Anda di halaman 1dari 14

STATUS PASIEN

I.

II.

IDENTITAS
Nama
Usia
Jenis Kelamin
Agama
Suku
Alamat
Status Pernikahan
Pendidikan Terakhir
Pekerjan
Tanggal Masuk RS
Tanggal Pemeriksaan

: Tn. BM
: 39 tahun
: Laki-laki
: Islam
: Jawa
: Sawit, Boyolali
: Belum Menikah
:SMA
: Buruh bangunan
: 12 Oktober 2014
: 15 Oktober 2014

RIWAYAT PSIKIATRI
A. Keluhan Utama
Pasien mengamuk tanpa sebab yang jelas.
B. Riwayat Penyakit Sekarang
1. Autoanamnesis
Pasien diperiksa tanggal 15 Oktober 2014 di bangsal
Puntadewa RSJD Surakarta.Pasien mengenakan seragam dari RSJD.
Rambut cepak tampak rapi, penampilan tampak sesuai dengan usia
dan perawatan diri baik. Saat dilakukan wawancara pasien sedang
berbincang-bincang dengan teman satu bangsal. Pasien kooperatif
dengan pemeriksa, serta dapat memperkenalkan diri sebagai Tn.BM
usia 39 tahun.
Saat ditanya siapa yang membawa pasien ke RSJD, pasien
mengatakan dibawa oleh adik laki-lakinya dengan beberapa orang
yang menurut pasien adalah orang-orang dari RSJD. Pasien bercerita
di dalam mobil yang membawa pasien ke RSJD tersebut, pasien
tertawa-tawa dan mengobrol dengan orang-orang yang mengatarnya
tersebut. Pasien mengatakan beberapa hari sebelum dibawa ke RSJD

pasien marah-marah kepada tetangganya dengan merusak rumah


tetanggay tersebut. Ketika ditanya kenapa asien merah-marah, pasien
menjelaskan bahwa tanah yang didepan rumahya yaitu tanah
teteangganya tersebut nanti akan menjadi miliknya, jadi asien merasa
ada hak atas tanah tersebut. Selain alasan tersebut, pasien juga sangat
yakin bahwa semua tetangga yang berada di sekitar rumahnya dalah
orang jahat.
Pasien bercerita, suatu ketika ibu pasien diberi jajanan oleh
tetangganya, tapi pasien merasa bahwa mkanan tersebut panas.
Panas yang dimaksud adalah bahwa makanan tersebut mengandung
sesuatu yang gaib. Jadi pasien meminta ibunya untuk mengembalikan
makanan tersebut.
Pasien bercerita bahwa dirinya ernah ikut bekerja di sebuah
pembangunan rumah, tapi terjadi suatau masalah dalam pembangunan
rumah tersebut. Lalu oleh mandor, pasien dan teman-teman buruh
lainnya disalahkan atas masalah tersebut. Karena tidak terima, pasien
marah dan menjadi malas bekerja. Lalu pasien belajar ilmu kekuatan
sendiri dengan puasa mutih. Tapi karena pasien tidak kuat untuk
menjalankan ritual tersebut, pasien menghentikan ritual tersebut.
Ketika ditanyakan apakah ada sesuatu yang mendorong pasien
untuk melakukan sesuatu seperti mengamk, pasien menjawab ada.
Pasien kemdian bercerita ketika pasien sedang duduk di halaman
depan, tetanggadepan rumah lewat sambil melihat ke arah pasein, lalu
tiba-tiba ada suara seorang lelaki berbisik kepadanya untuk mengambil
batu dan melemparkannya ke kaca rumah tetangga tersebut. Selain itu
suara tersebut juga mengatakan pada pasien bahwa semua orang itu
adalah jahat. Lalu pasien menuruti perinta tersebut dan mengambil
batu lalu kemudian melemparkan ke kaca rumah tetangga yang
bernama pak Yanto. Bukan hanya rumah Pak Yanto yang dirusak,
tetapi rumah-rumah tetangganya yang lain juga. Pasien melakukannya

dengan alasan bahwa semua tetangganya tidak menyukai dirinya dan


pasien melakukannya karena mematuhi suara bisikan-bisikan dari
suara tersebut. Pasien mengatakan bahwa suara bisikan-bisikan
tersebut adalah hasil puasa mutihnya. Walaupun puasa mutihnya
belum sempurna, tapi bisa digunakan untuk melindungi keluarga dari
orang-orang yang dianggap jahat oleh pasien, apalagi setelah ayah
pasien meninggal, jadi pasien merasa bertanggung jawab atas
keluarganya

