
yang
untuk cuci tangan
mempengaruhi
Cuci tangan setiap sebelum
penularan
serta
dan
sesudah
tindakan
penatalaksanaanny
kperawtan
a,
Gunakan baju, sarung tangan
Menunjukkan
sebagai alat pelindung
lingkungan
kemampuan untuk Pertahankan
aseptik selama pemasangan
mencegah
alat
timbulnya infeksi
Jumlah
leukosit Ganti letak IV perifer dan line
central dan dressing sesuai
dalam
batas
dengan petunjuk umum
normal
Gunakan kateter intermiten
Menunjukkan
untuk menurunkan infeksi
perilaku
hidup
kandung kencing
sehat
Tingktkan intake nutrisi
pertahanan tubuh primer

(kulit tidak utuh, trauma
jaringan, penurunan kerja
silia, cairan tubuh statis,
perubahan sekresi pH,
perubahan peristaltik)
Penyakit kronik
Infection Protection (proteksi

terhadap infeksi)
Kurang pengetahuan
Definisi :
informasi kognitif sehubungan
dengan topic spesifik.
tidak sesuai.
Berikan terapi antibiotik bila

perlu
NOC :
Kowlwdge :
disease process
Kowledge : health
Behavior
Kriteria Hasil :
Pasien dan
keluarga
menyatakan
pemahaman
tentang penyakit,
kondisi, prognosis
dan program
Monitor tanda dan gejala

infeksi sistemik dan lokal
Monitor hitung granulosit, WBC
Monitor kerentanan terhadap
infeksi
Batasi pengunjung
Saring pengunjung terhadap
penyakit menular
Partahankan teknik aspesis
pada pasien yang beresiko
Pertahankan teknik isolasi k/p
Berikan perawatan kuliat pada
area epidema
Inspeksi kulit dan membran
mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase
Ispeksi kondisi luka / insisi
bedah
Dorong masukkan nutrisi yang
cukup
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Instruksikan pasien untuk
minum antibiotik sesuai resep
Ajarkan pasien dan keluarga
tanda dan gejala infeksi
Ajarkan cara menghindari
infeksi
Laporkan kecurigaan infeksi
Laporkan kultur positif
NIC :
spesifik
penyakit dan bagaimana hal ini
berhubungan dengan anatomi
dan fisiologi, dengan cara yang
tepat.
interpretasi terhadap informasi

yang salah, kurangnya
keinginan untuk mencari
informasi, tidak mengetahui
sumber-sumber informasi.
pengobatan
Pasien dan
keluarga mampu
melaksanakan
prosedur yang
dijelaskan secara
benar
Pasien dan
keluarga mampu
menjelaskan
kembali apa yang
dijelaskan
perawat/tim
kesehatan lainnya.
tepat
5. Identifikasi
kemungkinan
tepat
pasien tentang kondisi, dengan
cara yang tepat
7. Hindari jaminan yang kosong
8. Sediakan bagi keluarga atau
SO
informasi
tentang
kemajuan pasien dengan cara
yang tepat
hidup yang mungkin diperlukan
untuk mencegah komplikasi di
masa yang akan datang dan
atau proses pengontrolan
penyakit
penanganan
11. Dukung
pasien
untuk
mengeksplorasi
atau
diindikasikan
12. Eksplorasi
kemungkinan
sumber
atau
dukungan,
13. Rujuk pasien pada grup

atau agensi di komunitas
lokal, dengan cara yang
tepat
14. Instruksikan pasien mengenai
tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi
perawatan kesehatan, dengan
cara yang tepat
BAB II
Glomerulonefritis
1. Kelebihan volume cairan b/d perubahan mekanisme regulasi, peningkatan
permeabilitas dinding glomerolus
2. Intoleransi aktivitas b/d fatigue
3. Kerusakan intergritas kulit b/d edema dan menurunnya tingkat aktivitas
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d pembatasan cairan,
diit, dan hilangnya protein
5. Kecemasan berhubungan dengan kurang pengetahuan dan hospitalisasi

B. Discharge Planning
1. Bekali keluarga dengan pengetahuan tentang penyakit anak dan rencana
pengobatannya
2. instruksikan tentang pengobatan anak selama di rumah
3. Instruksikan orang tua dan anak tentang bagaimana memantau tekanan darah
dan berat badan, dan mendapatkan urinalisis untukebberapa bulan, pemeriksaan
tindak lanjut harus diatur
4. minta orang tuamenghubungi dokter jika terdapat perubahan kondisi anak seperti
adanya tanda tanda infeksi, edema, perubahan kebiasaan makan, nyeri abdomen,
sakit kepala, perubahan tampilan atau jumlah urin atau letargi
5. jelaskan batasan batasan diet pada orang tua
N Diagnosa Keperawatan
o
1 Kelebihan volume cairan
Tujuan Dan Kriteria

Hasil
Intervensi
NOC :
NIC :
Electrolit and
Fluid management
b/d
perubahan
acid base
mekanisme
regulasi,
diperlukan
balance
Pertahankan catatan intake dan
peningkatan
Fluid balance
output yang akurat
Hydration
permeabilitas
dinding
Kriteria Hasil:
glomerolus.
diperlukan
Terbebas dari
edema, efusi,
anaskara
isotomik meningkat
Bunyi nafas

bersih,
tidak
ada
- Berat badan
dyspneu/ortopne
PCWP
meningkat pada
u
Monitor vital sign
waktu yang singkat
Terbebas dari
- Asupan berlebihan
dibanding output
distensi vena
kelebihan cairan (cracles, CVP ,
- Tekanan darah
jugularis, reflek
edema, distensi vena leher,
berubah, tekanan
asites)
hepatojugular (+)
arteri pulmonalis
Memelihara
berubah,
tekanan vena
peningkatan CVP
sentral, tekanan
- Distensi vena
harian
kapiler paru,
jugularis

output jantung
- Perubahan pada
Kolaborasikan
pemberian
dan vital sign
pola nafas,
diuretik
sesuai
indikasi
dalam batas
dyspnoe/sesak
nafas, orthopnoe,
normal
suara nafas
Terbebas dari
abnormal (Rales
kelelahan,
atau crakles),
kecemasan atau
cairan
berlebih
muncul
kongestikemacetan
kebingungan
memburuk
Menjelaskanindi
- Hb dan hematokrit
kator kelebihan
menurun, perubahan
Fluid Monitoring
cairan
-
perubahan berat
jenis
Suara jantung SIII
positif
Oliguria, azotemia
Perubahan status
kecemasan
Faktor-faktor yang
berhubungan :
- Mekanisme
pengaturan
melemah

hati, dll )
Monitor berat badan
urine
urine
Asupan cairan
berlebihan
Asupan natrium
berlebihan
NOC :
Energy
fatigue
conservation
Definisi : Ketidakcukupan
Self Care : ADLs
energu secara fisiologis
Kriteria
Hasil :
maupun psikologis untuk
Berpartisipasi
meneruskan atau
dalam aktivitas
menyelesaikan aktifitas yang
diminta atau aktifitas sehari
fisik tanpa
hari.
disertai
peningkatan
tekanan darah,
nadi dan RR
a. melaporkan secara
Mampu
verbal adanya kelelahan
atau kelemahan.
melakukan
b. Respon abnormal dari
aktivitas sehari
tekanan darah atau nadi
hari (ADLs)
terhadap aktifitas
secara mandiri
Intoleransi aktivitas b/d
c. Perubahan EKG yang

menunjukkan aritmia
atau iskemia
d. Adanya dyspneu atau
ketidaknyamanan saat
beraktivitas.
Faktor factor yang

berhubungan :
Tirah Baring atau

imobilisasi
Kelemahan menyeluruh
Ketidakseimbangan
antara suplei oksigen
dengan kebutuhan
Gaya hidup yang
Monitor
tekanan
darah
irama jantung
Monitor
parameter
hemodinamik infasif
output
penambahan BB

odema
Beri obat yang dapat
meningkatkan output urin
NIC :
Energy Management
Observasi adanya pembatasan
klien dalam melakukan aktivitas
Dorong anak untuk
mengungkapkan perasaan
terhadap keterbatasan
Kaji adanya factor yang
menyebabkan kelelahan
Monitor nutrisi dan sumber
energi tangadekuat
Monitor pasien akan adanya
kelelahan fisik dan emosi
secara berlebihan
Monitor respon kardivaskuler
terhadap aktivitas
Monitor pola tidur dan lamanya
tidur/istirahat pasien
Activity Therapy
Kolaborasikan dengan Tenaga
Rehabilitasi Medik
dalammerencanakan progran
terapi yang tepat.
Bantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
Bantu untuk memilih aktivitas
konsisten yangsesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi dan
social
Bantu untuk mengidentifikasi
dan mendapatkan sumber yang
diperlukan untuk aktivitas yang
diinginkan
dipertahankan.
Bantu untuk mendpatkan alat

bantuan aktivitas seperti kursi
roda, krek
Bantu untu mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
Bantu klien untuk membuat
jadwal latihan diwaktu luang
Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan
dalam beraktivitas
Sediakan penguatan positif bagi
yang aktif beraktivitas
Bantu pasien untuk

mengembangkan motivasi
diri dan penguatan
Monitor respon fisik, emoi,
social dan spiritual
`
NOC : Tissue Integrity : NIC : Pressure Management

pasien
untuk
Skin
and
Mucous Anjurkan
kulit b/d edema dan
menggunakan pakaian yang
Membranes
menurunnya tingkat
longgar
Kriteria Hasil :
Integritas kulit Hindari kerutan padaa tempat
aktivitas
tidur
yang baik bisa
Definisi : Perubahan pada
Jaga kebersihan kulit agar tetap
dipertahankan
epidermis dan dermis
bersih dan kering
(sensasi,
Mobilisasi pasien (ubah posisi
elastisitas,
pasien) setiap dua jam sekali
temperatur,
- Gangguan pada
Monitor kulit akan adanya
bagian tubuh
hidrasi,
kemerahan
- Kerusakan lapisa
pigmentasi)
Oleskan
lotion
atau
kulit (dermis)
Tidak
ada
minyak/baby
oil
pada
derah
- Gangguan
luka/lesi pada
yang tertekan
permukaan kulit
kulit
Monitor aktivitas dan mobilisasi

(epidermis)
Perfusi
jaringan
pasien
Monitor status nutrisi pasien
baik
Eksternal :
Menunjukkan
Memandikan pasien dengan
- Hipertermia atau
hipotermia
sabun dan air hangat
pemahaman
- Substansi kimia
dalam
proses
- Kelembaban udara
perbaikan kulit
- Faktor mekanik
dan mencegah
(misalnya : alat yang
terjadinya
dapat menimbulkan luka,
sedera berulang
tekanan, restraint)
Mampu
- Immobilitas fisik
melindungi kulit
- Radiasi
dan
- Usia yang ekstrim
mempertahanka
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
n kelembaban
Internal :
kulit
dan
- Perubahan status
perawatan alami
Kerusakan intergritas
metabolik
Tulang menonjol
Defisit imunologi
Faktor yang
berhubungan dengan
perkembangan
Perubahan sensasi
Perubahan status nutrisi
(obesitas, kekurusan)
Perubahan status cairan
Perubahan pigmentasi
Perubahan sirkulasi
Perubahan turgor
(elastisitas kulit)
Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh b/d
pembatasan cairan, diit,
dan hilangnya protein
metabolisme tubuh.
Berat badan 20 %
Dilaporkan adanya
intake makanan yang
kurang dari RDA
(Recomended Daily
Allowance)
Membran mukosa
Kelemahan otot
yang digunakan untuk
menelan/mengunyah
rongga mulut
Mudah merasa
mengunyah makanan
Dilaporkan atau
fakta adanya kekurangan
makanan
Dilaporkan adanya
- Perasaan
mengunyah makanan
- Miskonsepsi
-
NOC :
NIC :
Nutritional Status Nutrition Management
: food and Fluid
Intake
untuk menentukan jumlah kalori
Nutritional Status
dan nutrisi yang dibutuhkan
: nutrient Intake
pasien.
Weight control
Anjurkan
pasien
untuk
Kriteria Hasil :
Adanya
Anjurkan
pasien
untuk
peningkatan
berat badan
vitamin C
sesuai dengan
tujuan
Beratbadan ideal
mencegah konstipasi
sesuai dengan

tinggi badan
( sudah dikonsultasikan dengan
Mampumengide
ahli gizi)
ntifikasi
kebutuhan nutrisi
Tidk ada tanda
harian.
tanda malnutrisi
Menunjukkan
kandungan kalori
peningkatan
fungsi
kebutuhan nutrisi
pengecapan dari Kaji kemampuan pasien untuk
menelan
Tidak terjadi
dibutuhkan
penurunan berat
badan yang
berarti

berat badan
Monitor tipe dan jumlah aktivitas
yang biasa dilakukan
Kehilangan BB dengan
makanan cukup
Keengganan untuk makan
Kram pada abdomen
Tonus otot jelek
Nyeri abdominal dengan
atau tanpa patologi
Kurang berminat terhadap
makanan
mulai rapuh
misinformasi
Faktor-faktor yang
berhubungan :
ekonomi.
Kecemasan
berhubungan dengan
kurang pengetahuan
dan hospitalisasi
Definisi :
Perasaan gelisah yang tak
jelas dari ketidaknyamanan
atau ketakutan yang disertai
respon autonom (sumner
tidak spesifik atau tidak
diketahui oleh individu);
perasaan
keprihatinan
disebabkan dari antisipasi
terhadap bahaya. Sinyal ini
merupakan
peringatan
adanya ancaman yang akan
datang dan memungkinkan
individu untuk mengambil
langkah untuk menyetujui
terhadap tindakan
Ditandai dengan
Gelisah
Insomnia

makan
makan
perkembangan
kekeringan jaringan konjungtiva
nuntrisi
Catat
adanya
edema,
magenta, scarlet
NOC :
NIC :
Anxiety control
Anxiety Reduction (penurunan
kecemasan)
Coping
Gunakan pendekatan yang
Kriteria Hasil :
menenangkan
Klien
mampu
Nyatakan dengan jelas harapan

mengidentifikasi
terhadap pelaku pasien
dan
Jelaskan semua prosedur dan

mengungkapkan
apa yang dirasakan selama
gejala cemas
prosedur
Mengidentifikasi,
Temani
pasien
untuk
mengungkapkan
memberikan keamanan dan
dan
mengurangi takut
menunjukkan
Berikan
informasi
faktual
tehnik
untuk
mengenai diagnosis, tindakan
mengontol
prognosis
cemas
Dorong
keluarga
untuk
Vital sign dalam
menemani anak
batas normal
Lakukan back / neck rub
Postur
tubuh, Dengarkan dengan penuh
perhatian
ekspresi wajah,
bahasa
tubuh Identifikasi tingkat kecemasan
dan
tingkat Bantu pasien mengenal situasi
yang menimbulkan kecemasan
aktivitas
Resah
Ketakutan
Sedih
Fokus pada diri
Kekhawatiran
Cemas
menunjukkan
berkurangnya
kecemasan
Dorong
pasien
untuk
mengungkapkan
perasaan,
ketakutan, persepsi
Instruksikan
pasien
menggunakan teknik relaksasi
Barikan obat untuk mengurangi
kecemasan
BAB II
Diabetes Mellitus
1. Defisit Volume Cairan
2. Pola Nafas tidak efektif
3. Resiko Infeksi
5. Cemas
6. Kurang pengetahuan
1. Berikan penjelasan secara lisan dan tulisan tentang perawatan dan pengobatan
yang diberikan.
2. Ajarkan dan evaluasi untuk mengenal gejala syok dan asidosis diabetik dan
penanganan kedaruratan
3. Simulasikan cara pemberian terapi insulin mulai dari persiapan alat sampai
penyuntikan dan lokai
4. Ajarkan memonitor atau memeriksa glukosa darah dan glukosa dalam urine
5. Perencanaan diit, buat jadwal
6. Perencanaan latihan, jelaskan dampak latihan dengan diabetik
7. Ajarkan
gabaimana
untukmencegah
hiperglikemi
dan
hipoglikemi
daninfomasikan gejala gejala yang muncul darikeduanya.
8. Jelaskan komplikasi yang muncul

9. Ajarkan mencegah infeksi : keberihan kaki, hindari perlukaan,gunakan sikat gigi
yang halus.
N
o
Defisit Volume Cairan

pengeluaran sodium
Kelemahan
Haus
Penurunan turgor
kulit/lidah
kering
penurunan
volume/tekanan nadi
- Konsentrasi urine
meningkat
- Temperatur tubuh
meningkat
seketika (kecuali pada
third spacing)
Faktor-faktor yang
berhubungan:
secara aktif
pengaturan
-
Pola Nafas tidak efektif

tidak adekuat
- Penurunan tekanan
inspirasi/ekspirasi
udara per menit
- Menggunakan otot
pernafasan tambahan
- Nasal flaring
- Dyspnea
Itujuan Dan Kriteria

Hasil
Intervensi
NOC:
NIC :
Fluid management
Fluid balance
Hydration
diperlukan
Intake
Kaji
status
hidrasi
Kriteria Hasil :
(
kelembaban
membran
Mempertahankan
urine output sesuai
darah ortostatik ), jika
dengan usia dan BB,
diperlukan
BJ urine normal, HT Kaji vital sign
normal
suhu tubuh dalam
harian
batas normal
Kolaborasikan
pemberian
cairan
IV
Tidak ada tanda
tanda
dehidrasi, Monitor status nutrisi
Elastisitas
turgor Berikan cairan IV pada suhu
ruangan
kulit baik, membran
Dorong masukan oral

mukosa
lembab,
penggantian
tidak ada rasa haus Berikan
nesogatrik
sesuai
output
yang berlebihan
NOC :
Ventilation
Respiratory status
Airway patency
Vital sign Status
Dorong
keluarga
untuk
buah segar )
Kolaborasi dengan dokter jika
tanda cairan berlebih muncul/
memburuk
NIC :
Airway Management
:
Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan
batuk efektif dan suara
nafas yang bersih,
tidak ada sianosis dan
dyspneu
(mampu
mengeluarkan sputum,
mampu
bernafas

bila perlu
Posisikan
pasien
untuk
buatan
perlu
Keluarkan sekret dengan batuk
Orthopnea
Perubahan penyimpangan
dada
Nafas pendek
Assumption of 3-point
position
Pernafasan pursed-lip
Tahap ekspirasi
Peningkatan diameter
anterior-posterior
Pernafasan ratarata/minimal
Ba
yi : < 25 atau > 60
Usi
a 1-4 : < 20 atau > 30
Usi
a 5-14 : < 14 atau >
25
Usi
a > 14 : < 11 atau > 24
Kedalaman pernafasan
De
wasa volume tidalnya
500 ml saat istirahat
Ba
yi volume tidalnya 6-8
ml/Kg
Timing rasio
- Hiperventilasi
- Deformitas tulang
- Kelainan bentuk
dinding dada
- Penurunan
energi/kelelahan
- Perusakan/pelemaha
n muskulo-skeletal
- Obesitas
- Posisi tubuh
- Kelelahan otot
pernafasan
- Hipoventilasi sindrom
- Nyeri
- Kecemasan
- Disfungsi
Neuromuskuler
- Kerusakan
persepsi/kognitif
- Perlukaan pada
dengan mudah, tidak

ada pursed lips)
Menunjukkan
jalan
nafas yang paten (klien
tidak merasa tercekik,
irama nafas, frekuensi
pernafasan
dalam
rentang normal, tidak
ada
suara
nafas
abnormal)
Tanda Tanda vital
pernafasan)
atau suction
Berikan bronkodilator bila perlu
mengoptimalkan
keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2
Terapi oksigen
secret trakea
paten
Onservasi adanya tanda tanda
hipoventilasi

dan RR
tekanan darah
berdiri
setelah aktivitas
irama pernapasan
Monitor suara paru
abnormal
kelembaban kulit
melebar,
bradikardi,
jaringan syaraf tulang

belakang
Imaturitas Neurologis
Resiko Infeksi
- Prosedur Infasif
- Ketidakcukupan
pengetahuan untuk
menghindari paparan
patogen
- Trauma
peningkatan paparan
lingkungan
- Agen farmasi
(imunosupresan)
- Malnutrisi
lingkungan patogen
- Imonusupresi
buatan
- Tidak adekuat
pertahanan sekunder
(penurunan Hb,
respon inflamasi)
- Tidak adekuat
pertahanan tubuh primer
(kulit tidak utuh, trauma
jaringan, penurunan kerja
silia, cairan tubuh statis,
- Penyakit kronik

NOC :
NIC :
Immune Status
Knowledge
: infeksi)
Infection control
dipakai pasien lain
Risk control

Kriteria Hasil :
infeksi
berkunjung
dan
setelah
Menunjukkan
berkunjung
meninggalkan
kemampuan untuk
pasien
mencegah
Gunakan sabun antimikrobia
timbulnya infeksi
untuk cuci tangan
Jumlah
leukosit Cuci tangan setiap sebelum
dalam
batas
dan
sesudah
tindakan
normal
kperawtan
Menunjukkan
perilaku
hidup
Pertahankan
lingkungan
sehat

alat
Ganti letak IV perifer dan line
kandung kencing
perlu

terhadap infeksi)

infeksi
Batasi pengunjung
penyakit menular
Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
metabolisme tubuh.
Berat badan 20 %
Dilaporkan adanya
intake makanan yang
kurang dari RDA
(Recomended Daily
Allowance)
Membran mukosa
Kelemahan otot yang
digunakan untuk
menelan/mengunyah
rongga mulut
Mudah merasa
mengunyah makanan
adanya kekurangan
makanan
Dilaporkan adanya
- Perasaan
NOC :
Nutritional Status
: food and Fluid
Intake
Nutritional Status
: nutrient Intake
Kriteria Hasil :
Adanya
peningkatan berat
badan sesuai
dengan tujuan
Beratbadan ideal
sesuai dengan
tinggi badan
Mampumengidentifi
kasi kebutuhan
nutrisi
Tidk ada tanda
tanda malnutrisi
Menunjukkan
peningkatan fungsi
pengecapan dari
menelan
Tidak terjadi
penurunan berat
badan yang berarti
area epidema
panas, drainase
bedah
cukup
Dorong istirahat
infeksi
NIC :

dibutuhkan pasien.
Anjurkan
pasien
untuk
Anjurkan
pasien
untuk
vitamin C
mencegah konstipasi
(
sudah
dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
harian.
kandungan kalori
kebutuhan nutrisi
dibutuhkan
mengunyah makanan
Miskonsepsi
makanan cukup
Kram pada abdomen
Tonus otot jelek
atau tanpa patologi
makanan
mulai rapuh
misinformasi
Faktor-faktor yang
berhubungan :
ekonomi.
Cemas
Definisi :
respon autonom (sumner tidak
spesifik atau tidak diketahui
oleh individu); perasaan
keprihatinan disebabkan dari
antisipasi terhadap bahaya.
Sinyal
ini
merupakan
peringatan adanya ancaman
yang akan datang dan
memungkinkan individu untuk
mengambil langkah untuk
menyetujui terhadap tindakan
Ditandai dengan
NOC :
Anxiety control
Coping
Impulse control
Kriteria Hasil :
Klien mampu
mengidentifikasi
dan
mengungkapkan
gejala cemas
Mengidentifikasi,
mengungkapkan
dan menunjukkan
tehnik untuk
mengontol cemas
Vital sign dalam

berat badan
makan
makan
perkembangan
kekeringan
jaringan
konjungtiva
nuntrisi
Catat
adanya
edema,
magenta, scarlet
NIC :
kecemasan)

menenangkan
Nyatakan
dengan
jelas
harapan terhadap pelaku
pasien
prosedur
Pahami prespektif pasien
terhdap situasi stres
Temani
pasien
untuk
mengurangi takut
Berikan informasi faktual
Gelisah
Insomnia
Resah
Ketakutan
Sedih
Fokus pada diri
Kekhawatiran
Cemas
batas normal
Postur tubuh,
ekspresi wajah,
bahasa tubuh dan
tingkat aktivitas
menunjukkan
berkurangnya
kecemasan
Kurang pengetahuan
Definisi :
tidak sesuai.
NOC :
Kowlwdge :
disease process
Kowledge : health
Behavior
Kriteria Hasil :
Pasien dan
keluarga
menyatakan
pemahaman
tentang penyakit,
kondisi, prognosis
dan program
pengobatan
Pasien dan
keluarga mampu
melaksanakan
prosedur yang
dijelaskan secara
benar
Pasien dan
keluarga mampu
menjelaskan
kembali apa yang
dijelaskan
perawat/tim
kesehatan lainnya.

prognosis
Dorong
keluarga
untuk
menemani anak
Dengarkan dengan penuh
perhatian
Identifikasi tingkat kecemasan
Bantu pasien mengenal situasi
Dorong
pasien
untuk
mengungkapkan
perasaan,
ketakutan, persepsi
Instruksikan
pasien
Barikan
obat
untuk
mengurangi kecemasan
NIC :
spesifik
tepat.
tepat
5. Identifikasi
kemungkinan
tepat
cara yang tepat
7. Hindari jaminan yang kosong
SO
informasi
tentang
yang tepat
penyakit

penanganan
11. Dukung
pasien
untuk
mengeksplorasi
atau
diindikasikan
12. Eksplorasi
kemungkinan
sumber
atau
dukungan,
cara yang tepat
BAB II
Gagal Jantung
1. Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot jantung, peningkatan frekuensi,
dilatasi, hipertrofi atau peningkatan isi sekuncup.
2. Perfusi jaringan tidak efektif b/d menurunnya curah jantung, hipoksemia jaringan,
asidosis dan kemungkinan thrombus atau emboli.
3. Gangguan pertukaran gas b/d kongesti paru, hipertensi pulmonal, penurunan
perifer yang mengakibatkan asidosis laktat dan penurunan curah jantung.
4. Kelebihan volume cairan b/d berkurangnya curah jantung, retensi cairan dan
natrium oleh ginjal, hipoperfusi ke jaringan perifer dan hipertensi pulmonal.
5. Cemas b/d penyakit kritis, takut kematian atau kecacatan, perubahan peran dalam
lingkungan social atau ketidakmampuan yang permanen.
6. Intoleransi aktivitas b/d curah jantung yang rendah, ketidakmampuan memenuhi
metabolisme otot rangka, kongesti pulmonal yang menimbulkan hipoksinia,
dyspneu dan status nutrisi yang buruk selama sakit kritis.
7. Kurang pengetahuan b/d keterbatasan pengetahuan penyakitnya, tindakan yang
dilakukan, obat obatan yang diberikan, komplikasi yang mungkin muncul dan
perubahan gaya hidup.
1. Beri pendidikan tentang kondisi yang spesifik
2. Berikan instruksi spesifik tentang obat dan efek sampingnya

3. Ajarkan tentang tehnik memberi makan dan kebutuhan nutrisi
o
1 Penurunan curah
jantung b/d respon
fisiologis otot jantung,
peningkatan frekuensi,
dilatasi, hipertrofi atau
peningkatan isi
sekuncup
Tujuan dan Kriteria

