Anda di halaman 1dari 22

Referat

NEKROLISIS EPIDERMAL TOKSIK

Oleh :

Dodi Maulana, S.Ked


04054821517092

Pembimbing :
Dr. dr.Yulia Farida Yahya, Sp.KK (K), FINSDV

BAGIAN/DEPARTEMEN ILMU DERMATOLOGI DAN VENEOROLOGI


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
2015

HALAMAN PENGESAHAN
Referat dengan judul:
Nekrolisis Epidermal Toksik
oleh
Dodi Maulana, S.Ked
04054821517092

Telah diterima dan disetujui sebagai salah satu syarat untuk mengikuti
Kepaniteraan Klinik Senior di Bagian/Departemen Dermatologi dan Venereologi
Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya/RSUP Dr. Mohammad Hoesin
Palembang.

Palembang, Juni 2015

Dr. dr.Yulia Farida Yahya, Sp.KK (K), FINSDV

KATA PENGANTAR
Puji sukur saya panjatkan kepada ALLAH SWT atas berkat dan rahmat
Nya saya dapat menyelesaikan referat ini yang berjudul Nekrolisis Epidermal
Toksik. Referat ini disusun sebagai salah satu tugas persyaratan kelulusan
kepaniteraan klinik senior Bagian Dermatologi dan Venerologi RSUP Dr.
Mohammad Hoesin Palembang.
Pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih kepada

Dr.

dr.Yulia Farida Yahya, Sp.KK (K), FINSDV sebagai pembimbing dalam


pembuatan referat ini. Tidak lupa terima kasih juga penulis sampaikan kepada
dokter-dokter pembimbing di RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang atas
bimbingan yang kami dapat selama kepaniteraan klinik ini.
Kami menyadari bahwa referat ini masih jauh dari sempurna, dan masih
banyak kekurangan yang harus diperbaiki. Oleh sebab itu diharapkan bantuan dari
dokter pembimbing serta rekan-rekan mahasiswa untuk memberikan saran dan
masukan yang berguna bagi penulis.
Lepas dari segala kekurangan yang ada, kami berharap semoga referat ini
membawa manfaat bagi kita semua.
Palembang Juli 2015

Penulis

NEKROLISIS EPIDERMAL TOKSIK


Dodi Maulana
Pembimbing : DR. Dr.Yulia Farida Yahya, Sp.KK (K), FINSDV
Departemen Dermatologi dan Venereologi
Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya
RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang

PENDAHULUAN
Nekrolisis Epidermal Toksik (NET) adalah penyakit mukokutaneus yang
jarang, bersifat akut dan mengancam nyawa dengan karakteristik berupa nekrosis
dan pelepasan dari lapisan epidermis yang luas yang hampir selalu berhubungan
dengan konsumsi obat. NET terjadi tanpa dapat diprediksi. Pada NET, saat awal
kana dermatosis yang tampak tidak berbahaya tetapi dapat menjadi progresif
dalam watu singkat. Risiko kematian NET dapat diprediksi secara akurat dengan
menggunakan

Severity-of-Illness

Score

for

Toxic

Epidermal

Necrolysis

(SCORTEN).1
Nekrolisis Epidermal Toksik sangat jarang terjadi, insidensi NET pertahun
adalah 1,8 setiap satu juta orang, NET lebih banyak terjadi pada perempuan
dibanding laki-laki, rasio perbandingan antara perempuan dan laki-laki adalah
1,5:1. NET lebih sering terjadi pada usia dibawah 20 tahun dan usia diatas 65
tahun.1,2 Insidensi NET di Asia Tenggara sebagaian besar masih belum diketahui
karena belum ada penelitian yang dipubliksikan. Berdasarkan penelitian secara
retrosepektif di rumah sakit di Singapura didapatkan insidensi NET setidaknya
adalah 1,4 kasus setiap satu juta orang.3
Nekrolisis Epidermal Toksik merupakan penyakit yang dapat mengancam
nyawa dan menimbulkan berbagai komplikasi sehingga diperlukan penanganan
yang tepat, tetapi sampai saat ini belum ada terapi spesifik yang efektif untuk
NET.1
Referat ini akan membahas mengenai NET dalam hal etiopatogenesis,
gambaran klinis, cara menegakkan diagnosis, diagnosis banding, penatalaksanaan
komplikasi, dan prognosis, sehingga teman-teman sejawat dapat mendiagnosis
dan menatalaksana NET dengan tepat.

