KISI-KISI INSTRUMEN GAMBARAN FAKTOR-FAKTOR YANG

MEMPENGARUHI KEJADIAN HIPERTENSI DI WILAYAH KERJA

PUSKESMAS KEBONDALEM KECAMATAN PEMALANG
KABUPATEN PEMALANG
(Sebelum Uji Coba)
Variabel
Faktor-faktor

Sub
Variabel
Pola makan

yang
mempengaruhi
kejadian
hipertensi

Kebiasaan
merokok

Aktivitas fisik

Item Pertanyaan

Jmh.

No. Soal

1. Jenis makanan yang

dikonsumsi dan cara
mengolah
2. Kadar garam yang
dikonsumsi pada bahan
makanan
3. Frekuensi makan
4. Apa merasa pusing jika
banyak mengonsumsi
garam
5. Yang dilakukan jika
merasa pusing
6. Kapan
pertama
mengenal rokok
7. Berapa batang rokok
yang dihisap setiap hari
8. Hal
apa
yang
menyebabkan merokok
9. Motivasi
untuk
berhenti merokok
10. Yang dilakukan untuk
mengalihkan rokok
11. Berapa kali melakukan
aktivitas
dalam
seminggu
12. Jenis aktivitas yang
sering dilakukan
13. Waktu yang digunakan
untuk aktivitas
14. Motivasi
untuk
melakukan aktivitas
15. Yang dilakukan setelah
aktivitas

1, 2, 3, 4,
5, 6,

7, 8, 9, 9,
10, 11

12, 13, 14,

15, 16

No. Responden

: (di isi oleh peneliti)

Tanggal :
KUESIONER PENELITIAN (Sebelum Uji Coba)
Petunjuk Pengisian Kuesioner :
a. Bacalah baik-baik setiap pertanyaan dan alternative jawaban yang tersedia
b. Jawablah pertanyaan di bawah ini sesuai dengan apa yang saudara lakukan
setiap hari dan berilah tanda silang (X) pada jawaban tersebut.
Nama
: ...........................................................................
Umur
: ...........................................................................
Jenis kelamin
: ...........................................................................
Pendidikan
: ...........................................................................
Pekerjaan / Penghasilan : ...........................................................................
Alamat
: ...........................................................................
...........................................................................
1. Jenis makanan apa yang banyak saudara konsumsi setiap hari ?
a. Makanan yang mengandung karbohidrat (nasi, singkong, ubi, dll)
b. Makanan yang mengandung lemak (daging, mentega, dll)
c. Makanan yang mengandung protein (ikan, tahu, tempe, dage)
2. Bagaimana cara yang sering saudara lakukan untuk mengolah makanan yang
saudara konsumsi setiap harinya ?
a. Digoreng
b. Dikukus atau direbus
c. Dipanggang / digarang
3. Berapa kali saudara makan dalam sehari ?
a. Kurang dari tiga dalam sehari
b. Tiga kali dalam sehari
c. Lebih dari tiga kali dalam sehari
4. Apakah saudara sering makan makanan yang banyak mengandung garam ?
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak
5. Jika saudara makan makanan yang banyak mengandung garam, apakah
saudara merasa pusing ?
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak

6. Apakah yang saudara lakukan jika merasa pusing setelah makan makanan
yang banyak mengandung garam ?
a. Istirahat
b. Minum obat warung
c. Ke Mantri atau Dokter
7. Kapan saudara mengenal rokok ?
a. Kurang dari setahun yang lalu
b. Setahun yang lalu
c. Lebih dari setahun yang lalu
8. Berapa batang rokok yang saudara hisap setiap hari ?
a. 1 5 batang per hari
b. 6 10 batang per hari
c. 11 15 batang per hari
9. Hal apa yang menyebabkan saudara merokok ?
a. Karena ikut-ikutan
b. Karena ingin merasakan saja
c. Karena ingin menghilangkan masalah
10. Apa ada motivasi saudara untuk berhenti merokok !
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak
11. Usaha apa yang saudara lakukan untuk mengalihkan kebiasaan merokok ?
a. Mengunyah permen
b. Olahraga
c. Makan makanan yang bervitamin
12. Berapa kali dalam seminggu melakukan aktivitas fisik olahraga ?
a. 3 4 kali dalam seminggu
b. 1 2 kali dalam seminggu
c. Dua kali dalam seminggu
13. Jenis aktivitas fisik apa yang sering saudara lakukan ?
a. Berjalan kaki
b. Lari / jogging
c. Naik sepeda
14. Berapa waktu yang dilakukan untuk melakukan aktivitas fisik tersebut !
a. Kurang dari 30 menit
b. 30 menit
c. Lebih dari 30 menit

15. Apa motivasi yang membuat saudara melakukan aktivitas fisik olahraga ?
a. Karena ikut-ikutan
b. Karena ingin merasakan saja
c. Karena ingin tetap sehat
16. Apa yang saudara lakukan setelah beraktivitas fisik olahraga !
a. Minum air putih
b. Makan
c. Istirahat

KISI-KISI INSTRUMEN GAMBARAN FAKTOR-FAKTOR YANG

MEMPENGARUHI KEJADIAN HIPERTENSI DI WILAYAH KERJA
PUSKESMAS KEBONDALEM KECAMATAN PEMALANG
KABUPATEN PEMALANG
(Setelah Uji Coba)
Variabel
Faktor-faktor

Sub
Variabel
Pola makan

yang
mempengaruhi
kejadian
hipertensi

Kebiasaan
merokok

Aktivitas fisik

Item Pertanyaan

Jmh.

No. Soal

16. Jenis makanan yang

dikonsumsi dan cara
mengolah
17. Kadar garam yang
dikonsumsi pada bahan
makanan
18. Frekuensi makan
19. Apa merasa pusing jika
banyak mengonsumsi
garam
20. Yang dilakukan jika
merasa pusing
21. Kapan
pertama
mengenal rokok
22. Berapa batang rokok
yang dihisap setiap hari
23. Hal
apa
yang
menyebabkan merokok
24. Motivasi
untuk
berhenti merokok
25. Yang dilakukan untuk
mengalihkan rokok
26. Berapa kali melakukan
aktivitas
dalam
seminggu
27. Jenis aktivitas yang
sering dilakukan
28. Waktu yang digunakan
untuk aktivitas
29. Motivasi
untuk
melakukan aktivitas
30. Yang dilakukan setelah
aktivitas

1(2), 2(3),
3(4), 4(5),
5(6)

6(7), 7(8),
8(9), 9(10),
10(11)

11(12),
12(13),
13(14),
14(15),
15(16)

No. Responden

: (di isi oleh peneliti)

Tanggal

KUESIONER PENELITIAN (Setelah Uji Coba)

Petunjuk Pengisian Kuesioner :
1. Bacalah baik-baik setiap pertanyaan dan alternative jawaban yang tersedia
2. Jawablah pertanyaan di bawah ini sesuai dengan apa yang saudara lakukan
setiap hari dan berilah tanda silang (X) pada jawaban tersebut.
Nama
: ...........................................................................
Umur
: ...........................................................................
Jenis kelamin
: ...........................................................................
Pendidikan
: ...........................................................................
Pekerjaan / Penghasilan : ...........................................................................
Alamat
: ...........................................................................
...........................................................................
1. Bagaimana cara yang sering saudara lakukan untuk mengolah makanan yang
saudara konsumsi setiap harinya ?
a. Digoreng
b.
Dikukus atau direbus
c.
Dipanggang / digarang
2. Berapa kali saudara makan dalam sehari ?
a. Kurang dari tiga dalam sehari
b. Tiga kali dalam sehari
c. Lebih dari tiga kali dalam sehari
3. Apakah saudara sering makan makanan yang banyak mengandung garam ?
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak
4. Jika saudara makan makanan yang banyak mengandung garam, apakah
saudara merasa pusing ?
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak
5. Apakah yang saudara lakukan jika merasa pusing setelah makan makanan
yang banyak mengandung garam ?
a. Istirahat
b. Minum obat warung
c. Ke Mantri atau Dokter

