LAPORAN KASUS

PERITONITIS DIFUS ETCAUSA

PERFORASI COLON, HERNIA
INGUINALIS LATERALIS
SINISTRA STRANGULATA, DAN
SYOK
SEPSIS
Disusun oleh :
Marnellya Sylvia Anggreini
07120110020

Pembimbing :
dr. Ratin Adira, Sp.B

IDENTITAS PASIEN

No. MR : 67 75 97
Nama : Tn. U
Jenis Kelamin : Laki laki
Tanggal Lahir : 13 Februari 1962
Umur : 53 tahun
Status Kawin : Menikah
Alamat : Tangerang, Kab. Banten
Pekerjaan : Pedagang

Anamnesis dilakukan secara

autoanamnesis pada tanggal 09
November 2015 pukul 14.15 di
Unit Gawat Darurat RS Umum
Siloam

Keluhan Utama
Benjolan disertai nyeri pada
buah zakar kiri sejak 1 minggu
SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluhkan adanya benjolan yang
disertai nyeri pada buah zakar kiri sejak 1 minggu
SMRS. Benjolan pertama kali dirasakan sejak
kurang lebih 5 tahun lalu. Awalnya benjolan hanya
pada daerah atas selangkangan kiri kemudian
selama 5 tahun ini benjolan menjadi semakin
besar hingga mencapai buah zakar sebelah kiri.
Bejolan pertama kali dirasakan sebesar jari jempol
tangan dan ukurannya dapat berubah. Benjolan
keluar terutama saat pasien beraktivitas seperti
mengangkat barang dan akan masuk kembali saat

Benjolan bertambah besar hingga sebesar buah

kelapa. Kemudian sejak 1 minggu yang lalu benjolan
sudah tidak dapat masuk kembali, baik secara
spontan maupun dengan cara manual, yaitu
dimasukan oleh pasien. Benjolan mulai terasa nyeri.
Nyeri yang dirasakan hilang timbul dan seperti
ditusuk-tusuk, baik pada daerah buah zakar maupun
pada bagian perut.
Selama ini, pasien sering pergi ke tukang pijat
untuk dipijat terutama pada bagian benjolan
tersebut, hingga sekarang pasien mengaku sudah 5x
pergi ketukang pijat dan terakhir tadi pagi sebelum
ke rumah sakit. Setelah dipijat, nyeri yang dirasakan
pasien semakin meningkat terutama sejak dua hari
terakhir. Nyeri dirasakan pada benjolan dan seluruh
bagian perut, dirasakan sangat hebat seperti di
tusuk-tusuk dengan skala nyeri 10/10.

Nyeri
diperberat
ketika
pasien
ingin
berpindah posisi dari tidurnya, sehingga pasien
tidak dapat bergerak bahkan duduk. Tidak ada
yang memperingan dari nyeri tersebut. Nyeri
yang dirasakan pasien disertai dengan mual dan
muntah. Dalam satu hari pasien bisa muntah
sebanyak
2-3
kali
terutama
setelah
mengkonsumsi sesuatu. Muntah yang terjadi
berisi makanan. Pasien mengaku sudah tidak
memiliki nafsu makan terutama sejak dua hari
ini.
Sejak tiga hari terakhir, pasien mengaku
belum ada buang air besar dan perut dirasakan
sangat kembung. Pasien menjadi tidak dapat
BAK dengan baik akibat benjolan yang sangat

Pasien bekerja sebagai pedagang yang

terbiasa mengangkat barang-barang berat.
Namun selama ini, pasien tidak ada
mengalami batuk yang lama, mengedan
saat buang air kecil dan maupun buang air
besar.
Satu
minggu
yang
lalu,
pasien
mengangu sudah pergi ke klinik didekat
rumahnya dan hanya diberi obat-obatan
saja dan disarankan untuk operasi. Pasien
tidak ingat nama obat yang diberikan, tetapi
setelah mengkonsumsi obat-obatan tersebut
tidak memberikan perubahan pada kondisi

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengaku tidak pernah memiliki
riwayat keluhan seperti ini sebelumnya.
Pasien
memiliki
riwayat
penyakit
hipertensi
tetapi
tidak
rutin
mengkonsumsi obat. Pasien tidak memiliki
riwayat penyakit dahulu, seperti diabetes,
jantung, maag dan alergi obat disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada yang memiliki keluhan
serupa. Keluarga pasien juga tidak ada
yang memiliki riwayat penyakit seperti
hipertensi, diabetes, maupun penyakit
jantung.