ETIOPATOGENESIS
Pasien yang mempunyai risiko tinggi untuk terjadi NET antara lain, pasien
yang memiliki genotip slow-acetylator, immunocompromised (HIV),menjalani
radioterapi, antikonvulsan, atau yang memiliki alel spesifik HLA (Human
Leukocyte Antigen). Pada pasien dengan AIDS, risiko terjadinya NET meningkat
1000 kali lebih tinggi dari populasi umum.1,4
Pada lebih dari 95% pasien NET, dilaporkan disebabkan penggunaan obat.
Penyebab lain yang jarang dapat berupa infeksi dan vaksinasi. Lebih dari 100
jenis obat telah diidentifikasi berhubungan dengan NET1. Obat penyebab tersering
dan merupakan risiko tinggi penyebab NET yaitu, Antibiotik (terutama golongan
long acting sulfa dan penicilin), obat-obat anti kejang, obat-obat anti inflamasi
(NSAID), dan obat-obat allopurinol.2 Pada umumnya risiko terjadinya NET paling
tinggi pada minggu awal terapi dan pada penggunaan obat dengan waktu paruh
lebih lama.1
Berdasarkan studi case-control yang dilakukan secara multinational di
Eropa, obat-obat yang diduga dapat menjadi penyebab NET dibagi menjadi 4
kelompok, yaitu; Risiko tinggi, risiko rendah, risiko meragukan, dan tidak terbukti
berisiko (Tabel 2).4
Tabel 2. Pengobatan-pengobatan yang berisiko menimbulkan NET4
Risiko tinggi
Allopurinol
Sulfamethoxazol
e
Sulfdiazine
Sulfapyridine
Sulfadoxine
Sulfasalazine
Carbamazepine
Lamotigrine
Phenobarbital
Phenytoin
Phenylbutazone
Nevirapine

Risiko lebih rendah


Aminopenicillins
Cephalosporins
Quinolones
Cyclins
Macrolides

Risiko diragukan
Paracetamol
Analgesik
pyrazolone
Corticosteroid
Sertraline

Tidak ada bukti berisiko


Aspirin
Sulfonylurea
Diuretik golongan tiazid
Furosemid
Aldactone
Ca Channel Blocker
Blocker
Angiotensin-converting
enzime inhibitors
Statin
Vitamin
Hormon
Antagonis
reseptor
II
angiotensin

Oxicam NSAIDs
Thiacetazone

Patogenesis dari NET sampai saat ini masih belum jelas. Hasil penelitian
menunjukkan bahwa NET terkait dengan ketidakmampuan tubuh dalam
detoksifikasi metabolit obat reaktif. Prosesnya diawali dengan adanya respon
imun terhadap kompleks antigenik yang dibentuk dari reaksi metabolit tersebut
dengan jaringan tubuh tertentu.1 Patogenesis utama diduga akibat adanya proses
hipersensitivitas tipe II (sitotoksik), swlain itu.

Suseptibilitas genetik juga

memainkan peran, dibuktikan dengan identifikasi alel HLA spesifik terkait obat
(specific-drug related HLA) sebagai gen suseptibilitas mayor untuk perkembangan
SSJ dan NET.1,4
Interval tipikal antara onset dari terapi obat dengan timbulnya SSJ atau
NET adalah 1-3 minggu, mengindikasikan adanya periode sensitasi dan
menunjang peran imunitas dalam patogenesisnya. Periode ini memendek secara
signifikan pada pasien yang terpapar kembali oleh obat yang sebelumnya
mengakibatkan NET. Sel T sitotoksik yang mengekspresikan skin-homing
receptor, cutaneous lymphocyte-associated antigen (CLA) dapat ditemukan pada
lesi awal kutaneus. Sel-sel ini kemungkinan adalah suatu T sitotoksik terkait obat
(drug-spesiic cytotoxic T cells). Sitokin-sitokin penting seperti IL-6, TNF-,
interferon , IL-18 dan Fas ligand (FasL) juga terdapat pada epidermis yang
mengalami kelainan atau cairan bula dari pasien dengan NET, dan kerja dari
sitokin-sitokin

ini

dapat

menjelaskan

sebagian

dari

gejala

NET

dan

ketidaksesuaian antara luas kerusakan pada epidermis dengan infiltrat inflamasi


yang minimal.1
Fas ligand (FasL), salah satu sitokin TNF, memiliki kemampuan
menginduksi apoptosis dengan berikatan pada reseptor permukaan sel spesifik
yaitu Fas (CD95, Apo-1) death receptor. Death receptors secara fisiologis
memiliki fungsi sebagai sensor di permukaan sel yang mendeteksi adanya sinyal
kematian sel spesifik dan secara cepat mengaktifkan dekstruksi sel melalui
apoptosis. Pada pasien dengan NET, apoptosis keratinosit yang luas dikaitkan
dengan peningkatan signifikan ekspresi FasL dari keratinosit dengan ekspresi Fas
receptor yang tetap.1,2