Hasil
NOC :
Cardiac Pump
effectiveness
Circulation Status
Vital Sign Status
Kriteria Hasil:
Tanda Vital dalam
rentang normal
(Tekanan darah,
Nadi, respirasi)
Dapat mentoleransi
aktivitas, tidak ada
kelelahan
Tidak ada edema
paru, perifer, dan
tidak ada asites
Tidak ada
penurunan
kesadaran
Intervensi
NIC :
Cardiac Care
Evaluasi adanya nyeri dada
( intensitas,lokasi, durasi)
Catat adanya disritmia jantung
Catat adanya tanda dan gejala
penurunan cardiac putput
Monitor status kardiovaskuler
Monitor status pernafasan yang
menandakan gagal jantung
Monitor abdomen sebagai
indicator penurunan perfusi
Monitor balance cairan
Monitor adanya perubahan
tekanan darah
Monitor respon pasien terhadap
efek pengobatan antiaritmia
Atur periode latihan dan
istirahat untuk menghindari
kelelahan
Monitor toleransi aktivitas
pasien
Monitor
adanya
dyspneu,
fatigue, tekipneu dan ortopneu
Anjurkan untuk menurunkan
stress
Vital Sign Monitoring
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

darah
Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
selama, dan setelah aktivitas
Monitor
adanya
pulsus
paradoksus
Monitor adanya pulsus alterans
Monitor jumlah dan irama
jantung
Monitor bunyi jantung
pernapasan
Monitor suara paru
Monitor
pola
pernapasan
abnormal
NOC :
Circulation status
Tissue Prefusion :
cerebral
Kriteria Hasil :
a. mendemonstrasika
n status sirkulasi
yang ditandai
Definisi :
dengan :
Penurunan pemberian
oksigen dalam kegagalan
Tekanan
memberi makan jaringan
systole
pada tingkat kapiler
dandiastole
dalam rentang
Renal
yang
- Perubahan tekanan
diharapkan
darah di luar batas
Tidak ada
parameter
ortostatikhipert
- Hematuria
ensi
- Oliguri/anuria
- Elevasi/penurunan
Tidak ada
BUN/rasio kreatinin
tanda tanda
Gastro Intestinal
peningkatan
- Secara usus
tekanan
hipoaktif atau tidak
intrakranial
ada
(tidak lebih
- Nausea
dari 15 mmHg)
- Distensi abdomen
b. mendemonstrasika
- Nyeri abdomen atau
n kemampuan
tidak terasa lunak
kognitif yang
(tenderness)
Peripheral
ditandai dengan:
- Edema
berkomunikasi
- Tanda Homan positif
dengan jelas
- Perubahan
dan sesuai
karakteristik kulit
dengan
(rambut, kuku,
kemampuan
air/kelembaban)
menunjukkan
- Denyut nadi lemah
perhatian,
atau tidak ada
konsentrasi
- Diskolorisasi kulit
- Perubahan suhu kulit
dan orientasi
- Perubahan sensasi
memproses
- Kebiru-biruan
informasi
Perfusi jaringan tidak
efektif b/d menurunnya
curah jantung,
hipoksemia jaringan,
asidosis dan
kemungkinan thrombus
atau emboli

kelembaban kulit
bradikardi, peningkatan sistolik)
NIC :
Peripheral Sensation
Management (Manajemen
sensasi perifer)
Monitor adanya daerah tertentu
yang hanya peka terhadap

panas/dingin/tajam/tumpul
Monitor adanya paretese
Instruksikan keluarga untuk
mengobservasi kulit jika ada lsi
atau laserasi
Gunakan sarun tangan untuk
proteksi
Batasi gerakan pada kepala,
leher dan punggung
Monitor kemampuan BAB
Kolaborasi pemberian analgetik
Monitor adanya tromboplebitis
Diskusikan menganai penyebab
perubahan sensasi
Perubahan tekanan
darah di ekstremitas
Bruit
Terlambat sembuh
Pulsasi arterial
berkurang
Warna kulit pucat
pada elevasi, warna
tidak kembali pada
penurunan kaki
Cerebral
- Abnormalitas bicara
- Kelemahan
ekstremitas atau
paralis
- Perubahan status
mental
- Perubahan pada
respon motorik
- Perubahan reaksi
pupil
- Kesulitan untuk
menelan
- Perubahan
kebiasaan
Kardiopulmonar
- Perubahan frekuensi
respirasi di luar
batas parameter
- Penggunaan otot
pernafasan
tambahan
- Balikkan kapiler > 3
detik (Capillary refill)
- Abnormal gas darah
arteri
- Perasaan
Impending Doom
(Takdir terancam)
- Bronkospasme
- Dyspnea
- Aritmia
- Hidung kemerahan
- Retraksi dada
- Nyeri dada
Faktor-faktor yang
berhubungan :
- Hipovolemia
- Hipervolemia
- Aliran arteri terputus
- Exchange problems
- Aliran vena terputus
- Hipoventilasi
membuat
keputusan
dengan benar
c. menunjukkan
fungsi sensori
motori cranial yang
utuh : tingkat
kesadaran
mambaik, tidak
ada gerakan
gerakan involunter
Reduksi mekanik
pada vena dan atau
aliran darah arteri
Kerusakan transport
oksigen melalui
alveolar dan atau
membran kapiler
Tidak sebanding
antara ventilasi
dengan aliran darah
Keracunan enzim
Perubahan
afinitas/ikatan O2
dengan Hb
Penurunan
konsentrasi Hb
dalam darah
Gangguan
pertukaran
gas b/d kongesti paru,
hipertensi
pulmonal,
penurunan perifer yang
mengakibatkan asidosis
laktat dan penurunan
curah jantung.
kekurangan dalam oksigenasi
dan atau pengeluaran
karbondioksida di dalam
membran kapiler alveoli
Penurunan CO2
Takikardi
Hiperkapnia
Keletihan
somnolen
Iritabilitas
Hypoxia
kebingungan
Dyspnoe
nasal faring
AGD Normal
sianosis
(pucat, kehitaman)
Hipoksemia
hiperkarbia
sakit kepala ketika bangun
nafas abnormal
NOC :
Gas exchange
ventilation
Vital Sign Status
Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan
dan oksigenasi yang
adekuat
Memelihara
tanda
distress
pernafasan
Mendemonstrasikan
nafas yang bersih,
tidak ada sianosis dan
dyspneu
(mampu
mampu
bernafas
dengan mudah, tidak
ada pursed lips)
Tanda tanda vital
NIC :
Airway Management

bila perlu
Posisikan
pasien
untuk
buatan
perlu
atau suction
mengoptimalkan
keseimbangan.
Monitor rata rata, kedalaman,

irama dan usaha respirasi
kesimetrisan, penggunaan otot
tambahan,
retraksi
otot
supraclavicular dan intercostal
Faktor faktor yang

berhubungan :
ketidakseimbangan perfusi
ventilasi
perubahan membran
kapiler-alveolar
dengkur
Monitor pola nafas : bradipena,
takipenia,
kussmaul,
hiperventilasi, cheyne stokes,
biot
Catat lokasi trakea
Monitor
kelelahan
otot
diagfragma
(
gerakan
paradoksis )
area penurunan / tidak adanya
ventilasi dan suara tambahan
dengan mengauskultasi crakles
dan ronkhi pada jalan napas
utama
Uskultasi suara paru setelah
hasilnya
AcidBase Managemen
Kelebihan volume cairan

b/d berkurangnya curah
jantung, retensi cairan
dan natrium oleh ginjal,
hipoperfusi ke jaringan
perifer dan hipertensi
pulmonal
isotomik meningkat
- Berat badan
meningkat pada
waktu yang singkat
- Asupan berlebihan
dibanding output
- Tekanan darah
berubah, tekanan
NOC :
Electrolit and acid
base balance
Fluid balance
Kriteria Hasil:
Terbebas dari
edema, efusi,
anaskara
Bunyi nafas bersih,
tidak ada
dyspneu/ortopneu
Terbebas dari
distensi vena
jugularis, reflek
hepatojugular (+)
Monitro IV line
Pertahankanjalan nafas paten
Monitor AGD, tingkat elektrolit
Monitor status
hemodinamik(CVP, MAP, PAP)
Monitor adanya tanda tanda
gagal nafas
Monitor pola respirasi
Lakukan terapi oksigen
Monitor status neurologi
Tingkatkan oral hygiene
NIC :
Fluid management

diperlukan
output yang akurat
diperlukan
PCWP
Monitor vital sign
kelebihan cairan (cracles, CVP ,
arteri pulmonalis
berubah,
peningkatan CVP
Distensi vena
jugularis
Perubahan pada
pola nafas,
dyspnoe/sesak
nafas, orthopnoe,
suara nafas
abnormal (Rales
atau crakles),
kongestikemacetan
Hb dan hematokrit
menurun, perubahan
perubahan berat
jenis
Suara jantung SIII
positif
Oliguria, azotemia
Perubahan status
kecemasan
Memelihara
tekanan vena
sentral, tekanan
kapiler paru,
output jantung dan
vital sign dalam
batas normal
Terbebas dari
kelelahan,
kecemasan atau
kebingungan
Menjelaskanindikat
or kelebihan cairan
Fluid Monitoring
Faktor-faktor yang
berhubungan :
- Mekanisme
pengaturan
melemah
- Asupan cairan
berlebihan
- Asupan natrium
berlebihan
Cemas b/d penyakit

kritis, takut kematian
atau kecacatan,
perubahan peran dalam
lingkungan social atau
ketidakmampuan yang
permanen.
edema, distensi vena leher,

asites)
harian
Berikan diuretik sesuai interuksi
cairan
berlebih
muncul
memburuk
NOC :
Anxiety control
Coping
Impulse control
Kriteria Hasil :
Klien mampu
mengidentifikasi

hati, dll )
Monitor berat badan
urine
urine
Monitor
tekanan
darah
irama jantung
Monitor
parameter
hemodinamik infasif
output
penambahan BB
odema
NIC :
kecemasan)

menenangkan
Definisi :
respon autonom (sumner
tidak spesifik atau tidak
diketahui oleh individu);
perasaan
keprihatinan
merupakan
peringatan
adanya ancaman yang akan
datang dan memungkinkan
individu untuk mengambil
langkah untuk menyetujui
terhadap tindakan
Ditandai dengan
Gelisah
Insomnia
Resah
Ketakutan
Sedih
Fokus pada diri
Kekhawatiran
Cemas
dan
mengungkapkan
gejala cemas
Mengidentifikasi,
mengungkapkan
dan menunjukkan
tehnik untuk
mengontol cemas
Vital sign dalam
batas normal
Postur tubuh,
ekspresi wajah,
bahasa tubuh dan
tingkat aktivitas
menunjukkan
berkurangnya
kecemasan

curah jantung yang
rendah,
ketidakmampuan
memenuhi metabolisme
otot rangka, kongesti
pulmonal yang
menimbulkan hipoksinia,
dyspneu dan status
nutrisi yang buruk
selama sakit
NOC :
Energy
conservation
Self Care : ADLs
Kriteria Hasil :
Berpartisipasi
dalam aktivitas
fisik tanpa
disertai
peningkatan
tekanan darah,
nadi dan RR
Mampu
melakukan
aktivitas sehari
hari (ADLs)
secara mandiri

fatigue
meneruskan atau
hari.

prosedur
Pahami
prespektif
pasien
Temani
pasien
untuk
mengurangi takut
Berikan
informasi
faktual
prognosis
Dorong
keluarga
untuk
menemani anak
perhatian
Dorong
pasien
untuk
mengungkapkan
perasaan,
ketakutan, persepsi
Instruksikan
pasien
kecemasan
NIC :
Energy Management
Dorong anal untuk
energi tangadekuat
secara berlebihan
terhadap aktivitas
Activity Therapy
Rehabilitasi Medik
terapi yang tepat.
e. melaporkan secara
verbal adanya kelelahan
atau kelemahan.
f. Respon abnormal dari
terhadap aktifitas
g. Perubahan EKG yang
menunjukkan aritmia
atau iskemia
h. Adanya dyspneu atau
beraktivitas.
Bantu klien untuk

mampu dilakukan
kemampuan fisik, psikologi dan
social
dan mendapatkan sumber yang
diperlukan untuk aktivitas yang
diinginkan
roda, krek
dalam beraktivitas
Sediakan penguatan positif bagi
yang aktif beraktivitas
Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi diri
dan penguatan
Faktor factor yang

berhubungan :
Tirah Baring atau

imobilisasi
Ketidakseimbangan
dengan kebutuhan
Gaya hidup yang
dipertahankan.
Kurang pengetahuan b/d

keterbatasan
pengetahuan
penyakitnya, tindakan
yang dilakukan, obat
obatan yang diberikan,
komplikasi yang
mungkin muncul dan
perubahan gaya hidup
Definisi :
tidak sesuai.
interpretasi terhadap
NOC :
Kowlwdge :
disease process
Kowledge : health
Behavior
Kriteria Hasil :
Pasien dan
keluarga
menyatakan
pemahaman
tentang penyakit,
kondisi, prognosis
dan program
pengobatan
Pasien dan
keluarga mampu
melaksanakan
prosedur yang
dijelaskan secara
benar
Pasien dan
NIC :
spesifik
tepat.
tepat
5. Identifikasi
kemungkinan
tepat
6. Sediakan informasi pada pasien
tentang kondisi, dengan cara
yang tepat
informasi yang salah,

kurangnya keinginan untuk
mencari informasi, tidak
mengetahui sumber-sumber
informasi.
keluarga mampu
menjelaskan
kembali apa yang
dijelaskan
perawat/tim
kesehatan lainnya.
7. Hindari harapan yang kosong

SO informasi tentang kemajuan
pasien dengan cara yang tepat
penyakit
penanganan
11. Dukung
pasien
untuk
mengeksplorasi
atau
diindikasikan
12. Eksplorasi
kemungkinan
sumber atau dukungan, dengan
cara yang tepat
cara yang tepat
BAB II
Anemia
1. Perfusi jaringan tidak efektif b/d penurunan konsentrasi Hb dan darah, suplai
oksigen berkurang
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake yang kurang,
anoreksia
3. Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik
4. Resiko infeksi
5. Resiko gangguan integritas kulit b/d keterbatasan mobilitas
1. Berikan instruksi pada orang tua tentang cara cara melindungi anak dari infeksi
b. Batasi kontak dengan agens terinfeksi
c. Identifikasi tanda dan gejala infeksi
2. Berikan instruksi pada orang tua untukmemantau tanda tanda komplikasi
3. Berikan instruksi pada orang tua tentang pemberian obat
a. pantau respon terapeutik anak
b. pantau adanya respon yang tidak menguntungkan
4. Berikan informasi tentang system penunjang masyarakat kepada anak dan
keluarga untuk adaptasi jangka panjang
a. masuk kembali ke sekolah
b. Kelompok orang tua
c. Kelompok anak dansaudara kandungnya
d. Nasehat keuangan
o
1 Perfusi jaringan tidak
Tujuan dan Kriteria

Hasil
NOC :
Circulation status
efektif b/d penurunan
Tissue Prefusion :
konsentrasi
Hb
dan
cerebral
darah, suplai oksigen Kriteria Hasil :
1. mendemonstrasika
berkurang
n status sirkulasi
yang ditandai
dengan :
T
ekanan systole
dandiastole
dalam rentang
yang diharapkan
Ti
dak ada
ortostatikhiperten
si
Ti
dak ada tanda
tanda
peningkatan
tekanan
intrakranial (tidak
lebih dari 15
mmHg)
2. mendemonstrasika
n kemampuan
kognitif yang
ditandai dengan:
b
erkomunikasi
dengan jelas
dan sesuai
dengan
kemampuan
m
enunjukkan
perhatian,
konsentrasi
dan orientasi
m
emproses
informasi
m
embuat
keputusan
Intervensi
NIC :
Intrakranial Pressure (ICP)
Monitoring (Monitor tekanan
intrakranial)
Berikan informasi kepada
keluarga
Set alarm
Monitor tekanan perfusi
serebral
Catat respon pasien terhadap

stimuli
Monitor tekanan intrakranial
pasien dan respon neurology

terhadap aktivitas
Monitor jumlah drainage cairan
serebrospinal
cairan
Restrain pasien jika perlu
Monitor suhu dan angka WBC
Kolaborasi pemberian
antibiotik
Posisikan pasien pada posisi
semifowler
Minimalkan stimuli dari
lingkungan
sensasi perifer)
Monitor adanya daerah
tertentu yang hanya peka

terhadap
atau laserasi
proteksi
leher dan punggung
analgetik
Diskusikan menganai
penyebab perubahan sensasi
dengan benar
3.
menunjukkan fungsi
sensori motori
cranial yang utuh :
tingkat kesadaran
mambaik, tidak ada
gerakan gerakan
involunter
2 Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh b/d
intake yang kurang,
anoreksia
metabolisme tubuh.
Berat badan 20 %
Dilaporkan adanya
intake makanan yang
kurang dari RDA
(Recomended Daily
Allowance)
Membran mukosa dan
konjungtiva pucat
Kelemahan otot yang
digunakan untuk
menelan/mengunyah
rongga mulut
Mudah merasa
mengunyah makanan
adanya kekurangan
makanan
Dilaporkan adanya
- Perasaan ketidakmampuan
untuk mengunyah makanan
- Miskonsepsi
makanan cukup
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
atau tanpa patologi
NOC :
food and Fluid
Intake
Weight control
Kriteria Hasil :
Adanya
peningkatan berat
badan sesuai
dengan tujuan
Beratbadan ideal
sesuai dengan
tinggi badan
Mampumengidentifi
kasi kebutuhan
nutrisi
Tidk ada tanda
tanda malnutrisi
Menunjukkan
peningkatan fungsi
pengecapan dari
menelan
Tidak terjadi
penurunan berat
badan yang berarti
NIC :

dibutuhkan pasien.
Anjurkan
pasien
untuk
Anjurkan
pasien
untuk
vitamin C
mencegah konstipasi
(
sudah
dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
harian.
kandungan kalori
kebutuhan nutrisi
dibutuhkan

berat badan
makan

makanan
mulai rapuh
misinformasi
Faktor-faktor yang
berhubungan :
ekonomi.
3 Defisit perawatan diri b/d

kelemahan fisik
Definisi :
Gangguan kemampuan untuk
melakukan ADL pada diri
ketidakmampuan untuk mandi,
berpakaian, ketidakmampuan
untuk makan, ketidakmampuan
untuk toileting
kelemahan, kerusakan kognitif
atau perceptual, kerusakan
neuromuskular/ otot-otot saraf
NOC :
Self care : Activity
of Daily Living
(ADLs)
Kriteria Hasil :
Klien terbebas dari
bau badan
Menyatakan
kenyamanan
terhadap
kemampuan untuk
melakukan ADLs
Dapat melakukan
ADLS dengan
bantuan

makan
perkembangan
kekeringan
jaringan
konjungtiva
nuntrisi
Catat
adanya
edema,
magenta, scarlet
NIC :
Self Care assistane : ADLs
Monitor kemempuan klien

untuk perawatan diri yang
mandiri.
Monitor kebutuhan klien untuk
alat-alat
bantu
untuk
kebersihan diri, berpakaian,
berhias, toileting dan makan.
Sediakan bantuan sampai
klien mampu secara utuh
untuk melakukan self-care.
Dorong klien untuk melakukan
aktivitas sehari-hari yang
normal sesuai kemampuan
yang dimiliki.
Dorong untuk melakukan
secara mandiri, tapi beri
bantuan ketika klien tidak
mampu melakukannya.
Ajarkan klien/ keluarga untuk
mendorong kemandirian, untuk
memberikan bantuan hanya
jika pasien tidak mampu untuk
melakukannya.
Berikan aktivitas rutin seharihari sesuai kemampuan.
4 Resiko infeksi
- Prosedur Infasif
- Ketidakcukupan
pengetahuan untuk
menghindari paparan
patogen
- Trauma
peningkatan paparan
lingkungan
- Agen farmasi
(imunosupresan)
- Malnutrisi
lingkungan patogen
- Imonusupresi
buatan
- Tidak adekuat pertahanan
sekunder (penurunan Hb,
respon inflamasi)
tubuh primer (kulit tidak
utuh, trauma jaringan,
penurunan kerja silia,
cairan tubuh statis,
- Penyakit kronik
NOC :
Immune Status
Risk control
Kriteria Hasil :
Klien bebas dari
tanda dan gejala
infeksi
Menunjukkan
kemampuan untuk
mencegah
timbulnya infeksi
Jumlah
leukosit
dalam batas normal
Menunjukkan
perilaku
hidup
sehat
Pertimbangkan usia klien jika

mendorong
pelaksanaan
aktivitas sehari-hari.
NIC :
Infection
infeksi)
Control
(Kontrol

dipakai pasien lain
Batasi pengunjung bila perlu
Instruksikan pada pengunjung
berkunjung
dan
setelah
berkunjung
meninggalkan
pasien
untuk cuci tangan
dan
sesudah
tindakan
kperawtan
Pertahankan
lingkungan
alat
kandung kencing
perlu

terhadap infeksi)

infeksi
Batasi pengunjung
penyakit menular
area epidema
panas, drainase
bedah
cukup
Dorong istirahat
infeksi

pasien
untuk
Skin
and
Mucous Anjurkan
Membranes
longgar
Kriteria Hasil :
Integritas kulit yang Hindari kerutan padaa tempat
tidur
baik
bisa
Jaga kebersihan kulit agar
dipertahankan
tetap bersih dan kering
Melaporkan adanya
- Gangguan pada
gangguan sensasi
bagian tubuh
- Kerusakan lapisa kulit
atau nyeri pada Monitor kulit akan adanya
(dermis)
daerah kulit yang
kemerahan
- Gangguan permukaan
mengalami
Oleskan
lotion
atau
kulit (epidermis)
gangguan
minyak/baby
oil
pada
derah
Menunjukkan
yang tertekan
Eksternal :

pemahaman
dalam
- Hipertermia atau
pasien
proses
perbaikan
hipotermia
kulit dan mencegah Monitor status nutrisi pasien
- Substansi kimia
terjadinya sedera Memandikan pasien dengan
- Kelembaban udara
berulang
- Faktor mekanik
Mampumelindungi
kulit
dan
tekanan, restraint)
mempertahankan
- Immobilitas fisik
kelembaban kulit
- Radiasi
dan
perawatan
- Usia yang ekstrim
alami
- Kelembaban kulit
5 Resiko gangguan
integritas kulit b/d
keterbatasan mobilitas
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status
metabolik
- Tulang menonjol
Defisit imunologi
Faktor yang berhubungan
dengan perkembangan
Perubahan sensasi
Perubahan sirkulasi
Perubahan turgor
(elastisitas kulit)
BAB II
Asma
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d bronkospasme
2. Gangguan pertukaran gas b/d spasme bronkus
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d dyspneu
1. Jelaskan proses penyakit dengan menggunakan gambar gambar
2. Fokuskan pada perawatan mandiri di rumah
3. Hindari factor pemicu : Kebersihan lantai rumah, debu debu, karpet, bulu
binatang dsb
4. Jelaskan tanda tanda bahaya yang akan muncul
5. Ajarkanpenggunaan nebulizer
6. Keluarga perlumemahami tentang pengobatan, nama obat, dosis, efek samping,
waktu pemberian.
7. Ajarkan strategi kontrol kecemasan, takut, stress
8. Jelaskanpentingnya istirahat danlatihan, termasuk latihan nafas

9. jelaskan pentingnya intake cairan dan nutrisi yang adekuat
N Diagnosa keperawatan
Tujuan Dan Krietria
o
Hasil
1 Bersihan jalan nafas tidak NOC :
efektif b/d bronkospasme
pernafasan untuk
jalan nafas.
-
Dispneu, Penurunan
suara nafas
Orthopneu
Cyanosis
(rales, wheezing)
Kesulitan berbicara
Batuk, tidak efekotif atau
tidak ada
Mata melebar
Produksi sputum
Gelisah
Perubahan frekuensi dan
irama nafas
Faktor-faktor yang
berhubungan:
-
perokok pasif-POK,
infeksi
neuromuskular,
hiperplasia dinding
nafas, asma.
spasme jalan nafas,
sekresi tertahan,
banyaknya mukus,
adanya jalan nafas
buatan, sekresi bronkus,
adanya eksudat di
alveolus, adanya benda
asing di jalan nafas.
2 Gangguan pertukaran
gas b/d spasme bronkus
Ventilation
Airway patency
Aspiration Control
Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan
nafas yang bersih, tidak
ada sianosis dan
dyspneu
(mampu
mampu
bernafas
dengan mudah, tidak
ada pursed lips)
Menunjukkan
jalan
pernafasan
dalam
ada
suara
nafas
abnormal)
Mampu
mengidentifikasikan
dan mencegah factor
yang
dapat
menghambat
jalan
nafas
NOC :
Intervensi
NIC :
Airway Management

bila perlu
Posisikan
pasien
untuk
buatan
perlu
atau suction
mengoptimalkan
keseimbangan.
O2
NIC :
Airway Management
Gangguan
pertukaran
gas b/d kongesti paru,
hipertensi
pulmonal,
penurunan perifer yang
mengakibatkan asidosis
laktat dan penurunan
curah jantung.
kekurangan dalam oksigenasi
dan atau pengeluaran
karbondioksida di dalam
membran kapiler alveoli
Penurunan CO2
Takikardi
Hiperkapnia
Keletihan
somnolen
Iritabilitas
Hypoxia
kebingungan
Dyspnoe
nasal faring
AGD Normal
sianosis
(pucat, kehitaman)
Hipoksemia
hiperkarbia
sakit kepala ketika bangun
nafas abnormal
Faktor faktor yang
berhubungan :
ketidakseimbangan perfusi
ventilasi
perubahan membran
kapiler-alveolar
Gas exchange
ventilation
Vital Sign Status
Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan
dan oksigenasi yang
adekuat
Memelihara
tanda
distress
pernafasan
Mendemonstrasikan
ada sianosis dan
dyspneu
(mampu
mampu
bernafas
dengan mudah, tidak
ada pursed lips)
Tanda tanda vital dalam
rentang normal

bila perlu
Posisikan
pasien
untuk
buatan
perlu
atau suction
mengoptimalkan
keseimbangan.
O2
Monitor
rata
rata,
kedalaman, irama dan usaha
respirasi
kesimetrisan, penggunaan otot
tambahan,
retraksi
otot
supraclavicular dan intercostal
dengkur
Monitor pola nafas : bradipena,
takipenia,
kussmaul,
hiperventilasi, cheyne stokes,
biot
Catat lokasi trakea
Monitor
kelelahan
otot
diagfragma
(
gerakan
paradoksis )
area penurunan / tidak adanya
ventilasi dan suara tambahan
dengan
mengauskultasi
crakles dan ronkhi pada jalan
napas utama
Auskultasi suara paru setelah

hasilnya
NOC :
food and Fluid
Intake
nutrient Intake
Weight control
metabolisme tubuh.
Kriteria Hasil :
Adanya
Berat badan 20 %
peningkatan berat
badan sesuai
Dilaporkan adanya
dengan tujuan
intake makanan yang
Berat badan ideal

kurang dari RDA
sesuai dengan
(Recomended Daily
tinggi badan
Allowance)
Mampu
Membran mukosa dan
konjungtiva pucat
mengidentifikasi
Kelemahan otot yang
kebutuhan nutrisi
digunakan untuk
Tidk ada tanda
menelan/mengunyah
tanda malnutrisi
Menunjukkan
rongga mulut
peningkatan fungsi
Mudah merasa
pengecapan dari
menelan
mengunyah makanan
Tidak terjadi
adanya kekurangan
penurunan berat
makanan
badan yang berarti
3 Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh b/d
dyspneu
Dilaporkan adanya
Perasaan ketidakmampuan
Miskonsepsi
makanan cukup
Kram pada abdomen
Tonus otot jelek
atau tanpa patologi
makanan
mulai rapuh
NIC :

dibutuhkan pasien.
Anjurkan
pasien
untuk
Anjurkan
pasien
untuk
vitamin C
mencegah konstipasi
(
sudah
dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
harian.
kandungan kalori
kebutuhan nutrisi
dibutuhkan

berat badan
makan
makan
misinformasi
Faktor-faktor yang
berhubungan :
ekonomi.

perkembangan
kekeringan
jaringan
konjungtiva
nuntrisi
Catat
adanya
edema,
magenta, scarlet
BAB II
Hipertensi
1. Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung b/d peningkatan afterload,
vasokonstriksi, hipertrofi/rigiditas ventrikuler, iskemia miokard
2. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan, ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan
oksigen.
3. Nyeri akut : sakit kepala b/d peningkatan tekanan vaskuler serebral
4. Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d masukan berlebihan
1. Ajarkan pada anak dan keluarga tentang penatalaksanaan hipertensi :
a. penjelasan menganai hipertensi
b. pengobatan
c. batasan diet dan pengendalian berat badan
d. masukan garam
e. latihan
o
1 Resiko tinggi terhadap
penurunan curah jantung
b/d
peningkatan
afterload, vasokonstriksi,
hipertrofi/rigiditas
ventrikuler,
iskemia
miokard
Tujuan dan Kriteria