Riwayat Kebiasaan
Pasien
menyangkal
mengenai
kebiasaan merokok, minum alkohol
maupun menggunakan obat-obatan.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Tampak sakit berat
Kesadaran
: Compos Mentis
Tanda tanda Vital
Tekanan Darah : 75/49 mmHg
Nadi : 124 x/menit
Nafas
: 33 x/menit
Suhu
: 38,4C

Status Gizi :
Berat badan : 80 kg
Tinggi badan : 165 cm
Index massa tubuh : 29,385 (obese I)

Status Generalis
Kepala dan Wajah
Bentuk kepala normocephali, tidak tampak
adanya lesi pada permukaan kulit kepala,
pertumbuhan rambut baik, rambut terlihat
putih dan rambut tidak mudah dicabut.
Ekspresi wajah tampak lemah dan lesu,
namun simetris antara kanan dan kiri.
Pasien dapat membuka mulutnya tanpa
adanya krepitasi, tanpa nyeri.
Pada palpasi sinus frontalis dan maksilaris
tidak ada nyeri tekan. Pasien tidak ada
riwayat sinusitis

Mata
Melalui inspeksi tampak simetris kanan dan kiri.
Kedua bola mata sejajar, tidak ada kelainan pada
struktur bola mata.
Bola mata dan iris tampak normal berwarna hitam.
Konjungtiva tidak anemis, sclera berwarna putih,
pupil bulat isokor, reaktif terhadap cahaya lansung
maupun tidak langsung dan simetris.
THT
Bentuk dan ukuran liang telinga luar normal, posisi
simetris kiri dan kanan. Tidak terdapat nyeri tekan
saat dipalpasi. Pasien menyatakan tidak ada
gangguan pendengaran.
Bentuk hidung simetris, terletak pada garis tengah,
dan
bentuk
hidung
secara
keseluruhan
proporsional. Tidak ada nyeri tekan saat di palpasi,

Leher
Bentuk leher secara umum simetris, sejajar, dan
sesuai dengan posisi kepala
Tidak tampak adanya lesi atau masa
Pulsasi carotid yang normal, dapat teraba
Tidak terdapat deviasi trakea
Tidak ada pembesaran kelenajar getah bening,
maupun tiroid
Pemeriksaan JVP dalam batas normal 5+1

Thoraks
PARU
Bentuk normal dengan posisi simetris dan sejajar, tidak
menunjukkan adanya kelainan bentuk dada.
Tidak tampak retraksi iga saat inspirasi
Tidak ada nyeri tekan pada palpasi. Tidak ada lesi dan
massa
Perkembangan dada pergerakan nafas kedua sisi simetris
Taktil fremitus, getaran terasa sama di kedua lapang paru
Hasil perkusi sonor pada kedua lapang paru
Bunyi nafas vesikuler, tidak terdapat bunyi nafas tambahan
JANTUNG
Iktus kordis tidak terlihat dan teraba
Batas jantung kanan, linea parasternalis dekstra
Batas jantung kiri, 1 jari ke kiri dari linea mid clavivula
sinistra
Bunyi jantung, S1 dan S2 reguler, tidak ada bunyi jantung

Abdomen
Bentuk cembung, dinding perut tampak simetris, tidak
ditemukan adanya lesi/luka, bekas jarum suntik, massa
yang menonjol dan bekas operasi. Tidak ada kelainan
pada kulit, tidak tampak adanya pelebaran vena
ataupun striae, tidak terdapat protusi dari umbilikus
Terdapat penurunan bising usus di empat kuadran
Pada perkusi didapatkan adanya timpani
Dinding perut tegang, tahanan otot (+)
Nyeri tekan dan nyeri lepas pada seluruh
lapangan abdomen
Pemeriksaan hepar dan limpa tidak dilakukan

Ekstremitas
Atas
Bentuk dan ukuran secara umum normal, tidak terdapat
memar maupun deformitas, warna kulit normal berwarna
coklat sawo matang
Pergerakan aktif tidak terbatas dan tidak ada nyeri pada
pergerakan.
Kuku dalam batas normal, tidak terdapat sianosis maupun
dalam bentuk kelainan lainnya, capillary refill < 2 detik.
Palpasi nadi arteri radialis teraba dan akral hangat.