Penelitian menunjukkan bahwa kerusakan jaringan yang dideskripsikan


sebagai nekrolisis epidermal adalah akibat kematian sel-sel keratinosit yang luas
melalui proses apoptosis. Apoptosis dari keratinosit merupakan suatu ciri khas
pada stadium awal NET, dan merupakan tanda morfologik awal yang jelas dari
kerusakan jaringan spesifik. Gambaran histologik klasik berupa nekrolisis
epidermal yang luas sesungguhnya merupakan gambaran akhir dari apoptosis
keratinosit. Keadaan apoptotik dari sel bersifat sementara, dan akan diikuti dengan
keadaan nekrosis bila sel-sel apoptotik tersebut tidak segera difagositosis. Pada
NET, dalam kurun waktu singkat (hitungan jam), apoptosis keratinosit tertimbun
sangat banyak pada kulit yang terkena dan melebihi kapasitas fagositosisnya.
Dalam hitungan jam sampai hari, keratinosit yang apoptosis tersebut menjadi
nekrosis dan kehilangan kemampuan kohesinya pada kehilangan viabilitasnya,
mengakibatkan gambaran histologik khas berupa full thickness epidermal
necrolysis.1
Penelitian (Chung, et al) menunjukkan bahwa molekul sitotoksik lainnya
turut berperan dalam apoptosis keratinosit pada SSJ maupun NET. Konsentrasi
tinggi dari granulysin, protein sitolitik yang diproduksi oleh limfosit T sitotoksik
(CTLs), natural killer cell (NK), dan natural killer T cell (NKT) ditemukan pada
cairan bula yang didapat dari pasien NET.1
Model patogenesis dari NET kini dideskripsikan sebagai berikut: setelah
pajanan dari obat-obatan tertentu, seseorang dengan faktor predisposisi tertentu
akan membentuk reaksi imun spesifik terhadap obat atau metabolitnya. Dengan
mekanisme yang masih belum sepenuhnya diketahui, reaksi ini mengakibatkan
molekul FasL diekspresikan dalam jumlah besar pada keratinosit disertai sekresi
granulysin dari CTLs, NK dan NKT. Proses ini berujung pada FasL dan
granulysin-mediated apoptosis dari keratinosit diikuti nekrosis epidermal.1

Gambar 1. Patogenesis SSJ dan NET.1

GAMBARAN KLINIS
Gejala awal NET menyerupai gejala flu seperti demam, malaise, rhinitis,
dan konjungtivitis, selain itu dapat ditemukan keluhan mata perih, nyeri menelan,
dan terkadang dapat disertai kesulitan berkemih yang mendahului timbulnya lesi
kulit 1-3 hari pertama. Manifestasi sistemik yang dapat terjadi meliputi
limfadenopati, hepatitis dan sitopenia. Lesi kulit biasanya muncul pertama kali
pada batang tubuh yang kemudian menyebar ke leher, wajah dan ekstremitas
proksimal. Bagian distal ekstremitas atas dan bawah biasanya jarang terkena,
tetapi telapak tangan dan kaki dapat menjadi lokasi lesi awal. Pada lebih dari 90%
pasien ditemukan eritema dan erosi mukosa buccal, okular dan genital. Pada 25%
pasien terdpat keterlibatan saluran pernapasan dan gastrointestinal. Lesi kulit
biasanya lunak dan nyeri, dan erosi mukosa terasa sangat nyeri.1,5
Mula-mula lesi tampak sebagai makula eritema atau purpura dengan
bentuk dan ukuran yang irregular serta mempunyai kecenderungan untuk
bergabung dengan lesi di dekatnya. Pada beberapa pasien lesi macular dapat
mempunyai bagian tengah agak kehitaman hingga memiliki gambaran target-like
appearance. Lesi ini harus dibedakan dengan typical target lesion yang
mempunyai tiga lingkaran konsentris yang khas dan dengan atypical target lesion
yang papular pada EM.1 Nekrolisis epidermal toksik dapat mengenai semua
permukaan kulit, kecuali kulit kepala yang ditumbuhi rambut.5

Gambar 2. Lesi awal dari NET.4

Tabel 1. Gejala klinis yang membedakan antara SSJ, NET, dan SSJ-NET1
Gejala Klinis

SSJ

SSJ-NET

NET

Lesi primer

Kehitaman atau
merah kehitaman,
flat atypical targets

Kehitaman atau
merah kehitaman,
flat atypical targets

Gambaran plak
eritematosa yang
buruk, pelepasan
epiderma(spontan
atau oleh gesekan),
Kehitaman atau lesi
merah kehitaman,
flat atypical targets