Hasil
NOC :
Cardiac Pump
effectiveness
Circulation Status
Vital Sign Status
Intervensi
NIC :
Cardiac Care
Catat adanya disritmia jantung
Monitor status pernafasan
yang menandakan gagal
jantung
Monitor abdomen sebagai
Monitor balance cairan
Monitor adanya perubahan
tekanan darah
Monitor
respon
pasien
terhadap efek pengobatan
antiaritmia
kelelahan
pasien
Monitor adanya dyspneu,
stress
Fluid Management

diperlukan
diperlukan
Monitor
status
hidrasi
(
kelembaban
membran
mukosa,
nadi
adekuat,
tekanan darah ortostatik ), jika
diperlukan
PCWP
Monitor vital sign sesuai
indikasi penyakit

asites)
Monitor berat pasien sebelum
dan setelah dialisis
harian
Kolaborasi dengan dokter
untuk pemberian terapi cairan
sesuai program
Berikan cairan
Kolaborasi pemberian diuretik
sesuai program
ruangan
Dorong masukan oral
Berikan
penggantian
Dorong
keluarga
untuk
buah segar )
Monitor
respon
pasien
terhadap terapi elektrolit
cairan
berlebih
muncul
meburuk
Fluid Monitoring

hati, dll )
Monitor berat badan
urine
urine
Monitor BP<HR, dan RR
Monitor
tekanan
darah
irama jantung
Monitor
parameter
hemodinamik infasif
output
Monitor membran mukosa dan
turgor kulit, serta rasa haus
Catat monitor warna, jumlah
dan
penambahan BB
odema
Beri cairan sesuai keperluan
Kolaborasi pemberian obat
yang dapat meningkatkan
output urin
Lakukan hemodialisis bila
perlu dan catat respons pasien

RR
darah
aktivitas
Monitor
adanya
pulsus
paradoksus
Monitor
adanya
pulsus
alterans
jantung
pernapasan
Monitor suara paru
abnormal
2 Intoleransi aktivitas b/d

kelemahan,
ketidakseimbangan suplai
dan kebutuhan oksigen.
meneruskan atau
hari.
NOC :
Energy
conservation
Activity tolerance
Self Care : ADLs
Kriteria Hasil :
Berpartisipasi
dalam aktivitas
fisik tanpa
disertai
peningkatan
tekanan darah,
nadi dan RR
i. melaporkan secara verbal
Mampu
adanya kelelahan atau
melakukan
kelemahan.
j. Respon abnormal dari
aktivitas sehari
hari (ADLs)
terhadap aktifitas
secara mandiri
k. Perubahan EKG yang
menunjukkan aritmia atau
iskemia
l. Adanya dyspneu atau
beraktivitas.
Faktor factor yang

berhubungan :
Tirah Baring atau

imobilisasi
Ketidakseimbangan
dengan kebutuhan
Gaya hidup yang
dipertahankan.
3 Nyeri
Definisi :
Sensori yang tidak
NOC :
Pain Level,
Pain control,
Comfort level
kelembaban kulit
bradikardi,
peningkatan
sistolik)
NIC :
Activity Therapy
Rehabilitasi Medik
terapi yang tepat.
Bantu klien untuk
mampu dilakukan
kemampuan fisik, psikologi
dan social
dan mendapatkan sumber
yang diperlukan untuk aktivitas
yang diinginkan
roda, krek
dalam beraktivitas
Sediakan penguatan positif
bagi yang aktif beraktivitas
Bantu pasien untuk
dan penguatan
NIC :
Pain Management

menyenangkan dan
mendadak atau pelan
atau non verbal
menghindari nyeri
- Muka topeng
atau gerakan kacau,
menyeringai)
- Fokus menyempit
(penurunan persepsi
berpikir, penurunan
dan lingkungan)
menemui orang lain
dan/atau aktivitas,
tekanan darah, perubahan
nafas, nadi dan dilatasi
pupil)
dalam tonus otot (mungkin
dalam rentang dari lemah
ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif
(contoh : gelisah, merintih,
menangis, waspada,
iritabel, nafas
- Perubahan dalam nafsu
Kriteria Hasil :
Mampu mengontrol
nyeri
(tahu
penyebab
nyeri,
mampu
menggunakan
tehnik
nonfarmakologi
untuk mengurangi
nyeri,
mencari
bantuan)
Melaporkan bahwa
nyeri
berkurang
dengan
menggunakan
manajemen nyeri
Mampu mengenali
nyeri
(skala,
intensitas,
frekuensi
dan
tanda nyeri)
Menyatakan rasa
nyaman
setelah
nyeri berkurang
Tanda vital dalam
rentang normal

presipitasi
Observasi reaksi nonverbal
respon nyeri
Evaluasi pengalaman nyeri
masa lampau
masa lampau
untuk
mencari
dan
menemukan dukungan
Kontrol lingkungan yang dapat
dan kebisingan
Kurangi faktor presipitasi nyeri
Pilih dan lakukan penanganan
nyeri
(farmakologi,
non
farmakologi dan inter personal)
farmakologi
Berikan
analgetik
untuk
mengurangi nyeri
nyeri

Cek riwayat alergi
makan dan minum

Agen injuri (biologi, kimia, fisik,
psikologis)
NOC :
food and Fluid
Intake
Definisi : Intake nutrisi melebihi
nutrient Intake
kebutuhan metabolik tubuh
Weight control
Kriteria Hasil :
- Lipatan kulit tricep >
Mengerti factor
25 mm untuk wanita
yang meningkatkan
dan > 15 mm untuk
berat badan
pria
Mengidentfifikasi
- BB 20 % di atas ideal
tingkah laku
untuk tinggi dan
dibawah kontrol
kerangka tubuh ideal
klien
- Makan dengan respon
Memodifikasi diet
eksternal (misalnya :
situasi sosial,
dalam waktu yang
sepanjang hari)
lama untuk
- Dilaporkan atau
mengontrol berat
diobservasi adanya
badan
disfungsi pola makan
Penurunan berat
(misal : memasangkan
badan 1-2
makanan dengan
pounds/mgg
aktivitas yang lain)
Menggunakan
- Tingkat aktivitas yang
energy untuk
menetap
- Konsentrasi intake
aktivitas sehari hari
4 Ketidakseimbangan
nutrisi lebih dari
kebutuhan tubuh b/d
masukan berlebihan
makanan pada
menjelang malam

Intake yang berlebihan dalam
satu
nyeri
optimal
secara teratur
pertama kali
samping)
NIC :
Weight Management
Diskusikan bersama pasien
mengenai hubungan antara

intake makanan, latihan,
peningkatan BB dan
penurunan BB
mengani kondisi medis yang
dapat mempengaruhi BB
mengenai kebiasaan, gaya
hidup dan factor herediter yang
dapat mempengaruhi BB
mengenai risiko yang
berhubungan dengan BB
berlebih dan penurunan BB
Dorong pasien untuk merubah
kebiasaan makan
Perkirakan BB badan ideal
pasien

dibutuhkan pasien.
Anjurkan
pasien
untuk
Anjurkan
pasien
untuk
hubungannya terhadap
kebutuhan metabolisme tubuh

vitamin C
mencegah konstipasi
(
sudah
dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
harian.
kandungan kalori
kebutuhan nutrisi
dibutuhkan
Weight reduction Assistance

Fasilitasi keinginan pasien
untuk menurunkan BB
Perkirakan bersama pasien
mengenai penurunan BB
Tentukan tujuan penurunan
BB
Beri pujian/reward saat
pasien berhasil mencapai
tujuan
Ajarkan pemilihan makanan
BAB II
Meningoencephalitis
1. Perfusi jaringan serebral tidak efektif b/d edema serebral/penyumbatan aliran
darah
2. Nyeri akut b/d proses infeksi
3. Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskuler
4. Resiko trauma b/d kejang
5. Resiko infeksi b/d daya tahan tubuh bekurang
Intervensi yang tercantum pada penatalaksanaan akut juga berlaku untuk perawatan
jangka panjang.
N
o
Tujuan Dan Kriteria

Hasil
1 Perfusi jaringan serebral
NOC :
Circulation status
Tissue Prefusion :
cerebral
tidak efektif b/d edema

serebral/penyumbatan
aliran darah
Kriteria Hasil :
1. mendemonstrasika
n status sirkulasi
yang ditandai
dengan :
T
ekanan
systole
dandiastole
dalam
rentang yang
diharapkan
Ti
dak ada
ortostatikhipe
rtensi
Ti
dk ada tanda
tanda
peningkatan
tekanan
intrakranial
(tidak lebih
dari 15
mmHg)
2. mendemonstrasika
n kemampuan
kognitif yang
ditandai dengan:
berkomunika
si dengan
jelas dan
sesuai
dengan
kemampuan
menunjukkan
perhatian,
konsentrasi
dan orientasi
memproses
informasi
membuat
Intervensi
NIC :
Intrakranial Pressure (ICP)
Monitoring (Monitor tekanan
intrakranial)
Berikan informasi kepada
keluarga
Set alarm
Monitor tekanan perfusi
serebral
Catat respon pasien terhadap

stimuli
Monitor tekanan intrakranial
pasien dan respon neurology

terhadap aktivitas
Monitor jumlah drainage cairan
serebrospinal
cairan
Restrain pasien jika perlu
Monitor suhu dan angka WBC
antibiotik
Posisikan pasien pada posisi
semifowler
Minimalkan stimuli dari
lingkungan
sensasi perifer)

terhadap
atau laserasi
proteksi
leher dan punggung
analgetik
Diskusikan mengenai
keputusan
dengan
benar
3. menunjukkan
fungsi sensori
motori cranial yang
utuh : tingkat
kesadaran
mambaik, tidak ada
gerakan gerakan
involunter
2 Nyeri akut b/d proses
infeksi
NOC :
Pain
Level,
atau non verbal
menghindari nyeri
- Muka topeng
atau gerakan kacau,
menyeringai)
- Fokus menyempit
(penurunan persepsi
berpikir, penurunan
dan lingkungan)
pain
Definisi :
Sensori yang tidak
menyenangkan dan
mendadak atau pelan
NIC :
Pain Management
control,
comfort
level
Kriteria Hasil :
Mampu mengontrol
nyeri
(tahu
penyebab
nyeri,
mampu
menggunakan
tehnik
nonfarmakologi
untuk mengurangi
nyeri,
mencari
bantuan)
Melaporkan bahwa
nyeri
berkurang
dengan
menggunakan
manajemen nyeri
Mampu mengenali
nyeri
(skala,
intensitas,
frekuensi
dan
tanda nyeri)
Menyatakan rasa
nyaman
setelah
nyeri berkurang
Tanda vital dalam
rentang normal

presipitasi
Observasi reaksi nonverbal
respon nyeri
masa lampau
masa lampau
untuk
mencari
dan
menemukan dukungan
dan kebisingan
nyeri
(farmakologi,
non
farmakologi
Berikan
analgetik
untuk
mengurangi nyeri
nyeri
Tingkah laku distraksi,

menemui orang lain
dan/atau aktivitas,
Respon autonom (seperti
pupil)
Perubahan autonomic
ke kaku)
menangis, waspada,
iritabel, nafas
makan dan minum

psikologis)
3 Gangguan mobilitas fisik

b/d kerusakan
neuromuskuler
Definisi :
Keterbatasan dalam
kebebasan untuk pergerakan
fisik tertentu pada bagian tubuh
atau satu atau lebih
ekstremitas
- Postur tubuh yang
tidak stabil selama
melakukan kegiatan
rutin harian
- Keterbatasan
NOC :
Joint Movement :
Active
Mobility Level
Self care : ADLs
Transfer
performance
Kriteria Hasil :
Klien meningkat
dalam aktivitas
fisik
Mengerti tujuan
dari peningkatan
mobilitas

Cek riwayat alergi
satu
nyeri
optimal
secara teratur
pertama kali
samping)
NIC :
Exercise therapy : ambulation
Monitoring
vital
sign
sebelm/sesudah latihan dan
lihat respon pasien saat latihan
Konsultasikan dengan terapi
fisik tentang rencana ambulasi
sesuai dengan kebutuhan
Bantu
klien
untuk
menggunakan tongkat saat
berjalan dan cegah terhadap
cedera
Ajarkan pasien atau tenaga
kesehatan lain tentang teknik
ambulasi
kemampuan untuk
melakukan
keterampilan motorik
kasar
- Keterbatasan
kemampuan untuk
melakukan
keterampilan motorik
halus
- Tidak ada koordinasi
atau pergerakan yang
tersentak-sentak
- Keterbatasan ROM
- Kesulitan berbalik
(belok)
- Perubahan gaya
berjalan (Misal :
penurunan kecepatan
berjalan, kesulitan
memulai jalan,
langkah sempit, kaki
diseret, goyangan
yang berlebihan pada
posisi lateral)
- Penurunan waktu
reaksi
- Bergerak
menyebabkan nafas
menjadi pendek
- Usaha yang kuat
untuk perubahan
gerak (peningkatan
perhatian untuk
aktivitas lain,
mengontrol perilaku,
fokus dalam
anggapan
ketidakmampuan
aktivitas)
- Pergerakan yang
lambat
- Bergerak
menyebabkan tremor
- Pengobatan
- Terapi pembatasan
gerak
- Kurang pengetahuan
tentang kegunaan
pergerakan fisik
- Indeks massa tubuh
diatas 75 tahun
percentil sesuai
dengan usia
Memverbalisasik
an perasaan
dalam
meningkatkan
kekuatan dan
kemampuan
berpindah
Memperagakan
penggunaan alat
Bantu untuk
mobilisasi
(walker)
Kaji kemampuan pasien dalam

mobilisasi
Latih
pasien
dalam
pemenuhan kebutuhan ADLs
secara
mandiri
sesuai
kemampuan
Dampingi dan Bantu pasien
saat mobilisasi dan bantu
penuhi kebutuhan ADLs ps.
Berikan alat Bantu jika klien
memerlukan.
merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan
Kerusakan persepsi
sensori
- Tidak nyaman, nyeri
- Kerusakan
muskuloskeletal dan
neuromuskuler
- Intoleransi
aktivitas/penurunan
kekuatan dan stamina
- Depresi mood atau
cemas
- Kerusakan kognitif
- Penurunan kekuatan
otot, kontrol dan atau
masa
- Keengganan untuk
memulai gerak
- Gaya hidup yang
menetap, tidak
digunakan,
deconditioning
- Malnutrisi selektif atau
umum
4 Resiko trauma b/d kejang
-
NOC :
Knowledge :
Personal Safety
Safety Behavior :
Faal Prevention
Safety Behavior :
Falls occurance
Safety Behavior :
Physical Injury
NIC :
Environmental Management
safety
Sediakan lingkungan yang

aman untuk pasien
Identifikasi
kebutuhan
keamanan pasien, sesuai
dengan kondisi fisik dan fungsi
kognitif pasien dan riwayat
penyakit terdahulu pasien
Menghindarkan
lingkungan
yang berbahaya (misalnya
memindahkan perabotan)
Memasang side rail tempat
tidur
Menyediakan tempat tidur
yang nyaman dan bersih
Menempatkan saklar lampu
ditempat
yang
mudah
dijangkau pasien.
Membatasi pengunjung
Memberikan penerangan yang
cukup
Menganjurkan keluarga untuk
menemani pasien.
Mengontrol lingkungan dari
kebisingan
Memindahkan barang-barang
yang dapat membahayakan
5 Resiko infeksi b/d daya

tahan tubuh bekurang.

- Prosedur Infasif
- Ketidakcukupan
pengetahuan untuk
menghindari paparan
patogen
- Trauma
peningkatan paparan
lingkungan
- Agen farmasi
(imunosupresan)
- Malnutrisi
lingkungan patogen
- Imonusupresi
buatan
respon inflamasi)
- Penyakit kronik
NOC :
Immune Status
Risk control
Kriteria Hasil :
Klien bebas dari
tanda dan gejala
infeksi
Menunjukkan
kemampuan untuk
mencegah
timbulnya infeksi
Jumlah
leukosit
dalam batas normal
Menunjukkan
perilaku
hidup
sehat
Berikan penjelasan pada

pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya perubahan
status
kesehatan
dan
penyebab penyakit.
NIC :
Infection
infeksi)
Control
(Kontrol

dipakai pasien lain
berkunjung
dan
setelah
berkunjung
meninggalkan
pasien
untuk cuci tangan
dan
sesudah
tindakan
kperawtan
Pertahankan
lingkungan
alat
kandung kencing
perlu

terhadap infeksi)

infeksi
Batasi pengunjung
penyakit menular

area epidema
panas, drainase
bedah
cukup
Dorong istirahat
infeksi
BAB II
Penurunan Kesadaran
1. Resiko Aspirasi b/d tidak efektifnya kebersihan jalan nafas dan tidak adanya reflek
muntah
2. Resiko Injury b/d immobilisasi, penekanan sensorik patologi intrakranial dan
ketidaksadaran
3. Defisit perawatan diri b/d immobilisasi diri, kerusakan persepsi dan kognitif
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan untuk

memakan makanan sekunder dan ketidaksadaran
N
o
Diagnosa keperawatan
1 Resiko Aspirasi b/d tidak
efektifnya kebersihan jalan

nafas dan tidak adanya
reflek muntah
Definisi : Risiko masuknya
secret secret gastrointestinal,
secret secret oropharingeal,
benda benda padat atai cairan
kedalam tracheobronkhial.
Faktor factor resiko :
Peningkatan tekanan
dalam lambung
Selang makanan
Situasi yang
menghambat
Elevasi bagian tubuh
atas
Penurunan tingkat
kesadaran
Adanya tracheostomy
atau selang
endotrakheal
Keperluan pengobatan
Adanya kawat rahang
Peningkatan residu
lambung
Menurunnya fungsi
spingter esophagus
Gangguan menelan
NGT
Operasi, trauma wajah,
mulut, leher
Batuk, gag reflek
Penurunan motilitas
gastrointestinal
Lambatnya
pengosongan lambung
2 Resiko
Injury
b/d
immobilisasi, penekanan
sensorik
patologi
intrakranial
dan
ketidaksadaran
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC :
Ventilation
Aspiration control
Kriteria Hasil :
Pasien
mampumenelan
tanpa terjadi
aspirasi
Jalan nafas paten
dan suara nafas
bersih
Intervensi
NIC:
Aspiration precaution
Monitor tingkat kesadaran,
reflek batuk dan kemampuan
menelan
Monitor status paru
Pelihara jalan nafas
Lakukan suction jika diperlukan
Cek
nasogastrik
sebelum
makan
Hindari makan kalau residu
masih banyak
Potong makanan kecil kecil
Haluskan
obat
sebelumpemberian
Naikkan kepala 30-45 derajat
setelah makan
NOC : Risk Kontrol

NIC : Environment Management
Kriteria Hasil :
(Manajemen lingkungan)
Klien terbebas dari Sediakan lingkungan yang
aman untuk pasien
cedera
Identifikasi
kebutuhan
Klien
mampu
Definsi :
Dalam risiko cedera sebagai
hasil dari interaksi kondisi
lingkungan dengan respon
adaptif indifidu dan sumber
pertahanan.
Faktor resiko :
Eksternal
- Mode transpor atau
cara perpindahan
- Manusia atau penyedia
pelayanan kesehatan
(contoh : agen
nosokomial)
- Pola kepegawaian :
kognitif, afektif, dan
faktor psikomotor
- Fisik (contoh :
rancangan struktur dan
arahan masyarakat,
bangunan dan atau
perlengkapan)
- Nutrisi (contoh : vitamin
dan tipe makanan)
- Biologikal ( contoh :
tingkat imunisasi dalam
masyarakat,
mikroorganisme)
- Kimia (polutan, racun,
obat, agen farmasi,
alkohol, kafein nikotin,
bahan pengawet,
kosmetik, celupan (zat
warna kain))
Internal
- Psikolgik (orientasi
afektif)
- Mal nutrisi
- Bentuk darah
abnormal, contoh :
leukositosis/leukopenia,
perubahan faktor
pembekuan,
trombositopeni, sickle
cell, thalassemia,
penurunan Hb, Imunautoimum tidak
berfungsi.
- Biokimia, fungsi
regulasi (contoh : tidak
berfungsinya sensoris)
- Disfugsi gabungan
menjelaskan
cara/metode
untukmencegah
injury/cedera
Klien
mampu
menjelaskan
factor
resiko
dari
lingkungan/perilaku
personal
Mampumemodifikasi
gaya
hidup
untukmencegah injury
Menggunakan fasilitas
kesehatan yang ada
Mampu
mengenali
perubahan
status
kesehatan
keamanan
pasien,
sesuai
Menghindarkan
lingkungan
Memasang side rail tempat tidur
Menyediakan tempat tidur yang
nyaman dan bersih
ditempat yang mudah dijangkau
pasien.
cukup
menemani pasien.
kebisingan
Berikan penjelasan pada pasien
dan keluarga atau pengunjung
adanya
perubahan
status
kesehatan
dan
penyebab
penyakit.
Disfungsi efektor
Hipoksia jaringan
Perkembangan usia
(fisiologik, psikososial)
Fisik (contoh :
kerusakan kulit/tidak
utuh, berhubungan
dengan mobilitas)
3 Defisit perawatan diri b/d

immobilisasi diri,
kerusakan persepsi dan
kognitif
Definisi :
Gangguan kemampuan untuk
melakukan ADL pada diri
ketidakmampuan untuk mandi,
berpakaian, ketidakmampuan
untuk makan, ketidakmampuan
untuk toileting
kelemahan, kerusakan kognitif
atau perceptual, kerusakan
neuromuskular/ otot-otot saraf
4 Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan
tubuh b/d
memakan makanan
sekunder dan
ketidaksadaran

metabolisme tubuh.
Berat badan 20 % atau
NOC :
Self care : Activity of
Daily Living (ADLs)
Kriteria Hasil :
Klien
terbebas dari bau
badan
Menyataka
n kenyamanan
terhadap
kemampuan untuk
melakukan ADLs
Dapat
melakukan ADLS
dengan bantuan
NIC :
NOC :
food and Fluid
Intake
nutrient Intake
Weight control
Kriteria Hasil :
Adanya peningkatan
berat badan sesuai
dengan tujuan
NIC :
Self Care assistance : ADLs

Monitor kemempuan klien untuk
perawatan diri yang mandiri.
Monitor kebutuhan klien untuk
alat-alat bantu untuk kebersihan
diri,
berpakaian,
berhias,
toileting dan makan.
Sediakan bantuan sampai klien
mampu secara utuh untuk
melakukan self-care.
Dorong klien untuk melakukan
aktivitas sehari-hari yang normal
sesuai
kemampuan
yang
dimiliki.
Dorong untuk melakukan secara
mandiri, tapi beri bantuan ketika
klien
tidak
mampu
melakukannya.
Ajarkan klien/ keluarga untuk
mendorong kemandirian, untuk
memberikan bantuan hanya jika
pasien tidak mampu untuk
melakukannya.
Berikan aktivitas rutin seharihari sesuai kemampuan.
Pertimbangkan usia klien jika
mendorong
pelaksanaan
aktivitas sehari-hari.

pasien.
Anjurkan
pasien
untuk
Anjurkan
pasien
untuk
vitamin C
lebih di bawah ideal

Dilaporkan adanya
intake makanan yang kurang
dari RDA (Recomended
Daily Allowance)
Membran mukosa dan
konjungtiva pucat
Kelemahan otot yang
digunakan untuk
menelan/mengunyah
rongga mulut
Mudah merasa
mengunyah makanan
adanya kekurangan
makanan
Dilaporkan adanya
Miskonsepsi
makanan cukup
Kram pada abdomen
Tonus otot jelek
atau tanpa patologi
makanan
mulai rapuh
misinformasi
Faktor-faktor yang
berhubungan :
ekonomi.
Beratbadan ideal
badan
Mampumengidentifik
asi kebutuhan nutrisi
Tidk ada tanda
tanda malnutrisi
Menunjukkan
peningkatan fungsi
pengecapan dari
menelan
Tidak terjadi
penurunan berat
badan yang berarti

mencegah konstipasi
ahli gizi)
harian.
kandungan kalori
Berikan
informasi
tentang
kebutuhan nutrisi
dibutuhkan

berat badan
makan
Jadwalkan pengobatan
dan
makan
perkembangan
Monitor kalori dan intake nuntrisi
Catat
adanya
edema,
magenta, scarlet
BAB II
BBLR
1
Pola nafas tidak efektif b/d imaturitas organ pernafasan
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi jalan nafas oleh penumpukan
lendir, reflek batuk
3. Risiko ketidakseimbangan temperatur tubuh b/d BBLR, usia kehamilan kurang,
paparan lingkungan dingin/panas.
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan
ingest/digest/absorb
5. Ketidakefektifan pola minum bayi b/d prematuritas
6. Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin
7. Resiko infeksi b/d ketidakadekuatan system kekebalan tubuh
8. PK : Hipoglikemia
N
o
1 Pola nafas tidak efektif

b/d imaturitas organ
pernafasan

tidak adekuat
- Penurunan tekanan
inspirasi/ekspirasi
udara per menit
- Menggunakan otot
pernafasan tambahan
- Nasal flaring
- Dyspnea
- Orthopnea
- Perubahan penyimpangan
dada
- Nafas pendek
position
- Tahap ekspirasi
anterior-posterior
- Pernafasan ratarata/minimal
Bayi
: < 25 atau > 60
Usia
1-4 : < 20 atau > 30
Usia
5-14 : < 14 atau > 25
Usia
> 14 : < 11 atau > 24
Dew
asa volume tidalnya
500 ml saat istirahat
Bayi
volume tidalnya 6-8
ml/Kg
- Timing rasio
- Penurunan kapasitas vital
- Hiperventilasi
Tujuan dan Kriteria