Bawah
Bentuk dan ukuran secara umum normal, tidak terdapat
memar maupun deformitas, warna kulit normal berwarna
coklat sawo matang
Pergerakan sendiri tidak terbatas dan tidak ada nyeri pada
pergerakan.
Kuku dalam batas normal, tidak terdapat sianosis maupun

Status Lokalis
REGIO INGUNALIS SINISTRA
Inspeksi
Tampak benjolan pada ingunalis sinistra hingga skrotalis sinistra kiri
dengan ukuran 15 x 15 x 10 cm, ada sedikit perubahan warna pada
benjolan jika dibandingkan dengan kulit disekitarnya. Pada saat
pasien berbaring tidak tampak perubahan ukuran dari benjolan.
Palpasi
Benjolan teraba lunak, permukaan licin dan dapat digerakan.
Terdapat nyeri tekan tetapi tanpa perubahan suhu. Batas atas dari
benjolan tidak teraba, tidak terdapat fluktuasi dan tes
transiluminasi negative. Tidak dilakukan pemeriksaan finger test,
thumb test, dan zieman test.
Auskultasi
Terdengar bising usus pada benjolan.

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium

Result

Reference Range

Unit

Hemoglobin

16.7

13.20 17.30

g/dL

Hematocrit

49.50

40.00 52.00

Erythrocyte

5.80

4.40 5.90

106/l

White blood count

12.75

3.80 10.60

103/l

Platelet count

420

150.00 440.00

103/l

Basofil

0 -1

Eosinofil

1-3

Neutrofil Batang

2-6

Neutrofil Segmen

80

50 - 70

Limfosit

15

25 - 40

Monosit

2-8

MCV

85.30

80.00 100.00

fL

MCH

28.80

26.00 34.00

pg

MCHC

33.70

32.00 36.00

g/dL

Test
Complete Blood Count

Differential Count

Test

Result

Reference Range

Unit

Ureum

79

< 50.00

mg/dl

Creatinine

1.47

0.5 1.3

mg/dl

eGFR

57.8

60

mL/mnt/1,73 m2

GDS

125.0

< 200

mg/dl

Sodium (Na)

134

137 - 145

mmol/L

Potasium (K)

3.6

3.6 5.0

mmol/L

Chloride (Cl)

98

98 - 107

mmol/L

Protrombin Time

12.00

9.3 12.7

seconds

APTT

36.70

27.5 37.1

seconds

SGOT

21

5 - 34

U/L

SGPT

23

0 - 55

U/L

Biochemistry

Electrolyte

Biochemistry

Test

Result

Reference Range

Unit

Total protein

7.60

6.40 8.30

g/dl

Albumin

28.80

3.50 5.00

g/dl

Globulin

33.70

2.0 3.50

g/dL

Albumin / globulin rasio

1.17

1.20 2.20

Asam laktat

10.8

0.6 2.2

pH

7.350

7.360 7.440

pO2

94.0

80 - 100

mmHg

pCO2

14.9

35.0 48.0

mmHg

HCO3

7.9

21.0 28.0

mmol/L

Total CO2

8.4

24.0 30.0

mmol/L

Base Excess

- 16.0

(-2.4) (+2.3)

mmol/L

O2 Saturation

97.2

95.0 98.0

mmol/L

Analisa Gas Darah

Elektrolit Gas Darah

Na

134.0

mmol/L

2.64

mmol/L

Cl

0.31

mmol/L

Xray Thorax
Kesan :
Cardiomegaly
dengan aorta
kalsifikasi
Pneumonia
Suspek
pneumoperitone
um

ECG

Interpretasi hasil EKG :

Ritme
: sinus rhythm
Rate
: 300 : 2 = 150 x / mnt
Axis
: normal axis (lead I (+) & lead aVF (+))
Interval
:
PR interval : 0,20 s
QRS durasi : 0,08 s
ST segmen : 0,32 s
P wave
: 0,12 s
QRS wave
: normal, tidak ada pelebaran
Q patologis (-)
R progression : transisional zone V3V4
ST Segment
: ST elevasi (-) & ST depresi (-)
T wave
: tall T (-), T inverted (-)
Kesan
: sinus ryhtm, takikardia 150x/menit

Resume
Pasien mengeluhkan adanya benjolan yang
disertai nyeri pada buah zakar kiri sejak 1
minggu SMRS. Benjolan pertama kali dirasakan
sejak kurang lebih 5 tahun lalu. Awalnya
benjolan hanya pada daerah atas selangkangan
kiri kemudian selama 5 tahun ini benjolan
menjadi semakin besar hingga mencapai buah
zakar sebelah kiri. Benjolan pertama kali
dirasakan sebesar jari jempol tangan dan
ukuran berubah-ubah. Benjolan keluar terutama
saat pasien beraktivitas seperti mengangkat
barang dan akan masuk kembali saat pasien