Distribusi

Lesi terisolasi
Konfluen (+) pada
wajah dan batang
tubuh

Lesi terisolasi
Konfluen (++) pada
wajah dan batang
tubuh

Lesi terisolasi
Konfluen (+++) pada
wajah dan batang
tubuh

Keterlibatan mukosa
Gejala sistemik
Luas permukaan kulit

Ada

Ada

Ada

Sering

Selalu

Selalu

<10

10-30

>30

Seiring dengan progresifitas kearah full thickness necrosis maka lesi makula
eritem kehitaman akan berubah warna menjadi keabuan yang khas. Proses ini
dapat terjadi sangat cepat (dalam hitungan jam) atau dalam beberapa hari.
Epidermis yang nekrosis kemudian akan terlepas dari lapisan dermis dibawahnya
dan cairan akan mengisi rongga di antara kedua lapisan tersebut, sehingga
terbentuk bula yang memiliki ciri khas berupa mudah pecah dan dapat terjadi
spontaneus epidural detachment, dapat meluas ke lateral dengan penekanan
ringan oleh ibu jari seiring dengan meluasnya pelepasan epidermis sehingga
memberikan tanda Asboe-Hansen yang positif. Pada lesi yang tidak terjadi
detachment, dapat dilakukan tekanan mekanis ringan dengan jari sehingga
menimbulkan detachment yang disertai dengan tanda Nikolsky positif Keadaan
kulit menyerupai gambaran kertas rokok basah (wet cigarette paper), yang dapat
lepas dengan adanya trauma, sehingga terlihat dermis kemerahan dan berdarah,
yang disebut sebagai scalding.1

10

Gambar 3. Pasien NET dengan skin detachment


yang luas1.

Gambar 4. Lesi berupa bula pada pasien


NET.4

DIAGNOSIS
Nekrolisis Epidermal Toksik dengan Sindroma Steven-Johnson (SSJ)
memiliki kesamaan dalam gejala klinis, gambran histopatologi, faktor risiko,
penyebab, dan mekanisme, dua kondisi ini dianggap sebagai tingkat keparahan
dari suatu proses yang identik, hanya berbeda dalam hal luas permukaan tubuh
yang terlibat. NET dan SSJ ditandai dengan keterlibatan lapisan kulit dan
membran mukosa. Berdasarkan luas lesi pelepasan lapisan epidermis, klasifikasi
pasien dibagi menjadi 3 grup.1
1. SJS

: < 10% body surface area (BSA)

2. SJS-TEN overlap : 10-30% BSA


3. TEN

: >30% BSA

11

Gambar 5. Spektrum penyakit berdasarkan luas permukan tubuh yang terkena.1

Diagnosis NET dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik,


pemeriksaan penunjang. NET ditegakkan apabila terdapat lesi berupa detachment
pada minimal 2 mukosa. Pada anamnesis pasien NET hal yang terpenting adalah
terdapat riwayat mengkonsumsi obat-obatan tertentu, selain itu dapat deitemukan
keluhan berupa nyeri menelan, kesulitan berkemih, dan adanya gejala-gejala pada
flu.
Pada pemeriksaan fisik lesi kulit yang ditemukan dapat berupa makula atau
purpura dengan ciri flat atypical targets. Pada stadium lanjut didapatkan adanya
Nikolsky sign dan Asboe Hansen Sign positif. Hal ini disebabkan karena adanya
nekrosis pada sel keratinosit sehingga terjadi pelepasan lapisan dermis dan
epidermis. Saat merawat pasien dengan kondisi seperti ini, luas dari nekrolisis
harus dievaluasi secara tepat dan hati-hati karena merupakan salah satu faktor
penentu prognosis. Dalam hal ini aturan untuk mengukur total luas permukaan
tubuh menggunakan BSA (Body Surface Area) yang digunakan dalam luka bakar
dapat dipakai. Pengalaman menunjukkan bahwa sangat sering terjadi overestimasi
12

dalam mengukur luas pelepasan kulit (skin detachment).

Pengukuran harus

meliputi lesi kulit yang terlepas baik secara spontan maupun tidak (Nikolsky sign
+), dan tidak termasuk area yang hanya berupa eritema saja (Nikolsky sign -).
Berdasarkan luas lesi skin detachment, klasifikasi pasien terbagi menjadi 3 grup,
SSJ, SSJ-NET, dan NET.1
Pemeriksaan

penunjang

pada

pasien

laboratorium dan pemeriksaan histopatologi.