6. Kapan saudara mengenal rokok ?

a. Kurang dari setahun yang lalu
b. Setahun yang lalu
c. Lebih dari setahun yang lalu
7. Berapa batang rokok yang saudara hisap setiap hari ?
a. 1 5 batang per hari
b. 6 10 batang per hari
c. 11 15 batang per hari
8. Hal apa yang menyebabkan saudara merokok ?
a. Karena ikut-ikutan
b. Karena ingin merasakan saja
c. Karena ingin menghilangkan masalah
9. Apa ada motivasi saudara untuk berhenti merokok !
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak
10. Usaha apa yang saudara lakukan untuk mengalihkan kebiasaan merokok ?
a. Mengunyah permen
b. Olahraga
c. Makan makanan yang bervitamin
11. Berapa kali dalam seminggu melakukan aktivitas fisik olahraga ?
a. 3 4 kali dalam seminggu
b. 1 2 kali dalam seminggu
c. Dua kali dalam seminggu
12. Jenis aktivitas fisik apa yang sering saudara lakukan ?
a. Berjalan kaki
b. Lari / jogging
c. Naik sepeda
13. Berapa waktu yang dilakukan untuk melakukan aktivitas fisik tersebut !
a. Kurang dari 30 menit
b. 30 menit
c. Lebih dari 30 menit
14. Apa motivasi yang membuat saudara melakukan aktivitas fisik olahraga ?
a. Karena ikut-ikutan
b. Karena ingin merasakan saja
c. Karena ingin tetap sehat

15. Apa yang saudara lakukan setelah beraktivitas fisik olahraga !

a. Minum air putih
b. Makan
c. Istirahat

KARTU BIMBINGAN SKRIPSI

T.A. 2010-2011

Nama mahasiswa

NOVIN ANGRENI

NIM

4201.0109.B.154

Jurusan

Program Studi Ilmu Keperawatan (PSIK)

Judul skripsi

Gambaran

Faktor-faktor

Yang

Mempengaruhi

Kejadian Hipertensi di Wilayah Kerja Puskesmas

Kebondalem

Kecamatan

Pemalang

Kabupaten

Pemalang
Judul terakhir

Gambaran

Faktor-faktor

Yang

Mempengaruhi

Kejadian Hipertensi di Wilayah Kerja Puskesmas

Kebondalem

Kecamatan

Pemalang

Pemalang
Pembimbing utama

Sri Lestari, S.Pd., S.Kep.M.Si

Pembimbing kedua

Drs. Muslimin Ali, SKM, M.MKes

SK. Ka. STIKes

No. .....................

Kabupaten

KEGIATAN BIMBINGAN SKRIPSI

T.A. 2010-2011

Nama mahasiswa

NOVIN ANGRENI

NIM

4201.0109.B.154

Jurusan

Program Studi Ilmu Keperawatan (PSIK)

