Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN DOMISILI

NOMOR : ././20

Menerangkan bahwa yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama
Tempat & tgl Lahir
Kewarganegaraan
Pekerjaan
Agama
Status
Alamat (Sesuai KTP)

:..
: .
: .
: .
: .
: .
: .
.
.

Berdasarkan data yang tertera di atas, bahwa nama tersebut mengajukan untuk
berpindah alamat sementara :
Alamat

: .
.
.

Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya, agar yang berkepentingan
maklum adanya.

,.. 20
Ketua RT

Ketua RW

Anda mungkin juga menyukai