NET

adalah

pemeriksaan

Pemeriksaan laboratorium tidak

dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis NET, biasanya pemeriksaan


laboratorium digunakan untuk mengetahui komplikasi yang terjadi pada pasien
dan memperkirakan prognosis pasien. Pada pemeriksaan histopatologi jaringan,
lesi awal menunjukkan apoptosis keratinosit lapisan suprabasal dan pada lesi
lanjut didapatkan adanya nekrosis di seluruh lapisan epidermis, kecuali stratum
korneum, dan terpisahnya lapisan epidermis dan dermis.4

Gambar 6. Gambaran histologi NET. A. eosinofilik nekrosis epidermis di bagian puncak,


dengan respon inflamasi kecil di dermis. Catatan pembelahan di zona persimpangan. B.
Epidermis yang nekrosis lengkap telah terlepas dari dermis dan dilipat seperti lembar.4

DIAGNOSIS BANDING

13

Diagnosis banding dari NET antara lain EM (Erithema Multiforme), SSJ,


SSSS (Staphylococcus scalded skin syndrome), AGEP (Acute Generalized
Exanthematous Pustulosis) dan generalized fixed drug eruption. Pemfigus
paraneoplastik, drug-induced linear IgA bullous dermatosis (LABD), penyakit
Kawasaki, lupus eritematosus, dan eritema toksik akibat kemoterapi juga dapat
dipikirkan sebagai diagnosis banding tergantung dari keadaan klinisnya.1
Untuk menegakkan diagnosis EM harus ada typical target lesion,
sedangkan SSJ dipertimbangkan sebagai diagnosis bila lesi targetnya atipikal.
Pada beberapa pasien lesi macular dapat mempunyai bagian tengah agak
kehitaman hingga memiliki gambaran target-like appearance. Lesi ini harus
dibedakan dengan typical target lesion yang mempunyai tiga lingkaran konsentris
yang khas dan dengan atypical target lesion yang papular pada EM.1
Staphylococcal Scalded Skin Syndrome (SSSS) biasanya terjadi pada anakanak dan neonates, namun dapat pula terjadi pada dewasa yang menderita gagal
ginjal dan pasien immunocompromised. SSSS diakibatkan oleh adanya eksotoksin
stafilokokal. Area eritem terasa nyeri dan tersebar luas, namun tidak terdapat pada
membrane mukosa, telapak tangan dan kaki. Nikolsky sign dapat (+) seperti pada
NET, tapi dihasilkan oleh pemisahan subkorneal superficial bukan pemisahan
dermal-epidermal seperti pada NET. Lesi berupa bula yang mudah pecah, diikuti
pengelupasan.

Pengelupasan

(eksfoliasi)

yang

terjadi

lebih

superfisial,

meninggalkan lapisan epidermis yang masih intak dan bukan jaringan dermis
yang basah dan berwarna merah terang seperti pada NET. Pada SSSS sering
didapatkan adanya nasal discharge yang purulent.1
Acute Generalized Exanthematous Pustulosis (AGEP), yang juga
merupakan efek samping akibat obat, tampak sebagai area eritema yang luas
dengan pustul kecil (< 3mm) multipel di atasnya. Adanya neutrofilia dan
eosinofilia, ditambah dengan pustule akan membedakan dengan diagnosis NET.
Nikolsky sign dapat positif sehingga tidak dapat digunakan untuk menegakkan
diagnosis. Keterlibatan membran mukosa terjadi pada 20% kasus. Histologi
adalah salah satu pemeriksaan yang berguna, dimana pada AGEP ditemukan
infiltrat neutrofil yang padat dengan pustul intraepidermal dan subkorneal, namun

14

tidak ada full thickness epidermal necrosis. Lesi mukokutaneus multipel dari fixed
drug eruption dapat menyerupai SSJ naik secara klinis maupun histologis, untuk
itu perlu ditentukan jumlah lesi yang timbul pertama kali.1
PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan optimal dari SSJ dan NET memerlukan diagnosis secara
dini, penghentian dengan segera obat-obatan pencetusnya, perawatan suportif dan
terapi spesifik. Identifikasi sepenuhnya didasarkan pada evident-based tentang
obat yang berhubungan dengan SSJ atau NET

sebelumnya sehingga dapat

ditentukan probabilitasnya dalam mencetuskan SSJ atau NET, hal ini karena pada
penggunaan patch test akan menyebabkan paparan kembali terhadap obat
pencetus dan dapat menimbukan reaksi yang berbahaya.1
Perawatan suportif yang dilakukan serupa dengan perawatan suportif pada
luka bakar dan bertujuan untuk mencegah komplikasi, yang merupakan sebab
utama kematian. Perawatan luka setiap hari, hidrasi dan nutritional support sangat
penting dan sebaiknya dilakukan dalam intensive care unit bila lesi meliputi 1020% (atau lebih) dari BSA. Penggunaan tempat tidur dengan pengatur suhu
(thermoregulated bed) dengan alas alumunium lebih disarankan daripada
penggunaan tempat tidur dan alas yang biasa. Semua tindakan atau manipulasi
terhadap pasien harus dilakukan secara steril dan kateter vena, bila
memungkinkan, harus dipasang pada regio yang tidak ada lesi.1

