I.
II.
IDENTITAS
Nama
Usia
Jenis Kelamin
Agama
Suku
Alamat
Status Pernikahan
Pendidikan Terakhir
Pekerjan
Tanggal Masuk RS
Tanggal Pemeriksaan
: Tn. BM
: 39 tahun
: Laki-laki
: Islam
: Jawa
: Sawit, Boyolali
: Belum Menikah
:SMA
: Buruh bangunan
: 12 Oktober 2014
: 15 Oktober 2014
RIWAYAT PSIKIATRI
A. Keluhan Utama
Pasien mengamuk tanpa sebab yang jelas.
B. Riwayat Penyakit Sekarang
1. Autoanamnesis
Pasien diperiksa tanggal 15 Oktober 2014 di bangsal
Puntadewa RSJD Surakarta.Pasien mengenakan seragam dari RSJD.
Rambut cepak tampak rapi, penampilan tampak sesuai dengan usia
dan perawatan diri baik. Saat dilakukan wawancara pasien sedang
berbincang-bincang dengan teman satu bangsal. Pasien kooperatif
dengan pemeriksa, serta dapat memperkenalkan diri sebagai Tn.BM
usia 39 tahun.
Saat ditanya siapa yang membawa pasien ke RSJD, pasien
mengatakan dibawa oleh adik laki-lakinya dengan beberapa orang
yang menurut pasien adalah orang-orang dari RSJD. Pasien bercerita
di dalam mobil yang membawa pasien ke RSJD tersebut, pasien
tertawa-tawa dan mengobrol dengan orang-orang yang mengatarnya
tersebut. Pasien mengatakan beberapa hari sebelum dibawa ke RSJD
karena
pasienmerupakan
anak
laki-laki
pertama
dikeluarganya.
2. Alloanamnesis
Allanamnesis didapatkan dari adik kandung pasien yang
bernama TN. A. Tn. A bercerita bahwa Tn. BM dibawa ke RSJ
olehnya dan oleh kakak ipar TN. A serta teman-teman dari kakak ipar
Tn. A yang salah satunya bekerja di RSJD Surakarta. Tn. A bercerita
bahwa Tn. BM sebelum dibawa ke RSJD pasien menyerang rumah
salah satu tetngga. Pasien menyerang dengan merusak halaman rumah
dari etatangga tersebut. Ketika ditanya alasan pasien menyerang rumah
tetangga oleh Tn. A yang memang tinggal satu rumah dengan pasien,
pasien mengatakan bahwa dirinya tidak suka dilihat terus olek Pak
Siswoyo (tetangga yang rumahnya diserang oleh pasien).. Pasien juga
mengatakan bahwa dia harus melindungi keluarganya dari orang-orang
jahat sesuai dengan perintah yang membisikinya.
Tn. A juga mengatakan bahwa kejadian tersebut bukan
merupakan kejadian yang pertama, tapi sudah menjadi kejadian yang
kelima kalinya. Selain merusak dan mengamuk, pasien juga
mengancam tetangga-tetangga, bahkan sering memarahi anak-anak di
daerah tempat tinggalna. Pasien sudah 4 kali bolak-balik ke RSJD
Surakarta sejak tahun 2005, kemudian tahun 2007 dan tahun 2009
dengan keluhan yang sama.
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
:diakui
: disangkal
usia
tahun,
E. Riwayat Keluarga
Genogram
STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Seorang laki-laki, usia 39 tahun sesuai umur, perawatan diri cukup
baik.
2. Pembicaraan
C. Alam Perasaan
1. Mood
2. Afek
3. Keserasian
4. Empati
:Mudah marah
:Meningkat
: Serasi
:tidak dapat diraba rasakan
D. Fungsi Intelektual
1. Taraf pendidikan, pengetahuan, dan kecerdasan
Pasien lulusan SMA. Pendidikan, pengetahuan, dan kecerdasan
berfungi sesuai dengan intelegensinya.
2. Daya Konsentrasi
Daya konsentrasi pasien baik.