karena

pasienmerupakan

anak

laki-laki

pertama

dikeluarganya.
2. Alloanamnesis
Allanamnesis didapatkan dari adik kandung pasien yang
bernama TN. A. Tn. A bercerita bahwa Tn. BM dibawa ke RSJ
olehnya dan oleh kakak ipar TN. A serta teman-teman dari kakak ipar
Tn. A yang salah satunya bekerja di RSJD Surakarta. Tn. A bercerita
bahwa Tn. BM sebelum dibawa ke RSJD pasien menyerang rumah
salah satu tetngga. Pasien menyerang dengan merusak halaman rumah
dari etatangga tersebut. Ketika ditanya alasan pasien menyerang rumah
tetangga oleh Tn. A yang memang tinggal satu rumah dengan pasien,
pasien mengatakan bahwa dirinya tidak suka dilihat terus olek Pak
Siswoyo (tetangga yang rumahnya diserang oleh pasien).. Pasien juga
mengatakan bahwa dia harus melindungi keluarganya dari orang-orang
jahat sesuai dengan perintah yang membisikinya.
Tn. A juga mengatakan bahwa kejadian tersebut bukan
merupakan kejadian yang pertama, tapi sudah menjadi kejadian yang
kelima kalinya. Selain merusak dan mengamuk, pasien juga
mengancam tetangga-tetangga, bahkan sering memarahi anak-anak di
daerah tempat tinggalna. Pasien sudah 4 kali bolak-balik ke RSJD
Surakarta sejak tahun 2005, kemudian tahun 2007 dan tahun 2009
dengan keluhan yang sama.

Awal mula pasien bisa menjadi seperti itu adalah karena


adanya masalah di tempat kerjanya. Jadi pada waktu pasien ikut
bekerja ndi suatu pembangunan rumah karena terjadi kesalahan, oleh
mandor kemudian pasien dimarahi. Karena tidak terima, pasien marah
dan menghentikan pekerjaan tersebut. Tidak lama setelah itu ayah
kandung pasien meninggal. Karena pasien yang menjadi anak laki-laki
pertama dalam keluarga, paisen merasa bertanggung jawab dengan
keluarganya. Pasien kemudian beljar suatu ilmu kekuatan dengan
puasa mutih. Tapi karena tidak kuat, pasien kemudian tidak
melanjutkan ritual tersebut. Namun sejak saat itu, pasien sering
melihat sosok laki-laki yang mengatakan bahwa semua orang itu jahat.
Jadi sampai saat ini pasien menganggap semua orang jahat, sehingga
pasien tidak mau menerima pemberian papun dari tetangga.
Sebelum sakit, pasien adalah orang yang baik serta sering
bersosialisasi dengan baik pada semua orang. Pasien sering mengikuti
acara-acara di tempat tinggalnya. Pasien selalu kontrol di puskesmas
dekat rumahnya.
C. Riwayat Penyakit Dahulu
1. Riwayat Gangguan Psikiatrik
Pasien pernah mengalami gejala yang sama sebelumnya, yaitu
mengamuk dan merusak rumah tetangga dan dirawat di RSJD
sebanyak 3 kali, pada tahun 2005, 2007, dan 2009. Pasien rutin kontrol
di Puskesmas dekat rumah. Pasien tidak rutin mengkonsumsi obat
yang diberikan oleh puskesmas
2. Riwayat Gangguan Medis
a. Riwayat Hipertensi
b. Riwayat Diabetes Mellitus
c. Riwayat Trauma
d. Riwayat Kejang
e. Riwayat Asma
3. Riwayat Medis Lain

: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal

a. Riwayat konsumsi alkohol


b. Riwayat merokok
c. Riwayat konsumsi obat psikotropik

: disangkal
:diakui
: disangkal

D. Riwayat Kehidupan Pribadi


1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Saat hamil ibu pasien tidak mengalami sakit apapun atau
mengkonsumsi obat-obatan tertentu. Pasien lahir spontan, cukup
bulan, berat badan cukup, menangis spontan, tidak terdapat trauma
maupun cacat bawaan saat lahir dan dibantu oleh bidan.
2. Riwayat Masa Anak Awal (0-3 tahun)
Pasien tumbuh dan berkembang seperti anak seusinya dan diasuh oleh
ibu dan ayahnya. Pasien tumbuh normal dan tidak pernah menderita
sakit berat. Pasien mendapatkan nasi dari lahir sampai berumur 2
tahun.
a. Kebiasaan makan: Pasien minum ASI sampai usia 6 bulan, setelah
6 bulan memakan makanan tambahan.
b. Maternal deprivation:
Mulai
berjalan

usia

tahun,

perkembangan bahasa dan motorik cukup baik, pola tidur teratur.