15

Gambar 7. Algoritma tatalaksana pada pasien SSJ atau NET.1

Perawatan luka sebaiknya dilakukan sekali dalam sehari dengan bantuan


paramedis. Penjelasan cara perawatan pasien yang baik harus diberikan kepada
paramedis, dokter perlu memberikan contoh tindakan yang akan diberikan kepada
pasien agar tidak terjadi kesalahan penyampaian informasi. Pasien harus bergerak
seminimal mungkin, karena setiap gerakan adalah penyebab utama epidermis
detachment. Perawatan kulit berkonsentrasi pada wajah, mata, hidung, mulut,
telinga, daerah anogenital, lipatan aksilaris dan interdigital lipatan. Daerah normal
diusahakan tetap kering dan tidak dimanipulasi. Daerah lesi, khususnya di bagian
belakang dan daerah yang tertekan akibat kontak dengan tempat tidur, harus dioles
dengan vaselin dan ditutup kain kasa sampai timbul reepitelisasi. 1 Untuk wajah,
krusta serosa dapat dibersihkan tiap harinya dengan menggunakan NaCl steril.
Antibiotik topikal (co: mupirocin) diberikan di sekitar orificium seperti telinga,
hidung dan mulut. Penutup dari silicon dapat digunakan untuk menutup area yang
erosi. Silicone dressing tidak perlu diganti dan dapat dibiarkan menutup sampai

16

terjadi reepitelisasi lesi, namun permukaannya tetap harus dibersihkan setiap hari
dengan NaCl steril. Pilihan lainnya adalah menempatkan penutup yang tidak
melekat (non-adherent dressing) misalnya Exu-Dry di atas kulit pasien dan di atas
tempat tidur.1
Penggantian cairan (makromolekul atau larutan salin fisiologis Ringer
lactate dan dekstrose 5% dalam perbandingan 1:1:1) harus dimulai sesegera
mungkin dan jumlah cairan yang dibutuhkan disesuaikan tiap hari. Volume infus
biasanya lebih sedikit daripada kasus luka bakar dengan luas lesi yang sama (2/3 kebutuhan kasus luka bakar), karena pada NET tidak ada edema interstitial.
Jumlah cairan tersebut (20-30 tetes/menit), untuk memelihara output urine 0.5-1
ml/kg/jam atau minimal 50-80 ml/jam, atau 30-50 ml/jam. Transfusi diberikan
bila Ht < 30% (normal: : 39-49%, : 35-45%), Hb 9 g/dl, dan/atau fibrin
degradation product (FDP) (normal: < 10 g/mL). Pertimbangan pemberian
transfuse lain adalah bila infus gagal dan didapati purpura luas. Hari pertama 300
ml, setelah habis, diberikan 10 cc kalsium glukonat 10% (lewat infus lain); hari
kedua: 300 ml.6
Pemberian nutrisi awal (hari ke-2 rawat inap) melalui nasogastric tube
untuk mempercepat penyembuhan dan menurunkan risiko translokasi bakteri dari
saluran pencernaan,3 selain menurunkan risiko stress ulcer dan memungkinkan
penghentian awal nutrisi melalui jalur vena. Jumlah kalori yang dibutuhkan
adalah 1500 kalori dalam 1500 ml, pada 24 jam pertama, dinaikkan 500 kalori/
hari sampai mencapai 3500-4000 kalori/hari.7
Untuk menghindari stress ulcer, sebaiknya tidak diberikan antacid (dapat
meningkatkan risiko infeksi bakteri lambung), tetapi diberikan sucralfate oral 6 x
1g/hari atau ranitidin i.v. 3 x 50 mg/hari, atau 2 x 1 ampul/24 jam, i.v.6
Apabila terdapat keluhan batuk dan sesak nafas moderat, dan pada pemeriksaan
oksimetri didapatkan pO2 56% (normal: 75-105 mg Hg; O2 saturasi: 95-99%),
dilakukan terapi oksigen via nasal canula dengan kecepatan aliran 8 L/menit. Apabila
terjadi perbaikan kondisi pernafasan, pemberian oksigen diturunkan menjadi 4
L/menit.6 Untuk mengurangi risiko infeksi, diperlukan penanganan aseptik.
Specimen kulit, darah, dan urine harus di kultur dalam interval tertentu.1