Hasil
Intervensi
NOC :
Ventilation
Respiratory status
Airway patency
Vital sign Status
NIC :
Airway Management
:
Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan
ada sianosis dan
dyspneu
(mampu
mampu
bernafas
dengan mudah, tidak
ada pursed lips)
Menunjukkan
jalan
pernafasan
dalam
ada
suara
nafas
abnormal)
Tanda Tanda vital
pernafasan)

bila perlu
Posisikan
pasien
untuk
buatan
perlu
atau suction
mengoptimalkan
keseimbangan.
O2
Oxygen Therapy
secret trakea
paten
hipoventilasi

dan RR
tekanan darah
Deformitas tulang
Kelainan bentuk
dinding dada
Penurunan
energi/kelelahan
Perusakan/pelemahan
muskulo-skeletal
Obesitas
Posisi tubuh
Kelelahan otot
pernafasan
Hipoventilasi sindrom
Nyeri
Kecemasan
Disfungsi
Neuromuskuler
Kerusakan
persepsi/kognitif
Perlukaan pada
belakang
2 Bersihan jalan nafas tidak

efektif b/d obstruksi jalan
nafas oleh penumpukan
lendir, reflek batuk.
pernafasan untuk
jalan nafas.
-
Dispneu, Penurunan
suara nafas
Orthopneu
Cyanosis
(rales, wheezing)
Kesulitan berbicara
tidak ada
Mata melebar
Produksi sputum
Gelisah
irama nafas
Faktor-faktor yang
NOC :
Ventilation
Airway patency
Aspiration Control
Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan
ada sianosis dan
dyspneu
(mampu
mampu
bernafas
dengan mudah, tidak
ada pursed lips)
Menunjukkan
jalan
pernafasan
dalam
ada
suara
nafas
abnormal)
Mampu
mengidentifikasikan
dan mencegah factor
yang
dapat
menghambat
jalan
berdiri
setelah aktivitas
irama pernapasan
Monitor suara paru
abnormal
kelembaban kulit
melebar,
bradikardi,
NIC :
Airway suction

sebelum
dan
sesudah
suctioning.
Berikan
O2
dengan
memfasilitasi
suksion
nasotrakeal
Gunakan alat yang steril sitiap
melakukan tindakan
Anjurkan pasien untuk istirahat
dan napas dalam setelah
kateter
dikeluarkan
dari
nasotrakeal
oksigen
apabila
pasien
menunjukkan
bradikardi,
Airway Management
berhubungan:
-
nafas
perokok pasif-POK,
infeksi
neuromuskular,
hiperplasia dinding
nafas, asma.
spasme jalan nafas,
sekresi tertahan,
banyaknya mukus,
adanya jalan nafas
adanya eksudat di
3 Risiko
ketidakseimbangan
temperatur tubuh b/d
BBLR, usia kehamilan
kurang, paparan
lingkungan dingin/panas
Definisi : Risiko kegagalan
mempertahankan suhu tubuh
dalam batas normal.
Faktor factor resiko:
Perubahan
metabolisme dasar
Penyakit atau trauma
yang mempengaruhi
pengaturan suhu
Pengobatan
pengobatan yang
menyebabkan
vasokonstriksi dan
vasodilatasi
Pakaian yang tidak
sesuai dengan suhu
lingkungan
Ketidakaktifan atau
NOC :
Hydration
Adherence
Behavior
Immune Status
Infection status
Risk control
Risk detection

bila perlu
Posisikan
pasien
untuk
buatan
perlu
atau suction
Kolaborasikan
pemberian
bronkodilator bila perlu
mengoptimalkan
keseimbangan.
O2
NIC :
Temperature Regulation
(pengaturan suhu)
jam
secara kontinyu
dan hipotermi
nutrisi
Selimuti
pasien
untuk
mencegah
hilangnya
kehangatan tubuh
panas
pengaturan
suhu
dan
kedinginan
aktivitas berat
Dehidrasi
Pemberian obat
penenang
Paparan dingin atau
hangat/lingkungan
yang panas
4 Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh b/d
ketidakmampuan
ingest/digest/absorb
metabolisme tubuh.
Berat badan 20 %
Dilaporkan adanya
intake makanan yang
kurang dari RDA
(Recomended Daily
Allowance)
Membran mukosa dan
konjungtiva pucat
Kelemahan otot yang
digunakan untuk
menelan/mengunyah
rongga mulut
Mudah merasa
mengunyah makanan
adanya kekurangan
makanan
Dilaporkan adanya
- Miskonsepsi
makanan cukup
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
atau tanpa patologi
makanan
terjadinya
keletihan
dan
diperlukan
dan
penanganan
yang
diperlukan
NOC :
food and Fluid
Intake
nutrient Intake
Weight control
Kriteria Hasil :
Adanya
peningkatan berat
badan sesuai
dengan tujuan
Beratbadan ideal
sesuai dengan
tinggi badan
Mampumengidentifi
kasi kebutuhan
nutrisi
Tidk ada tanda
tanda malnutrisi
Menunjukkan
peningkatan fungsi
pengecapan dari
menelan
Tidak terjadi
penurunan berat
badan yang berarti
NIC :

dibutuhkan pasien.
Anjurkan
pasien
untuk
Anjurkan
pasien
untuk
vitamin C
mencegah konstipasi
(
sudah
dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
harian.
kandungan kalori
kebutuhan nutrisi
dibutuhkan

berat badan
makan
makan

mulai rapuh
misinformasi
Faktor-faktor yang
berhubungan :
ekonomi.
5 Ketidakefektifan pola
minum bayi b/d
prematuritas
NOC :
Breastfeeding
Estabilshment :
infant
Knowledge :
breastfeeding
Breastfeeding
Maintenance
Kriteria Hasil :
Klien dapat
menyusui dengan
efektif
Memverbalisasikan
tehnik untk
mengatasi masalah
menyusui
Bayi menandakan
kepuasan menyusu
Ibu menunjukkan
harga diri yang
positif dengan
menyusui

perkembangan
kekeringan
jaringan
konjungtiva
nuntrisi
Catat
adanya
edema,
magenta, scarlet
NIC :
Breastfeeding assistance
Fasilitasi kontak ibu dengan
bayi sawal mungkin (maksimal
2 jam setelah lahir )
Monitor kemampuan bayi
untuk menghisap
Dorong orang tua untuk
meminta perawat untuk
menemani saat menyusui
sebanyak 8-10 kali/hari
Sediakan kenyamanan dan
privasi selama menyusui
Monitor kemampuan bayi
untukmenggapai putting
Dorong ibu untuk tidak
membatasi bayi menyusu
Monitor integritas kulit sekitar
putting
Instruksikan perawatan putting
untukmencegah lecet
Diskusikan penggunaan
pompa ASI kalau bayi
tidakmampu menyusu
Monitor peningkatan pengisian
ASI
Jelaskan penggunaan susu
formula hanya jika diperlukan
Instruksikan ibu untuk makan
6 Hipotermi b/d paparan

lingkungan dingin
NOC :
Thermoregulation
Thermoregulation :
neonate
Kriteria Hasil :
Suhu tubuh dalam
rentang normal
Nadi dan RR dalam
rentang normal
makanan bergizi selama

menyusui
Dorong ibu untuk minum jika
sudah merasa haus
Dorong ibu untuk menghindari
penggunaan rokok danPil KB
selama menyusui
Anjurkan ibu untuk memakai
Bra yang nyaman, terbuat dari
cootn dan menyokong
payudara
Dorong ibu untukmelanjutkan
laktasi setelah pulang
bekerja/sekolah
NIC :
jam
secara kontinyu
dan hipotermi
nutrisi
Selimuti
pasien
untuk
mencegah
hilangnya
kehangatan tubuh
panas
pengaturan
suhu
dan
kedinginan
terjadinya
keletihan
dan
diperlukan
dan
penanganan
yang
diperlukan

dan RR
tekanan darah
7 Resiko infeksi b/d
ketidakadekuatan system
kekebalan tubuh.
- Prosedur Infasif
- Ketidakcukupan
pengetahuan untuk
menghindari paparan
patogen
- Trauma
peningkatan paparan
lingkungan
- Agen farmasi
(imunosupresan)
- Malnutrisi
lingkungan patogen
- Imonusupresi
buatan

berdiri
setelah aktivitas
irama pernapasan
Monitor suara paru
abnormal
kelembaban kulit
melebar,
bradikardi,
NOC :
NIC :
Immune Status
Knowledge
: infeksi)
Infection control
dipakai pasien lain
Risk control

Kriteria Hasil :
infeksi
berkunjung
dan
setelah
Menunjukkan
berkunjung
meninggalkan
kemampuan untuk
pasien
mencegah
timbulnya infeksi
untuk cuci tangan
Jumlah
leukosit Cuci tangan setiap sebelum
dalam batas normal
dan
sesudah
tindakan
Menunjukkan
kperawtan
perilaku
hidup Gunakan baju, sarung tangan
sehat
Pertahankan
lingkungan
alat
respon inflamasi)
Tidak adekuat pertahanan
Penyakit kronik

terhadap infeksi)
8 PK : Hipoglikemia
kandung kencing
perlu
Tujuan : perawat dapat

menangani dan
meminimalkan episode
hipoglikemi

infeksi
Batasi pengunjung
penyakit menular
area epidema
panas, drainase
bedah
cukup
Dorong istirahat
infeksi
Pantau kadar gula darah

hipoglikemik dan atau sebelum
makan dan satu jam sebelum
tidur
Pantau tanda dan gejala
hipoglikemi (kadar gula darah
kurang dari 70 mg/dl, kulit
dingin, lembab dan pucat,
takikardi,peka terhadap
rangsang, tidak sadar, tidak
terkoordinasi, bingung, mudah
mengantuk)
Jika klien dapat menelan,
berikans etengah gelas jus
jeruk, cola atau semacam
golongan jahe setiap 15 menit
sampai kadar glukosa
darahnya meningkat diatas 69
mg/dl
Jika klien tidak dapat menelan,
berikanglukagon hidroklorida
subkutan 50 ml glukosa 50%
dalam air IV sesuai protocol
BAB II
Hiperbilirubinemia
1. Defisit Volume cairan b/d kehilangan aktif volume cairan (evaporasi), diare.
2. Hipertermi b/d paparan lingkungan panas (efek fototerapi), dehidrasi
3. Diare b/d efek fototerapi
4. Resiko kerusakan integritas kulit b/d pigmentasi (jaundice), hipertermi, perubahan
turgor kulit, eritema.
5. PK : Asidosis
1. Ajarkan orang tua cara merawat bayi agar tidak terjadi infeksi dan jelaskan
tentang daya tahan tubuh
2. Jelaskan pada orang tua pentingnya pemberian ASI apabila sudah tidak ikterik.
Namunbila penyebabnya bukan dari jaundice ASI tetap diteruskan pemberiannya.
3. jelaskan pada orang tua tentang komplikasi yang mungkin terjadi dan segera
lapor dokter/perawat
4. jelaskan untukpemberian imunisasi
5. Jelaskan tentang pengobatan yang diberikan
N
o
1 Defisit Volume cairan b/d

kehilangan aktif volume
cairan (evaporasi), diare.
pengeluaran sodium
Kelemahan
Haus
Penurunan turgor kulit/lidah
Membran mukosa/kulit
kering
penurunan volume/tekanan
nadi
- Konsentrasi urine meningkat
- Temperatur tubuh meningkat
spacing)
Faktor-faktor yang berhubungan:
secara aktif
pengaturan
-
2 Hipertermi
b/d
paparan
Intervensi
NOC:
NIC :
Fluid management
Fluid balance
Hydration
diperlukan
Food and Fluid Intake Pertahankan catatan intake dan
output yang akurat
Kriteria Hasil :
Monitor
status
hidrasi
Mempertahankan
(
kelembaban
membran
urine output sesuai
dengan usia dan BB,
darah ortostatik ), jika diperlukan
BJ urine normal, HT Monitor vital sign
normal
suhu tubuh dalam
harian
batas normal
Kolaborasikan pemberian cairan
Tidak ada tanda
IV
tanda
Elastisitas turgor kulit Berikan cairan IV pada suhu
ruangan
baik,
membran
mukosa lembab, tidak Dorong masukan oral
ada rasa haus yang Berikan penggantian nesogatrik
sesuai output
berlebihan
Dorong
keluarga
untuk
buah segar )
cairan berlebih muncul meburuk
Hypovolemia Management
Monitor status cairan termasuk

intake dan ourput cairan
Pelihara IV line
Monitor tingkat Hb dan
hematokrit
Monitor tanda vital
Monitor responpasien terhadap
penambahan cairan
Monitor berat badan
Dorong
pasien
untuk
menambah intake oral
Pemberian cairan Iv monitor
adanya tanda dan gejala
kelebihanvolume cairan
Monitor adanya tanda gagal
ginjal
NIC :
lingkungan panas (efek

fototerapi), dehidrasi
Definisi : suhu tubuh naik diatas
rentang normal
kenaikan suhu tubuh diatas
rentang normal
(kejang)
kulit kemerahan
pertambahan RR
takikardi
terasa hangat
Faktor faktor yang
berhubungan :
- penyakit/ trauma
- peningkatan
metabolisme
- aktivitas yang berlebih
- pengaruh
medikasi/anastesi
- ketidakmampuan/penur
unan kemampuan
untuk berkeringat
- terpapar dilingkungan
panas
- dehidrasi
tepat
Kriteria Hasil :
Suhu tubuh dalam
rentang normal
Nadi dan RR dalam
rentang normal
Tidak ada
perubahan warna
kulit dan tidak ada
pusing
Fever treatment
Monitor
suhu
sesering
mungkin
Monitor IWL
dan RR
kesadaran
Selimuti pasien
paha dan aksila
mencegah
terjadinya
menggigil
Monitor suhu minimal tiap 2 jam
secara kontinyu
dan hipotermi
nutrisi
Selimuti
pasien
untuk
mencegah
hilangnya
kehangatan tubuh
panas
pengaturan
suhu
dan
kedinginan
terjadinya
keletihan
dan
diperlukan
dan
penanganan
yang
diperlukan
3 Diare b/d efek fototerapi
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

darah
Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
selama, dan setelah aktivitas
pernapasan
Monitor suara paru
Monitor
pola
pernapasan
abnormal
kelembaban kulit
bradikardi, peningkatan sistolik)
dari
NOC:
NIC :
Bowel elimination
Diarhea Management
Evaluasi efek samping
Fluid Balance
pengobatan terhadap
Hydration
gastrointestinal
Electrolyte and Acid
Ajarkan pasien untuk
base Balance
menggunakan obat antidiare
Kriteria Hasil :
Instruksikan pasien/keluarga
Feses berbentuk,
untukmencatat warna, jumlah,
BAB sehari sekalifrekuenai dan konsistensi dari
tiga hari
feses
Menjaga
daerah Evaluasi intake makanan yang
masuk
sekitar rectal dari
Identifikasi factor penyebab dari

iritasi
diare
Tidak
mengalami
Monitor tanda dan gejala diare

diare
Observasi turgor kulit secara
Menjelaskan
rutin
penyebab diare dan
Ukur diare/keluaran BAB
rasional tendakan
Hubungi dokter jika ada
Mempertahankan
kenanikan bising usus
turgor kulit
Instruksikan pasien untukmakan
rendah serat, tinggi protein dan
tinggi kalori jika memungkinkan
Instruksikan untuk menghindari

laksative
Ajarkan tehnik menurunkan
stress
Monitor persiapan makanan
yang aman
4 Resiko
kerusakan
integritas
kulit
b/d
pigmentasi
(jaundice),
hipertermi,
perubahan
turgor kulit, eritema.
5 PK : Asidosis

pasien
untuk
Skin
and
Mucous Anjurkan
Membranes
longgar
Kriteria Hasil :
Hindari kerutan padaa tempat

Integritas
kulit
tidur
yang baik bisa
Jaga kebersihan kulit agar tetap
dipertahankan
bersih dan kering
(sensasi,
elastisitas,
temperatur,
hidrasi,
kemerahan
pigmentasi)
Oleskan
lotion
atau
Tidak
ada
minyak/baby oil pada derah
luka/lesi pada kulit
yang tertekan
Perfusi jaringan Monitor aktivitas dan mobilisasi
pasien
baik

Menunjukkan
pemahaman
dalam
proses
perbaikan
kulit
dan
mencegah
terjadinya sedera
berulang
Mampu
melindungi kulit
dan
mempertahankan
kelembaban kulit
dan
perawatan
alami
Asidosis Metabolik
1.
Pantau tanda dan gejala

asidosis metabolik
a. pernafasan cepat
danlambat
b. sakit kepala
c. mual dan muntah
d. bikarbonat plasma
dan pH arteri darah
rendah
e. perubahan tingkah
laku, mengantuk
f.
kalsium serum
meningkat
g. klorida serum
meningkat
h. penurunan HCO3
2.
Untuk klien klien dengan
asidosis metabolik
a. mulai dengan
penggantian cairan
IV sesuai program
tergantung dari
penyebab
dasarnya.
b. Jika etiologinya
DM, rujuk pada PK:
hipo/hiperglikemia
c. Kaji tanda
dangejala
hipokalsemia,
hipokalemia, dan
alkalosis setelah
asidosisnya
terkoreksi
d. Lakukan koreksi
pada setiap
gangguan
ketidakseimbangan
elektrolit sesuai
dengan program
dokter
e. Pantau nilai gas
darah arteri dan pH
urine.
Untuk asidosis Respiratorik
1. Pantau tanda dan gejala asidosis
respiratorik
a. takikardi
b. disritmia
c. berkeringat
d. mual/muntah
e. gelisah
f. dyspneu
g. peningkatan usaha
nafas
h. penurunan
frekuensi
pernafasan
i. peningkatan PCO2
j. peningkatan
kalsium serum
k. penurunan natrium
klorida
2. untuk klien klien dengan asidosis
respiratorik
a. perbaiki ventilasi
melalui
pengubahan posisi
pada semifowler,
latihan nafas dalam
b. konsul
kemungkinan
penggunaan
ventilasi mekanis
c. berikan oksigen
setelah klien dapat
bernafas dengan
baik
d. tingkatkan
pemberian hidrasi
yang optimal
BAB II
Asfiksia Neonatorum
1. Pola nafas tidak efektif b/d kelemahan otot pernafasan
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi lendir
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dar ikebutuhan tubuh b/d kelemahan
4. Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin, BBL
N
o
1 Pola nafas tidak efektif b/d

kelemahan otot
pernafasan

inspirasi dan/atau ekspirasi tidak
adekuat
- Penurunan tekanan
inspirasi/ekspirasi
- Penurunan pertukaran udara
per menit
- Menggunakan otot
pernafasan tambahan
- Nasal flaring
- Dyspnea
- Orthopnea
dada
- Nafas pendek
position
- Tahap ekspirasi berlangsung
sangat lama
anterior-posterior
- Pernafasan rata-rata/minimal
Bayi :
< 25 atau > 60
Usia
1-4 : < 20 atau > 30
Usia
5-14 : < 14 atau > 25
Usia
> 14 : < 11 atau > 24
Dewa
sa volume tidalnya 500
ml saat istirahat
Bayi
volume tidalnya 6-8
ml/Kg
- Timing rasio
- Penurunan kapasitas vital
- Hiperventilasi
- Deformitas tulang
- Kelainan bentuk
Intervensi
Airway Management
NOC :
Ventilation
Respiratory status
Airway patency
Vital sign Status
Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara nafas
yang bersih, tidak ada
(mampu mengeluarkan
sputum, mampu bernafas
dengan mudah, tidak ada
pursed lips)
Menunjukkan jalan nafas
yang paten (klien tidak
merasa tercekik, irama
nafas,
frekuensi
pernafasan
dalam
rentang normal, tidak ada
suara nafas abnormal)
Tanda Tanda vital dalam
rentang normal (tekanan
darah, nadi, pernafasan

bila perlu
Posisikan
pasien
untuk
buatan
perlu
batuk atau suction
mengoptimalkan
keseimbangan.
O2
Oxygen Therapy
secret trakea
paten
hipoventilasi

dan RR
tekanan darah
berdiri
dinding dada
Penurunan
energi/kelelahan
Perusakan/pelemahan
muskulo-skeletal
Obesitas
Posisi tubuh
Kelelahan otot
pernafasan
Hipoventilasi sindrom
Nyeri
Kecemasan
Disfungsi
Neuromuskuler
Kerusakan
persepsi/kognitif
Perlukaan pada
belakang

efektif b/d obstruksi lendir
untuk membersihkan
sekresi atau obstruksi dari
saluran pernafasan untuk
mempertahankan
kebersihan jalan nafas.
-
Dispneu, Penurunan
suara nafas
Orthopneu
Cyanosis
(rales, wheezing)
Kesulitan berbicara
Batuk, tidak efekotif
atau tidak ada
Mata melebar
Produksi sputum
Gelisah
Perubahan frekuensi
dan irama nafas
Faktor-faktor yang
berhubungan:
-
perokok pasif-POK,
NOC :
Ventilation
Airway patency
Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara nafas
yang bersih, tidak ada
(mampu mengeluarkan
sputum, mampu bernafas
dengan mudah, tidak ada
pursed lips)
Menunjukkan jalan nafas
yang paten (klien tidak
merasa tercekik, irama
nafas,
frekuensi
pernafasan
dalam
rentang normal, tidak ada
suara nafas abnormal)
Mampu
mengidentifikasikan dan
mencegah factor yang
dapat menghambat jalan
nafas

setelah aktivitas
irama pernapasan
Monitor suara paru
abnormal
kelembaban kulit
melebar,
bradikardi,
Airway suction

tracheal suctioning
sebelum
dan
sesudah
suctioning.
Informasikan pada klien
dan
keluarga
tentang
suctioning
Berikan
O2
dengan
memfasilitasi
suksion
nasotrakeal
Anjurkan pasien untuk
dari nasotrakeal
Monitor status oksigen
pasien
Ajarkan
keluarga
bagaimana cara melakukan
suksion
Hentikan suksion dan
berikan oksigen apabila pasien
menunjukkan
bradikardi,
infeksi
neuromuskular,
hiperplasia dinding
nafas, asma.
spasme jalan nafas,
sekresi tertahan,
banyaknya mukus,
adanya jalan nafas
buatan, sekresi
bronkus, adanya
eksudat di alveolus,
adanya benda asing di
jalan nafas.
Airway Management
tubuh b/d kelemahan

metabolisme tubuh.
Dilaporkan adanya
Daily Allowance)
Membran mukosa dan
konjungtiva pucat
Kelemahan otot yang
digunakan untuk
menelan/mengunyah
rongga mulut
Mudah merasa
-

bila perlu
Posisikan
pasien
untuk
buatan
perlu
batuk atau suction
mengoptimalkan
keseimbangan.
O2
NOC :
food and Fluid Intake
dibutuhkan pasien.
nutrient Intake
Anjurkan
pasien
untuk
Weight control
Kriteria Hasil :
Anjurkan
pasien
untuk
Adanya peningkatan
berat badan sesuai
vitamin C
dengan tujuan
Beratbadan ideal
mencegah konstipasi
badan

Mampumengidentifika
(
sudah
dikonsultasikan
si kebutuhan nutrisi
dengan ahli gizi)
Tidk ada tanda tanda
malnutrisi
Menunjukkan
harian.
peningkatan fungsi
pengecapan dari
kandungan kalori
menelan
mengunyah makanan
adanya kekurangan
makanan
Dilaporkan adanya
Miskonsepsi
makanan cukup
Kram pada abdomen
Tonus otot jelek
atau tanpa patologi
makanan
mulai rapuh
misinformasi
Tidak terjadi
penurunan berat
badan yang berarti
Faktor-faktor yang
berhubungan :
ekonomi.
4 Hipotermi b/d paparan
lingkungan dingin, BBL

kebutuhan nutrisi
dibutuhkan
NOC :
Thermoregulation
Thermoregulation :
neonate
Kriteria Hasil :
Suhu tubuh dalam
rentang normal
Nadi dan RR dalam
rentang normal

berat badan
makan
makan
perkembangan
Monitor pucat, kemerahan,
dan
kekeringan
jaringan
konjungtiva
nuntrisi
Catat
adanya
edema,
magenta, scarlet
NIC :
jam
secara kontinyu
dan hipotermi

nutrisi
Selimuti
pasien
untuk
mencegah
hilangnya
kehangatan tubuh
panas
pengaturan
suhu
dan
kedinginan
terjadinya
keletihan
dan
diperlukan
dan
penanganan
yang
diperlukan

RR
darah
aktivitas
pernapasan
Monitor suara paru
abnormal
kelembaban kulit

melebar,
bradikardi,
dari
BAB II
AIDS
1. Kelelahan b/d status penyakit, anemia, malnutrisi
2. Nyeri akut/kronis b/d infeksi, nyeri abdomen
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan pencernaan
4. Diare b/d proses pemyakit

1. Ajarkan pada anak dan keluarga untuk menghubungi tim kesehatan bila terdapat tanda
tanda atau gejala infeksi
2. Ajarkan pada anak dan keluarga untuk mengamati respon terhadap pengobatan dan
memberitahu dokter tentangadanya efek samping
3. Ajarkan pada anak dan keluarga tentang penjadwalan pemeriksaan lebih lanjut.
N
o
1 Kelelahan b/d status

penyakit, anemia,
malnutrisi
NOC :
Endurance
Concentration
Energy conservation
Nutritional status :
energy
Kriteria Hasil :
Memverbalisasikan
peningkatan energi
dan merasa lebih baik
Menjelaskan
penggunaan energi
untuk mengatasi
kelelahan
Intervensi
NIC :
Energy Management
Dorong anal untuk
energi tangadekuat
secara berlebihan
terhadap aktivitas
NOC :
Pain Management
Lakukan
pengkajian
nyeri
Pain Level,
secara
komprehensif
termasuk
Pain control,
Definisi :
Comfort level
Sensori yang tidak
menyenangkan dan pengalaman Kriteria Hasil :
presipitasi
Mampu mengontrol Observasi reaksi nonverbal dari
emosional yang muncul secara
aktual atau potensial kerusakan
nyeri
(tahu
ketidaknyamanan
jaringan atau menggambarkan
penyebab
nyeri, Gunakan teknik komunikasi
adanya kerusakan (Asosiasi
mampu
Studi Nyeri Internasional):
menggunakan
serangan mendadak atau pelan
tehnik
intensitasnya dari ringan sampai
respon nyeri
nonfarmakologi
berat yang dapat diantisipasi
untuk
mengurangi
dengan akhir yang dapat
masa lampau
nyeri,
mencari
diprediksi dan dengan durasi

bantuan)
kurang dari 6 bulan.
Melaporkan bahwa
nyeri
berkurang
masa lampau
- Laporan secara verbal atau
dengan

non verbal
menggunakan
untuk mencari dan menemukan
manajemen nyeri
dukungan
Mampu mengenali Kontrol lingkungan yang dapat
menghindari nyeri
nyeri
(skala,
intensitas,
frekuensi
dan tanda nyeri)
dan kebisingan
- Muka topeng
Menyatakan
rasa

nyaman
setelah
nyeri
(farmakologi,
non
atau gerakan kacau,
nyeri berkurang
farmakologi
dan
inter
personal)
menyeringai)
Tanda vital dalam
Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
rentang normal
2 Nyeri akut/kronis b/d
infeksi, nyeri abdomen
Fokus menyempit
(penurunan persepsi waktu,

kerusakan proses berpikir,
penurunan interaksi
dengan orang dan
lingkungan)
menemui orang lain
dan/atau aktivitas, aktivitas
berulang-ulang)
pupil)
Perubahan autonomic
ke kaku)
menangis, waspada,
iritabel, nafas
makan dan minum

psikologis)
tubuh b/d gangguan
pencernaan
metabolisme tubuh.
menentukan intervensi
farmakologi
Berikan
analgetik
untuk
mengurangi nyeri
nyeri
NOC :
food and Fluid
Intake
nutrient Intake
Weight control
Kriteria Hasil :

Cek riwayat alergi
ketika pemberian lebih dari satu
nyeri
Tentukan analgesik pilihan, rute
pemberian, dan dosis optimal
secara teratur
pertama kali
tanda dan gejala (efek samping)

pasien.
Anjurkan
pasien
untuk
Anjurkan
pasien
untuk
vitamin C
Dilaporkan adanya
Daily Allowance)
Membran mukosa dan
konjungtiva pucat
Kelemahan otot yang
digunakan untuk
menelan/mengunyah
rongga mulut
Mudah merasa
mengunyah makanan
adanya kekurangan
makanan
Dilaporkan adanya
- Miskonsepsi
makanan cukup
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
atau tanpa patologi
makanan
mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi,
misinformasi
-
Faktor-faktor yang
berhubungan :
ekonomi.
Adanya peningkatan
berat badan sesuai
dengan tujuan
Beratbadan ideal
badan
Mampumengidentifik
asi kebutuhan nutrisi
Tidk ada tanda
tanda malnutrisi
Menunjukkan
peningkatan fungsi
pengecapan dari
menelan
Tidak terjadi
penurunan berat
badan yang berarti

mencegah konstipasi
ahli gizi)
harian.
kandungan kalori
Berikan
informasi
tentang
kebutuhan nutrisi
dibutuhkan

berat badan
makan
dan
makan
perkembangan
Catat
adanya
edema,
magenta, scarlet
4 Diare b/d proses pemyakit
NOC:
NIC :
Bowel elimination
Diarhea Management
Fluid Balance
pengobatan terhadap
Hydration
gastrointestinal
base Balance
Kriteria Hasil :
Feses berbentuk,
BAB sehari sekalifrekuenai dan konsistensi dari
tiga hari
feses
Menjaga
daerah Evaluasi intake makanan yang
masuk
sekitar rectal dari
Identifikasi factor penyebab dari
iritasi
diare
Tidak
mengalami

diare
Menjelaskan
rutin
penyebab diare dan
rasional tendakan
Mempertahankan
turgor kulit
Instruksikan pasien untukmakan
rendah serat, tinggi protein dan
tinggi kalori jika memungkinkan
laksative
stress
yang aman
BAB II
Diare
1. Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif
2. Risiko kerusakan integritas kulit b/d ekskresi/BAB sering
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d penurunan intake
makanan
4. Cemas b/d perubahan status kesehatan