c. Toilet training: Ibu dan bapak yang mengajarkan toilet training
yang benar.
d. Gejala-gejala dan problem perilaku: tidak ada.
e. Kepribadian diwaktu kecil: Ramah, hubungan dengan saudara
baik.
f. Mimpi atau fantasi: Tidak timbul dalam usia dini.
3. Masa anak pertengahan (4-11tahun)
Pasien tumbuh seperti anak yang lain. Pasien bermain seperti teman
sebayanya. Pasien termasuk anak yang pintar dan prestasi di sekolah
baik.
4. Riwayat Masa Anak Akhir (pubertas sampai remaja)
a. Hubungan Sosial: sikap pasien dengan saudara dan teman
b.
c.
d.
e.

baik,ramah, bersahabat, dan ikut organisasi.


Riwayat Sekolah: pasien merupakan lulusan SMA
Perkembangan Kognitif dan Motorik: baik
Problem Emosi atau Fisik Khusus Remaja: normal
Riwayat Psikoseksual

1) Pengetahuan seksual didapat dari orang tua dan sekolah


2) Onset pubertas: perkembangan ciri seks sekunder (sudah
berkembang)
3) Aktivitas seksual masa remaja: tertarik dengan lawan jenis
(laki-laki)
4) Sikap terhadap lawan jenis: baik.
5. Latar Belakang Agama: pasien beragama islam, tidak melaksanakan
sholat lima waktu

6. Riwayat Masa Dewasa


a. Riwayat Pekerjaan
Pasien pernah bekerja menjadi buruh bangunan dan menerima
reparasi radio.
b. Riwayat Perkawinan
Pasien belum menikah
c. Riwayat Pendidikan
Pasien merupakan lulusan SMA
d. Agama
Pasien pemeluk agama Islam yang taat. Pasien tidak solat 5 waktu
e. Riwayat Psikoseksual
Pasien menyukai lawan jenisnya
f. Aktivitas Sosial
Pasien tinggal bersamam ibu kandung, adik dan istri adiknya, serta
adiknya yang paling kecil.
g. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah melanggar hokum
h. Persepsi ( tanggapan ) pasien tentang diri dan kehidupannya.
Pasien merasa sebagai tulang punggung keluarga dan harus
melindungi keluarganya.

E. Riwayat Keluarga
Genogram

= Jenis kelamin laki-laki


= Jenis kelamin perempuan
= Sudah meninggal
= Pasien
= Keluarga yang menderita gangguan jiwa
= tinggal satu rumah
III.

STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Seorang laki-laki, usia 39 tahun sesuai umur, perawatan diri cukup
baik.
2. Pembicaraan

Pasien menjawab pertanyaan pemeriksa dengan spontan. Volume


sedang, intonasi jelas, artikulasio jelas, Pasien menjawab sesuai
dengan pertanyaan yang diajukan.
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Pasien Normoaktif.
4. Sikap Terhadap Pemeriksa
Pasien kooperatif menjawab semua pertanyaan ketika di wawancarai
dan kontak mata (+) adekuat.
B. Kesadaran
1. Kualitatif
2. Kuantitatif

: Compos Mestis, GCS E4V5M6


: Berubah

C. Alam Perasaan
1. Mood
2. Afek
3. Keserasian
4. Empati

:Mudah marah
:Meningkat
: Serasi
:tidak dapat diraba rasakan

D. Fungsi Intelektual
1. Taraf pendidikan, pengetahuan, dan kecerdasan
Pasien lulusan SMA. Pendidikan, pengetahuan, dan kecerdasan
berfungi sesuai dengan intelegensinya.
2. Daya Konsentrasi
Daya konsentrasi pasien baik.
3. Orientasi
a. Orang
: baik (dapat mengenali pemeriksa)
b. Waktu
:baik (dapat menyebutkan waktu dengan benar)
i. Tempat :baik (dapat menyebutkan tempat dengan benar)
j. Suasana :baik (dapat menyebutkan ketika itu bangsal sedang
ramai)
4. Daya Ingat
a. Daya ingat segera