17

Penatalaksanaan pada mata, dilakukan rawat bersama dan dilakukan


pemeriksaan setiap hari dengan dokter spesialis mata untuk pencegahan kebutaan.
Kelopak mata dibersihkan setiap hari dengan NaCl steril serta pemakaian
antibiotik topikal khusus untuk mata pada kelopak mata pasien. Tetes mata
antibiotic juga perlu diberikan untuk mencegah kolonisasi bakteri yang dapat
menyebabkan timbulnya jaringan parut. Lubang hidung juga harus diberihkan
setiap hari dengan cotton bud steril yang dibasahi NaCl steril dan setelahnya
diberikan antibiotik topikal. Mulut harus dibersihkan juga beberapa kali sehari
dengan spuit berisi NaCl steril. Pada regio anogenital dan interdigital, perawatan
kulit dilakukan setiap hari dengan mengoleskan silver nitrate solution (0.5%) pada
kasus dengan maserasi atau hanya NaCl steril bila tidak ada maserasi.1
Kortikosteroid sistemik telah menjadi terapi tetap selama beberapa dekade,
namun penggunaannya masih dianggap kontroversial, meskipun suatu studi
menyatakan efektivitas kortikosteroid bila diberikan secara cepat dan dalam
periode singkat sebagai dosis denyut (pulse therapy). Kortikosteroid yang
digunakan berupa dexamethasone IV 1.5 mg/kg selama 3 hari berturut-turut.1
Prosedur pemberian steroid sistemik sebagai berikut: deksametason i.v. 2-4 x 5
mg/hari sampai lesi tidak timbul lesi baru dan lesi lama resolusi (kisaran 5-hari); dosis
selanjutnya diturunkan cepat, 5 mg/hari; setelah dosis perhari mencapai 5 mg,
dilanjutkan dengan pemberian oral deksa 4 x 0.5 mg atau prednisone 4 x 5 mg, 1 hari;
tiap hari diturunkan 3 x 5 mg, 2 x 5 mg, sampai akhirnya dicapai dosis 1 x 5 mg;
selanjutnya dihentikan.1
Antibiotik profilaksis tidak dianjurkan. Pasien hanya diberi antibiotik bila
ditemui leucopenia persisten, atau ditemui gejala dan tanda awal sepsis
(peningkatan jumlah bakteri berdasarkan kultur kulit, penurunan temperatur
mendadak atau demam, memburuknya kondisi pasien atau adanya perubahan
status mental pasien, oliguria, dan paralysis ileum). Antibiotik yang diberikan di
antaranya ceftazidime 3 x 1 g/hari, i.v,6 sefotaksim i.v. 2-3 x 1 g/h, gentamisin i.v./i.m. 2
x 60 -80 mg/h (anak: 2 x 20-40 mg/h), netilmisin i.v. 4-6 mg/kg/hari, klindamisin i.v. 2
x 600 mg/hari. Antibiotik dihentikan bila tanda infeksi hilang atau dosis deksametason
sudah 5 mg/hari.6

18

Secara teori, terapi yang mampu memblok secara selektif dari apoptosis
keratinosit akan mempunyai potensial efek dalam mengobati SSJ maupun NET.
Suatu penelitian menunjukkan bahwa Fas-mediated cell death (yang diinduksi
secara in-vitro pada kulit yang berlesi pada pasien dengan NET) dapat dihambat
dengan antibody monoclonal terhadap FasL atau Fas, mengindikasikan bahwa
antibody ini dapat berguna dalam pengobtan NET. Bila digunakan dalam dosis
tinggi (0.75 g/kg/hari selama 4 hari) untuk mengobati pasien dengan NET, IVIg
secara konsisten dan cepat dapat menghambat progresivitas penyakit dan
pelepasan epidermis (epidermal detachment) pada 10 dari 10 pasien dalam studi1,2.
Penelitian lainnya juga menunjukkan efektivitas yang kurang lebih sama, bila
digabungkan, 8 dari 11 studi menunjukkan bahwa IVIg (pada dosis total >2g/kg
diberikan dalam 3-4 hari) dapat mengurangi angka kematian akibat NET.1
KOMPLIKASI
Penyembuhan dari area dengan skin detachment melalui proses reepitelisasi
umumnya terjadi dalam beberapa hari dan selesai dalam 3 minggu pada sebagian
besar kasus. Proses ini dihasilkan dari proliferasi dan migrasi dari keratinosit dari
area reservoir seperti jaringan epidermis yang masih sehat di sekeliling lesi dan
folikel rambut. Namun sayangnya penyembuhan dapat berlangsung tidak
sempurna, dan sekuele berupa simblefaron, sinekia konjungtiva, entropion,
scarring, pigmentasi irregular, erosi persisten dari membrane mukosa, phimosis,
sinekia vaginal, distrofi kuku, dan kerontokan rambut difus.1
Kompllikasi sistemik yang sering terjadi di Indonesia antara lain
bronkopneumonia

(16%

kasus),

lainnya

dapat

berupa

hipovolemia,

ketidakseimbangan elektrolit, insufisiensi renal, dan sepsis.1


PROGNOSIS
Pada NET ada beberapa faktor yang yang dihubungkan dengan prognosis
buruk, termasuk di dalamnya usia tua dan luas lesi. Selain itu, jumlah obat,
peningkatan serum urea, kreatinin dan glukosa, neutropenia, limfopenia dan
trombositopenia

secara

statistic

berhubungan

dengan

prognosis

buruk.