1. Ajarkan pada orang tua mengenai perawatan anak, pemberian makanan dan
minuman (missal oralit).
2. Ajarkan mengenai tanda tanda dehidrasi, ubun ubundan mata cekung, turgor
kulit tidak elastis, membran mukosa kering
3. Jelaskan obat obatan yang diberikan, efek samping dan kegunaannya.
N
o
1 Defisit volume cairan b/d

kehilangan cairan aktif
pengeluaran sodium
Kelemahan
Haus
kering
nadi
- Konsentrasi urine
meningkat
- Temperatur tubuh
meningkat
spacing)
Faktor-faktor yang
berhubungan:
secara aktif
pengaturan
-
Tujuan dan Kriteria

Hasil
Intervensi
NOC:
NIC :
Fluid management
Fluid balance
Hydration
diperlukan
Intake
Monitor
status
hidrasi
Kriteria Hasil :
(
kelembaban
membran
Mempertahankan
mukosa,
nadi
adekuat,
urine output sesuai
dengan usia dan BB,
diperlukan
normal
suhu tubuh dalam
harian
batas normal
Kolaborasikan
pemberian
cairan
intravena
IV
Tidak ada tanda
tanda
Elastisitas
turgor Dorong masukan oral
penggantian
kulit baik, membran Berikan
nesogatrik
sesuai
output
mukosa
lembab,
keluarga
untuk
tidak ada rasa haus Dorong
membantu
pasien
makan
yang berlebihan

buah segar )
cairan
berlebih
muncul
meburuk
Hypovolemia Management
Monitor status cairan termasuk
intake dan ourput cairan
Pelihara IV line
Monitor tingkat Hb dan
hematokrit
Monitor tanda vital
Monitor responpasien terhadap
penambahan cairan
Monitor berat badan
Dorong
pasien
untuk
menambah intake oral
Pemberian cairan Iv monitor
adanya tanda dan gejala
kelebihanvolume cairan
Monitor adanya tanda gagal
ginjal
2 Risiko kerusakan integritas

kulit b/d ekskresi/BAB sering

pasien
untuk
Skin
and
Mucous Anjurkan
menggunakan
pakaian
yang
Membranes
longgar
Definisi : Perubahan pada Kriteria Hasil :

Integritas
kulit
tidur
yang baik bisa
dipertahankan
- Gangguan pada
(sensasi,
bagian tubuh
elastisitas,
temperatur,
(dermis)
hidrasi,
kemerahan
pigmentasi)
kulit (epidermis)
Oleskan
lotion
atau
Tidak
ada
Eksternal :
luka/lesi
pada
yang tertekan
- Hipertermia atau
kulit
hipotermia
Perfusi jaringan
pasien
- Substansi kimia
baik
- Kelembaban udara
Menunjukkan
- Faktor mekanik
pemahaman
dalam
proses
perbaikan kulit
tekanan, restraint)
- Immobilitas fisik
dan mencegah
- Radiasi
terjadinya sedera
- Usia yang ekstrim
berulang
- Kelembaban kulit
Mampu
- Obat-obatan
melindungi kulit
Internal :
dan
- Perubahan status
mempertahankan
metabolik
kelembaban kulit
- Tulang menonjol
dan perawatan
- Defisit imunologi
alami
- Faktor yang berhubungan
-
dengan perkembangan
Perubahan sensasi
Perubahan sirkulasi
Perubahan turgor
(elastisitas kulit)
kurang dari kebutuhan tubuh
b/d penurunan intake
makanan
metabolisme tubuh.
NOC :
food and Fluid
Intake
nutrient Intake
Weight control

dibutuhkan pasien.
Anjurkan
pasien
untuk
Berat badan 20 %
Dilaporkan adanya
intake makanan yang
kurang dari RDA
(Recomended Daily
Allowance)
Membran mukosa dan
konjungtiva pucat
Kelemahan otot yang
digunakan untuk
menelan/mengunyah
rongga mulut
Mudah merasa
mengunyah makanan
adanya kekurangan
makanan
Dilaporkan adanya
- Miskonsepsi
makanan cukup
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
atau tanpa patologi
makanan
mulai rapuh
misinformasi
Faktor-faktor yang
berhubungan :
ekonomi.
Kriteria Hasil :
Adanya
peningkatan berat
badan sesuai
dengan tujuan
Beratbadan ideal
sesuai dengan
tinggi badan
Mampumengidentifi
kasi kebutuhan
nutrisi
Tidk ada tanda
tanda malnutrisi
Menunjukkan
peningkatan fungsi
pengecapan dari
menelan
Tidak terjadi
penurunan berat
badan yang berarti
Anjurkan
pasien
untuk
vitamin C
mencegah konstipasi
(
sudah
dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
harian.
kandungan kalori
kebutuhan nutrisi
dibutuhkan

berat badan
makan
makan
perkembangan
kekeringan
jaringan
konjungtiva
nuntrisi
4 Cemas b/d perubahan status NOC :

kesehatan
Anxiety control
Coping
Definisi :
Impulse control
Kriteria Hasil :
Klien mampu
mengidentifikasi
dan
mengungkapkan
oleh
individu);
perasaan
gejala cemas
Mengidentifikasi,
Sinyal
ini
merupakan
mengungkapkan
dan menunjukkan
tehnik untuk
mengontol cemas
Vital sign dalam
batas normal
Ditandai dengan
Postur tubuh,
Gelisah
ekspresi wajah,
Insomnia
bahasa tubuh dan
Resah
tingkat aktivitas
Ketakutan
menunjukkan
Sedih
berkurangnya
Fokus pada diri
kecemasan
Kekhawatiran
Cemas
Catat
adanya
edema,
magenta, scarlet
NIC :
kecemasan)

menenangkan
Nyatakan
dengan
jelas
pasien
prosedur
Temani
pasien
untuk
mengurangi takut
prognosis
Dorong
keluarga
untuk
menemani anak
perhatian
Dorong
pasien
untuk
mengungkapkan
perasaan,
ketakutan, persepsi
Instruksikan
pasien
Barikan
obat
untuk
BAB II
Febris/demam
1. Hipertemia b/d proses penyakit
2. Resiko injury b/d infeksi mikroorganisme
3. Resiko defisit volume cairan b/d intake yang kurang dan diaporesis
1. Ajarkan pada orang tua mengenal tanda tanda kekambuhan dan laporkan
dokter /perawat
2. Instruksikan untuk memberikan pengobatan sesuai denga dosis dan waktu
3. Ajarkan bagaimana mengukur suhu tubuh dan intervensi
4. Instruksikan untuk kontrol ulang
5. Jelaskan factor penyebab demam dan menghindari factor pencetus
N
o
1 Hipertemia b/d proses

penyakit
kenaikan suhu tubuh
(kejang)
kulit kemerahan
pertambahan RR
takikardi
terasa hangat
Faktor faktor yang
berhubungan :
- penyakit/ trauma
- peningkatan
metabolisme
- pengaruh
medikasi/anastesi
- ketidakmampuan/pen
urunan kemampuan
untuk berkeringat
panas
- dehidrasi
tepat
Tujuan dan Kriteria

Hasil
Kriteria Hasil :
Suhu tubuh dalam
rentang normal
Nadi dan RR dalam
rentang normal
Tidak ada
perubahan warna
kulit dan tidak ada
pusing
Intervensi
NIC :
Fever treatment
Monitor
suhu
sesering
mungkin
Monitor IWL
dan RR
kesadaran
Kolaborasikan pemberian anti
piretik
Selimuti pasien
paha dan aksila
jam
secara kontinyu
dan hipotermi
nutrisi
Selimuti
pasien
untuk
mencegah
hilangnya
kehangatan tubuh
panas
pengaturan
suhu
dan
kedinginan
terjadinya
keletihan
dan
diperlukan
dan
penanganan
yang
diperlukan
2 Resiko injury b/d infeksi

mikroorganisme

RR
darah
aktivitas
pernapasan
Monitor suara paru
abnormal
kelembaban kulit
bradikardi,
peningkatan
sistolik)
NOC : Risk Kontrol

NIC
:
Environment
Kriteria Hasil :
Management
(Manajemen
Klien terbebas dari lingkungan)
cedera
aman untuk pasien
Klien
mampu
Identifikasi
kebutuhan
menjelaskan
keamanan
pasien,
sesuai
cara/metode
untukmencegah
injury/cedera
Klien
mampu Menghindarkan
lingkungan
menjelaskan factor
resiko
dari
lingkungan/perilaku
personal
tidur
Mampumemodifikasi
gaya
hidup
untukmencegah
injury
Menggunakan
fasilitas kesehatan
yang ada
Mampu mengenali
perubahan
status
kesehatan
3 Resiko
defisit

ditempat
yang
mudah
dijangkau pasien.
cukup
menemani pasien.
kebisingan
status
kesehatan
dan
penyebab penyakit.
volume
Fluid management
NOC:
Fluid balance
cairan b/d intake yang
diperlukan
Hydration
kurang dan diaporesis

Food and Fluid
Monitor
status
hidrasi
Intake
(
kelembaban
membran
Kriteria Hasil :
mukosa,
nadi
adekuat,
Mempertahankan
urine output sesuai
diperlukan
dengan usia dan BB, Monitor vital sign
pengeluaran sodium
BJ urine normal, HT Monitor masukan makanan /
normal
Tekanan
darah,
nadi,
harian
- Kelemahan
suhu
tubuh
dalam
Lakukan terapi IV
- Haus
batas normal
- Penurunan turgor kulit/lidah
Tidak
ada
tanda
Berikan cairan
kering
tanda
dehidrasi, Berikan cairan IV pada suhu
Elastisitas
turgor
ruangan
kulit baik, membran Dorong masukan oral
mukosa
lembab, Berikan
penggantian
nadi
tidak ada rasa haus
Dorong
keluarga
untuk
yang berlebihan
Konsentrasi urine
meningkat
- Temperatur tubuh
meningkat
spacing)
Faktor-faktor yang
berhubungan:
-

buah segar )
cairan
berlebih
muncul
meburuk
Kehilangan volume cairan

secara aktif
Kegagalan mekanisme
pengaturan
BAB II
Vomitus
1. Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif
2. Ketidakseimbangn nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan absorbsi
3. Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d hipovolemia
4. Resiko kerusakan integritas kulit b/d gangguan status metabolic
N
o

kehilangan cairan aktif
pengeluaran sodium
Kelemahan
Haus
kering
nadi
- Konsentrasi urine
meningkat
- Temperatur tubuh
meningkat
spacing)
Faktor-faktor yang
berhubungan:
secara aktif
pengaturan
-
2 Ketidakseimbangn nutrisi
tubuh b/d gangguan
absorbsi

metabolisme tubuh.
Berat badan 20 %
Dilaporkan adanya
intake makanan yang
Tujuan dan Kriteria

Hasil
Intervensi
Fluid management
NOC:
Fluid balance
diperlukan
Hydration

Food and Fluid
Monitor
status
hidrasi
Intake
(
kelembaban
membran
Kriteria Hasil :
mukosa,
nadi
adekuat,
Mempertahankan
urine output sesuai
diperlukan
normal
harian
suhu tubuh dalam Kolaborasikan
pemberian
cairan IV
batas normal
Tidak ada tanda Monitor status nutrisi
tanda
dehidrasi, Dorong masukan oral
penggantian
Elastisitas
turgor Berikan
kulit baik, membran
keluarga
untuk
mukosa
lembab, Dorong
tidak ada rasa haus

yang berlebihan
NOC :
Kriteria Hasil :
Adanya peningkatan
berat badan sesuai
dengan tujuan
Berat badan ideal
badan
Mampu
mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
buah segar )
cairan
berlebih
muncul
meburuk

dibutuhkan pasien.
Anjurkan
pasien
untuk
Anjurkan
pasien
untuk
vitamin C
kurang dari RDA

(Recomended Daily
Allowance)
Membran mukosa dan
konjungtiva pucat
Kelemahan otot yang
digunakan untuk
menelan/mengunyah
rongga mulut
Mudah merasa
mengunyah makanan
adanya kekurangan
makanan
Dilaporkan adanya
Miskonsepsi
makanan cukup
Kram pada abdomen
Tonus otot jelek
atau tanpa patologi
makanan
mulai rapuh
misinformasi
Faktor-faktor yang
berhubungan :
ekonomi.
Tidak ada tanda

tanda malnutrisi
Tidak terjadi
penurunan berat
badan yang berarti
mencegah konstipasi
(
sudah
dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
harian.
kandungan kalori
kebutuhan nutrisi
dibutuhkan

berat badan
makan
makan
perkembangan
kekeringan
jaringan
konjungtiva
nuntrisi
Catat
adanya
edema,
magenta, scarlet
3 Ketidakefektifan perfusi
jaringan b/d hipovolemia
NOC :
Circulation status
Tissue Prefusion :
cerebral
Kriteria Hasil :
mendemonstrasikan
status sirkulasi yang
ditandai dengan :
T
ekanan
systole
dandiastole
dalam
rentang yang
diharapkan
Ti
dak ada
ortostatikhipe
rtensi
Ti
dk ada tanda
tanda
peningkatan
tekanan
intrakranial
(tidak lebih
dari 15
mmHg)
mendemonstrasikan
kemampuan kognitif yang
ditandai dengan:
berkomunika
si dengan
jelas dan
sesuai
dengan
kemampuan
menunjukkan
perhatian,
konsentrasi
dan orientasi
memproses
informasi
membuat
NIC :
sensasi perifer)

terhadap
atau laserasi
proteksi
leher dan punggung
analgetik
Diskusikan menganai
keputusan
dengan
benar
menunjukkan fungsi
sensori motori cranial
yang utuh : tingkat
kesadaran mambaik, tidak
ada gerakan gerakan
involunter
pasien
untuk
Skin
and
Mucous Anjurkan
Membranes
longgar
Kriteria Hasil :

Integritas
kulit
tidur
yang baik bisa
dipertahankan
(sensasi,
elastisitas,
- Gangguan pada
temperatur,
bagian tubuh
hidrasi,
kemerahan
(dermis)
pigmentasi)
Oleskan
lotion
atau
Tidak
ada
minyak/baby
oil
pada
derah
kulit (epidermis)
luka/lesi
pada
yang tertekan
kulit
Eksternal :
Perfusi
jaringan
pasien
- Hipertermia atau

baik
hipotermia
Menunjukkan
- Substansi kimia
- Kelembaban udara
pemahaman
- Faktor mekanik
dalam
proses
perbaikan kulit
dan mencegah
tekanan, restraint)
terjadinya sedera
- Immobilitas fisik
berulang
- Radiasi
Mampu
- Usia yang ekstrim
melindungi kulit
- Kelembaban kulit
dan
- Obat-obatan
mempertahankan
Internal :
- Perubahan status
kelembaban kulit
metabolik
dan perawatan
- Tulang menonjol
alami
4 Resiko kerusakan
integritas kulit b/d
gangguan status
metabolic
Defisit imunologi
dengan perkembangan
Perubahan sensasi
Perubahan sirkulasi
Perubahan turgor
(elastisitas kulit)
5 Cemas b/d perubahan

status kesehatan
Definisi :
oleh
individu);
perasaan
Sinyal
ini
merupakan
Ditandai dengan
Gelisah
Insomnia
Resah
Ketakutan
Sedih
Fokus pada diri
Kekhawatiran
Cemas
NOC :
Anxiety control
Coping
Impulse control
Kriteria Hasil :
Klien mampu
mengidentifikasi
dan
mengungkapkan
gejala cemas
Mengidentifikasi,
mengungkapkan
dan menunjukkan
tehnik untuk
mengontol cemas
Vital sign dalam
batas normal
Postur tubuh,
ekspresi wajah,
bahasa tubuh dan
tingkat aktivitas
menunjukkan
berkurangnya
kecemasan
NIC :
kecemasan)

menenangkan
Nyatakan
dengan
jelas
pasien
prosedur
Temani
pasien
untuk
mengurangi takut
prognosis
Dorong
keluarga
untuk
menemani anak
perhatian
Dorong
pasien
untuk
mengungkapkan
perasaan,
ketakutan, persepsi
Instruksikan
pasien
untuk mengurangi kecemasan
BAB II
CytoMegaloVirus
1. Resiko penyebaran infeksi b/d penurunan system imun, aspek kronis penyakit
2. Resiko pola nafas tidak afektif b/d penurunan energi dalam bernafas
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake tidak adekuat,
stomatitis, gangguan absorbsi, kelemahan, kehilangan nafsu makan.
4. Nyeri akut b/d proses penyakit
5. Kurang pengetahuan mengenai penularan, penanganan dan perjalanan penyakit

1. Ajarkan pada orang tua tentang cara cara pencegahan penyebaran infeksi
Nasehati orang tua tentang kemungkinan bahwa virus tetap disekresikan
selama lebih dari satu tahun
Teman yang sedang hamil tidak boleh merawat anak tersebut (mis :
mengganti popok anak)
Cuci tangan dengan baik setelah mengganti popok dan jangan mambuang
popok di sembarang tempat
2. Ajarkan pada orang tua tentang penatalaksanaan jangka panjang
Kuatkan informasi tentang virus
Jika ada sekuele neurologik, kognitif atau perkembangan rujuklah ke lembaga
berbasis masyarakat
Tekankan pentingnya pemantauan medis setelah periode akut
N
o
Intervensi
1 Resiko penyebaran infeksi NOC :

NIC :
b/d penurunan system
Immune Status
Infection
Control
(Kontrol
imun,
aspek
kronis
Knowledge
: infeksi)
penyakit.
Infection control
dipakai pasien lain
Risk control

Kriteria Hasil :
- Prosedur Infasif
infeksi
berkunjung
dan
setelah
- Ketidakcukupan
Mendeskripsikan
berkunjung
meninggalkan
pengetahuan untuk
proses penularan
pasien
menghindari paparan
penyakit,
factor
patogen
yang mempengaruhi
untuk cuci tangan
- Trauma
penularan
serta Cuci tangan setiap sebelum dan
penatalaksanaanny
peningkatan paparan
sesudah tindakan kperawtan
a,
lingkungan
Menunjukkan
- Agen farmasi
kemampuan untuk Pertahankan lingkungan aseptik
(imunosupresan)
mencegah
selama pemasangan alat
- Malnutrisi
timbulnya infeksi
Jumlah
leukosit
lingkungan patogen
dalam batas normal
- Imonusupresi

Menunjukkan
perilaku hidup sehat
buatan
-

respon inflamasi)
Penyakit kronik
kandung kencing
perlu

terhadap infeksi)
Monitor tanda dan gejala infeksi

sistemik dan lokal
infeksi
Batasi pengunjung
penyakit menular
area epidema
2 Resiko pola nafas tidak

afektif b/d penurunan
energi dalam bernafas.

inspirasi dan/atau ekspirasi tidak
adekuat
- Penurunan tekanan
inspirasi/ekspirasi
- Penurunan pertukaran udara
per menit
- Menggunakan otot
pernafasan tambahan
- Nasal flaring
- Dyspnea
- Orthopnea
dada
- Nafas pendek
position
- Tahap ekspirasi berlangsung
sangat lama
anterior-posterior
- Pernafasan rata-rata/minimal
Bayi :
< 25 atau > 60
Usia
1-4 : < 20 atau > 30
Usia
5-14 : < 14 atau > 25
Usia
NOC :
Ventilation
Respiratory status
Airway patency
Vital sign Status
panas, drainase
bedah
cukup
Dorong istirahat
Instruksikan
pasien
untuk
infeksi
NIC :
Airway Management
:
Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan
ada
sianosis
dan
dyspneu
(mampu
mampu
bernafas
dengan mudah, tidak
ada pursed lips)
Menunjukkan
jalan
pernafasan
dalam
ada
suara
nafas
abnormal)
rentang normal (tekanan
darah, nadi, pernafasan)

bila perlu
Posisikan
pasien
untuk
buatan
perlu
atau suction
Berikan pelembab udara Kassa
basah NaCl Lembab
mengoptimalkan keseimbangan.
Oxygen Therapy
secret trakea
paten
> 14 : < 11 atau > 24

Kedalaman pernafasan
Dewa
sa volume tidalnya 500
ml saat istirahat
Bayi
volume tidalnya 6-8
ml/Kg
Timing rasio

hipoventilasi

- Hiperventilasi
- Deformitas tulang
- Kelainan bentuk
dinding dada
- Penurunan
energi/kelelahan
- Perusakan/pelemahan
muskulo-skeletal
- Obesitas
- Posisi tubuh
- Kelelahan otot
pernafasan
- Hipoventilasi sindrom
- Nyeri
- Kecemasan
- Disfungsi
Neuromuskuler
- Kerusakan
persepsi/kognitif
- Perlukaan pada
belakang
- Imaturitas Neurologis
tubuh b/d intake tidak
adekuat, stomatitis,
gangguan absorbsi,
kelemahan, kehilangan
nafsu makan.
metabolisme tubuh.
Dilaporkan adanya
NOC :
Kriteria Hasil :
Adanya peningkatan
berat badan sesuai
dengan tujuan
Berat badan ideal
badan
Mampu
mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
Tidak ada tanda tanda
malnutrisi

RR
tekanan darah
berdiri
setelah aktivitas
pernapasan
Monitor suara paru
abnormal
kelembaban kulit
bradikardi,
peningkatan
sistolik)

pasien.
Anjurkan
pasien
untuk
Anjurkan
pasien
untuk
vitamin C
mencegah konstipasi

Daily Allowance)
Membran mukosa dan
konjungtiva pucat
Kelemahan otot yang
digunakan untuk
menelan/mengunyah
rongga mulut
Mudah merasa
mengunyah makanan
adanya kekurangan
makanan
Dilaporkan adanya
Miskonsepsi
makanan cukup
Kram pada abdomen
Tonus otot jelek
atau tanpa patologi
makanan
mulai rapuh
misinformasi
Tidak terjadi
penurunan berat
badan yang berarti
Faktor-faktor yang
berhubungan :
ekonomi.
4 Nyeri akut b/d proses
NOC :
Pain Level,
Pain control,
Definisi :
Comfort level
Sensori yang tidak
penyakit
ahli gizi)
harian.
kandungan kalori
Berikan
informasi
tentang
kebutuhan nutrisi
dibutuhkan

berat badan
makan
dan
makan
perkembangan
Catat
adanya
edema,
magenta, scarlet
Pain Management
Lakukan
pengkajian
nyeri
presipitasi

non verbal
menghindari nyeri
- Muka topeng
atau gerakan kacau,
menyeringai)
- Fokus menyempit
penurunan interaksi
dengan orang dan
lingkungan)
menemui orang lain
berulang-ulang)
pupil)
ke kaku)
menangis, waspada,
iritabel, nafas
makan dan minum
Mampu mengontrol
nyeri
(tahu
penyebab
nyeri,
mampu
menggunakan
tehnik
nonfarmakologi
untuk mengurangi
nyeri,
mencari
bantuan)
Melaporkan bahwa
nyeri
berkurang
dengan
menggunakan
manajemen nyeri
Mampu mengenali
nyeri
(skala,
intensitas, frekuensi
dan tanda nyeri)
Menyatakan rasa
nyaman
setelah
nyeri berkurang
Tanda vital dalam
rentang normal
Observasi reaksi nonverbal dari

ketidaknyamanan
respon nyeri
masa lampau
masa lampau
dukungan
dan kebisingan
nyeri
(farmakologi,
non
farmakologi
Berikan
analgetik
untuk
mengurangi nyeri
nyeri

Cek riwayat alergi
nyeri

psikologis)
5 Kurang
pengetahuan
mengenai
penularan,
penanganan
dan
perjalanan penyakit.
Definisi :
tidak sesuai.
keterbatasan
kognitif,
yang
salah,
kurangnya
keinginan
untuk
mencari
NOC :
Kowlwdge : disease
process
Kowledge : health
Behavior
Kriteria Hasil :
Pasien dan keluarga
menyatakan
pemahaman tentang
penyakit, kondisi,
prognosis dan program
pengobatan
Pasien dan keluarga
mampu melaksanakan
prosedur yang
dijelaskan secara benar
Pasien dan keluarga
mampu menjelaskan
kembali apa yang
kesehatan lainnya

secara teratur
pertama kali
NIC :
Berikan
penilaian
tentang
spesifik
Jelaskan patofisiologi dari
tepat.
Gambarkan tanda dan gejala
tepat
Gambarkan proses penyakit,
Identifikasi
kemungkinan
tepat
Sediakan informasi pada pasien
yang tepat
Hindari harapan yang kosong
Sediakan bagi keluarga atau SO
Diskusikan perubahan gaya
atau
proses
pengontrolan
penyakit
Diskusikan pilihan terapi atau
penanganan
Dukung
pasien
untuk
mengeksplorasi
atau
diindikasikan
Eksplorasi
kemungkinan
cara yang tepat
Rujuk pasien pada grup atau
Instruksikan pasien mengenai
cara yang tepat
BAB II
Thypoid
1. Hipertemia b/d proses infeksi salmonella thyposa
2. Resiko
defisit
volume
cairan
b/d
pemasukan
yang
kurang,
mual,
muntah/pengeluaran yang berlebihan, diare, panas tubuh

3.
Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake

kurang akibat mual, muntah, anoreksia, atau output yang berlebihan akibat
diare.
4.
Gangguan pola defeksi : diare b/d proses peradangan pada dinding usus
halus
5.
Perubahan pola defeksi : konstipasi b/d proses peradangan pada dinding

usus halus,
6.
Resiko tinggi trauma fisik b/d gangguan mental, delirium/psikosis
1. Berikan informasi tentang kebutuhan melakukan aktivitas sesuai dengan tngkat
perkembangan dan kondisi fisik anak
2. Jelaskan terapi yang diberikan : dosis, efek samping
3. Menjelaskan gejala gejela kekambuhan penyakit dan hal yang harus dilakukan
untuk mengatasi hal tersebut
4. Tekankan untukmelakukan kontrol sesuai waktu yang ditentukan
N
o
1 Hipertemia
infeksi
thyposa
b/d proses
salmonella

kenaikan suhu tubuh
(kejang)
kulit kemerahan
pertambahan RR
takikardi
terasa hangat
Faktor faktor yang
berhubungan :
- penyakit/ trauma
- peningkatan
metabolisme
- pengaruh
medikasi/anastesi
urunan kemampuan
untuk berkeringat
panas
- dehidrasi
tepat
Tujuan dan Kriteria

Hasil
Kriteria Hasil :
Suhu tubuh dalam
rentang normal
Nadi dan RR dalam
rentang normal
Tidak ada perubahan
warna kulit dan tidak
ada pusing, merasa
nyaman
Intervensi
NIC :
Fever treatment
Monitor
suhu
sesering
mungkin
Monitor IWL
dan RR
kesadaran
Kolaborasi pemberian anti
piretik
Selimuti pasien
Kolaboraikan dengan dokter
mengenai pemberian cairan
intravena sesuai program
paha dan aksila
jam
secara kontinyu
dan hipotermi
nutrisi
Selimuti
pasien
untuk
mencegah
hilangnya
kehangatan tubuh
panas
pengaturan
suhu
dan

kedinginan
terjadinya
keletihan
dan
diperlukan
dan
penanganan
yang
diperlukan
Berikan anti piretik jika

perlu
2 Resiko defisit volume
cairan b/d pemasukan

yang kurang, mual,
muntah/pengeluaran
yang berlebihan, diare,
panas tubuh

RR
darah
aktivitas
pernapasan
Monitor suara paru
abnormal
kelembaban kulit
bradikardi,
peningkatan
sistolik)
Fluid management
NOC:
Fluid balance
diperlukan
Hydration
Nutritional Status : Pertahankan catatan intake
Food and Fluid
Monitor
status
hidrasi
Intake
(
kelembaban
membran
Kriteria Hasil :
mukosa,
nadi
adekuat,
Mempertahankan
urine output sesuai
diperlukan
pengeluaran sodium
Kelemahan
Haus
kering
nadi
- Konsentrasi urine
meningkat
- Temperatur tubuh
meningkat
spacing)
Faktor-faktor yang
berhubungan:
secara aktif
pengaturan
-
3 Resiko
ketidakseimbangan
nutrisi
kurang
dari
kebutuhan tubuh b/d
intake
kurang
akibat
mual, muntah, anoreksia,
atau
output
yang
berlebihan akibat diare.
metabolisme tubuh.
Berat badan 20 %
Dilaporkan adanya
intake makanan yang
kurang dari RDA
(Recomended Daily
Allowance)
Membran mukosa dan
konjungtiva pucat
Kelemahan otot yang
-
BJ urine normal, HT
normal
suhu tubuh dalam
batas normal
Tidak ada tanda
tanda
dehidrasi,
Elastisitas
turgor
kulit baik, membran
mukosa
lembab,
tidak ada rasa haus
yang berlebihan
NOC :
Kriteria Hasil :
Adanya peningkatan
berat badan sesuai
dengan tujuan
Berat badan ideal
badan
Mampu
mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
Tidak ada tanda
tanda malnutrisi
Tidak terjadi
penurunan berat
badan yang berarti

harian
Lakukan terapi IV
Berikan cairan
ruangan
Dorong masukan oral
Berikan
penggantian
Dorong
keluarga
untuk
buah segar )
cairan
berlebih
muncul
meburuk

dibutuhkan pasien.
Anjurkan
pasien
untuk
Anjurkan
pasien
untuk
vitamin C
mencegah konstipasi
(
sudah
dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
harian.
kandungan kalori
digunakan untuk
menelan/mengunyah
rongga mulut
Mudah merasa
mengunyah makanan
adanya kekurangan
makanan
Dilaporkan adanya
Miskonsepsi
makanan cukup
Kram pada abdomen
Tonus otot jelek
atau tanpa patologi
makanan
mulai rapuh
misinformasi
Faktor-faktor yang
berhubungan :
biologis,
psikologis
atau
ekonomi.