: baik (dapat mengulang tiga kata

yang yang disebutkan pemeriksa)


b. Daya ingat jangka pendek
: baik (dapat mengingat menu
makanan saat sarapan)

c. Daya ingat jangka sedang

: baik (dapat mengingat nama SD

tempat pasien bersekolah)


d. Daya ingat jangka panjang

:baik (dapat menyebutkan kapan

Indonesia merdeka)
5. Pikiran abstrak
Baik, pasien dapat melanjutkan peribahasa dimengerti artinya.
6. Kemampuan Menolong diri
Baik, pasien dapat makan, minum, mandi, dan berpakaian tanpa
bantuan orang lain.
E. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi
: + (auditorik dan visual)
2. Ilusi
:3. Derealisasi
:4. Depersonalisasi
:F. Proses Pikir
1. Bentuk
: nonrealistik
2. Arus
: logorhea
3. Isi
: waham dikendalikan (+), waham curiga (+)
G. Daya Nilai
1. Realita : terganggu
2. Sosial : terganggu
H. Pengendalian impuls
Pasien tidak bisa mengendalikan kemarahannya dan keiinginannya.
I. Tilikan
Derajat 1
J. Taraf dapar dipercaya
Dapat dipercaya
IV.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT


A. Status Interna
Keadaan Umum : Baik
Vital sign
: TD: 120/80 mmHg
Suhu : 36,4
Nadi : 88x/mnt
RR ; 20x/mnt
- Mata
: dbn
- Thorax
: dbn
- Abdomen
: dbn
- GIT
; dbn
- Urogenital
: dbn
- Ekstremitas
: dbn
B. Status Neurologi

1. Gejala rangsang selaput otak


a. Gejala tekanan intrakranial
b. Mata
nistagmus, dsb) tidak
ditemukan
c. Bentuk pupil
d. Reaksi cahaya
e. Reaksi konvergensi
f. Reaksi kornea
g. Pemeriksaan oftalmoskopi
2. Fungsi motorik
Kekuatan
5 5
5 5
Tonus
N N
N N
3.
4.
5.
6.

V.

Sensibilitas
Susunan saraf vegetatif
Fungsi-fungsi luhur
Gangguan Khusus

: tidak ditemukan
: gerakan (kelumpuhan,
: isokor
: (+/+)
: normal
: dalam batas normal
: tidak dilakukan
Reflek Fisiologis
5 5
5 5
Reflek Patologis
- - -

: dalam batas normal


: dalam batas normal
: dalam batas normal
: tidak ditemukan gangguan

IKHTISAR PENEMUAN DIAGNOSIS


Pasien laki-laki 39 tahun, rambut cepak, penampilan sesuai usia dan
perawatan diri cukup baik.
Pasien dibawa ke RSJD karena mengamuk tanpa alasan yang jelas dan
merusak rumah tetangga. Pasien diantar oleh adiknya Tn. A. Alasan pasien
mengamuk adalah karena tetangga pasien menempati tanah yang dirasa pasien
miliknya. Pasien juga mengatakan tidak suka dengan tetangganya karena
menurut pasien semua orang dan tetangganya dalah orang jahat.
Selain itu pasien juga melihat sesook laki-laki yang berbisik
kepadanya bahwa semua orang adalah jahat, dan laki-laki tersebut juga
memerintahkan pasien untuk merusak rumah tetangganya.

Dari keterangan keluarga, ini adalah keempat kalinya psien dirawat di


RSJD. Sebelumnya pada tahun 2005, 2007, dan 2009 pasien dirawat dengan
keluhan yang sama. Kejadian tersebut bermula saat pasien dimarahi oleh
mandornya akrena ada kesalahan dalam pekerjaan, dan tidak lama setelah itu
ayah pasien meninggal. Sehingga pasien merasa menjadi tulang punggung
keluarga dan harus melindungi keluarganya. Pasien pernah puasa mutih untuk
mendapatkan ilmu, tapi karena passien tidak kuat, maka pasien berhenti
melakukan ritual tersebut. Setelah itu pasien mengaku melihat sesososk lakilaki yang selalu membisikinya untuk melakukan seuatu, seperti mengamuk.
Pada pemeriksaan status mentali didapatkan mood mudah marah, afek
meningkat ,keserasian serasi, empati tidak dapat diraba rasakan. Proses pikir
dengan bentuk pikir nonrealistik, arus pikir logorhea, dan isi pikir waham
curiga (+), waham kendali (+), tilikan derajad 1.

VI.