19

Penghentian obat penyebab yang terlambat juga berhubungan menurunnya


prognosis. Penghentian obat penyebab dengan segera dapat menurunkan risiko
kematian sebesar 30%. Penialai derajat keparahan penyakit untuk NET dapat
dilakukan melalui SCORTEN melalui tujuh parameter untuk menentukan
prognosis dari penyakit.1
Tabel 3. SCORTEN (Severity-of-Illness Score for Toxic Epidermal Necrolysis)1
SCORTEN
Faktor Prognosis
Usia > 40 tahun
Denyut jantung > 120x/menit
Kangker atau keganasan hematologi
BSA pada hari pertama > 10%
Kadar serum urea > 10mmol/L
Kadar serum bikarbonat < 20mmol/L
Kadar serum glukosa > 140 mmol/L
SCORTEN
0-1
2
3
4
5

Nilai
1
1
1
1
1
1
1
Mortality Rate
3,2
12,1
35,8
58,3
90

Kematian tersering disebabkan oleh infeksi terutama S. aureus dan


Pseudomonas aeruginosa. Kehilangan cairan transepidermal yang berat dikaitkan
dengan ketidakseimbangan elektrolit, inhibisi dari sekresi insulin, dan resistensi
insulin juga dapat menjadi faktor yang memperberat. Penatalaksanaan semua
komplikasi NET ini (dapat pula terjadi pada SSJ) paling baik dilakukan dalam
intensive care unit.1
KESIMPULAN
Nekrolisis Epidermal Toksik (NET) adalah penyakit mukokutaneus yang
jarang tejadi dan mengancam nyawa. NET terjadi akibat perlepasan epidermis
yang luas dan hampir selalu behubungan dengan obat. Patogenesis NET masih
belum diketahui secara pasti. Diduga berkaitan dengan reaksi hipersensitivitas tipe
II. Lesi awal berupa macula eritematous atau purpura dengan Nikolsky sign (+)
yang diikuti terbentuknya bula. Belum ada terapi spesifik bagi pasien NET, terapi

20

hanya bersifat suportif dan bertujuan untuk mencegah komplikasi. Prognosis


pasien NET dapat diperkirakan menggunakan tabel SCORTEN.

DAFTAR PUSTAKA
1. Revuz J, Allanore LV. Drug Reaction. In : Bolognia J, Jorizzo J, Schaffer
J. Textbook of Dermatology. 2nd edition. 2008. London: Mosby Elsevier:
291-9.
2. James WD., Berger, T., Elston D. Bullous drug reactions (Stevens
Johnson syndrome [SJS] and toxic epidermal necrolysis [TEN]). In:

21

Andrew's Diseases of the Skin, Clinical Dermatology. 11th Edition. 2011.


London : Saunders Elsevier:114-5.
3. Lee HY, Martanto W, Thirumoorthy T. Epidemiology Of Stevensejohnson
Syndrome And Toxic Epidermal Necrolysis In Southeast Asia. Dermatol
Sinica. 2013:217-20.
4. Allanore LV., Roujeau JC. Epidermal Necrolysis (StevensJohnson
Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis). In : Goldsmith LA, Katzs SI,
Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, Wolf K, editors. Fitzpatricks
Dermatology in General Medicine, 8th Edition. New York: McGrawHill:
2008:441-8.
5. Breathnatch SM. Erythema Multiforme, StevensJohnson Syndrome and
Toxic Epidermal Necrolysis. In : Burns Tony, Breathnach S, Cox N,
Griffith Christopher, editors. Rooks Textbook of Dermatology. 7th Edition.
Vol II. Massachussets: Blackwell Science: 2004: 74.1-74.20.
6. Cabral L, Riobom F, Diogo C, Teles L, Cruzeiro C. Toxic Epidermal
Necrolysis - Lyells Syndrome. Ann. Burns and Fire Disasters 2004;17(2):
7. Mockenhaupt M. The Current Understanding of Stevens-Johnson
Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis.

Expert Rev Clin

Immunol. 2011;7(6):803-15.

22