kebutuhan nutrisi
dibutuhkan

berat badan
makan
makan
perkembangan
kekeringan
jaringan
konjungtiva
nuntrisi
Catat
adanya
edema,
magenta, scarlet
4 Gangguan pola defeksi : NOC:

NIC :
diare
b/d
proses
Bowel elimination
Diarhea Management
peradangan pada dinding
Fluid Balance
usus halus
pengobatan terhadap
Hydration
gastrointestinal
base Balance
Kriteria Hasil :
Feses berbentuk,
BAB sehari sekalitiga hari

Menjaga
daerah
sekitar rectal dari
iritasi
Tidak mengalami
diare
Menjelaskan
penyebab diare dan
rasional tendakan
Mempertahankan
turgor kulit
5 Resiko tinggi trauma fisik

b/d gangguan mental,
delirium/psikosis
NOC:
Knowlwdge
personel safety
Safety behavior
falls Prevention
Safety Behavior
Falls Occurance
Safety behavior
Physical injury
frekuenai dan konsistensi dari

feses
Evaluasi intake makanan yang
masuk
Identifikasi factor penyebab
dari diare
rutin
Instruksikan pasien
untukmakan rendah serat,
tinggi protein dan tinggi kalori
jika memungkinkan
laksative
stress
yang aman
NIC :
: Environmental
Management
safety
:
:
aman untuk pasien

Identifikasi
kebutuhan
dengan kondisi fisik dan
fungsi kognitif pasien dan
riwayat penyakit terdahulu
pasien
Menghindarkan lingkungan
tidur
ditempat yang mudah
dijangkau pasien.
Memberikan penerangan
yang cukup
Menganjurkan
keluarga
untuk menemani pasien.
kebisingan
Memindahkan
barangbarang
yang
dapat
membahayakan
pengunjung
adanya
perubahan
status
kesehatan dan penyebab
penyakit
6 Perubahan pola defeksi : NOC:

NIC: Constipation/ Impaction
konstipasi b/d proses
Bowel elimination
Management
peradangan pada dinding
Hydration
usus halus,
konstipasi
Kriteria Hasil :
Monior bising usus

Mempertahankan
Monitor feses: frekuensi,
bentuk feses lunak
konsistensi dan volume
setiap 1-3 hari
Konsultasi dengan dokter
Bebas
dari
tentang
penurunan
dan
ketidaknyamanan
peningkatan bising usus
dan konstipasi
Mitor tanda dan gejala ruptur
Mengidentifikasi
usus/peritonitis
indicator
untuk
Jelaskan
etiologi
dan
mencegah
rasionalisasi tindakan terhadap
pasien
konstipasi
Identifikasi faktor penyebab
dan kontribusi konstipasi
Dukung intake cairan
Kolaborasikan
pemberian
laksatif
BAB II
Pneumonia
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d inflamasi dan obstruksi jalan nafas
2. Defisit Volume cairan b/d intake oral tidak adekuat, takipneu, demam
3. Intoleransi aktivitas b/d isolasi respiratory
4. Defisit pengetahuan b/d perawatan anak pulang

1. Ajarkan pada orang tua tentang pemberian obat
a. dosis, rute dan waktu yang cocok danmenyelesaikan dosis seluruhnya
b. efek samping
c. respon anak
2. Berikan informasi pada orang tau tentang cara cara pengendalian infeki derta
cara pencegahannya
a. hindari pemajanan kontak infeksius
b. ikuti jadwal imunisasi
N
o

efektif b/d inflamasi dan
obstruksi jalan nafas
pernafasan untuk
jalan nafas.
-
Dispneu, Penurunan
suara nafas
Orthopneu
Cyanosis
(rales, wheezing)
Kesulitan berbicara
tidak ada
Mata melebar
Produksi sputum
Gelisah
irama nafas
Faktor-faktor yang
berhubungan:
-
perokok pasif-POK,
infeksi
neuromuskular,
hiperplasia dinding
nafas, asma.
spasme jalan nafas,
sekresi tertahan,
banyaknya mukus,
adanya jalan nafas
adanya eksudat di
Tujuan dan Kriteria

Hasil
NOC :
Ventilation
Airway patency
Intervensi
NIC :
Airway suction
Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan
ada sianosis dan
dyspneu
(mampu
bernafas
dengan
mudah, tidak ada
pursed lips)
Menunjukkan
jalan
pernafasan
dalam
ada
suara
nafas
abnormal)
Mampu
mengidentifikasikan
dan mencegah factor
yang
dapat
menghambat
jalan
nafas

tracheal suctioning
sebelum
dan
sesudah
suctioning.
dan
keluarga
tentang
suctioning
Berikan
O2
dengan
memfasilitasi
suksion
nasotrakeal
dari nasotrakeal
pasien
Ajarkan
keluarga
suksion
menunjukkan
bradikardi,
Airway Management

bila perlu
Posisikan
pasien
untuk
buatan
perlu
atau suction
2 Defisit Volume cairan b/d
intake oral tidak adekuat,

takipneu, demam
pengeluaran sodium
Kelemahan
Haus
kering
nadi
- Konsentrasi urine
meningkat
- Temperatur tubuh
meningkat
spacing)
Faktor-faktor yang
berhubungan:
secara aktif
pengaturan
-

isolasi respiratory
Kolaborasi
pemberian
mengoptimalkan
keseimbangan.
O2
Fluid management
NOC:
Fluid balance
diperlukan
Hydration

Food and Fluid
Monitor
status
hidrasi
Intake
(
kelembaban
membran
Kriteria Hasil :
mukosa,
nadi
adekuat,
Mempertahankan
urine output sesuai
diperlukan
normal
harian
suhu tubuh dalam Lakukan terapi IV
batas normal
Tidak ada tanda Berikan cairan
tanda
Elastisitas
turgor
ruangan
mukosa
lembab, Berikan
penggantian
tidak ada rasa haus
Dorong
keluarga
untuk
yang berlebihan
NOC :
Energy

buah segar )
cairan
berlebih
muncul
meburuk
NIC :
Activity Therapy
conservation
Self Care : ADLs

fatigue
Kriteria Hasil :
Berpartisipasi
dalam aktivitas
fisik tanpa
meneruskan atau
disertai
peningkatan
hari.
tekanan darah,
nadi dan RR
Mampu
melakukan
m. melaporkan secara verbal
aktivitas sehari
adanya kelelahan atau
kelemahan.
hari (ADLs)
n. Respon abnormal dari
secara mandiri

terhadap aktifitas
o. Perubahan EKG yang
menunjukkan aritmia atau
iskemia
p. Adanya dyspneu atau
beraktivitas.
Faktor factor yang

berhubungan :
Tirah Baring atau

imobilisasi
Ketidakseimbangan
dengan kebutuhan
Gaya hidup yang
dipertahankan.

Rehabilitasi Medik
terapi yang tepat.
Bantu klien untuk
mampu dilakukan
dan social
yang diinginkan
roda, krek
dalam beraktivitas
Bantu pasien untuk
dan penguatan
Energy Management
klien dalam melakukan
aktivitas
Dorong anal untuk
energi tangadekuat
secara berlebihan
terhadap aktivitas
4 Defisit pengetahuan b/d

perawatan anak pulang
NOC :
Kowlwdge : disease
process
Kowledge : health
Behavior
Kriteria Hasil :
Pasien dan keluarga
menyatakan
pemahaman tentang
penyakit, kondisi,
pengobatan
Pasien dan keluarga
mampu melaksanakan
prosedur yang
dijelaskan secara
benar
Pasien dan keluarga
mampu menjelaskan
kembali apa yang
kesehatan lainnya
NIC :
Berikan penilaian tentang
spesifik
tepat.
tepat
Identifikasi
kemungkinan
tepat
Sediakan informasi pada
cara yang tepat
Sediakan bagi keluarga atau
SO
informasi
tentang
yang tepat
penyakit
penanganan
Dukung
pasien
untuk
mengeksplorasi
atau
diindikasikan
Eksplorasi
kemungkinan
sumber
atau
dukungan,
cara yang tepat
BAB II
Idiopatik Trombo Purpura (ITP)
1. Resiko Injury b/d kecenderungan perdarahan sekunder
2. Resiko infeksi b/d imunosupresi
3. Resiko ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d peningkatan
nafsu makan.
4. PK : Anemia
1. Berikan pada orang tua dan anak instruksi instruksi pemberian obat
a. waktu dan rute pemberian
b. pemantauan adanya efek yang tidak diinginkan
2. Instruksikan pada orang tua dan anak untuk memantau adanya tanda tanda dan gejala
trombositopenia dan melaporkannya dengan segera missal petekia, ekimosis, darah dalam urine
atau feses dan sakit kepala
3. Minta orang tua untuk memantau aktivitas anak
a. anjurkan aktivita yang tenang, anak tidak boleh mengikuti olahraga kontak fisik sampai
jumlah trombositnya normal
b. seimbangkan waktu istirahat dan aktivitas, tingkatkan aktivitas sesuai toleransi
c. Instruksikan orang tua untuk menghindari kontak anak dengan orang yang sedang
terinfeksi terutama ISPA
N
o
Tujuan dan Kriteria

Hasil
Intervensi
1 Resiko Injury b/d
kecenderungan
perdarahan sekunder
NOC : Risk Kontrol

NIC
:
Environment
Kriteria Hasil :
Management
(Manajemen
cedera
aman untuk pasien
Klien
mampu
Identifikasi
kebutuhan
menjelaskan
cara/metode
untukmencegah
injury/cedera
Klien
mampu Menghindarkan
lingkungan
menjelaskan factor
resiko
dari
lingkungan/perilaku
personal
tidur
Mampumemodifikasi
gaya
hidup
untukmencegah
ditempat
yang
mudah
injury
dijangkau
pasien.
Menggunakan
fasilitas kesehatan
yang ada
cukup
Mampu mengenali
perubahan
status
menemani pasien.
kesehatan

imunosupresi

- Prosedur Infasif
- Ketidakcukupan
pengetahuan untuk
menghindari paparan
patogen
- Trauma
peningkatan paparan
lingkungan
kebisingan
status
kesehatan
dan
penyebab penyakit.
NOC :
NIC :
Immune Status
Knowledge
: infeksi)
Infection control
dipakai pasien lain
Risk control

Kriteria Hasil :
infeksi
berkunjung
dan
setelah
Mendeskripsikan
berkunjung
meninggalkan
proses penularan
pasien
penyakit,
yang
untuk cuci tangan
mempengaruhi
penularan
serta
dan
sesudah
tindakan
Agen farmasi
(imunosupresan)
Malnutrisi
Peningkatan paparan
lingkungan patogen
Imonusupresi
Ketidakadekuatan imum
buatan
respon inflamasi)
Penyakit kronik
penatalaksanaanny
a,
Menunjukkan
kemampuan untuk
mencegah
timbulnya infeksi
Jumlah
leukosit
dalam
batas
normal
Menunjukkan
perilaku
hidup
sehat

terhadap infeksi)
3 Resiko
ketidakseimbangan
nutrisi lebih dari
kperawtan
Pertahankan
lingkungan
alat
kandung kencing
perlu
NOC :

infeksi
Batasi pengunjung
penyakit menular
area epidema
panas, drainase
bedah
cukup
Dorong istirahat
infeksi

kebutuhan tubuh b/d

peningkatan nafsu makan
Kriteria Hasil :
Adanya peningkatan
berat badan sesuai
dengan tujuan
Berat badan ideal
badan
Mampu
mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi

dibutuhkan pasien.
Anjurkan
pasien
untuk
Anjurkan
pasien
untuk
vitamin C
mencegah konstipasi
(
sudah
dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
harian.
kandungan kalori
kebutuhan nutrisi
dibutuhkan

berat badan
makan
makan
perkembangan
4 PK : Anemia
Perawat dapat melakukan

pencegahan untuk
meminimalkan terjadinya
anemia berkelanjutan
kekeringan
jaringan
konjungtiva
nuntrisi
Catat
adanya
edema,
magenta, scarlet
1. Pantau tanda dan gejala

anemia
Adanya letargi
Adanya kelemahan
Keletihan
Peningkatan pucat
Dyspneu saat
melakukan aktivitas
2. Monitor kadar Hb
3. Kolaborasi perlunya pemberian
transfusi
BAB II
Morbili
A. Masalah yang lazim muncul pada klien
1. Resiko penyebaran infeksi b/d organisme purulen
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d penumpukan secret
3. Kerusakan integritas kulit b/d penurunan imunitas
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake tidak adekuat
5. Kurang pengetahuan b/d kurangnya informasi
6. Nyeri akut b/d agen injury

1. Jelaskan terapi yang diberikan : dosis, efek samping.
2. Anjurkan orang tua untukmelengkapi imunisasi jika belum lengkap
3. Menekankan pentingnya kontrol ulang sesuai jadwalInformasikan jika terjadi
tanda tanda kekambuhan (demam, batuk)
N
o
1 Resiko penyebaran
infeksi b/d organisme

purulen
- Prosedur Infasif
- Ketidakcukupan
pengetahuan untuk
menghindari paparan
patogen
- Trauma
peningkatan paparan
lingkungan
- Agen farmasi
(imunosupresan)
- Malnutrisi
lingkungan patogen
- Imonusupresi
buatan
respon inflamasi)
- Penyakit kronik
Tujuan dan Kriteria

Hasil
Intervensi
NOC :
Immune Status
Knowledge
:
Infection control
Risk control
Kriteria Hasil :
Klien bebas dari
tanda dan gejala
infeksi
Mendeskripsikan
proses
penularan
penyakit, factor
yang
mempengaruhi
penularan serta
penatalaksanaa
nnya,
Menunjukkan
kemampuan
untuk mencegah
timbulnya infeksi
Jumlah leukosit
dalam
batas
normal
Menunjukkan
perilaku hidup
sehat
NIC :
Infection Control (Kontrol infeksi)

dipakai pasien lain
berkunjung
dan
setelah
berkunjung meninggalkan pasien
untuk cuci tangan
Cuci tangan setiap sebelum dan
Pertahankan lingkungan aseptik
Gunakan kateter intermiten untuk
menurunkan infeksi kandung
kencing
Berikan terapi antibiotik bila perlu
Infection Protection
terhadap infeksi)
(proteksi

sistemik dan lokal
infeksi
Batasi pengunjung
penyakit menular
Partahankan teknik aspesis pada
pasien yang beresiko
area epidema
panas, drainase
Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
cukup

efektif b/d penumpukan
secret.
pernafasan untuk
jalan nafas.
-
Dispneu, Penurunan
suara nafas
Orthopneu
Cyanosis
(rales, wheezing)
Kesulitan berbicara
tidak ada
Mata melebar
Produksi sputum
Gelisah
irama nafas
Faktor-faktor yang
berhubungan:
-
perokok pasif-POK,
infeksi
neuromuskular,
hiperplasia dinding
nafas, asma.
spasme jalan nafas,
sekresi tertahan,
NOC :
Ventilation
Airway patency
Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan
batuk efektif dan
suara nafas yang
bersih, tidak ada
sianosis
dan
dyspneu
(mampu
bernafas
dengan
mudah, tidak ada
pursed lips)
Menunjukkan jalan
nafas yang paten
(klien tidak merasa
tercekik,
irama
nafas,
frekuensi
pernafasan dalam
rentang
normal,
tidak ada suara
nafas abnormal)
Mampu
mengidentifikasikan
dan
mencegah
factor yang dapat
menghambat jalan
nafas

Dorong istirahat
Instruksikan pasien untuk minum
antibiotik sesuai resep
Ajarkan cara menghindari infeksi
NIC :
Airway suction

tracheal suctioning
sebelum dan sesudah suctioning.
Berikan
O2
dengan
menggunakan
nasal
untuk
memfasilitasi suksion nasotrakeal
Gunakan alat yang steril sitiap
melakukan tindakan
Anjurkan
pasien
untuk
istirahat dan napas dalam setelah
kateter
dikeluarkan
dari
nasotrakeal
oksigen
apabila
pasien
menunjukkan
bradikardi,
Airway Management

teknik chin lift atau jaw thrust bila
perlu
Posisikan
pasien
untuk
buatan
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
atau suction
banyaknya mukus,
adanya jalan nafas
adanya eksudat di
3 Kerusakan integritas kulit

b/d penurunan imunitas
4 Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh b/d
intake tidak adekuat

Kolaborasi
pemberian
Berikan pelembab udara Kassa
basah NaCl Lembab
mengoptimalkan keseimbangan.
NOC
:
Tissue NIC : Pressure Management
Anjurkan
pasien
untuk
Integrity : Skin and
Mucous Membranes
longgar
Kriteria Hasil :

Integritas kulit
tidur
yang baik bisa
dipertahankan
(sensasi,
elastisitas,
temperatur,
hidrasi,
kemerahan
pigmentasi)
Oleskan
lotion
atau
Tidak
ada
luka/lesi pada
yang tertekan
kulit
Monitor
aktivitas
dan
Perfusi
mobilisasi pasien
jaringan baik
Menunjukkan
pemahaman
dalam proses
perbaikan kulit
dan mencegah
terjadinya
sedera
berulang
Mampu
melindungi
kulit
dan
mempertahank
an
kelembaban
kulit
dan
perawatan
alami
NOC :
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
food and Fluid
menentukan jumlah kalori dan

metabolisme tubuh.
Berat badan 20 %
Dilaporkan adanya
intake makanan yang
kurang dari RDA
(Recomended Daily
Allowance)
Membran mukosa dan
konjungtiva pucat
Kelemahan otot yang
digunakan untuk
menelan/mengunyah
rongga mulut
Mudah merasa
mengunyah makanan
adanya kekurangan
makanan
Dilaporkan adanya
- Miskonsepsi
makanan cukup
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
atau tanpa patologi
makanan
mulai rapuh
misinformasi
Faktor-faktor yang
berhubungan :
Intake
Kriteria Hasil :
Adanya
peningkatan berat
badan sesuai
dengan tujuan
Berat badan ideal
sesuai dengan
tinggi badan
Mampu
mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
Tidak ada tanda
tanda malnutrisi
Tidak terjadi
penurunan berat
badan yang berarti
nutrisi yang dibutuhkan pasien.

Anjurkan
pasien
untuk
Anjurkan
pasien
untuk
meningkatkan protein dan vitamin
C
mencegah konstipasi
ahli gizi)
Ajarkan
pasien
bagaimana
harian.
kandungan kalori
Berikan
informasi
tentang
kebutuhan nutrisi
mendapatkan
nutrisi
yang
dibutuhkan

Monitor adanya penurunan berat
badan
Monitor
lingkungan
selama
makan
dan
tindakan tidak selama jam makan
Monitor
kulit
kering
dan
Monitor
pertumbuhan
dan
perkembangan
Catat adanya edema, hiperemik,

ekonomi.
5 Kurang pengetahuan b/d

kurangnya informasi
Definisi :
tidak sesuai.
NOC :
Kowlwdge :
disease process
Kowledge : health
Behavior
Kriteria Hasil :
Pasien dan keluarga
menyatakan
pemahaman tentang
penyakit, kondisi,
prognosis dan
program pengobatan
Pasien dan keluarga
mampu
melaksanakan
prosedur yang
dijelaskan secara
benar
Pasien dan keluarga
mampu menjelaskan
kembali apa yang
dijelaskan
perawat/tim
kesehatan lainnya
hipertonik papila lidah dan cavitas

oral.
magenta, scarlet
NIC :
Berikan penilaian tentang tingkat
pengetahuan pasien tentang
proses penyakit yang spesifik
Jelaskan
patofisiologi
dari
tepat.
penyakit, dengan cara yang tepat
Identifikasi
kemungkinan
tepat
yang tepat
Sediakan bagi keluarga atau SO
Diskusikan perubahan gaya hidup
yang mungkin diperlukan untuk
mencegah komplikasi di masa
yang akan datang dan atau
proses pengontrolan penyakit
penanganan
Dukung
pasien
untuk
mengeksplorasi
atau
diindikasikan
Eksplorasi kemungkinan sumber
atau dukungan, dengan cara
yang tepat
tanda
dan
gejala
untuk
melaporkan
pada
pemberi
cara yang tepat
6 Nyeri akut b/d agen injury

Definisi :
Sensori yang tidak
menyenangkan dan
mendadak atau pelan
atau non verbal
menghindari nyeri
- Muka topeng
atau gerakan kacau,
menyeringai)
- Fokus menyempit
(penurunan persepsi
berpikir, penurunan
dan lingkungan)
menemui orang lain
dan/atau aktivitas,
NOC :
Pain Management
Lakukan pengkajian nyeri secara
Pain Level,
komprehensif termasuk lokasi,
Pain control,
karakteristik, durasi, frekuensi,
Comfort level
kualitas dan faktor presipitasi
Kriteria Hasil :
Observasi reaksi nonverbal dari
Mampu
ketidaknyamanan
mengontrol nyeri Gunakan teknik komunikasi
(tahu penyebab
nyeri, mampu
menggunakan
tehnik
respon nyeri
Evaluasi pengalaman nyeri masa
nonfarmakologi
lampau
untuk
Evaluasi bersama pasien dan tim

mengurangi
kesehatan
lain
tentang
nyeri, mencari
ketidakefektifan
kontrol
nyeri
bantuan)
masa
lampau
Melaporkan
Bantu pasien dan keluarga untuk
bahwa
nyeri
mencari
dan
menemukan
berkurang
dukungan
dengan
menggunakan
mempengaruhi nyeri seperti suhu
manajemen
ruangan, pencahayaan dan
nyeri
kebisingan
Mampu
mengenali nyeri Pilih dan lakukan penanganan
(skala,
nyeri
(farmakologi,
non
intensitas,
frekuensi
dan Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
tanda nyeri)
Menyatakan
farmakologi
rasa
nyaman
Berikan
analgetik
untuk
setelah
nyeri
mengurangi nyeri
berkurang
Evaluasi keefektifan kontrol nyeri

Kolaborasikan dengan dokter jika
ada keluhan dan tindakan nyeri
tidak berhasil

pupil)
Perubahan autonomic
ke kaku)
menangis, waspada,
iritabel, nafas
makan dan minum

psikologis)

Cek instruksi dokter tentang jenis
obat, dosis, dan frekuensi
Cek riwayat alergi
Tentukan
pilihan
analgesik
nyeri
Pilih rute pemberian secara IV, IM
untuk pengobatan nyeri secara
teratur
pertama kali
BAB II
Atresia Anii
1. Cemas b/d pembedahan dan mempunyai anak yang tidak sempurna
2. Inkontinensia Bowel b/d struktur anus yang tidak komplit
3. Kerusakan integritas kulit b/d kolostomi
4. Kurang pengetahuan b/d perawatan di rumah dan pembedahan
5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan
mencerna makanan
6. Resiko infeksi b/d pembedahan
7. Resiko defisit volume cairan b/d pengurangan intake cairan
Berikan puian saat melakukan perawatan dan jawab pertanyaan secara jujur
apa yang dibutuhkan keluarga
Ajarkan mengenai tanda dan gejala infeksi (demam, kemerahan di daerah luka,
terasa panas)
Ajarkan bagaimana menganai pengamanan pada bayi dan melakukan dilatasi
anal
Berikan instruksi secara tertulis dan verbal tentang alat alat yang dibutuhkan
untu perawatan di rumah
Tekankan tetap mengadakan stimulasi pada bayi untuk mensupport tumbuh

kembang
N
o
Tujuan dan Kriteria

Hasil
1 Cemas b/d pembedahan NOC :

dan mempunyai anak
Anxiety control
yang tidak sempurna
Coping
Impulse control
Definisi :
Perasaan gelisah yang tak Kriteria Hasil :
Klien mampu
mengidentifikasi
dan
mengungkapkan
oleh
individu);
perasaan
gejala cemas
Mengidentifikasi,
mengungkapkan
Sinyal
ini
merupakan
dan menunjukkan
tehnik untuk
mengontol cemas
Vital sign dalam
batas normal
Ditandai dengan
Postur tubuh,
Gelisah
ekspresi wajah,
Insomnia
bahasa tubuh dan
Resah
tingkat aktivitas
Ketakutan
menunjukkan
Sedih
berkurangnya
Fokus pada diri
kecemasan
Kekhawatiran
Cemas
Intervensi
NIC :
kecemasan)

menenangkan
Nyatakan
dengan
jelas
pasien
prosedur
Temani
pasien
untuk
mengurangi takut
prognosis
Dorong
keluarga
untuk
menemani anak
perhatian
Dorong
pasien
untuk
mengungkapkan
perasaan,
ketakutan, persepsi
Instruksikan
pasien
Barikan
obat
untuk
2 Inkontinensia Bowel b/d NOC:

NIC :
struktur anus yang tidak
Bowel Continence
Bowel Inkontinence care
komplit
Perkirakan penyebab fisik dan
Bowel Elimination
psikologi dari inkontimemsia
Kriteria Hasil :
fekal
BAB teratur, mulai
Jelaskan penyebab masalah
dari setiap hari
dan rasional dari tindakan
sampai 3-5 hari
Jelaskan tujuan dari
Defekasi
lunak,
managemen bowel pada
feses berbentuk
pasien/keluarga
Penurunan insiden Diskusikan prosedur dan
inkontinensia usus
criteria hasil yang diharapkan
bersama pasien
untuk mencatat keluaran feses
Cuci area perianal
dengansabun dan air
lalukeringkan
Jaga kebersihan baju dan
tempat tidur
Lakukan program latihan BAB
Monitor efek samping
pengobatan.
Bowel Training
Rencanakan program BAB
dengan pasien dan pasien
yang lain
Konsul ke dokter jika pasien
memerlukan suppositoria
Ajarkan ke pasien/keluarga
tentang prinsip latihan BAB
Anjurkan pasien untuk cukup
minum
Dorong pasien untuk cukup
latihan
Jaga privasi klien
suppositoria jika
memungkinkan
Evaluasi status BAB secara
rutin
Modifikasi program BAB jika
diperlukan
3 Kerusakan integritas kulit NOC : Tissue Integrity : NIC : Pressure Management

b/d kolostomi
Skin
and
Mucous
menggunakan
pakaian
Membranes
Definisi : Perubahan pada Kriteria Hasil :
yang longgar
Hindari kerutan padaa
Integritas
kulit
tempat tidur
yang baik bisa
dipertahankan
- Gangguan pada
(sensasi,
bagian tubuh
Mobilisasi pasien (ubah
elastisitas,
posisi pasien) setiap dua
temperatur,
(dermis)
jam sekali
hidrasi,
kulit (epidermis)
pigmentasi)
kemerahan
Tidak
ada
Oleskan
lotion
atau
Eksternal :
luka/lesi
pada
- Hipertermia atau
kulit
yang tertekan
hipotermia
Monitor
aktivitas
dan
Perfusi
jaringan
- Substansi kimia
mobilisasi
pasien
baik
- Kelembaban udara
Faktor mekanik
tekanan, restraint)
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status
metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
dengan perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
Perubahan turgor (elastisitas
kulit)
-
Menunjukkan
pemahaman
dalam
proses
perbaikan kulit
dan mencegah
terjadinya sedera
berulang
Mampu
melindungi kulit
dan
mempertahankan
kelembaban kulit
dan perawatan
alami
4 Kurang pengetahuan b/d NOC :

perawatan di rumah dan Kowlwdge : disease
pembedahan.
process
Kowledge : health
Definisi :
Behavior
Kriteria
Hasil :
tidak sesuai.
keterbatasan
kognitif,
yang
salah,
kurangnya
keinginan
untuk
mencari
Pasien dan keluarga

menyatakan
pemahaman tentang
penyakit, kondisi,
pengobatan
Pasien dan keluarga
mampu melaksanakan
prosedur yang
dijelaskan secara
benar
Pasien dan keluarga
mampu menjelaskan
kembali apa yang
kesehatan lainnya

pasien
pasien dengan sabun dan
air hangat
NIC :
spesifik
tepat.
tepat
identifikasi
kemungkinan
tepat
cara yang tepat
Hindari jaminan yang kosong
SO
informasi
tentang
yang tepat

penyakit
penanganan
Dukung
pasien
untuk
mengeksplorasi
atau
diindikasikan
Eksplorasi
kemungkinan
sumber
atau
dukungan,
cara yang tepat.
5 Ketidakseimbangan
nutrisi
kurang
kebutuhan tubuh
ketidakmampuan
mencerna makanan
dari
b/d

metabolisme tubuh.
Berat badan 20 %
Dilaporkan adanya
intake makanan yang
kurang dari RDA
(Recomended Daily
Allowance)
Membran mukosa dan
konjungtiva pucat
Kelemahan otot yang
digunakan untuk
menelan/mengunyah
rongga mulut
Mudah merasa
-
NOC :
Kriteria Hasil :
Adanya peningkatan
berat badan sesuai
dengan tujuan
Berat badan ideal
badan
Mampu
mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
Tidak ada tanda
tanda malnutrisi
Tidak terjadi
penurunan berat
badan yang berarti

dibutuhkan pasien.
Anjurkan
pasien
untuk
Anjurkan
pasien
untuk
vitamin C
mencegah konstipasi
(
sudah
dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
harian.
kandungan kalori
kebutuhan nutrisi

mengunyah makanan
adanya kekurangan
makanan
Dilaporkan adanya
Miskonsepsi
makanan cukup
Kram pada abdomen
Tonus otot jelek
atau tanpa patologi
makanan
mulai rapuh
misinformasi
Faktor-faktor yang
berhubungan :
biologis,
psikologis
atau
ekonomi.

pembedahan

- Prosedur Infasif
- Ketidakcukupan
pengetahuan untuk
menghindari paparan
patogen

dibutuhkan

berat badan
makan
makan
perkembangan
kekeringan
jaringan
konjungtiva
nuntrisi
Catat
adanya
edema,
magenta, scarlet
NOC :
NIC :
Immune Status
Knowledge
: infeksi)
Infection control
dipakai pasien lain
Risk control

Kriteria Hasil :
infeksi
berkunjung
dan
setelah
Mendeskripsikan
berkunjung
meninggalkan
proses penularan
pasien
Trauma
Kerusakan jaringan dan
peningkatan paparan
lingkungan
Ruptur membran amnion
Agen farmasi
(imunosupresan)
Malnutrisi
Peningkatan paparan
lingkungan patogen
Imonusupresi
Ketidakadekuatan imum
buatan
respon inflamasi)
Penyakit kronik
penyakit,
factor
yang
mempengaruhi
penularan
serta
penatalaksanaanny
a,
Menunjukkan
kemampuan untuk
mencegah
timbulnya infeksi
Jumlah
leukosit
dalam
batas
normal
Menunjukkan
perilaku
hidup
sehat

untuk cuci tangan
dan
sesudah
tindakan
kperawtan
Pertahankan
lingkungan
alat
kandung kencing
perlu

terhadap infeksi)

infeksi
Batasi pengunjung
penyakit menular
area epidema
panas, drainase
bedah
cukup
Dorong istirahat
infeksi
7 Resiko defisit volume
cairan b/d pengurangan

intake cairan
pengeluaran sodium
- Kelemahan
- Haus
kering
nadi
- Konsentrasi urine
meningkat
- Temperatur tubuh
meningkat
spacing)
Faktor-faktor yang
berhubungan:
secara aktif
pengaturan

NOC:
Fluid management
Fluid balance
Hydration
diperlukan

Food and Fluid
Intake
Monitor
status
hidrasi
Kriteria Hasil :
(
kelembaban
membran
Mempertahankan
mukosa,
nadi
adekuat,
urine output sesuai
dengan usia dan BB,
diperlukan
normal
suhu tubuh dalam
harian
batas normal
Kolaborasi pemberian cairan
IV
Tidak ada tanda

tanda
dehidrasi,
pemberian
Elastisitas
turgor Kolaborasikan
cairan
kulit baik, membran
mukosa
lembab, Berikan cairan IV pada suhu
ruangan
tidak ada rasa haus
Dorong masukan oral

yang berlebihan
Berikan
penggantian
Dorong
keluarga
untuk
buah segar )
cairan
berlebih
muncul
meburuk
BAB II
Megakolon Kongenital
A.
Masalah yang lazim muncul pada klien

Pra Bedah
1. Cemas b/d krisis situasional
2. Resiko injuri b/d penurunan motilitas usus
Pasca Bedah
1. Resiko Infeksi b/d tindakan invasive
2. Nyeri akut b/d cidera fisik akibat pembedahan
3. Defisit Volume cairan
4. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis,kebutuhan pengobatan b/d
keterbatasan kognitif
B.
Discharge Planning
1. Ajarkan pada orang tua memantau adanya tanda dan gejala komplikasi jangka
panjang berikut ini:
Stenosis dan konstriksi
Inkontinensia
Pengosongan usus yang tidak adekuat
2. Ajarkan tentang perawatan kolostomi pada orang tua dan anak
Persiapan kulit
Penggunaan, perawatan dan pembersihan alat kolostomi
Komplikasi stoma (perdarahan, gagal defekasi, diare meningkat, prolaps,
feses seperti pita)
Irigasi kolostomi
3. Beri dan kuatkan informasi informasi tentang penatalaksanaan diet
Makanan rendah sisa
Masukan cairan tanpa batas
Tanda tanda ketidakseimbangan elektrolit atau dehidrasi
4. Dorong orang tua dan anak mengekspresikan perasaannya tentang kolostomi
Tampilan
Bau
Ketidaksesuaian antara anak mereka dengan anak ideal
5. Terapi obat obatan, meliputi penggunaan resep dan analgesik yang dijual bebas
6. Rujuk ke prosedur institusi spesifik untuk informasi yang dapat diberikan pada
orang tua tentang perawatan di rumah
N
o
Pra Bedah
1 Cemas b/d krisis
situasional
Definisi :
Perasaan gelisah yang tak jelas
dari ketidaknyamanan atau
ketakutan yang disertai respon
autonom (sumner tidak spesifik
atau tidak diketahui oleh
individu); perasaan keprihatinan
merupakan peringatan adanya
ancaman yang akan datang dan
mengambil
langkah
untuk
Ditandai dengan
Gelisah
Insomnia
Resah
Ketakutan
Sedih
Fokus pada diri
Kekhawatiran
Cemas
Intervensi
NOC :
NIC :
Anxiety control
kecemasan)
Coping
Impulse control
menenangkan
Kriteria Hasil :
Klien mampu
mengidentifikasi dan
mengungkapkan
gejala cemas
prosedur
Mengidentifikasi,
Pahami
prespektif
pasien
mengungkapkan
dan menunjukkan
Temani
pasien
untuk
tehnik untuk
mengontol cemas
mengurangi takut
Vital sign dalam
Berikan
informasi
faktual
batas normal
prognosis
Postur tubuh,
Dorong
keluarga
untuk
ekspresi wajah,
menemani
anak
bahasa tubuh dan
tingkat aktivitas
menunjukkan
perhatian
berkurangnya

kecemasan
2 Resiko
injuri
b/d
penurunan motilitas usus

Dorong
pasien
untuk
mengungkapkan
perasaan,
ketakutan, persepsi
Instruksikan
pasien
kecemasan
NOC : Risk Kontrol

NIC : Environment Management
Kriteria Hasil :
(Manajemen lingkungan)
Klien terbebas dari Sediakan lingkungan yang
aman untuk pasien
cedera
Identifikasi
kebutuhan
Klien
mampu
keamanan
pasien,
sesuai
menjelaskan
cara/metode
untukmencegah
injury/cedera
Menghindarkan
lingkungan
Klien
mampu
menjelaskan
factor
resiko
dari
lingkungan/perilaku
personal
Mampumemodifikasi
gaya
hidup
untukmencegah injury
Menggunakan fasilitas
kesehatan yang ada
Mampu
mengenali
perubahan
status
kesehatan
Pasca Bedah
3 Resiko Infeksi b/d
tindakan invasive Resiko
Infeksi b/d tindakan
invasive
- Prosedur Infasif
- Ketidakcukupan
pengetahuan untuk
menghindari paparan
patogen
- Trauma
peningkatan paparan
lingkungan
- Agen farmasi
(imunosupresan)
- Malnutrisi
lingkungan patogen
- Imonusupresi
buatan
respon inflamasi)
Memasang side rail tempat tidur

Menyediakan tempat tidur yang
nyaman dan bersih
ditempat yang mudah dijangkau
pasien.
cukup
menemani pasien.
kebisingan
Berikan penjelasan pada pasien
dan keluarga atau pengunjung
adanya
perubahan
status
kesehatan
dan
penyebab
penyakit.
NOC :
NIC :
Immune Status
Infection
Control
(Kontrol
Knowledge
: infeksi)
Infection control
dipakai pasien lain
Risk control

Kriteria Hasil :
infeksi
berkunjung
dan
setelah
Mendeskripsikan
berkunjung
meninggalkan
proses penularan
pasien
penyakit,
yang mempengaruhi
untuk cuci tangan
penularan
serta Cuci tangan setiap sebelum dan
penatalaksanaanny
a,
Menunjukkan
kemampuan untuk Pertahankan lingkungan aseptik
mencegah
timbulnya infeksi
Jumlah
leukosit
dalam batas normal
Menunjukkan
perilaku hidup sehat
kandung kencing
perlu

Penyakit kronik

terhadap infeksi)

sistemik dan lokal
infeksi
Batasi pengunjung
penyakit menular
area epidema
panas, drainase
bedah
cukup
Dorong istirahat
Instruksikan
pasien
untuk
infeksi
NOC :
Pain Management
Lakukan
pengkajian
nyeri
Pain Level,
secara
komprehensif
termasuk
Pain control,
Definisi :
Comfort level
Sensori yang tidak
presipitasi
Mampu mengontrol Observasi reaksi nonverbal dari
nyeri
(tahu
ketidaknyamanan
penyebab
mampu
menggunakan
tehnik
respon nyeri
nonfarmakologi
untuk
mengurangi
masa lampau
nyeri,
mencari
bantuan)
Melaporkan bahwa
4 Nyeri akut b/d cidera fisik

akibat pembedahan
non verbal
menghindari nyeri
- Muka topeng
atau gerakan kacau,
menyeringai)
- Fokus menyempit
penurunan interaksi
dengan orang dan
lingkungan)
menemui orang lain
berulang-ulang)
pupil)
ke kaku)
menangis, waspada,
iritabel, nafas
makan dan minum
psikologis)
nyeri
berkurang
dengan
menggunakan
manajemen nyeri
Mampu mengenali
nyeri
(skala,
intensitas, frekuensi
dan tanda nyeri)
Menyatakan rasa
nyaman
setelah
nyeri berkurang
Tanda vital dalam
rentang normal

masa lampau
dukungan
dan kebisingan
nyeri
(farmakologi,
non
farmakologi
Berikan
analgetik
untuk
mengurangi nyeri
nyeri

Cek riwayat alergi
nyeri
secara teratur
pertama kali
5 Defisit Volume cairan

pengeluaran sodium
Kelemahan
Haus
kering
nadi
- Konsentrasi urine meningkat
- Temperatur tubuh meningkat
spacing)
Faktor-faktor yang berhubungan:
secara aktif
pengaturan
-
6 Kurang
pengetahuan
tentang
kondisi,
prognosis,kebutuhan
pengobatan
b/d
keterbatasan kognitif.
Definisi :
tidak sesuai.

Fluid management
NOC:
Fluid balance
diperlukan
Hydration

output yang akurat
Food and Fluid Intake
Monitor
status
hidrasi
Kriteria Hasil :
(
kelembaban
membran
Mempertahankan
urine output sesuai
darah ortostatik ), jika diperlukan
normal
harian
batas normal
tanda
Elastisitas turgor kulit
ruangan
baik,
membran Dorong masukan oral
mukosa lembab, tidak Berikan penggantian nesogatrik
ada rasa haus yang
sesuai output
berlebihan
Dorong
keluarga
untuk
NOC :
Kowlwdge : disease
process
Kowledge : health
Behavior
Kriteria Hasil :
Pasien dan keluarga
menyatakan
pemahaman tentang
penyakit, kondisi,
pengobatan
Pasien dan keluarga
mampu melaksanakan
prosedur yang

buah segar )
cairan berlebih muncul meburuk
NIC :
Berikan
penilaian
tentang
spesifik
tepat.
tepat

keterbatasan
kognitif,
yang
salah,
kurangnya
keinginan
untuk
mencari
Pasien dan keluarga

mampu menjelaskan
kembali apa yang
kesehatan lainnya

identifikasi
kemungkinan
tepat
yang tepat
Sediakan
bagi
keluarga
atau
proses
pengontrolan
penyakit
penanganan
Dukung
pasien
untuk
mengeksplorasi
atau
diindikasikan
Eksplorasi
kemungkinan
cara yang tepat
cara yang tepat.
BAB II
Meningitis
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d disfungsi neuromuskuler
2. Pola nafas tidak efektif b/d disfungsi neuromuskuler
3. Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d penurunan aliran darah vena arteri
4. Hipertermi b/d proses penyakit
5. Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan secara aktif, kurangnya intake cairan
6. Kelebihan volume cairan b/d sekresi ADH yang tidak proporsional
7. Resiko injury b/d kejang tonik klonik, disorientasi
8. Ketidakseimbangan nutrisi kurang darikebutuhan tubuh b/d mual, muntah,
anoreksia
9. Kurang pengetahuan b/d proses penyakit, prosedur perawatan, pengobatan
10. Kerusakan integritas kulit b/d immobilitas fisik, status nutrisi
12. PK : Peningkatan Tekanan IntraKranial
13. PK : Hipertermia
1. Ajarkan pada orang tua tentang pemberian obat dan pemantauan efek
samping
2. Ajarkan pada orang tua untuk emmantau komplikasi jangka panjang serta
tanda dan gejalanya
N
o

efektif b/d disfungsi
neuromuskuler.
pernafasan untuk
jalan nafas.
-
Dispneu, Penurunan
suara nafas
Orthopneu
Cyanosis
(rales, wheezing)
Kesulitan berbicara
tidak ada
Mata melebar
Produksi sputum
Gelisah
irama nafas
Faktor-faktor yang
berhubungan:
-
perokok pasif-POK,
infeksi
neuromuskular,
hiperplasia dinding
nafas, asma.
spasme jalan nafas,
sekresi tertahan,
banyaknya mukus,
adanya jalan nafas
adanya eksudat di
Tujuan dan Kriteria

Hasil
NOC :
Ventilation
Airway patency
Aspiration Control
Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan
ada sianosis dan
dyspneu
(mampu
mampu
bernafas
dengan mudah, tidak
ada pursed lips)
Menunjukkan
jalan
pernafasan
dalam
ada
suara
nafas
abnormal)
Mampu
mengidentifikasikan
dan mencegah factor
yang
dapat
menghambat
jalan
nafas
Intervensi
NIC :
Airway suction

tracheal suctioning
sebelum
dan
sesudah
suctioning.
dan
keluarga
tentang
suctioning
Berikan
O2
dengan
memfasilitasi
suksion
nasotrakeal
dari nasotrakeal
pasien
Ajarkan
keluarga
suksion
menunjukkan
bradikardi,
Airway Management

bila perlu
Posisikan
pasien
untuk
buatan
perlu
atau suction
2 Pola nafas tidak efektif

b/d disfungsi
neuromuskuler
NOC :
Ventilation
Respiratory status
Airway patency
Vital sign Status

mengoptimalkan
keseimbangan.
O2
NIC :
Airway Management
:
Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan
ada sianosis dan
dyspneu
(mampu
mampu
bernafas
dengan mudah, tidak
ada pursed lips)
Menunjukkan
jalan
pernafasan
dalam
ada
suara
nafas
abnormal)
rentang
normal
pernafasan)

bila perlu
Posisikan
pasien
untuk
buatan
perlu
atau suction
Kolaborasikan
pemberian
mengoptimalkan
keseimbangan.
O2
Oxygen Therapy
secret trakea
paten
hipoventilasi
3 Ketidakefektifan
perfusi
jaringan b/d penurunan
aliran darah vena arteri
NOC :
Circulation status
Tissue Prefusion :
cerebral
Kriteria Hasil :
mendemonstrasikan
status sirkulasi yang
ditandai dengan :
T
ekanan
systole
dandiastole
dalam
rentang yang
diharapkan
Ti
dak ada
ortostatikhipe
rtensi
Ti

dan RR
tekanan darah
berdiri
setelah aktivitas
irama pernapasan
Monitor suara paru
abnormal
kelembaban kulit
melebar,
bradikardi,
sensasi perifer)

terhadap
atau laserasi
proteksi
leher dan punggung
analgetik
Diskusikan menganai
dk ada tanda
tanda
peningkatan
tekanan
intrakranial
(tidak lebih
dari 15
mmHg)
mendemonstrasikan
kemampuan kognitif yang
ditandai dengan:
berkomunika
si dengan
jelas dan
sesuai
dengan
kemampuan
menunjukkan
perhatian,
konsentrasi
dan orientasi
memproses
informasi
membuat
keputusan
dengan
benar
menunjukkan fungsi
sensori motori cranial
yang utuh : tingkat
kesadaran mambaik, tidak
ada gerakan gerakan
involunter
4 Hipertermi b/d proses
penyakit

kenaikan suhu tubuh
(kejang)
kulit kemerahan
pertambahan RR
takikardi
Kriteria Hasil :
Suhu tubuh dalam
rentang normal
Nadi dan RR dalam
rentang normal
Tidak ada perubahan
warna kulit dan tidak
ada pusing, merasa
nyaman
NIC :
Fever treatment
Monitor
suhu
sesering
mungkin
Monitor IWL
dan RR
kesadaran
terasa hangat
Faktor faktor yang
berhubungan :
- penyakit/ trauma
- peningkatan
metabolisme
- pengaruh
medikasi/anastesi
urunan kemampuan
untuk berkeringat
panas
- dehidrasi
tepat
Selimuti pasien
paha dan aksila
jam
secara kontinyu
dan hipotermi
nutrisi
Selimuti
pasien
untuk
mencegah
hilangnya
kehangatan tubuh
panas
pengaturan
suhu
dan
kedinginan
terjadinya
keletihan
dan
diperlukan
dan
penanganan
yang
diperlukan


RR
darah
aktivitas
kehilangan cairan secara

aktif, kurangnya intake
cairan
pengeluaran sodium
- Kelemahan
- Haus
kering
nadi
- Konsentrasi urine
meningkat
- Temperatur tubuh
meningkat
spacing)
Faktor-faktor yang
berhubungan:

pernapasan
Monitor suara paru
abnormal
kelembaban kulit
bradikardi,
peningkatan
sistolik)
Fluid management
NOC:
Fluid balance
diperlukan
Hydration

Food and Fluid
Monitor
status
hidrasi
Intake
(
kelembaban
membran
Kriteria Hasil :
mukosa,
nadi
adekuat,
Mempertahankan
urine output sesuai
diperlukan
normal
harian
batas normal
tanda
Elastisitas
turgor
ruangan
mukosa
lembab, Berikan
penggantian
tidak ada rasa haus
Dorong
keluarga
untuk
yang berlebihan

buah segar )
cairan
berlebih
muncul
meburuk
Kehilangan volume cairan

secara aktif
Kegagalan mekanisme
pengaturan

b/d sekresi ADH yang
tidak proporsional
NOC :
NIC :
Electrolit and acid
Fluid management
base balance
diperlukan
Fluid balance

Hydration
Kriteria Hasil:
Terbebas dari edema, Pasang urin kateter jika
diperlukan
efusi, anaskara
Bunyi nafas bersih,
tidak ada
dyspneu/ortopneu
PCWP
hepatojugular (+)
Monitor vital sign
Memeliha Monitor indikasi retensi /

ra tekanan vena
sentral,
tekanan
asites)

jantung dan vital sign
dalam batas normal
Terbebas
harian
dari
kelelahan,

kecemasan
atau
Berikan
diuretik
sesuai
kebingungan
interuksi
Menjelask
anindikator kelebihan Batasi masukan cairan pada
cairan

cairan
berlebih
muncul
memburuk
Fluid Monitoring

hati, dll )
Monitor berat badan
urine
7 Risiko injury b/d kejang
tonik klonik, disorientasi
urine
Monitor
tekanan
darah
irama jantung
Monitor
parameter
hemodinamik infasif
output
penambahan BB
odema
NOC : Risk Kontrol

NIC
:
Environment
Kriteria Hasil :
Management
(Manajemen
cedera
aman untuk pasien
Klien
mampu
Identifikasi
kebutuhan
menjelaskan
cara/metode
untukmencegah
injury/cedera
Klien
mampu Menghindarkan
lingkungan
menjelaskan factor
resiko
dari
lingkungan/perilaku
personal
tidur
Mampumemodifikasi
gaya
hidup

untukmencegah
ditempat
yang
mudah
injury
dijangkau
pasien.
Menggunakan
fasilitas kesehatan
yang ada
cukup
Mampu mengenali
perubahan
status
menemani pasien.
kesehatan
kebisingan
status
kesehatan
dan
penyebab penyakit.
8 Ketidakseimbangan
nutrisi
kurang
dari
kebutuhan tubuh b/d
mual, muntah, anoreksia
metabolisme tubuh.
Berat badan 20 %
Dilaporkan adanya
intake makanan yang
kurang dari RDA
(Recomended Daily
Allowance)
Membran mukosa dan
konjungtiva pucat
Kelemahan otot yang
digunakan untuk
menelan/mengunyah
rongga mulut
Mudah merasa
mengunyah makanan
adanya kekurangan
makanan
Dilaporkan adanya
- Miskonsepsi
makanan cukup
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
atau tanpa patologi
makanan
mulai rapuh
NOC :
Kriteria Hasil :
Adanya peningkatan
berat badan sesuai
dengan tujuan
Berat badan ideal
badan
Mampu
mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
Tidak ada tanda
tanda malnutrisi
Tidak terjadi
penurunan berat
badan yang berarti

dibutuhkan pasien.
Anjurkan
pasien
untuk
Anjurkan
pasien
untuk
vitamin C
mencegah konstipasi
(
sudah
dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
harian.
kandungan kalori
kebutuhan nutrisi
dibutuhkan

berat badan
makan
makan
misinformasi
Faktor-faktor yang
berhubungan :
biologis,
psikologis
atau
ekonomi.
9 Kurang pengetahuan b/d
proses penyakit, prosedur

perawatan, pengobatan
Definisi :
tidak sesuai.
NOC :
Kowlwdge : disease
process
Kowledge : health
Behavior
Kriteria Hasil :
Pasien dan keluarga
menyatakan
pemahaman tentang
penyakit, kondisi,
pengobatan
Pasien dan keluarga
mampu melaksanakan
prosedur yang
Pasien dan keluarga
mampu menjelaskan
kembali apa yang
kesehatan lainnya

perkembangan
kekeringan
jaringan
konjungtiva
nuntrisi
Catat
adanya
edema,
magenta, scarlet
NIC :
spesifik
tepat.
tepat
identifikasi
kemungkinan
tepat
cara yang tepat
SO
informasi
tentang
yang tepat

penyakit
penanganan
Dukung
pasien
untuk
mengeksplorasi
atau
diindikasikan
Eksplorasi
kemungkinan
sumber
atau
dukungan,
cara yang tepat.

pasien
untuk
Skin
and
Mucous Anjurkan
status nutrisi
Membranes
longgar
Kriteria Hasil :

Integritas
kulit
tidur
yang baik bisa
dipertahankan
(sensasi,
- Gangguan pada
elastisitas,
bagian tubuh
temperatur,
(dermis)
hidrasi,
kemerahan
pigmentasi)
Oleskan
lotion
atau
kulit (epidermis)
Tidak
ada
minyak/baby
oil
pada
derah
luka/lesi
pada
yang tertekan
Eksternal :
kulit

- Hipertermia atau
Perfusi jaringan
pasien
hipotermia

baik
- Substansi kimia
Menunjukkan
- Kelembaban udara
- Faktor mekanik
pemahaman
dalam
proses
perbaikan kulit
tekanan, restraint)
dan mencegah
- Immobilitas fisik
terjadinya sedera
- Radiasi
berulang
- Usia yang ekstrim
Mampu
- Kelembaban kulit
melindungi kulit
- Obat-obatan
dan
Internal :
mempertahankan
- Perubahan status
metabolik
kelembaban kulit
- Tulang menonjol
dan perawatan
- Defisit imunologi
alami

0 b/d immobilitas fisik,

dengan perkembangan
Perubahan sensasi
Perubahan sirkulasi
Perubahan turgor
(elastisitas kulit)
1 Cemas b/d perubahan NOC :

1 status kesehatan
Anxiety control
Coping
Definisi :
Impulse control
Kriteria
Hasil :
Klien mampu
mengidentifikasi
dan
oleh
individu);
perasaan
mengungkapkan
gejala cemas
Mengidentifikasi,
Sinyal
ini
merupakan
mengungkapkan
dan menunjukkan
tehnik untuk
mengontol cemas
Vital sign dalam

Ditandai dengan
batas normal
Gelisah
Postur tubuh,
Insomnia
ekspresi wajah,
Resah
bahasa tubuh dan
Ketakutan
tingkat aktivitas
menunjukkan
Sedih
berkurangnya
Fokus pada diri
kecemasan
Kekhawatiran
Cemas
NIC :
kecemasan)

menenangkan
Nyatakan
dengan
jelas
pasien
prosedur
Temani
pasien
untuk
mengurangi takut
prognosis
Dorong
keluarga
untuk
menemani anak
perhatian
Dorong
pasien
untuk
mengungkapkan
perasaan,
ketakutan, persepsi
Instruksikan
pasien
Barikan
obat
untuk
BAB II
Nefrotik Syndrome
1. Kelebihan volume cairan
3. Resiko infeksi
4. Kerusakan integritas kulit
5. Nyeri
6. PK : Hipoalbuminemi
7. PK : sepsis
8. PK : Efusi Pleura
9. PK : Asites
B.
Discharge Planning
Berikan pada anak dan orang tua instruksi lisan dan tulisan yang sesuai dengan
perkembangan mengenai penatalaksaan di rumah tentang hal hal berikut ini :
1. Proses penyakit (termasuk perkiraan perkembangan dan gejala kekambuhan
2. pengobatan (dosis, rute, jadwal, efek samping dan komplikasi)
3. perawatan kulit
4. nutrisi
5. pencegahan infeksi
6. penatalaksanaan nyeri
7. pembatasan aktivitas
8. pemeriksaan lebih lanjut
N
o
Tujuan dan Kriteria

Hasil
Intervensi
NOC :
NIC :
Electrolit and acid
Fluid management
base balance
diperlukan
Fluid balance

