NOMOR : ././20
:..
: .
: .
: .
: .
: .
: .
.
.
Berdasarkan data yang tertera di atas, bahwa nama tersebut mengajukan untuk
berpindah alamat sementara :
Alamat
: .
.
.
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya, agar yang berkepentingan
maklum adanya.
,.. 20
Ketua RT
Ketua RW