Benjolan bertambah besar hingga sekitar

sebesar buah kelapa. Kemudian sejak 1 minggu
yang lalu benjolan sudah tidak dapat masuk
kembali, baik secara spontan maupun dengan
cara manual, yaitu dimasukan oleh pasien.
Benjolan mulai terasa nyeri. Nyeri yang dirasakan
hilang timbul dan seperti ditusuk-tusuk, baik pada
daerah buah zakar maupun pada bagian perut.
Selama ini, pasien sering pergi ke tukang pijat
untuk dipijat terutama pada bagian benjolan
tersebut, hingga sekarang pasien mengaku sudah
5x pergi ke tukang pijat dan terakhir tadi pagi
sebelum ke rumah sakit. Setelah dipijat, nyeri
yang dirasakan pasien semakin meningkat
terutama sejak dua hari terakhir.

Nyeri dirasakan diseluruh bagian perut dan

benjolan, dirasakan sangat hebat seperti di tusuktusuk dengan skala nyeri 10/10. Nyeri diperberat
ketika pasien ingin berpindah posisi dari tidurnya,
sehingga pasien tidak dapat bergerak bahkan duduk.
Tidak ada yang memperingan dari nyeri tersebut.
Nyeri yang dirasakan pasien disertai dengan mual dan
muntah. Dalam satu hari pasien bisa muntah
sebanyak 2-3 kali terutama setelah mengkonsumsi
sesuatu. Muntah yang terjadi berisi makanan. Pasien
mengaku sudah tidak memiliki nafsu makan terutama
sejak dua hari ini.
Sejak tiga hari terakhir, pasien mengaku belum
ada buang air besar dan perut dirasakan sangat
kembung. Pasien menjadi tidak dapat BAK dengan

Pasien bekerja sebagai pedagang yang terbiasa

mengangkat barang-barang berat. Namun selama ini,
pasien tidak ada mengalami batuk yang lama, mengedan
saat buang air kecil dan maupun buang air besar.
Pada pemeriksaan fisik, didapatkan kesadaran
compos mentis, keadaan umum sakit berat dengan
tekanan darah 75/49 mmHg, nadi 124x/menit, nafas
33x/menit, dan suhu 38,4oC. Pada bagian abdomen
didapatkan adanya bentuk yang cembung, perut tegang
da nada tahanan otot. Bising usus menurun dan terdapat
nyeri tekan serta nyeri lepas pada keempat kuadran.
Pada hasil laboratorium ditemukan leukosit meningkat
dengan jumlah 12,75 x 10^6/l dan shift to the left dari
neutrofil. Terjadi penurunan dari fungsi ginjal, dengan
kadar ureum 79 mg/dl, creatinine 1.47 mg/dl, dan eGFR
57.8 ml/mnt/1.73 m2. Terdapat peningkatan pada asam
laktat, yaitu 10.8 mmol/L. Analisa gas darah menunjukan

Diagnosis
Peritonitis difus etcausa
peroforasi colon
Hernia Inguinalis Lateralis
Strangulata Sinistra
Syok Sepsis

Tatalaksana

EGDT Resuscitaiton
Bolus Cristaloid 30 ml/kg dalam 30-60 menit melalui 2 IV
Line
Endotracheal intubation dan mechanical ventilation
Central Venous Catheter, urine catheter
Pemberian sedasi = bolus propofol 1 mg/kg
Nilai :
a. Central venous pressure (CVP), target = 8-12 mmHg
Jika <8 mmHg lanjutkan pemberian cristaloid atau
colloid
b. Mean arterial pressure , target 65 mmHg
Jika < 65 mmHg vasoactive agent = norepinephrine
0.01 5 g/kg/mnt
c. ScvO2, target > 70%
Jika <70% transfusi PRC hingga Ht > 30% atau
inotropic agent (Dobutamine 5-20 mcg/kg/mnt)

 Laparotomy Eksplorasi + Reseksi

sampai dengan Stoma
Persiapan Pre-operasi :
Puasa 8 jam
Injeksi ceftriaxone 2 gr (IV) 1 jam
pre-operasi
Injeksi Metronidazole 500 mg (IV)
Injeksi Ranitidin 50 mg (IV)
Injeksi Ketorolac 30 mg (IV)

Laporan Operasi
1. Dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik
pada lapangan operasi dan sekitarnya
2. Dilakukan insisi kutis, subkutis, fascia
hingga peritoneum di inguinal sinistra
3. Ditemukan :
. Cairan peritonemum kemerahan beserta
feses
. Omentum (+) dengan ukuran 20 x 15 x 10
cm, strangulate (+)
. Colon transversum warna keunguan
4. Diputuskan untuk dilakukan laparotomy
eksplorasi