Hydration
Kriteria Hasil:
diperlukan
efusi, anaskara
Bunyi nafas bersih,
tidak ada
dyspneu/ortopneu
PCWP
hepatojugular (+)
Monitor vital sign

ra tekanan vena
sentral,
tekanan
asites)
jantung dan vital sign Kaji lokasi dan luas edema
dalam batas normal
Terbebas
harian
dari
kelelahan,

kecemasan
atau
kebingungan
sesuai interuksi
Menjelask
cairan

cairan
berlebih
muncul
memburuk
Fluid Monitoring

hati, dll )
Monitor berat badan
urine
urine
Monitor
tekanan
darah
2 Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh

metabolisme tubuh.
Berat badan 20 %
Dilaporkan adanya
intake makanan yang
kurang dari RDA
(Recomended Daily
Allowance)
Membran mukosa dan
konjungtiva pucat
Kelemahan otot yang
digunakan untuk
menelan/mengunyah
rongga mulut
Mudah merasa
mengunyah makanan
adanya kekurangan
makanan
Dilaporkan adanya
- Miskonsepsi
makanan cukup
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
atau tanpa patologi
-
NOC :
Kriteria Hasil :
Adanya peningkatan
berat badan sesuai
dengan tujuan
Berat badan ideal
badan
Mampu
mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
Tidak ada tanda
tanda malnutrisi
Tidak terjadi
penurunan berat
badan yang berarti

irama jantung
Monitor
parameter
hemodinamik infasif
output
penambahan BB
odema

dibutuhkan pasien.
Anjurkan
pasien
untuk
Anjurkan
pasien
untuk
vitamin C
mencegah konstipasi
(
sudah
dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
harian.
kandungan kalori
kebutuhan nutrisi
dibutuhkan

berat badan
makan

makanan
mulai rapuh
misinformasi
Faktor-faktor yang
berhubungan :
ekonomi.
3 Resiko infeksi
- Prosedur Infasif
- Ketidakcukupan
pengetahuan untuk
menghindari paparan
patogen
- Trauma
peningkatan paparan
lingkungan
- Agen farmasi
(imunosupresan)
- Malnutrisi
lingkungan patogen
- Imonusupresi
buatan

makan
perkembangan
kekeringan
jaringan
konjungtiva
nuntrisi
Catat
adanya
edema,
magenta, scarlet
NOC :
NIC :
Immune Status
Knowledge
: infeksi)
Infection control
dipakai pasien lain
Risk control

Kriteria Hasil :
infeksi
berkunjung
dan
setelah
Mendeskripsikan
berkunjung
meninggalkan
proses penularan
pasien
penyakit,
yang
untuk cuci tangan
mempengaruhi
penularan
serta
dan
sesudah
tindakan
penatalaksanaanny
kperawtan
a,
Menunjukkan
kemampuan untuk Pertahankan
lingkungan
mencegah
alat
timbulnya infeksi
Jumlah
leukosit Ganti letak IV perifer dan line
dalam
batas
normal
respon inflamasi)
Penyakit kronik
Menunjukkan
perilaku
hidup
sehat

kandung kencing
perlu

terhadap infeksi)

infeksi
Batasi pengunjung
penyakit menular
area epidema
panas, drainase
bedah
cukup
Dorong istirahat
infeksi

pasien
untuk
Skin
and
Mucous Anjurkan
Definisi : Perubahan pada Membranes
longgar
Kriteria Hasil :

Integritas
kulit
tidur
yang baik bisa
- Gangguan pada
dipertahankan
bagian tubuh
(sensasi,
elastisitas,
(dermis)
temperatur,
kulit (epidermis)
Eksternal :
- Hipertermia atau
hipotermia
- Substansi kimia
- Kelembaban udara
- Faktor mekanik
tekanan, restraint)
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status
metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
dengan perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
Perubahan turgor (elastisitas
kulit)
5 Nyeri
Definisi :
Sensori yang tidak
menyenangkan dan
mendadak atau pelan
atau non verbal
hidrasi,
pigmentasi)
Tidak
ada
luka/lesi
pada
kulit
Perfusi jaringan
baik
Menunjukkan
pemahaman
dalam
proses
perbaikan kulit
dan mencegah
terjadinya sedera
berulang
Mampu
melindungi kulit
dan
mempertahankan
kelembaban kulit
dan perawatan
alami
kemerahan
Oleskan
lotion
atau
yang tertekan
pasien
NOC :
Pain Management
Pain Level,
Pain control,
Comfort level
Kriteria Hasil :
presipitasi
Mampu mengontrol Observasi reaksi nonverbal
nyeri
(tahu
penyebab
mampu
menggunakan
tehnik
respon nyeri
nonfarmakologi

untuk mengurangi
masa lampau
nyeri,
mencari

bantuan)
Melaporkan bahwa
nyeri
berkurang
masa lampau
dengan
menggunakan
untuk
mencari
dan
manajemen nyeri
menemukan dukungan
Posisi antalgic untuk

menghindari nyeri
Gerakan melindungi
Tingkah laku berhati-hati
Muka topeng
Gangguan tidur (mata
atau gerakan kacau,
menyeringai)
Terfokus pada diri sendiri
Fokus menyempit
(penurunan persepsi
berpikir, penurunan
dan lingkungan)
menemui orang lain
dan/atau aktivitas,
pupil)
Perubahan autonomic
ke kaku)
menangis, waspada,
iritabel, nafas
makan dan minum
Mampu mengenali
nyeri
(skala,
intensitas,
frekuensi
dan
tanda nyeri)
Menyatakan rasa
nyaman
setelah
nyeri berkurang
Tanda vital dalam
rentang normal

dan kebisingan
nyeri
(farmakologi,
non
farmakologi
Berikan
analgetik
untuk
mengurangi nyeri
nyeri
Cek riwayat alergi
satu
nyeri
optimal
secara teratur
pertama kali
samping)
1. Pantau tanda dan gejala

psikologis)
7 PK : sepsis
Tujuan :
Perawatan akan
menangani dan
memantau komplikasi
yaitu septikemi
septicemia
Suhu > 38 C atau < 36 C
Frekuensi jantung lebih
dari 90 x/mnt
Frekuensi pernapasan
lebih dari 20 x/mnt atau
PaCO2 < 32 torr ( < 4,3
kPa)
SDP > 12. 000 sel/ mm2,
< 4.000 sel/mm3 ; atau
lebih dari 10 % dalam
bentuk imatur (pita).
2. Pantau lansia terhadap
perubahan dalam mental,
kelemahan, malaise,
normotermi atau
hipertermia dan
anoreksia.
3. Sesuai dengan program
pengobatan dokter
berikan obat anti infeksi,
pantau dan tangani
pemberian oksigen serta
pengirimannya,
imunomodulasi dan
dukungan nutrisi.
4. Jika ada indikasi, rujuk ke
PK : syok Hipovolemik
untuk informasi lebih
lanjut.
BAB II
Heart disease
1. Perubahan cardiac output : turun b/d struktur jantung abnormal
2. Kelebihan volume cairan b/d akumulasi cairan (edema)
3. Intoleransi aktivitas b/d imbalance suplai oksigen dengan kebutuhan
1. Beri pendidikan tentang kondisi yang spesifik
2. Berikan instruksi spesifik mengenai obat dan efek sampingnya
3. Ajarkan tentang tehnik memberi makan dan kebutuhan nutrisi
4. Rujuk sesuai indikasi untuk program stimulasi bayi atau kelompok
pendukung orang tua
N
o
Tujuan dan Kriteria

Hasil
Intervensi
1 Perubahan cardiac output NOC :

NIC :
: turun b/d struktur Cardiac
Pump Cardiac Care
jantung abnormal
Effectiveness
Circulatory status
Tissue perfusion : Catat adanya disritmia jantung
peripheral
Vital Sign Status
Kriteria Hasil :
Monitor status pernafasan
Menunjuk
yang menandakan gagal
kan
keadekuatan
jantung
output
jantung Monitor abdomen sebagai
ditunjukkan dengan
tekanan darah dan Monitor balance cairan
nadi normal, nadi Monitor adanya perubahan
perifer
kuat,
tekanan darah
Monitor
respon
pasien
kemampuan untuk
terhadap efek pengobatan
mentoleransi aktivitas
antiaritmia
tanpa
dispneu,

sinkope dan nyeri
dada
kelelahan
Bebas
dari efek samping
pasien
pengobatan
yang
Monitor adanya dyspneu,
digunakan
untuk
mencapai
keadekuatan output
stress
jantung
Menjelask Fluid Management

an tindakan dan Timbang popok/pembalut jika
peringatan penyakit
diperlukan
jantung

diperlukan
Monitor
status
hidrasi
(
kelembaban
membran
mukosa,
nadi
adekuat,
diperlukan
PCWP
Monitor vital sign sesuai
indikasi penyakit

asites)
Monitor berat pasien sebelum
dan setelah dialisis
harian
Kolaborasi dengan dokter
untuk pemberian terapi cairan
sesuai program
Kolaborasikanpemberian
cairan IV
sesuai program
ruangan
Dorong masukan oral
Berikan
penggantian
Dorong
keluarga
untuk
buah segar )
Monitor
respon
pasien
terhadap terapi elektrolit
cairan
berlebih
muncul
meburuk
Fluid Monitoring

hati, dll )
Monitor berat badan
urine

urine
Monitor BP<HR, dan RR
Monitor
tekanan
darah
irama jantung
Monitor
parameter
hemodinamik infasif
output
Monitor membran mukosa dan
turgor kulit, serta rasa haus
Catat monitor warna, jumlah
dan
penambahan BB
odema
Beri cairan sesuai keperluan
yang dapat meningkatkan
output urin
Lakukan hemodialisis bila
perlu dan catat respons pasien

RR
darah
aktivitas
Monitor
adanya
pulsus
paradoksus
Monitor
adanya
pulsus
alterans
jantung
pernapasan
Monitor suara paru

b/d akumulasi cairan
(edema)
abnormal
kelembaban kulit
bradikardi,
peningkatan
sistolik)
NOC :
NIC :
Electrolit and acid
Fluid management
base balance
diperlukan
Fluid balance
Hydration
Kriteria Hasil:
diperlukan
efusi, anaskara
Bunyi nafas bersih,
tidak ada
dyspneu/ortopneu
PCWP
hepatojugular (+)
Monitor vital sign

ra tekanan vena
sentral,
tekanan
asites)
jantung dan vital sign Kaji lokasi dan luas edema
dalam batas normal
Terbebas
harian
dari
kelelahan,

kecemasan
atau
Berikan
diuretik
sesuai
kebingungan
interuksi
Menjelask
cairan

cairan
berlebih
muncul
memburuk
Fluid Monitoring

imbalance suplai oksigen

dengan kebutuhan
NOC :
Energy
conservation
Self Care : ADLs
Kriteria Hasil :
Berpartisipasi
dalam aktivitas
fisik tanpa
disertai
peningkatan
tekanan darah,
nadi dan RR
Mampu
melakukan
aktivitas sehari
hari (ADLs)
secara mandiri

hati, dll )
Monitor berat badan
urine
urine
Monitor
tekanan
darah
irama jantung
Monitor
parameter
hemodinamik infasif
output
penambahan BB
odema
NIC :
Energy Management
Activity Therapy
Rehabilitasi Medik
terapi yang tepat.
Bantu klien untuk
mampu dilakukan
dan social
yang diinginkan
roda, krek
dalam beraktivitas
Bantu pasien untuk

dan penguatan
Monitor respon fisik, emosi,
BAB II
Varicella
1. Kerusakan integritas kulit
3. Nyeri akut
4. Hipertermi
5. Resiko infeksi
N Diagnosa
keperawat
an
1 Kerusakan
integritas
kulit
Definisi
:
Perubahan
pada
epidermis
dan dermis
Batasan
karakteristik :
- Gan
ggu
an
pad
a
bagi
an
tubu
h
- Keru
saka
n
lapis
a
kulit
(der
mis)
- Gan
ggu
an
per
muk
aan
kulit
(epi
der
mis)
Faktor yang
berhubungan
:
Eksternal :
- Hiperter
mia atau
hipoterm
ia
- Substan
si kimia
Tujuan
dan
Kriteria
Hasil
Intervensi
NOC
: NIC : Pressure Management
Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
Tissue
Integrity : Hindari kerutan padaa tempat tidur
Skin and Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
Mucous
Monitor kulit akan adanya kemerahan
Membrane
Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan
s
Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
Kriteria
Hasil :
In Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
te
gr
ita
s
ku
lit
ya
n
g
b
ai
k
bi
sa
di
p
er
ta
h
a
nk
a
n
(s
e
ns
as
i,
el
as
tis
ita
s,
te
m
Kelemb
aban
udara
- Faktor
mekanik
(misalny
a : alat
yang
dapat
menimb
ulkan
luka,
tekanan,
restraint
)
- Immobili
tas fisik
- Radiasi
- Usia
yang
ekstrim
- Kelemb
aban
kulit
- Obatobatan
Internal :
- Perubah
an
status
metaboli
k
- Tulang
menonjo
l
- Defisit
imunolo
gi
- Faktor
yang
berhubu
ngan
dengan
perkemb
angan
- Perubah
an
sensasi
- Perubah
an
status
nutrisi
(obesita
s,
-
p
er
at
ur
,
hi
dr
as
i,
pi
g
m
e
nt
as
i)
Ti
d
ak
a
d
a
lu
ka
/le
si
p
a
d
a
ku
lit
P
er
fu
si
ja
ri
n
g
a
n
b
ai
k
M
e
n
u
kekurus
an)
Perubah
an
status
cairan
Perubah
an
pigment
asi
Perubah
an
sirkulasi
Perubah
an
turgor
(elastisit
as kulit)
nj
uk
ka
n
p
e
m
a
h
a
m
a
n
d
al
a
m
pr
os
es
p
er
b
ai
ka
n
ku
lit
d
a
n
m
e
nc
e
g
a
h
te
rj
a
di
ny
a
se
d
er
a
b
er
ul
a
n
g
M
a
m
p
u
m
eli
n
d
u
n
gi
ku
lit
d
a
n
m
e
m
p
er
ta
h
a
nk
a
n
ke
le
m
b
a
b
a
n
ku
lit
d
a
n
p
er
a
w
at
a
n
al
a
mi
NOC :
Nutriti Kaji adanya alergi makanan
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan
onal
nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Status
Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe

: food
Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C

and
Fluid
Definisi :
Intake Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk
Intake nutrisi
mencegah konstipasi
Kriteria
tidak cukup
Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli

Hasil :
untuk
gizi)
keperluan
Adany
Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.

metabolisme
a
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
tubuh.
penin
Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
gkata
Batasan
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang
n
karakteristik :
dibutuhkan
berat
Bera
badan
t badan
sesuai
20 % atau
Monitor adanya penurunan berat badan
denga
lebih di
Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
n
bawah
Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
ideal
tujuan
Monitor lingkungan selama makan
Dila
Berat
Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
porkan
badan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
adanya
ideal
intake
sesuai
Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
makanan
denga
yang
n
kurang
Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
tinggi
dari RDA
badan Monitor pertumbuhan dan perkembangan
(Recome
Mamp Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
nded
Daily
u
Allowance
mengi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas
)
dentifi
oral.
Me
kasi
Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
mbran
kebut
mukosa
uhan
dan
nutrisi
konjungtiv
Tidak
a pucat
ada
Kele
mahan
tanda
otot yang
tanda
2 Ketidaksei
mbangan
nutrisi
kurang dari
kebutuhan
tubuh
digunaka
n untuk
menelan/
menguny
ah
Luk
a,
inflamasi
pada
rongga
mulut
Mud
ah
merasa
kenyang,
sesaat
setelah
menguny
ah
makanan
Dila
porkan
atau fakta
adanya
kekurang
an
makanan
Dila
porkan
adanya
perubaha
n sensasi
rasa
Perasaan
ketidakma
mpuan
untuk
menguny
ah
makanan
Miskonse
psi
Kehilanga
n BB
dengan
makanan
cukup
Keenggan
an untuk
makan
Kram
pada
abdomen
Tonus
malnu
trisi
Tidak
terjadi
penur
unan
berat
badan
yang
berarti
otot jelek
Nyeri
abdomina
l dengan
atau
tanpa
patologi
Kurang
berminat
terhadap
makanan
Pembuluh
darah
kapiler
mulai
rapuh
Diare dan
atau
steatorrhe
a
Kehilanga
n rambut
yang
cukup
banyak
(rontok)
Suara
usus
hiperaktif
Kurangny
a
informasi,
misinform
asi
Faktor-faktor
yang
berhubungan
:
Ketidakmamp
uan
pemasukan
atau
mencerna
makanan
atau
mengabsorps
i zat-zat gizi
berhubungan
dengan faktor
biologis,
psikologis
atau
ekonomi.
3 Nyeri akut
Definisi :
Sensori yang
tidak
menyenangk
an dan
pengalaman
emosional
yang muncul
secara aktual
atau
potensial
kerusakan
jaringan atau
menggambar
kan adanya
kerusakan
(Asosiasi
Studi Nyeri
Internasional)
: serangan
mendadak
atau pelan
intensitasnya
dari ringan
sampai berat
yang dapat
diantisipasi
dengan akhir
yang dapat
diprediksi
dan dengan
durasi kurang
dari 6 bulan.
Batasan
karakteristik :
- Laporan
secara
verbal
atau non
verbal
- Fakta
dari
observa
si
- Posisi
antalgic
untuk
menghin
dari
NOC :
Pain Management
Pain Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
Lev
Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan

el,
Pain Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
cont
Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
rol,
Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
Co
Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang
mfor
ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
t
Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan
leve
dukungan
l
Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu
Kriteria
ruangan, pencahayaan dan kebisingan
Hasil :
Ma
Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi
mpu
dan inter personal)
men Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
gont Ajarkan tentang teknik non farmakologi
rol
Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
nyer Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
i
(tah Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri
u
tidak berhasil
Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
pen
yeb Analgesic Administration
ab
Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum
nyer
pemberian obat
Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi
i,
Cek riwayat alergi
ma
mpu Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik
men
Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri

ggu
Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal

nak
Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara
an
teratur
tehn
Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik

ik
pertama kali
nonf
Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat

arm
akol Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)
ogi
untu
k
men
gura
ngi
nyer
i,
men
nyeri
Gerakan
melindu
ngi
Tingkah
laku
berhatihati
Muka
topeng
Ganggu
an tidur
(mata
sayu,
tampak
capek,
sulit
atau
gerakan
kacau,
menyeri
ngai)
Terfokus
pada diri
sendiri
Fokus
menyem
pit
(penuru
nan
persepsi
waktu,
kerusak
an
proses
berpikir,
penurun
an
interaksi
dengan
orang
dan
lingkung
an)
Tingkah
laku
distraksi
,
contoh :
jalanjalan,
menemu
i orang
lain
cari
bant
uan)
Mel
apor
kan
bah
wa
nyer
i
berk
uran
g
den
gan
men
ggu
nak
an
man
aje
men
nyer
i
Ma
mpu
men
gen
ali
nyer
i
(ska
la,
inte
nsit
as,
frek
uen
si
dan
tand
a
nyer
i)
Men
yata
kan
rasa
nya
dan/atau
aktivitas,
aktivitas
berulang
-ulang)
Respon
autonom
(seperti
diaphore
sis,
perubah
an
tekanan
darah,
perubah
an
nafas,
nadi dan
dilatasi
pupil)
Perubah
an
autonom
ic dalam
tonus
otot
(mungki
n dalam
rentang
dari
lemah
ke kaku)
Tingkah
laku
ekspresi
f (contoh
:
gelisah,
merintih,
menangi
s,
waspad
a,
iritabel,
nafas
panjang/
berkeluh
kesah)
Perubah
an
dalam
nafsu
makan
dan
man
sete
lah
nyer
i
berk
uran
g
Tan
da
vital
dala
m
rent
ang
nor
mal
minum
Faktor yang
berhubungan
:
Agen injuri
(biologi,
kimia, fisik,
psikologis)
NOC :
Thermoreg
ulation
Definisi :
Kriteria
suhu tubuh
Hasil :
naik diatas
Suhu
rentang
tubuh
normal
dalam
rentan
Batasan
g
Karakteristik:
kenaika
norma
n suhu
l
tubuh
Nadi
diatas
dan
rentang
RR
normal
dalam
seranga
rentan
n atau
g
konvulsi
norma
(kejang)
l
kulit
Tidak
kemerah
ada
an
perub
pertamb
ahan
ahan
RR
warna
takikardi
kulit
dan
saat
disentuh
tidak
tangan
ada
terasa
pusin
hangat
g,
meras
Faktor faktor
a
yang
nyam
berhubungan
an
:
4 Hipertermi
a
pen
yakit
/
trau
ma
NIC :
Fever
treatment
Monitor
suhu
sesering
mungkin
Monitor
IWL
Monitor
warna dan
suhu kulit
Monitor
tekanan
darah,
nadi dan
RR
Monitor
penuruna
n tingkat
kesadaran
Monitor
WBC, Hb,
dan Hct
Monitor
intake dan
output
Berikan
anti piretik
Berikan
pengobata
n untuk
mengatasi
penyebab
demam
Selimuti
pasien
Lakukan
tapid
sponge
Berikan
cairan
i akut
peni
ngk
atan
met
aboli
sme
aktiv
itas
yan
g
berl
ebih
pen
garu
h
med
ikasi
/ana
stesi
ketid
akm
amp
uan/
pen
urun
an
kem
amp
uan
untu
k
berk
erin
gat
terp
apar
dilin
gku
nga
n
pan
as
dehi
dras
i
pak
aian
yan
g
tidak
tepa
t
intravena
Kompres
pasien
pada lipat
paha dan
aksila
Tingkatka
n sirkulasi
udara
Berikan
pengobata
n untuk
mencegah
terjadinya
menggigil
Temperature
regulation
Monitor
suhu
minimal
tiap 2 jam
Rencanak
an
monitoring
suhu
secara
kontinyu
Monitor
TD, nadi,
dan RR
Monitor
warna dan
suhu kulit
Monitor
tandatanda
hipertermi
dan
hipotermi
Tingkatka
n intake
cairan dan
nutrisi
Selimuti
pasien
untuk
mencegah
hilangnya
kehangata
n tubuh
Ajarkan
pada
pasien
cara
mencegah
keletihan
akibat
panas
Diskusika
n tentang
pentingny
a
pengatura
n
suhu
dan
kemungki
nan efek
negatif
dari
kedingina
n
Beritahuk
an tentang
indikasi
terjadinya
keletihan
dan
penangan
an
emergenc
y
yang
diperlukan
Ajarkan
indikasi
dari
hipotermi
dan
penangan
an yang
diperlukan
Berikan
anti
piretik
jika perlu
Vital sign
Monitoring
Monitor
TD, nadi,
suhu, dan
RR
Catat
adanya
fluktuasi
tekanan
darah
Monitor
VS saat
pasien
berbaring,
duduk,
atau
berdiri
Auskultasi
TD pada
kedua
lengan
dan
bandingka
n
Monitor
TD, nadi,
RR,
sebelum,
selama,
dan
setelah
aktivitas
Monitor
kualitas
dari nadi
Monitor
frekuensi
dan irama
pernapasa
n
Monitor
suara
paru
Monitor
pola
pernapasa
n
abnormal
Monitor
suhu,
warna,
dan
kelembab
an kulit
Monitor
sianosis
perifer
Monitor
adanya
cushing
triad
(tekanan
nadi yang
melebar,
bradikardi,
peningkat
an sistolik)
dentifikasi
penyebab
dari
perubaha
n vital sign
NOC :
NIC :
Imm Infection Control (Kontrol infeksi)
Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
une
Definisi :
Stat Pertahankan teknik isolasi
Peningkatan
us
resiko
Kno
Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat
masuknya
berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
wle
organisme
Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan

dge
patogen
Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan
:
Faktor-faktor
Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
Infe
resiko :
ctio
Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
- Prosedu
n
Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan
r Infasif
cont
petunjuk umum
- Ketidakc
rol
Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung
ukupan
kencing
Risk
pengeta

cont
huan
Berikan terapi antibiotik bila perlu
rol
untuk
Kriteria
menghin
Hasil :
dari
Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
paparan
Klie
Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
patogen
n
- Trauma
beb
Monitor kerentanan terhadap infeksi
- Kerusak
as
Batasi pengunjung
an
dari
Saring pengunjung terhadap penyakit menular
jaringan
tand
Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
dan
a
peningk
dan
atan
Berikan perawatan kuliat pada area epidema
geja Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas,
paparan
la
lingkung
drainase
an
infe
Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
- Ruptur
ksi
Dorong masukkan nutrisi yang cukup
membra
Men Dorong masukan cairan
n
des
Dorong istirahat
amnion
krip
Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
- Agen
sika
farmasi
Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
n
(imunos
Ajarkan cara menghindari infeksi
5 Resiko
Infeksi
upresan
)
Malnutri
si
Peningk
atan
paparan
lingkung
an
patogen
Imonusu
presi
Ketidaka
dekuata
n imum
buatan
Tidak
adekuat
pertaha
nan
sekunde
r
(penuru
nan Hb,
Leukope
nia,
penekan
an
respon
inflamas
i)
Tidak
adekuat
pertaha
nan
tubuh
primer
(kulit
tidak
utuh,
trauma
jaringan,
penurun
an kerja
silia,
cairan
tubuh
statis,
perubah
an
sekresi
pH,
perubah
an
pros
es
pen
ular
an
pen
yaki
t,
fact
or
yan
g
me
mpe
ngar
uhi
pen
ular
an
sert
a
pen
atal
aks
ana
ann
ya,
Men
unju
kka
n
kem
amp
uan
untu
k
men
ceg
ah
timb
ulny
a
infe
ksi
Jum
lah
leuk
osit
dala

peristalti
k)
Penyakit
kronik
m
bata
s
nor
mal
Men
unju
kka
n
peril
aku
hidu
p
seh
at

Nanda, Noc, Nic Lengkap Bos

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Nanda, Noc, Nic Lengkap Bos

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB II

Masalah Yang lazim muncul pada klien

Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif

Pola Nafas tidak efektif

Gangguan Pertukaran gas

Disfungsi respon penyapihan ventilator

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

bagaimana melakukan resusitau jantung paru

g. penggunaan peralatan dirumah dan pemantauan

h. bagaimana memberi dan memantau efek pengobatan

pentingnya daerah bebas rokok

k. aktivitas perkembangan yang tepat

pengenalan isyarat stress dan interaksi pada bayi

m. sumber di komunitas dan sarana pendukung yang ada.

b. Buat rujukan untuk kunjungan keperawatan di rumah sesuai yang

1 Bersihan Jalan Nafas tidak

Tujuan dan criteria

Pastikan kebutuhan oral /

2 Pola Nafas tidak efektif

Berikan pelembab udara

Buka jalan nafas, guanakan

Vital sign Monitoring

Faktor yang berhubungan :

Definisi : Kelebihan atau

Monitor TD, nadi, suhu,

Buka jalan nafas, guanakan

Faktor faktor yang

Pasien dan keluarga

Barikan pelembab udara

Faktor yang berhubungan :

a.penurunan gas darah

Gunakan tehnik aseptic

Pastikan pasien bebas dari

tanda tanda infeksi sebelum

Faktor faktor yang

Buka jalan nafas, guanakan

Atur intake untuk cairan

Potong makanan kecil

a. Pantau adanya tanda dan

NOC : Thermoregulation NIC :

Faktor faktor yang

Monitor warna dan suhu

Vital sign Monitoring

Monitor TD, nadi, suhu,

Monitor adanya cushing

Definisi : Intake nutrisi tidak

Ajarkan pasien bagaimana

BB pasien dalam batas

Jadwalkan pengobatan dan

3. Tekankan untuk melakukan kontrol sesuai waktu yang ditentukan

Definisi : Penurunan cairan

Tujuan dan Kriteria

Kolaborasi pemberian cairan

Timbang popok/pembalut jika

dengan retensi cairan (BUN ,

Tentukan riwayat jumlah dan

Evaluasi bersama pasien dan

untuk menentukan intervensi

(mungkin dalam rentang

Faktor yang berhubungan :

Tentukan lokasi, karakteristik,

Monitor suhu sesering mungkin

Vital sign Monitoring

Monitor TD, nadi, suhu, dan