FORMULASI DIAGNOSIS
Pada pasien ini ditemukan perubahan perilaku dan psikologis yang
secara klinis bermakna dan menimbulkan hendaya dalam fungsi pekerjaan dan
sosialnya. Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa pasien menderita
gangguan jiwa.
Diagnosis Aksis I
Pada pemeriksaan fisik dan neurologis tidak didapatkan kelainan yang
mengindikasikan gangguan medis umum yang menyebabkan penyakit ini.
Tetapi dari riwayat penyakit dahulu pasien mengakui pernah kejang tetapi
hanya sampai usia 5 tahun.Dari hasil tersebut, kemungkinan gangguan mental
organik (F.00 F. 09) dapat disingkirkan.
Dari anamnesis, tidak didapatkan riwayat penggunaaan zat psikoaktif
sehingga diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat zat psikoaktif (F.10F.19) dapat disingkirkan.

Pada pemeriksaan status mental pasien ditemuakan suatu gejala yang


jelas dan bermakna yaitukesadaran kualitatif berubah, mood eutimik, afek
terbatas, pembicaraan spontan, perhatian tidak mudah teralihkan, orientasi
orang,, tempak dan waktu baik. Didapatkan bentuk pikir non realistic,
aruspikir sirkumtansial, isi pikir waham curiga, wahan kejar, waham magic
mistic, penilaian realita dan sosial baik serta tilikan derajat 1.Berdasarkan
anamnesis dan pemeriksaan status mental, maka sesuai PPDGJ III, aksis 1,
diusulakn diagnosis F22.0 gangguan waham menetap
Diagnosis Axis II
Berdasarkan alloanamnesis, pasien merupakan pribadi yang selalu
bergantung pada orang lain, sehingga pasien memiliki ciri kepribadian
dependen.
Diagnosis Axis III
Berdasarkan status internus dan neurologis tidak didapatkan kelainan.
Diagnosis Axis IV
Berdasarkan alloanamnesis pasien menunjukkan gejala setelah ada
permasalahan dengan lingkungan social dan pekerjaan.
Diagnosis Axis V
GAF 50-41
VII.

DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Aksis I
:
F. 22.0 Gangguan waham menetap
Aksis II
:
Ciri kepribadian dependen
Aksis III
:
Tidak ada diagnosa
Aksis IV
:
Masalah lingkungan sosial dan pekerjaan
Aksis V
:
GAF 50-41

VIII.

DIAGNOSIS BANDING
a. F. 20.0 Skizofrenia paranoid
b. F20.8 Skizofrenia Lainnya

IX.

DAFTAR MASALAH
A. Organobiologik : tidak ada.
B. Psikologik
1. Gangguan Alam Perasaan
2. Gangguan isi pikiran
3. Gangguan persepsi

4. Gangguan Pengendalian impuls


5. Gangguan tilikan

X.

RENCANA PENGOBATAN LENGKAP


A. Medikamentosa
Haloperidol 2x5mg
Chlorpromazine 2x10mg
B. Non Medikamentosa
1. Terhadap pasien
a. Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat pengobatan, cara
pengobatan, dan efek samping
b. Motivasi pasien agar minum obat teratur dan rajin control
c. Membantu pasien untuk menerima realita dan menghadapinya
d. Membantu pasien agar dapat kembali melakukan aktivitas seharihari secara bertahap
2. Terhadap keluarga
a. Memberi penjelasan dan pengertian pada keluarga mengenai
gangguan yang diderita pasien
b. Menyarankan keluarga agar member suasana kondusif bagi
penyembuhan pasien.

XI.

PROGNOSIS
a. Good Prognosis
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Keterangan
Onset lambat (usia dewasa)
Faktor pencetus jelas
Onset akut
Riwayat sosial, seksual, dan pekerjaan yang baik
Premorbid yang baik
Gangguan mood
Mempunyai pasangan
Sistem pendukung yang baik
Gejala Positif

Check List
V
V
X
X
V
V
X
V
V

b. Poor prognosis
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Keterangan
Onset muda
Faktor pencetus tidak jelas
Onset tidak jelas
Riwayat sosial, seksual, pekerjaan premorbid jelek
Perilaku menarik diri, autistic
Tidak menikah, cerai/janda/duda
Riwayat keluarga skizofrenia
Sistem pendukung yang buruk
Gejala negative

Kesimpulan prognosis:
Ad Vitam
: ad bonam
Ad Sanam
: dubia ad bonam
Ad Fungsionam
: dubia ad bonam

Check List
X
X
X
X
X
V
X
X
X