3. Orientasi
a. Orang
: baik (dapat mengenali pemeriksa)
b. Waktu
:baik (dapat menyebutkan waktu dengan benar)
i. Tempat :baik (dapat menyebutkan tempat dengan benar)
j. Suasana :baik (dapat menyebutkan ketika itu bangsal sedang
ramai)
4. Daya Ingat
a. Daya ingat segera
Indonesia merdeka)
5. Pikiran abstrak
Baik, pasien dapat melanjutkan peribahasa dimengerti artinya.
6. Kemampuan Menolong diri
Baik, pasien dapat makan, minum, mandi, dan berpakaian tanpa
bantuan orang lain.
E. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi
: + (auditorik dan visual)
2. Ilusi
:3. Derealisasi
:4. Depersonalisasi
:F. Proses Pikir
1. Bentuk
: nonrealistik
2. Arus
: logorhea
3. Isi
: waham dikendalikan (+), waham curiga (+)
G. Daya Nilai
1. Realita : terganggu
2. Sosial : terganggu
H. Pengendalian impuls
Pasien tidak bisa mengendalikan kemarahannya dan keiinginannya.
I. Tilikan
Derajat 1
J. Taraf dapar dipercaya
Dapat dipercaya
IV.
V.
Sensibilitas
Susunan saraf vegetatif
Fungsi-fungsi luhur
Gangguan Khusus
: tidak ditemukan
: gerakan (kelumpuhan,
: isokor
: (+/+)
: normal
: dalam batas normal
: tidak dilakukan
Reflek Fisiologis
5 5
5 5
Reflek Patologis
- - -
VI.
FORMULASI DIAGNOSIS
Pada pasien ini ditemukan perubahan perilaku dan psikologis yang
secara klinis bermakna dan menimbulkan hendaya dalam fungsi pekerjaan dan
sosialnya. Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa pasien menderita
gangguan jiwa.
Diagnosis Aksis I
Pada pemeriksaan fisik dan neurologis tidak didapatkan kelainan yang
mengindikasikan gangguan medis umum yang menyebabkan penyakit ini.
Tetapi dari riwayat penyakit dahulu pasien mengakui pernah kejang tetapi
hanya sampai usia 5 tahun.Dari hasil tersebut, kemungkinan gangguan mental
organik (F.00 F. 09) dapat disingkirkan.
Dari anamnesis, tidak didapatkan riwayat penggunaaan zat psikoaktif
sehingga diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat zat psikoaktif (F.10F.19) dapat disingkirkan.
DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Aksis I
:
F. 22.0 Gangguan waham menetap
Aksis II
:
Ciri kepribadian dependen
Aksis III
:
Tidak ada diagnosa
Aksis IV
:
Masalah lingkungan sosial dan pekerjaan
Aksis V
:
GAF 50-41
VIII.
DIAGNOSIS BANDING
a. F. 20.0 Skizofrenia paranoid
b. F20.8 Skizofrenia Lainnya
IX.
DAFTAR MASALAH
A. Organobiologik : tidak ada.
B. Psikologik
1. Gangguan Alam Perasaan
2. Gangguan isi pikiran
3. Gangguan persepsi
X.
XI.
PROGNOSIS
a. Good Prognosis
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Keterangan
Onset lambat (usia dewasa)
Faktor pencetus jelas
Onset akut
Riwayat sosial, seksual, dan pekerjaan yang baik
Premorbid yang baik
Gangguan mood
Mempunyai pasangan
Sistem pendukung yang baik
Gejala Positif
Check List
V
V
X
X
V
V
X
V
V
b. Poor prognosis
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Keterangan
Onset muda
Faktor pencetus tidak jelas
Onset tidak jelas
Riwayat sosial, seksual, pekerjaan premorbid jelek
Perilaku menarik diri, autistic
Tidak menikah, cerai/janda/duda
Riwayat keluarga skizofrenia
Sistem pendukung yang buruk
Gejala negative
Kesimpulan prognosis:
Ad Vitam
: ad bonam
Ad Sanam
: dubia ad bonam
Ad Fungsionam
: dubia ad bonam
Check List
X
X
X
X
X
V
X
X
X