6. Ditemukan :
o.Pneumoperitoneum (+)
o.Cairan peritoneum bercampur enteric
content 1000 2000 cc
o.Perforasi colon ascending dengan
diameter 5 cm, tepi nekrotik dan lumen
tipis.
7. Dilakukan reseksi ileum sampai colon
ascending dan dilakukan ileostomy
mukofistula
8. Dilakukan pencucian abdomen
9. Abdomen ditutup dengan meninggalkan 3
buah drain, yaitu 2 drain disebelah kiri
(subphrenic dan pelvic) dan 1 drain

Pembahasan
Pada kasus ini, pasien Tn. U, laki-laki
dengan usia 53 tahun, di diagnosis
dengan peritonitis difus etcausa
suspek perforasi colon, hernia
inguinalis lateralis sinistra strangulata,
dengan syok septik.

Peritonitis
Peritonitis merupakan suatu inflamasi yang terjadi pada
peitoneum, yaitu suatu lapisan tipis yang membatasi
bagian dalam abdomen dan melapisi organ-organ
didalamnya. Proses inflamasi yang terjadi dapat secara
lokal (berupa abses) maupun difus.
Peritonitis kebanyakan disebabkan oleh infeksi pada
lingkungan peritoneum yang steril melalui organ yang
mengalami perforasi, tetapi dapat juga disebabkan oleh
faktor iritan, seperi benda asing, cairan empedu dari
kantung empedu yang mengalami perforasi atau laserasi
dari liver atau asam lambung dari perforasi lambung.
Peritonitis dapat dibagi menjadi dua, yaitu lokak atau
general

 Tanda dan Gejala :

keluhan :
o Nyeri perut.
Nyeri terasa tajam dan berat diseluruh
bagian perut.
Nyeri terus-menerus dan bertambah
berat terutama jika pasien melakukan
aktivitas atau gerakan.
o Gejala lainnya :
Demam, konstipasi, mual, muntah,
anorexia

 pemeriksaan fisik :
o Tanda vital : takikardi, hipertermi
o Abdomen tampak cembung
o Bising usus menurun hingga menghilang
o Nyeri tekan seluruh abdomen, Nyeri lepas,
Defans muskular
pemeriksaan penunjang :
o Laboratorium :
ditemukan leukositosis
o Xray abdomen :
udara
bebas
dibawah
diafragma
(pneumoperitoneum) yang disertai dengan
preperitoneal fat dan psoas line menghilang.

 Tindakan yang dapat dilakukan pada

pasien dengan peritonitis :
Puasa
Dekompresi saluran cerna
Penggantian cairan dan elektrolit
Antibiotik
Anti nyeri
Tindakan bedah.

Hernia Inguinalis Lateralis

Strangulata

 Hernia inguinalis adalah suatu

penonjolan dari isi abdomen (usus
atau omentum) ke inguinal melalui
defek atau bagian lemah dari dinding
abdomen.
Acquired
Kelemahan dinding abdomen
Peningkatan tekanan intraabdomen
Batuk kronik, obesitas, mengedan pada
kondisi konstipasi dan hiperplasia
protat jinak, mengangkat beban berat

Kongenital

Reducible
Hernia
Ingunalis

Irreducible
Inkaserata
Strangulata

Hernia inguinalis Lateralis

(Indirek)

Hernia
Ingunalis
Lateralis

Finger Test, Thumb

Test, Zieman Test

Hernia inguinalis Medialis

(direk)

 Pada pasien diduga mengalami hernia inguinalis

lateral strangulata karena dari klinis pasien
yang mengeluhkan adanya nyeri yang hebat
pada benjolan yang terjadi secara terusmenerus disertai benjolan yang tidak dapat
masuk
kembali
ketempat
asalnya
jika
dibandingkan
dengan
beberapa
tahun
sebelumnya dimana benjolan yang dialami
pasien biasa keluar jika pasien beraktifitas dan
dapat masuk kembali jika pasien beristirahat
terutama berbaring dan tidak disertai nyeri.
Pasien juga mengeluhkan adanya mual yang
disertai muntah dan gangguan dari buang air
besar sejak beberapa hari terakhir.

Tatalaksana
Hernia
Konservatif
Trusses
external
Taxis

Operatif
Hernitomi
Herniorafi

Syok Sepsis
Sepsis Berat

SIRS

INFECTIO
N

Gg.
Hemodinamik

ORGAN
FAILURE

Sepsis Berat

Gg.
Hemodinamik

TERIMA KASIH