Judul skripsi

Gambaran

Faktor-faktor

Yang

Mempengaruhi

Kejadian Hipertensi di Wilayah Kerja Puskesmas

Kebondalem Kabupaten Pemalang Tahun 2011
Pembimbing

Tanggal
No

Paraf
Kegiatan Bimbingan

Bimbingan
1

03 Februari 2011

14 Februari 2011

21 Februari 2011

30 Februari 2011

10 Maret 2011

17 Maret 2011

Pembimbing
Konsul Proposal : Latar Belakang s.d
Manfaat Penelitian :
31. Perbaiki latar belakang
Konsul Proposal : Latar Belakang s.d
Metodologi Penelitian :
32. Perbaiki latar belakang
33. Tujuan terbagi : umum dan khusus
34. Konsul ke pembimbing utama
Konsul Proposal : Latar Belakang s.d
Metodologi Penelitian :
35. Acc latar belakang
36. Buat kisi-kisi dan instrumen
37. Konsul ke pembimbing utama
Konsul Perbaikan Proposal : Latar
Belakang s.d Metodologi Penelitian
38. Kerangka piker tolong tanya ke
pembimbing utama
39. Metodologi diperjelas
Konsul Perbaikan Proposal : Latar
Belakang s.d Metodologi Penelitian :
40. Acc seminar proposal
41. Siapkan materi untuk presentasi
Perbaikan Proposal : Latar Belakang s.d

21 Maret 2011
7

18 Maret 2011

15 April 2011
30 April 2011

10

11

07 Mei 2011

12

14 Mei 2011

Metodologi Penelitian :
42. Lakukan uji coba instrumen
43. Konsul ke pembimbing tama
Konsul BAB II dan hasil uji coba
instrumen :
44. Perbaiki salah ketik
45. Konsul ke pembimbing utama
46. Pisahkan BAB I dan III dari proposal
Konsul BAB I, II, III dan hasil penelitian :
47. Acc BAB I
48. Acc BAB I dan III
49. Konsul ke pembimbing utama
Konsul hasil penelitian dan BAB IV
50. Perbaiki BAB IV
51. Konsul ke pembimbing utama
Konsul BAB IV dan V
52. Acc BAB IV
53. Acc BAB V
54. Siapkan lampiran
55. Konsul ke pembimbing utama
Konsul lampiran dan semua BAB :
56. Konsul lampiran dan semua BAB
Konsul BAB I s.d V, berikut lampiran :
57. Acc Sidang Skripsi

Cirebon, ................. 2011

Ketua Prodi S1 Keperawatan

Muadi, M.Kep, NS

LEMBAR KONSUL
NAMA

: NOVIN ANGRENI

NIM

: 4201.0109.B.154

JUDUL SKRIPSI

Gambaran

Faktor-faktor

yang

Mempengaruhi

Kejadian Hipertensi di Wilayah Kerja Puskesmas

Kebondalem

Kecamatan

Pemalang

Kabupaten

Pemalang
PEMBIMBING I

: Sri Lestari, S.Kep, MSI

PEMBIMBING II : Muslimin, SKM, M.Kes

NO
1.

TGL/BLN/TH
04-03-2011

SARAN/URAIAN
ACC judul

PARAF

Konsul proposal :
1.

Perbaiki literatur di
latar

belakang

dengan

tahun

terbaru, lengkapi latar belakang

dengan asumsi atau hasil studi
2.

Perbaiki

ruang

lingkup dengan unsur 5W+1H

3.

Kerangka

konsep

Lengkapi

definisi

perbaiki
4.

operasional dengan literatur

5.

Lengkapi

instrumen

pertanyaan tentang umur, jenis

kelamin, sosial ekonomi
6.

Tambahkan

analisa

data bivariat
7.

Tambahkan
pustaka,

instrumen

daftar
penelitian,

daftar pustaka, kata pengantar

LEMBAR KONSUL
NAMA

: NOVIN ANGRENI

NIM

: 4201.0109.B.154

JUDUL SKRIPSI

Gambaran

Faktor-faktor

yang

Mempengaruhi

Kejadian Hipertensi di Wilayah Kerja Puskesmas

Kebondalem

Kecamatan

Pemalang

Kabupaten

Pemalang
PEMBIMBING I

: Sri Lestari, S.Kep, MSI

PEMBIMBING II : Muslimin, SKM, M.Kes

NO
1.

TGL/BLN/TH
16-03-2011

SARAN/URAIAN
ACC seminar tambahkan daftar isi

PARAF